TERMO DE DECLARAÇÃO RELATIVO AO PREÇO OPÇÃO I E AO CONTRATO DE GARANTIA PARA AQUISIÇÕES SUPERVENIENTES

TERMO DE DECLARAÇÃO RELATIVO AO PREÇO OPÇÃO I E AO CONTRATO DE GARANTIA PARA AQUISIÇÕES SUPERVENIENTES

Fazemos referência ao Edital de Oferta Pública Unificada de Aquisição de Ações Ordinárias e Preferenciais de Emissão de Banco Industrial e Comercial S.A. ("Companhia") ("Edital"), por conta e ordem de CCB Brazil Financial Holding – Investimentos e Participações Ltda. ("Ofertante"), publicado nos jornais "Diário Comércio, Indústria & Serviços" e "Valor Econômico" em 27 de agosto de 2015 ("Edital").

Todos os termos iniciados em letras maiúsculas e não expressamente aqui definidos terão os mesmos significados a eles atribuídos no Edital e em seus respectivos anexos.

Nos termos do item 6.4 e demais disposições previstas no Edital, para alienar suas Ações Objeto da Oferta remanescentes, o acionista identificado no item 2 abaixo declara, para todos os fins e efeitos legais, que:

(i) é proprietário(a) beneficiário(a) das Ações Objeto da Oferta a serem por ele(a) vendidas no âmbito das Aquisições Supervenientes;

(ii) leu o Edital e compreendeu e concordou com seus termos e condições;

(iii) optou pelo Preço Opção I como meio de pagamento de suas ações, nos termos do item 3.1 do Edital;

(iv) as Ações Objeto da Oferta a serem por ele(a) vendidas no âmbito das Aquisições Supervenientes encontram-se livres e desembaraçadas de qualquer direito real de garantia, ônus, encargo, usufruto ou qualquer outra forma que afete a capacidade da Ofertante de exercer direitos a estas relativos ou delas dispor livremente;

(v) leu o Contrato de Garantia e compreendeu e concordou com seus termos e condições;

(vi) compromete-se a vincular às regras do Contrato de Garantia, não obstante não figurar como parte em tal contrato;

(vii) está ciente de que o depósito da Parcela Retida na Conta de Garantia e a liquidação financeira de qualquer eventual Pagamento Diferido ou Pagamento Adicional Minoritários, bem como qualquer novo depósito na Conta de Garantia ou pagamento aos Acionistas que escolherem a Opção I em decorrência de eventuais Ajustes Pós- Fechamento (incluindo o Valor Excedente de Ajuste), e qualquer pagamento aos Acionistas aceitantes da Opção I a ser realizado a partir da Conta de Garantia não contarão com a garantia de liquidação da Instituição Intermediária;

(viii) está ciente de que os Pagamentos Diferidos serão realizados de acordo com as liberações de recursos da Conta Sênior de Garantia. Os recursos depositados na Conta Sênior de Garantia serão liberados da seguinte forma: (a) 33% (trinta e três por cento) do saldo depositado na Conta Sênior de Garantia serão liberados no 4º (quarto) aniversário da Data de Fechamento; (b) 50% (cinquenta por cento) do saldo depositado na Conta Sênior de Garantia serão liberados no 5º (quinto)

aniversário da Data de Fechamento; e (c) o saldo remanescente depositado na Conta Sênior de Garantia será liberado no 6º (sexto) aniversário da Data de Fechamento, ressalvada, em qualquer hipótese, a manutenção, na Conta Sênior de Garantia, do montante correspondente aos valores depositados na Conta Sênior de Garantia que poderão ser sacados pela Ofertante em decorrência de (I) Ajustes Pós-Fechamento ou de indenizações previstas no Contrato de Compra e Venda; e (II) quaisquer demandas passíveis de indenização em curso em cada uma das Datas de Liberação, que tenham sido devidamente notificadas previamente à respectiva Data de Liberação e que possam resultar em pagamento de indenização, sendo que tal montante somente será liberado se, e na medida em que, e prontamente após, a Companhia obtiver decisões favoráveis definitivas nas referidas demandas passíveis de indenização. Os Pagamentos Diferidos deverão ser realizados nos mesmos montantes por ação liberados aos Alienantes do Bloco de Controle, observado o direito da Ofertante de deduzir de tais Pagamentos Diferidos eventuais pagamentos realizados pelos Alienantes do Bloco de Controle à Ofertante ou ao CCB a título de ajuste negativo do Preço de Fechamento, de acordo com o Contrato de Compra e Venda. Os recursos depositados na Conta de Garantia têm como propósitos servir de garantia (a) para ressarcimento das Perdas Indenizáveis pelos Acionistas que escolherem a Opção I; e (b) para a realização dos Pagamentos Diferidos, observado que o depósito da Parcela Retida na Conta de Garantia não extingue a obrigação da Ofertante de realizar os Pagamentos Diferidos nos mesmos montantes por ação liberados da Conta Sênior de Garantia. Portanto, caso os recursos depositados na Conta de Garantia sejam insuficientes para a realização dos Pagamentos Diferidos nos mesmos montantes por ação liberados aos Alienantes do Bloco de Controle a partir da Conta Sênior de Garantia, a Ofertante estará obrigada a pagar diretamente aos Acionistas que escolherem a Opção I a diferença entre o montante por ação liberado da Conta Sênior de Garantia e o montante por ação liberado da Conta de Garantia. Por outro lado, caso os valores depositados na Conta de Garantia sejam superiores ao necessário para realizar os Pagamentos Diferidos, a Ofertante poderá, ao final do prazo da Conta de Garantia, sacar para si os recursos excedentes;

(ix) está ciente de que os Pagamentos Diferidos e os Pagamentos Adicionais Minoritários serão pagos no prazo de 5 (cinco) dias úteis, contados a partir do pagamento de qualquer liberação de recursos depositados na Conta Sênior de Garantia aos Alienantes do Bloco de Controle ou Pagamento Adicional aos Alienantes do Bloco de Controle, conforme o caso;

(x) está ciente de que os valores relativos aos Pagamentos Adicionais Minoritários serão calculados com a dedução de valores equivalentes a quaisquer pagamentos realizados pelos Alienantes do Bloco de Controle à Ofertante ou ao CCB em decorrência de Ajustes Pós-Fechamento ou de indenizações previstas no Contrato de Compra e Venda;

(xi) está ciente de que qualquer novo depósito na Conta de Garantia ou pagamento aos Acionistas que escolherem a Opção I em decorrência de eventuais Ajustes Pós- Fechamento (incluindo o Valor Excedente de Ajuste) será pago, mediante depósito pela Ofertante (a) diretamente na Conta de Garantia ou (b) nas contas bancárias cadastradas pelos Acionistas aceitantes da Opção I, de acordo com as regras indicadas no item 3.1(i) do Edital, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, contados a partir de qualquer pagamento aos Alienantes do Bloco de Controle em decorrência de

eventuais Ajustes Pós-Fechamento (incluindo o Valor Excedente de Ajuste);

(xii) autoriza o Bradesco a transmitir suas informações relativas às suas Aquisições Supervenientes, incluindo nome ou denominação social, número de inscrição no CPF ou CNPJ, conforme o caso, e quantidade de ações alienadas no âmbito das Aquisições Supervenientes, à Ofertante e ao agente de registro contratado no âmbito da Oferta ("Agente de Registro"), e autoriza o Agente de Registro a transmitir tais informações à Ofertante e ao Agente Depositário e a quaisquer de suas respectivas afiliadas;

(xiii) é de sua responsabilidade informar ao Agente de Registro a eventual revogação do mandato de procuradores, bem como a renovação de suas procurações realizadas junto ao Bradesco;

(xiv) está ciente do disposto na Instrução da Comissão de Valores Mobiliários ("CVM") nº 301, de 16 de abril de 1999, conforme alterada ("Instrução CVM 301"), que dispõe sobre a identificação, o cadastro, o registro, as operações, as comunicações, os limites e a responsabilidade administrativa de que tratam os incisos I e II do artigo 11 e os artigos 12 e 13 da Lei 9.613, de 3 de março de 1998, conforme alterada, referente aos crimes de "lavagem" ou ocultação de bens, direitos e valores;

(xv) no caso de créditos provenientes de Pagamentos Diferidos, pagamentos em decorrência de Ajustes Pós-Fechamento (inclusive Valor Excedente de Ajuste) e de Pagamento Adicional Minoritários e depositados em sua respectiva conta liquidação, autoriza a transferência dos valores da conta liquidação para a conta corrente de mesma titularidade informada ao Agente de Registro;

(xvi) está ciente de que não é permitido, nem autorizado, o envio de recursos financeiros para contas bancárias de terceiros;

(xvii) está ciente de que qualquer montante da Conta de Garantia que lhe for devido e que não lhe puder ser transferido em decorrência de desatualização de informações cadastrais permanecerá à sua disposição na sede da Ofertante, ou depositado à conta de liquidação aberta em seu nome junto ao Agente de Registro e permanecerá disponível para retirada por um período de 5 (cinco) anos a contar de sua liberação, não sofrendo qualquer ajuste;

(xviii) as informações prestadas para o seu cadastro expressam a verdade e compromete-se a informar, sob as penas da lei, no prazo de 10 (dez) dias, quaisquer alterações que vierem a ocorrer em seus dados cadastrais ou nos documentos fornecidos por carta protocolada; e

(xix) tem conhecimento do disposto na Instrução CVM nº 505, de 27 de setembro de 2011, conforme alterada, na Instrução CVM 301, na Instrução CVM nº 506, de 27 de setembro de 2011, alterações vigentes e nas regras e Parâmetros de Atuação da OLIVEIRA TRUST, as quais estão disponíveis no site xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx.

1. Responsável pelo preenchimento

Nome:
2. Acionista
Nome completo / Razão ou Denominação Social:
Profissão / Descrição da atividade econômica principal:
Código e descrição da natureza jurídica:
Endereço:		Nº	Complemento:
Bairro:	CEP:	Cidade:	Estado:
CPF / CNPJ:	Nacionalidade (se aplicável):	Telefone:	Estado Civil (se aplicável):
Data de Nascimento:	E-mail:	Documento de Identidade:	Órgão Emissor:
Conta CETIP:		Conta SELIC:
3. Representante(s) Legal(is)
1. Nome completo:
Endereço:			Nº:	Complemento:
Bairro:		CEP:	Cidade:	Estado:
CPF/CNPJ:		Nacionalidade:	Telefone:	Estado Civil:
2. Nome completo:
Endereço:			Nº	Complemento:
Bairro:		CEP:	Cidade:	Estado:
CPF/CNPJ:		Nacionalidade	Telefone:	Estado Civil:
4. Conta Corrente
Banco (Código):		Banco (Nome):
Agência:		Agência (Nome):
Conta Corrente (com dígito):			Default: ( )
Observações:
5. Informações do Agente de Registro
Denominação social: Oliveira Trust Servicer S.A.
Endereço: Avenida das Américas		Nº: 500	Complemento: Bloco 13, grupo 205

Bairro: Barra da Tijuca	CEP: 22640-100	Cidade: Rio de Janeiro	Estado: RJ
CNPJ: 00.000.000/0001-20	Telefone: (21) 0000- 0000	Email: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx
6. Companhia Emissora: Banco Industrial e Comercial S.A.
Tipo e espécie		Código do ativo / ISIN
Ação ordinária:
Ação preferencial:
Local:		Data:
Acionista: RG (se aplicável): CPF / CNPJ: Este "Termo de Declaração Relativo ao Preço Opção I e ao Contrato de Garantia para Aquisições Supervenientes" deve ser preenchido por completo e assinado, com firma reconhecida em cartório pelo respectivo acionista ou procurador autorizado. Após preenchido, o termo deverá ser entregue ao Banco Bradesco S.A., instituição escrituradora das ações do Banco Industrial e Comercial S.A. ("Escriturador"), juntamente com os demais documentos exigidos pelo Escriturador.