ANEXO G – MINUTA DE TERMO DE CONTRATO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE AUTÔNOMOS CIRURGIÕES-DENTISTAS (PSA CIRURGIÃO-DENTISTA) MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO COMANDO MILITAR DO LESTE COMANDO DA 4ª REGIÃO MILITAR (4ª Distrito Militar/1891) REGIÃO...

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ANEXO G – MINUTA DE TERMO DE CONTRATO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE AUTÔNOMOS CIRURGIÕES-DENTISTAS (PSA CIRURGIÃO-DENTISTA)

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MINISTÉRIO DA DEFESA

EXÉRCITO BRASILEIRO

COMANDO MILITAR DO LESTE

COMANDO DA 4ª REGIÃO MILITAR

(4ª Distrito Militar/1891)

REGIÃO DAS MINAS DE OURO



CONTRATANTE: UNIÃO/ MINISTÉRIO DA DEFESA/EXÉRCITO BRASILEIRO/ COMANDO DA 4ª REGIÃO MILITAR

CONTRATADO: profissionais de saúde autônomos – PSA.

OBJETO: Prestação de serviços odontológicos.

NATUREZA: Ostensiva.

VIGÊNCIA:

VALOR ESTIMADO:

REGIME DE EXECUÇÂO: indireta, empreitada por preço unitário.

PROCESSO Nº:

CONTRATO Nr____:



A União, entidade de direito público interno, por intermédio do COMANDO DA 4ª REGIÃO, órgão do Ministério da Defesa - Exército Brasileiro, com sede na Av. __________________, CEP _________, inscrita no CNPJ sob o n° ________________, representada neste ato pelo seu Ordenador de Despesas, xxxxxxxxxxx - Coronel, portador da cédula de identidade n° ___________, expedida pelo Serviço de Identificação do Exército Brasileiro, inscrito no CPF sob o n° ____________, residente e domiciliado nesta cidade, doravante denominado CONTRATANTE, e o Profissional de Saúde Autônomo ______________________ (Qualificação), domiciliado à Rua _______________, Nr _____ Bairro ___________ CEP_________, com CPF Nr _______, documento de identidade Nr ____________________, expedido pela Secretaria de Segurança Pública do Estado de Minas Gerais, doravante denominado CONTRATADO, têm entre si justo e contratado, nos termos da seguinte legislação infraconstitucional constante do Edital de Credenciamento, que integram o presente Termo de Contrato, que será regido pelas seguintes cláusulas e condições estipuladas:

CLÁUSULA PRIMEIRA - Do objeto.

Nota Explicativa: Os serviços descritos nesta Cláusula devem guardar compatibilidade com os serviços previstos no objeto do Edital de Convocação. O ato convocatório ao definir o “objeto da licitação”, estabelece uma delimitação geral do “objeto do contrato”. O instrumento contratual não poderá inovar o ato convocatório e deverá conter, de forma expressa, todas as atividades que serão desenvolvidas.

Deve, a área técnica do órgão consulente, avaliar os termos utilizados, pois esta Consultoria Jurídica é estranha às ciências da saúde.

  1. A finalidade deste Contrato é garantir aos militares da ativa, da reserva ou reformados, pensionistas e seus dependentes e Servidores Civis do Exército Brasileiro (ativos e inativos) e dependentes diretos e indiretos, nas condições especificadas neste instrumento e no edital, por intermédio de profissional de saúde autônomo, prestação de serviço odontológico, na especialidade de ________________, devidamente reconhecida por parte do Conselho Federal de Odontologia.

CLÁUSULA SEGUNDA - Da vinculação ao edital.

  1. Este instrumento está vinculado ao Edital de Credenciamento do Comando da 4ª Região Militar, de ______ de ____ de 20__, do qual é parte integrante, bem como seus anexos.

CLÁUSULA TERCEIRA – Do fundamento legal.

  1. A presente contratação fundamenta-se nos artigos 74, caput e 79 da Lei nº 14.133, de 1º de abril de 2021.

CLÁUSULA QUARTA - Do regime de execução.

  1. As condições gerais de execução dos serviços constam da Seção 7 “DO REGIME DE EXECUÇÃO”, edital de credenciamento, observadas as regras especiais abaixo registradas.

  2. Para atendimentos, a apresentação do paciente nas instalações do CONTRATADO será responsabilidade do beneficiário.

  3. O encaminhamento odontológico de beneficiário observará o seguinte procedimento:

    1. O CONTRATADO deverá solicitar ao beneficiário deste contrato o parecer do cirurgião-dentista militar ou PSA contratado, bem como o documento de encaminhamento emitido por parte do CONTRATANTE;

    2. O CONTRATADO deverá elaborar e entregar ao beneficiário o Plano de Tratamento em formulário próprio, com assinalação, no odontograma, dos contornos das lesões encontradas, assim como a especificação do tratamento, o material a ser empregado e o respectivo orçamento;

      1. No caso de ortodontia ou ortopedia funcional dos maxilares, fará constar, ainda, no Plano de Tratamento, as seguintes informações: características da má oclusão; aparatologia indicada; prognósticos; radiografias; e, tempo provável de tratamento.

  4. Todo e qualquer tratamento somente poderá ser iniciado por parte do CONTRATADO, após o recebimento, através do beneficiário, da guia de encaminhamento devidamente assinada e constando em seu verso: data, carimbo, assinatura do perito militar; configurando assim Perícia Inicial e plena autorização do CONTRATANTE para a realização dos procedimentos solicitados.

    1. À exceção dos casos de urgência e emergência, nenhum tratamento complementar ao plano autorizado, independentemente de seu valor, poderá ser iniciado sem uma nova autorização do CONTRATANTE;

    2. As despesas decorrentes de tratamento complementar iniciado sem nova guia de encaminhamento não serão cobertas e serão de responsabilidade do beneficiário.

  5. Ao término do tratamento o CONTRATADO deverá, imediatamente, emitir o documento de despesa relativo à prestação do serviço, total ou parcial, coerente com o plano de tratamento e orçamento propostos, onde deverá constar a assinatura do paciente, para que este se submeta a perícia concludente do tratamento na UG SAMMED/FuSEx/PASS.

  6. O CONTRATADO deverá alertar o beneficiário quanto a sua obrigação de subsunção à perícia, em um prazo de 5 (cinco) dias a contar do término do tratamento, sob pena de pagamento integral dos custos do tratamento.

  7. Os serviços, objeto do presente contrato, serão prestados pessoalmente por parte do profissional ora CONTRATADO.

  8. A execução e o controle do presente instrumento serão avaliados pelo CONTRATANTE, mediante supervisão direta ou indireta dos procedimentos realizados, através do comparecimento periódico e regular de pelo menos um dos membros da equipe de Auditores do CONTRATANTE às dependências do CONTRATADO, a fim de examinar a documentação odontológica dos pacientes; assim como a qualidade das instalações e do serviço prestado, bem como da solicitação de pareceres clínicos e/ou relatórios acerca do tratamento realizado nos usuários.

  9. Os tratamentos não cobertos pelo sistema FuSEx/SAMMED/PASS, conforme o Anexo “R” do edital, não se incluem na presente contratação.

    1. Caso solicitado, o CONTRATADO obriga-se a advertir o paciente ou seu responsável de que suportará os pagamentos decorrentes de exame, procedimento, material e afins.

  10. Os Odontólogos só poderão executar trabalhos referentes àquelas especialidades para as quais foram especificamente credenciados.

  11. No caso de interrupção do tratamento, por justo motivo, deverá o beneficiário titular informar o fato à UG encaminhadora, para que os serviços prestados sejam pagos.

  12. O abandono do tratamento, sem justificativa, quer do beneficiário, quer do CONTRATADO, implicará nas seguintes providências:

    1. Se o abandono ocorrer por iniciativa do beneficiário, implicará no término da autorização para o procedimento e na indenização do serviço já prestado;

    2. Se o abandono ocorrer por iniciativa do CONTRATADO, implicará no término da autorização para o procedimento e somente serão pagos os serviços concluídos.

      1. Tal comportamento será comunicado ao Conselho Regional de Odontologia, no que se referir à ética profissional, e provocará a instauração de processo administrativo para averiguação da irregularidade.

    3. Será considerado abandono de tratamento a hipótese em que o beneficiário deixar de comparecer ao consultório, sem justificativa, no prazo de 30 (trinta) dias ininterruptos.

  13. A execução deste contrato deverá ser acompanhada e fiscalizada por um representante do CONTRATANTE, designado em Boletim Interno do ____________________. O CONTRATADO manterá um preposto, aceito por parte da Administração, no local do serviço, para representá-lo.

  14. O Serviço de Auditoria do Posto Médico da Guarnição ________________ possuirá o poder de vistoriar, de forma irrestrita, toda a documentação odontológica do beneficiário, bem como a documentação contábil e fiscal pertinente a este contrato.

CLÁUSULA QUINTA - Dos preços e das condições de pagamento.

  1. Os serviços e fornecimento agregado serão remunerados, conforme o item 8 – “DO PREÇO E CONDIÇÕES DE PAGAMENTO” constante do edital de credenciamento.

  2. Os serviços serão remunerados com base nos valores constantes na Lista Referencial de Procedimentos de Odontologia do Anexo I deste Termo de Contrato.

  3. O CONTRATANTE somente indenizará as contas apresentadas, quando o usuário tenha sido encaminhando por parte da UAt da Guarnição ____________, acompanhado da Guia de Encaminhamento, com a assinatura do beneficiário ou de seu responsável que comprove a prestação do serviço.

    1. No caso de comprovada urgência e(ou) emergência o beneficiário poderá ser atendido independentemente de encaminhamento, mediante assinatura de um “Termo de Compromisso” pelo beneficiário ou dependente, se comprometendo a levar a Guia de autorização ao PSA, no período de até 48 horas, conforme modelo do Anexo III deste Contrato.

  4. Procedimentos não especificados na(s) Guia(s) de Encaminhamento e os não cobertos não serão ressarcidos por parte do CONTRATANTE.

  5. Os valores vigentes na data de atendimento serão os considerados para a quitação das faturas.

  6. O CONTRATADO se obriga a apresentar ao CONTRATANTE, entre o 1º (primeiro) e o 8º (oitavo) dia dos mês subsequente, no Setor de Lisura do Posto Médico da Guarnição ___________________, a fatura, em 02 (duas) via de igual teor, em nome do _________________________________, Unidade Gestora do Fundo de Saúde do Exército, anexando todos os comprovantes de despesas, as Guias de Encaminhamento do SAMMED/FuSEx/PASS com as assinaturas dos beneficiários ou de seus responsáveis, a relação de materiais e medicamentos gastos relativos aos atendimentos prestados no mês considerado, discriminando número de ordem, data, número da Guia de Encaminhamento, nome do usuário, número do documento de identidade, número de matrícula do Servidor Civil ou de seu dependente, se for o caso, número de matrícula no cadastro de beneficiários do FuSEx (número de cartão FuSEx, composto pelo Código de Pessoal – PREC/CP – mais sequência familiar), se militar contribuinte do FuSEx, código da Lista Referencial de Odontologia – Anexo I deste Termo de Contrato, os quantitativos de CH, pacote adotado, valor de R$ (reais), relatório de conferência (espelho) e uma ficha de controle de procedimentos.

    1. O CONTRATANTE não será responsabilizado pelo atraso nos pagamentos que sejam decorrentes da apresentação das faturas ou outros documentos fora dos prazos estipulados e com vícios formais que ensejem devolução;

    2. O CONTRATADO deverá apresentar, separadamente, as faturas de despesas dos beneficiários do FuSEx, de Servidores Civis e de usuários de Fator de Custos;

    3. O CONTRATADO deverá apresentar a documentação referente ao atendimento prestado, discriminando os serviços realizados e os respectivos valores, bem como as faturas dos tratamentos de emergências/urgências em lotes separados das demais;

    4. A fatura deverá conter, no verso, a conferência por parte do beneficiário titular responsável pelo paciente, da seguinte forma:

      1. CONFERIDO: os serviços constantes deste documento foram realizados.

      2. Local e data.

      3. Nome completo e assinatura do responsável.

    5. O CONTRATANTE restituirá a documentação acima citada, se a mesma apresentar rasuras, incorreções ou outros vícios de forma em até 15 (quinze) dias do respectivo protocolo;

    6. Aceita a documentação, dentro do prazo acima fixado, a mesma será recebida por meio de termo circunstanciado assinado pelas partes.

  7. O CONTRATANTE glosará, total ou parcialmente, mediante motivação, a remuneração pelos serviços prestados especificados nas faturas que não estiverem de acordo com este contrato ou o edital.

    1. O Setor de Lisura do Posto X possuirá o prazo de X dias, contado a partir do término do prazo do subitem 23.5;.

    2. O CONTRATADO poderá interpor pedido de reconsideração, nos termos do art. 165, II, da Lei nº 14.133, de 2021, contra a decisão da glosa, constantes das faturas restituídas pelo CONTRATANTE, conforme o Índice de Glosa do anexo X deste contrato, dentro do prazo de 3 (três) dias úteis;

CLÁUSULA SEXTA – Da atualização dos preços.

  1. O critério de atualização dos preços contratados consta do Capítulo 9 “DA ATUALIZAÇÃO DOS PREÇOS” do edital de credenciamento.

CLÁUSULA SÉTIMA – Da vigência.

  1. O prazo de vigência da contratação é de 10 (dez) anos contados de sua assinatura, na forma do artigo 107 da Lei n° 14.133, de 2021.

CLÁUSULA OITAVA – Da dotação orçamentária.

  1. Os recursos previstos para os pagamentos dos atendimentos do presente contrato serão os seguintes:

    1. Para OCSA:

    2. Para PSA:

Nota Explicativa: Os recursos financeiros bem como a classificação programática e econômica da despesa, com a declaração de haver sido este empenhada à conta do mesmo crédito, mencionando-se o número e data da Nota de Empenho, devem estar previstos no contrato, conforme estabelece o art. 30 do Decreto nº 93.872/1986.


Nota Explicativa: O Tribunal de Contas da União em suas Orientações Básicas para Licitações & Contratos - 3ª Edição, pp. 298 a 302 – traz a seguinte citação dos professores J. Xxxxxxxx Xxxxxxx Xx. e Heraldo da Xxxxx Xxxx, no livro “A Lei 4.320 Comentada”, 30ª Edição, IBAM, 2001, pp. 139 e 140, no que tange ao momento em que deverá ser feito o empenho:

O empenho é o instrumento de que se serve a Administração a fim de controlar a execução do orçamento. É através dele que o Legislativo se certifica de que os créditos concedidos ao Executivo estão sendo obedecidos.

(...) O empenho constitui instrumento de programação, pois (...) o Executivo tem sempre o panorama dos compromissos assumidos e das dotações disponíveis. (...) O conceito de empenho pressupõe anterioridade. O empenho é ex-ante. Daí o receio de ter uma definição legal de empenho meramente formal. No entanto, a prática brasileira é a do empenho ex post, isto é, depois de realizada a despesa, apenas para satisfazer ao dispositivo legal, ao qual o Executivo não quer obedecer, por falta de capacidade de programação. Pelo conceito da Lei 4.320, não há empenho a posteriori. O grande problema, entretanto, está contido na expressão “...realização de despesa...” que por muito tempo foi registrada com o significado exclusivo de pagamento. Em realidade a expressão tem outro significado, ou seja, nenhuma compra de bens ou serviços, ainda que de utilização futura, ou assunção de encargos sociais ou financeiros, será efetivada (realizada) sem o prévio empenho ou provisão orçamentária.

CLÁUSULA NONA – Da responsabilidade civil.

  1. A fiscalização ou o acompanhamento da execução deste instrumento contratual não exclui nem reduz a responsabilidade do CONTRATADO.

  2. A responsabilidade a que se refere a presente Xxxxxxxx estende-se à reparação de dano eventual de instalações, equipamentos e/ou aparelhagens, essenciais à prestação dos serviços que compõem o objeto deste Contrato.

  3. O CONTRATADO será responsável, civil e penalmente, pelos danos causados aos pacientes, por terceiros vinculados, decorrentes de omissão, voluntária ou não, negligência, imperícia ou imprudência.

CLÁUSULA DÉCIMA – Das sanções.

  1. As sanções aplicáveis restam previstas na Seção 12 – “DAS SANÇÕES” – do edital de credenciamento.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – Da rescisão.

  1. O presente contrato poderá ser rescindido nas hipóteses da Seção 13 – “DA RESCISÃO” - do edital de credenciamento.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA – Das obrigações do contratante.

  1. As obrigações constam da Seção 10 – “OBRIGAÇÕES DO CREDENCIANTE” – do edital de credenciamento.

CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA – Das obrigações do contratado.

  1. As obrigações constam da Seção 11 – “OBRIGAÇÕES DOS CREDENCIADOS” – do edital de credenciamento.

CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA – Da negação de remuneração a militares.

  1. O militar, estando na ativa, não poderá receber remuneração, honorários, complementação destes ou pagamento por serviços profissionais prestados ao beneficiário atendido sob a regência do presente Termo de Contrato.

CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA – Do valor do contrato.

  1. O valor global estimado para fazer face às despesas relativas ao objeto deste contrato terá como base o levantamento estimativo dos encaminhamentos que foram realizados nos últimos doze meses pelo Posto Médico da Guarnição de Três Corações, nos contratos anteriores firmados com os profissionais de saúde autônomos, na área de saúde, da respectiva especialidade.

    1. O valor estimado deste contrato deverá ser tratado apenas como dado estatístico, fruto da evolução da despesa no período citado, bem como forma de determinar a base de cálculo para aplicação de penalidades previstas neste contrato;

    2. O valor estimado deste contrato não poderá servir de base rígida para a apresentação da Nota Fiscal/Xxxxxx Xxxxxx, já que o total de gastos do mês dependerá dos atendimentos e serviços prestados no respectivo período;

    3. O CONTRATADO aquiesce, desde já, a redução do valor do contrato a monta realmente executada, ainda que acarrete redução, para além do limite permitido no art. 125 da Lei nº 14.133, de 2021, observado que inexistirá expectativa de direito quanto ao valor estimado.

CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA - Obrigações pertinentes à LGPD

  1. As partes deverão cumprir a Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 (LGPD), quanto a todos os dados pessoais a que tenham acesso em razão do certame ou do contrato administrativo que eventualmente venha a ser firmado, a partir da apresentação da proposta no procedimento de contratação, independentemente de declaração ou de aceitação expressa.

  2. Os dados obtidos somente poderão ser utilizados para as finalidades que justificaram seu acesso e de acordo com a boa-fé e com os princípios do art. 6º da LGPD.

  3. É vedado o compartilhamento com terceiros dos dados obtidos fora das hipóteses permitidas em Lei.

  4. A Administração deverá ser informada no prazo de 5 (cinco) dias úteis sobre todos os contratos de suboperação firmados ou que venham a ser celebrados pelo Contratado.

  5. Terminado o tratamento dos dados nos termos do art. 15 da LGPD, é dever do contratado eliminá-los, com exceção das hipóteses do art. 16 da LGPD, incluindo aquelas em que houver necessidade de guarda de documentação para fins de comprovação do cumprimento de obrigações legais ou contratuais e somente enquanto não prescritas essas obrigações.

  6. É dever do contratado orientar e treinar seus empregados sobre os deveres, requisitos e responsabilidades decorrentes da LGPD.

  7. O Contratado deverá exigir de suboperadores e subcontratados o cumprimento dos deveres da presente cláusula, permanecendo integralmente responsável por garantir sua observância.

  8. O Contratante poderá realizar diligência para aferir o cumprimento dessa cláusula, devendo o Contratado atender prontamente eventuais pedidos de comprovação formulados.

  9. O Contratado deverá prestar, no prazo fixado pelo Contratante, prorrogável justificadamente, quaisquer informações acerca dos dados pessoais para cumprimento da LGPD, inclusive quanto a eventual descarte realizado.

  10. Bancos de dados formados a partir de contratos administrativos, notadamente aqueles que se proponham a armazenar dados pessoais, devem ser mantidos em ambiente virtual controlado, com registro individual rastreável de tratamentos realizados (LGPD, art. 37), com cada acesso, data, horário e registro da finalidade, para efeito de responsabilização, em caso de eventuais omissões, desvios ou abusos.

64.1. Os referidos bancos de dados devem ser desenvolvidos em formato interoperável, a fim de garantir a reutilização desses dados pela Administração nas hipóteses previstas na LGPD.

  1. O contrato está sujeito a ser alterado nos procedimentos pertinentes ao tratamento de dados pessoais, quando indicado pela autoridade competente, em especial a ANPD por meio de opiniões técnicas ou recomendações, editadas na forma da LGPD.

  2. Os contratos e convênios de que trata o § 1º do art. 26 da LGPD deverão ser comunicados à autoridade nacional.

CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA – Do foro.

Nota Explicativa: o §1º do art. 92 da Lei nº 14.133, de 2021, dispõe: “Os contratos celebrados pela Administração Pública com pessoas físicas ou jurídicas, inclusive as domiciliadas no exterior, deverão conter cláusula que declare competente o foro da sede da Administração para dirimir qualquer questão contratual, ressalvadas as seguintes hipóteses:


I - licitação internacional para a aquisição de bens e serviços cujo pagamento seja feito com o produto de financiamento concedido por organismo financeiro internacional de que o Brasil faça parte ou por agência estrangeira de cooperação;


II - contratação com empresa estrangeira para a compra de equipamentos fabricados e entregues no exterior precedida de autorização do Chefe do Poder Executivo;


III - aquisição de bens e serviços realizada por unidades administrativas com sede no exterior.

  

Por se tratar de matéria que deve guardar uniformidade, a cidade definida como foro na minuta de edital deverá também ser fixada nos demais anexos do credenciamento.



  1. O foro para dirimir questões relativas ao presente Contrato será o do município de Belo Horizonte/MG, com exclusão de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

  2. E, por estarem justos e contratados, preparam o presente Termo de Contrato, em 4 (quatro) vias de igual teor, para um só efeito, o qual, depois de lido e achado conforme, vai assinado pelas partes signatárias contratantes e por duas testemunhas, para que produza seus efeitos legais, comprometendo-se as partes, a cumprir e fazer cumprir o que ora é pactuado, em todas suas cláusulas e condições.



[Localidade], XX de XXXXXXX de 20XX.



Pelo CONTRATANTE:

____________________________________________l

Ordenador de Despesas do



Pelo CONTRATADO:

_________________________________

Representante legal

TESTEMUNHAS:











ANEXO I à Minuta de Contrato para PROFISSIONAIS DE SAÚDE AUTÔNOMOS CIRURGIÕES-DENTISTAS (PSA CIRURGIÃO-DENTISTA)

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MINISTÉRIO DA DEFESA

EXÉRCITO BRASILEIRO

COMANDO MILITAR DO LESTE

COMANDO DA 4ª REGIÃO MILITAR

(4ª Distrito Militar/1891)

REGIÃO DAS MINAS DE OURO

TABELA DE IMPLANTODONTIA

Código

Procedimento

Valor Unitário

7000

Cirurgia de implante por elemento

850,00

7040

Implante provisório

250,00

7050

Mini implantes para tratamento ortodôntico

210,00





XXXXX XX à Minuta de Termo de Contrato para PROFISSIONAIS DE SAÚDE AUTÔNOMOS CIRURGIÕES-DENTISTAS (PSA CIRURGIÃO-DENTISTA)

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MINISTÉRIO DA DEFESA

EXÉRCITO BRASILEIRO

COMANDO MILITAR DO LESTE

COMANDO DA 4ª REGIÃO MILITAR

(4ª Distrito Militar/1891)

REGIÃO DAS MINAS DE OURO

Lista – Índice de Glosa

Tabela de Glosa do FuSEx

1

Atendimento não caracterizando urgência

41

Material incluso no procedimento

2

Acomodação acima da autorizada

42

Material não coberto (ver relação anexa)

3

Atendimento por médico militar

43

Material não justificado para o caso

4

Cobrança de mais de30% em dia e hora normais

44

Material não utilizado

5

Cobrança de 30 % não caracterizado urgência ou emergência

45

Material reutilizável – pagamento parcial

6

Consulta inclusa no procedimento cirúrgico

46

Medicação não considerada de urgência

7

Curativo incluso no procedimento cirúrgico

47

Medicação em desacordo com a prescrição

8

Data de atendimento fora da sequencia na planilha

48

Medicação em excesso

9

Data de atendimento fora da competência

49

Medicação não justificada para o caso

10

Diagnóstico ilegível

50

Medicação não prescrita

11

Diárias em excesso

51

Medicação não utilizada

12

Diárias fora da tabela acordada

52

Medicamento acima do preço de mercado

13

Documento sem assinatura/ carimbo do médico assistente

53

Medicamento não coberto

14

EPI de responsabilidade do prestador

54

Medicamento suspenso

15

Especialidade não autorizada

55

Paciente não é beneficiário FuSEx/PASS

16

Evento incluso no pacote acordado

56

Prescrição médica cm rasura ou ilegível

17

Evento que não comporta cobrança

57

Prestador descredenciado

18

Exame não prevê cobrança contraste

58

Procedimento/exames em excesso

19

Exame sem laudo

59

Procedimento/exame incompatível com o diagnóstico

20

Exames/procedimentos não requisitados

60

Procedimento/exame em duplicidade

21

Falta de discriminação dos serviços executados

61

Procedimento/exame não coberto

22

Falta do registro de evolução médica e/ou de enfermagem

62

Procedimento/exame não realizado

23

Fatura sem separar (FuSEx – PASS – Fator de Custo)

63

Prontuário/ficha/boletim ilegível

24

Filme –cobrança em desacordo com CBR

64

Prontuário/ficha/boletim rasurados

25

Guia/Ofício de encaminhamento ilegível

65

Retorno de consulta

26

Guia/Ofício de encaminhamento sem assinatura do paciente ou responsável

66

SADT/exames fora da tabela acordada

27

Guia autorizada para outro prestador

67

Sem autorização para procedimento ou exame

28

Guia de encaminhamento fora da validade

68

Sem diagnóstico

29

Guia não autorizada pelo FuSEx

69

Sem guia/ofício de encaminhamento

30

Guia autorizada para outro beneficiário

70

Solicitação médica com data rasurada

31

Guia autorizada para outro procedimento

71

Solicitação com data posterior ao exame

32

Guia sem carimbo de autorização

72

Solicitação médica com data vencida

33

Guia/Ofício de encaminhamento carbonados ou fotocopiados

73

Solicitação médica sem data

34

Honorários médicos fora da tabela ou em excesso

74

Soma errada – cálculo

35

Justificar cobrança

75

Taxas fora da tabela acordada

36

Material ou medicamento adquirido por familiar a seu critério

76

Taxas indevidas ou em excesso

37

Material acima do preço de mercado

77

Visita hospitalar em duplicidade

38

Material de alto custo sem nota fical

78

Visitas inclusas no procedimento cirúrgico

39

Material em excesso

79

Visita de especialista sem autorização prévia

40

Material fixo

80

Outros



XXXXX XX à Minuta de Termo de Contrato para Profissionais de Saúde Autônomos cirurgiões-dentistas (PSA CIRURGIÃO-DENTISTA)

TERMO DE COMPROMISSO PARA ENTREGA DA GUIA DE ENCAMINHAMENTO

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MINISTÉRIO DA DEFESA

EXÉRCITO BRASILEIRO

COMANDO MILITAR DO LESTE

COMANDO DA 4ª REGIÃO MILITAR

(4ª Distrito Militar/1891)

REGIÃO DAS MINAS DE OURO


Nome do titular do FUSEx: _______________________________________________________________

Nome do dependente (paciente): __________________________________________________________

PrecCp: ______________________________________________________________________________

Especialidade atendida: _________________________________________________________________

Data de atendimento: ___/___/___ Hora de emissão: ___/___/___

Telefone de contato do responsável: _____________________________


Declaro que fui atendido(a), em caráter de URGÊNCIA e ou EMERGÊNCIA pelo Hospital__________________________________________________________, e me comprometo a providenciar em até 48 (quarenta e oito) horas ou 2 (dois) dias úteis, a contar da data do atendimento, a Guia de Encaminhamento (Autorização).


Estou ciente que o não cumprimento deste termo acarretará o pagamento integral das despesas realizadas, conforme Capítulo III da Urgência e Emergência previstas nas Instruções Reguladoras para Assistência Médico Hospitalar aos Beneficiários do Fundo de Saúde do Exército (IR 30-38):


“Art. 20. O FUSEx não se responsabilizará ou ressarcirá as despesas, caso não comprovada a urgência e (ou) a emergência ou não tenham sido cumpridas as providências previstas nos arts. 18 e 19 da IR 30-38.”




Assinatura do beneficiário ou responsável


A ser preenchido pela Organização Civil de Saúde /OCS

Horário limite para a troca do tempo para a Guia autorizada do FUSEx_________________

Srs. Beneficiários, a troca somente será realizada dentro do prazo e horários estabelecidos acima.


Assinatura da recepcionista responsável pelo atendimento (legível)


OBS: O hospital ficará com o termo original e o responsável pelo paciente ficará com a cópia a ser trocada.




____________________________________________________________________

Consultoria Jurídica da União Especializada Virtual de Serviços Sem Dedicação Exclusiva de Mão de Obra

Minuta Contrato Anexo G do edital modelo para credenciamento de pessoas físicas e jurídicas para a prestação de serviços médico-hospitalares e odontológicos

Atualização: FEVEREIRO/2024


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Filed: February 16th, 2024