CONDIÇÕES GERAIS

ÍNDICE DE CLÁUSULAS

1. CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ODONTOLÓGICO

2. ATRIBUTOS DO CONTRATO

3. CONDIÇÕES DA CONTRATANTE E DE ADMISSÃO DOS BENEFICIÁRIOS

4. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

5. EXCLUSÕES DE COBERTURA

6. DA DURAÇÃO DO CONTRATO

7. PERÍODOS DE CARÊNCIA

8. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

9. ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

10. MECANISMOS DE REGULAÇÃO

11. FORMAÇÃO DO PREÇO E PAGAMENTO DOS VALORES CONTRATADOS – MENSALIDADE E COPARTICIPAÇÃO

12. REAJUSTE

13. FAIXAS ETÁRIAS

14. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

15. RESCISÃO/SUSPENSÃO

16. PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS

17. CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS

18. DEFINIÇÕES

19. DISPOSIÇÕES GERAIS

20. ELEIÇÃO DE FORO

1. CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE

1.1. QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA HUMANA SAÚDE SUL LTDA nome fantasia Humana Saúde, classificada como Operadora de plano de saúde na modalidade Medicina de Grupo, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sob o nº 348180 com Matriz em Maringá/PR, inscrita no CNPJ do MF sob o nº 95.642.179/0001-97, com sede na PRAÇA 7 DE SETEMBRO, 210 – ZONA 05 – MARINGÁ-PR – 87015-290 e endereço de correspondência no endereço Xxxxx 0 xx Xxxxxxxx, 000 – Xxxx 00 – Xxxxxxx-XX – 00000-000; Xxxxxx Xxxxxx xx Xxx/XX, inscrita no CNPJ do MF sob o nº 95.642.179/0020- 50, com sede na XXXXXXX XXXXX XX XXXXXXXXX, 0000 – XXXXXX 0x, 0x, 0x, 0x, 5º e 8º ANDAR – CENTRO – CAXIAS DO SUL/RS – 95010-005 e endereço de correspondência no endereço Xxxxxxx Xxxxx xx Xxxxxxxxx, 0000 – Xxxxxx 0x, 0x, 0x, 0x, 0x x 0x xxxxx – Xxxxxx – Xxxxxx xx Xxx/XX – 95010-005 representada na forma de seu estatuto social, doravante denominada “CONTRATADA” ou “OPERADORA”.

1.2. QUALIFICAÇÕES DO CONTRATANTE: Pessoa jurídica qualificada na Proposta de Xxxxxx, a qual contempla o número da versão do contrato de plano privado de assistência à saúde ora firmado, doravante denominada “CONTRATANTE”, que contrata a prestação de serviços de assistência à saúde para seus beneficiários, assim entendidas as pessoas físicas que usufruirão os serviços ora contratados, na qualidade de pessoas vinculadas à pessoa jurídica Contratante por relação de caráter profissional, classista ou setorial.

CONTRATANTE e CONTRATADA, quando em conjunto, doravante denominados simplesmente “CONTRATANTES” ou “Partes”.

1.3. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS:

Nome Comercial: Humana Odonto S Essencial M/CA Registro de Produto na ANS n° 493.510/22-1

1.4. TIPO DE CONTRATAÇÃO:

A contratação deste contrato é definida como Coletiva por Xxxxxx.

1.5 SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE:

O Plano possui segmentação assistencial odontológica.

1.6. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE:

A área geográfica de abrangência é qualificada como Grupo de Estados.

1.7. ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE:

Compõe a área de atuação deste plano: os estados Paraná/PR, Santa Catarina/SC, Rio Grande do Sul/RS.

1.8. FORMAÇÃO DO PREÇO:

A forma de estabelecimento dos valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada é o regime misto.

1.9. MECANISMOS DE REGULAÇÃO:

ASSISTENCIAIS: Autorização prévia; Direcionamento ou hierarquização do acesso; Referenciamento de prestador

2. ATRIBUTOS DO CONTRATO

2.1. OBJETO DO CONTRATO

2.1.1. O presente contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde prevista no inciso I do artigo 1º da Lei 9.656/98, visando à Assistência Odontológica com a cobertura de doenças relacionadas à saúde bucal, da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, por meio dos procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS vigente à época do evento, pertencentes à segmentação odontológica, a serem garantidos exclusivamente na rede credenciada e contratada da OPERADORA, de acordo com os mecanismos de regulação assistenciais explicitados nesse Contrato e Anexos.

2.2. NATUREZA JURÍDICA DO CONTRATO

2.2.1. A natureza do presente instrumento jurídico é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando sujeito também às disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), no que couber.

2.3. USO DO GÊNERO

2.3.1 As definições contidas neste Contrato se aplicarão tanto no singular quanto no plural e o uso de qualquer termo no gênero masculino incluirá o gênero feminino e vice-versa.

3. CONDIÇÕES DA CONTRATANTE E DE ADMISSÃO DOS BENEFICIÁRIOS

Contratante

3.1. Poderá figurar como Contratante a pessoa jurídica, de direito privado ou público, que se enquadrar como conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas; cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; caixas de assistência e fundações de direito privado, conforme normativas da ANS e entidades previstas na Lei n˚ 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei n˚ 7.398, de 4 de novembro de 1985, com o intuito de oferecer às pessoas físicas a ela associadas em razão de vínculo associativo.

3.1.1 A Contratante deverá estar com o cadastro junto à Receita Federal ativo e regular, não estar em processo de recuperação judicial e deverá apresentar os atos constitutivos atualizados, informações de planos ou seguros de saúde anteriormente contratados, cartão de CNPJ recente para início das tratativas de comercialização.

3.1.2 A Contratante que se enquadrar como associações profissionais legalmente constituídas; cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; caixas de assistência e fundações de direito privado, conforme normativas da ANS e entidades previstas na Lei n˚ 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei n˚ 7.398, de 4 de novembro de 1985 só poderão contratar plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão quando constituídas há pelo menos um ano.

Titulares

3.2. São beneficiários titulares as pessoas vinculadas diretamente à pessoa jurídica Contratante por relação associativa, classista ou profissional.

Dependentes

3.3. São beneficiários dependentes em relação ao beneficiário titular, aqueles listados abaixo, salvo se expressamente estabelecido de forma diversa na proposta:

(a) o(a) cônjuge, o(a) companheiro, em União estável, sem eventual concorrência com ex-cônjuge ou ex- companheiro, salvo por decisão judicial;

(b) o(a) companheiro(a) na união homoafetiva, obedecidos os mesmos critérios adotados para o reconhecimento da União Estável.

(d) o(s) menor(es) sob guarda por força de decisão judicial e o(s) menor(es) tutelado(s),

(e) o(s) xxxx(s) até 58 anos;

(f) o(s) xxxxxxxx(s) até 58 anos;

Filhos, Menores sob Guarda e Tutela – Condições Especiais Legais

3.4. É assegurada a inclusão do recém-nascido natural ou adotivo, do recém-nascido sob guarda ou tutela, do menor de 12 (doze) anos adotado pelo beneficiário, ou sob guarda ou tutela deste, do filho menor de 12 (doze) anos cuja paternidade tenha sido reconhecida judicial ou extrajudicialmente, desde que a categoria do beneficiário a ser incluída xxxxxx xxxxxxxx como dependente no item acima.

3.5. A adesão do grupo familiar dependerá da participação do beneficiário titular no plano privado de assistência à saúde.

3.6. A condição de dependência deverá ser comprovada pelos beneficiários através de documentos.

3.7. O beneficiário que, por qualquer motivo, deixar de atender às condições exigidas para sua inscrição será excluído do contrato quando solicitado pela Contratante. A Contratada poderá excluir o beneficiário sempre que tomar conhecimento da perda dos vínculos do titular com a Contratante, ou pela perda da condição de de dependência

Movimentação

3.8. Caberá à Contratante solicitar a inclusão, suspensão ou exclusão de Beneficiários no contrato.

3.9. A Contratante obriga-se a fornecer à Operadora, através da ferramenta WEB empresa, nos termos acordados na proposta de adesão, a relação de inclusões e exclusões de beneficiários no plano, contendo: os respectivos nomes e qualificação completa de cada um, a vinculação com a empresa, indicação de dependência, documentos que comprovem a elegibilidade do titular e as condições de dependência, devendo informar também se há a previsão dos Beneficiários contribuírem para o custeio das coberturas objeto deste e de que maneira.

3.9.1 Os pedidos de inclusões serão processados na forma prevista na proposta de adesão, sendo a cobrança da primeira mensalidade calculada de forma pró-rata a partir do ingresso do beneficiário.

3.9.2 Os pedidos de exclusões serão processados no 1º dia útil do mês subsequente ao aviso escrito ou pela ferramenta.

3.10. As Partes adotarão sistema eletrônico de informação de dados, em ambiente seguro, em que a Contratante terá ingresso mediante informação de login e senha. Por esse sistema serão realizadas todas as transferências de dados e documentos, bem como solicitações de inclusões, exclusões, avisos e notificações.

3.11. Quando for o caso, ficará a critério da Operadora a realização de exame prévio de admissão nos beneficiários, a fim de averiguar a existência de Doenças e Lesões Preexistentes, bem como de solicitar, a qualquer tempo, documentação necessária para a efetivação da contratação.

3.12. A CONTRATADA poderá realizar, a seu critério, entrevista qualificada ou perícia nos beneficiários antes do ingresso nos contratos com menos de 30 vidas.

3.13. Nenhuma inclusão ou exclusão será processada sem a totalidade dos documentos exigidos pela Contratada, arcando a Contratante com a responsabilidade e os ônus advindos do atraso, os quais são os seguintes:

3.13.1. Documentos exigidos para inclusão:

(a) RG e CPF para todos titulares e dependentes.

(b) Cópia da Certidão de Nascimento dos filhos menores de 16 anos (quando não possuir RG), ou documento que comprove que o titular é responsável.

(c) Cópia da Certidão de Casamento ou declaração de União Estável com reconhecimento de firma da assinatura do casal (ambos os companheiros).

(d) Comprovante de vínculo associativo, setorial ou profissional para o titular.

(e) Ficha de inclusão.

(f) Declaração de saúde e carta de orientação preenchidas, quando couber.

(g) Protocolo de recebimento de GLC, MPS e cópia de contrato em material impresso ou em mídia digital.

(h) Termo de ciência e consentimento para tratamento de dados, conforme Lei 13.709/2018.

3.13.2. Documentos exigidos para exclusão:

(a) Ficha de exclusão ou solicitação na web.

3.14. A exclusão do Beneficiário titular cancelará a inscrição de seus respectivos dependentes.

3.15. Nos termos das Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o beneficiário titular poderá requerer a exclusão sua ou de dependente diretamente à Contratada ou da Administradora de Benefícios.

3.16. O número de beneficiários inscritos no ato da assinatura deste instrumento está descrito na proposta de xxxxxx.

Administradora de Benefícios

3.17. A Administradora de Benefícios poderá figurar no contrato coletivo celebrado entre a Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde e a pessoa jurídica contratante na condição de participante ou de representante.

3.18. A responsabilidade pela movimentação, faturamento, pagamento poderá ficar a cargo exclusivo da Contratante, ou de cada pessoa jurídica participante do grupo, sendo cabíveis a todas as participantes as exigências documentais e procedimentais expostas nessa Cláusula para admissão e exclusão.

3.19. É vedado à Administradora de Benefícios impedir ou restringir a participação de consumidor no plano privado de assistência à saúde, mediante seleção de risco; e impor barreiras assistenciais, obstaculizando o acesso do beneficiário às coberturas previstas em lei ou em contrato.

3.20 Caberá tanto à administradora de benefícios quanto à operadora de plano de assistência à saúde comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, e a condição de elegibilidade do beneficiário.

4. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

4.1. A Operadora assegurará aos beneficiários regularmente inscritos, a cobertura para as doenças relacionadas à saúde bucal, listadas na Classificação Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde, exclusivamente dentro da segmentação assistencial Odontológica, na rede credenciada da Operadora e na área de atuação do plano de saúde, de acordo com o Rol de Procedimentos da ANS, pertencentes à segmentação odontológica, vigente à época, obedecendo às condições previstas nas diretrizes de utilização, salvo as exceções mencionadas no item "Exclusões de Cobertura" deste contrato e conforme Lei nº 9.656/98.

4.2. O Plano ora contratado compreende os atendimentos realizados em consultório na segmentação exclusivamente odontológica.

4.3 Os procedimentos e eventos para os quais a ANS indique Diretrizes de Utilização serão cobertos pela Contratada se constatados os critérios condicionantes da obrigatoriedade de cobertura.

A – COBERTURA ODONTOLÓGICA

A1. A cobertura compreende os procedimentos exclusivamente odontológicos realizáveis em consultório, incluindo exames clínicos, procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, radiologia, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia, conforme os

procedimentos definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), específicos da segmentação odontológica, e suas atualizações.

I. Estão previstos no atual Rol de procedimentos: URGÊNCIA/EMERGÊNCIA

Capeamento Pulpar Direto – Excluindo Restauração Final Colagem de Fragmentos Dentários

Consulta Odontológica de Urgência

Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em região buco-maxilo-facial Controle de Hemorragia sem Aplicação de Agente Hemostático em região buco-maxilo-facial Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal

Curativo em caso de odontalgia aguda /pulpectomia/necrose Gengivectomia

Gengivoplastia

Incisão e Drenagem Extra-Oral de Abscesso, Hematoma ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial Incisão e Drenagem Intra -Oral de Abscesso, Hematoma ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial Imobilização Dentária em Dentes Decíduos

Imobilização Dentária em Dentes Permanentes Pulpotomia

Recimentação de Peça/Trabalho Protético Redução de Luxação da Atm

Reimplante de Dente Avulsionado com Contenção Remoção de Dreno Extra-Oral

Remoção de Dreno Intra-Oral

Restauração Temporária /Tratamento Expectante Sutura de Ferida em região Buco-Maxilo-Facial Tratamento de Abscesso Periodontal

Tratamento de Alveolite Tratamento de Odontalgia Aguda

DIAGNÓSTICO

Consulta Odontológica Consulta Odontológica Inicial

Consulta Odontológica para avaliação técnica de auditoria

CONDICIONAMENTO

Condicionamento em Odontologia

Estabilização de Paciente por meio de contenção física ou mecânica

EXAMES

Diagnóstico Anatomopatológico em Citologia Esfoliativa na Região Bucomaxilo-Facial Diagnóstico Anatomopatológico em Material de Biopsia na Região Bucomaxilo-Facial Diagnóstico Anatomopatológico em Peça Cirúrgica na Região Bucomaxilo-Facial Diagnóstico Anatomopatológico em Punção na Região Bucomaxilo-Facial

Teste de Fluxo Salivar

Teste PH Salivar (Acidez Salivar)

RADIOLOGIA

Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico/Periapical Completo) Radiografia Interproximal (Bite-Wing)

Radiografia Oclusal

Radiografia Panorâmica de Mandíbula/Maxila (Ortopantomografia) Radiografia Periapical

PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL

Aplicação de Selante Aplicação Tópica de Flúor

Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado Atividade Educativa em Saúde Bucal

Atividade Educativa em Odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades

especiais

Controle de Biofilme Dental (Placa Bacteriana) Profilaxia: Polimento Coronário Remineralização Dentária

Remoção de Fatores de Retenção de Biofilme Dental (Placa Bacteriana)

DENTÍSTICA

Adequação do Meio Bucal Aplicação de Cariostático

Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável Restauração em Amálgama

Restauração em Ionômero de Vidro Restauração em Resina Fotopolimerizável Tratamento Restaurador Atraumático

PERIODONTIA

Ajuste Oclusal por acréscimo Ajuste Oclusal por desgaste seletivo

Amputação Radicular com Obturação Retrógrada Amputação Radicular sem Obturação Retrógrada Aumento de Coroa Clínica

Cirurgia Periodontal a Retalho Cunha Proximal Dessensibilização Dentária Enxerto Gengival Livre Enxerto Pediculado

Odonto-Secção

Raspagem Sub-Gengival e Alisamento Radicular/Curetagem de Bolsa Periodontal Raspagem Supra-Gengival e Polimento Coronário

Tunelização

ENDODONTIA

Pulpotomia em Dente Decíduo Remoção de Corpo Estranho Intra-Canal Remoção de Núcleo Intra-Canal

Remoção de Peça/Trabalho Protético

Tratamento de Perfuração (Radicular/Câmara Pulpar) Tratamento Endodôntico em Dente com Rizogênese Incompleta Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo

Tratamento Endodôntico Birradicular em Dentes Permanentes Tratamento Endodôntico Multirradicular em Dentes Permanentes Tratamento Endodôntico Unirradicular em Dentes Permanentes Retratamento Endodôntico Birradicular em Dentes Permanentes Retratamento Endodôntico Multirradicular em Dentes Permanentes Retratamento Endodôntico Unirradicular em Dentes Permanentes

CIRURGIA

Alveoloplastia

Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo

Biópsia de Boca

Biópsia de Glândula Salivar Biópsia de Lábio

Biópsia de Língua

Biópsia de Mandíbula/Maxila Bridectomia

Bridotomia

Cirurgia Exostose Maxilar Cirurgia para Torus Mandibular Cirurgia para Torus Palatino

Coleta de Raspado em Lesões ou Sítios Específicos da Região Buco-Maxilo-Facial Exérese de Lipoma na Região Buco-Maxilo-Facial

Exérese de Pequenos Cistos de Mandíbula/Maxila Exérese de Rânula ou Mucocele

Exérese ou Excisão de Cálculo Salivar Exérese ou Excisão de Mucocele Exérese ou Excisão de Rânula Exodontia a Retalho

Exodontia de Permanente por indicação ortodôntica/protética Exodontia de Raiz Residual

Exodontia Simples de Decíduo Exodontia Simples de Permanente Frenotomia/Frenulotomia Labial Frenotomia/ Frenulotomia Lingual Frenulectomia Labial Frenulectomia Lingual

Plastia de Ducto Salivar ou Exérese de Cálculo ou de Rânula Salivar Punção Aspirativa na Região Buco-Maxilo-Facial

Facial

Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial Redução Cruenta de Fratura Alvéolo Dentária Redução Incruenta de Fratura Alvéolo Dentária Remoção de Dentes Inclusos/Impactados Remoção de Dentes Semi-Inclusos/Impactados Remoção de Odontoma

Tratamento Cirúrgico de Fístulas Buco Nasal Tratamento Cirúrgico de Fístulas Buco Sinusal

Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Moles na Região Buco-Maxilo-Facial Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos/Cartilaginosos na Região Buco-Maxilo-

Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Moles na Região Buco-Maxilo-Facial Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Ósseos/Cartilaginosos na Região Buco-

Maxilo-Facial

Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos Odontogênicos sem Reconstrução Ulectomia

Ulotomia

PRÓTESE

Coroa Unitária Provisória com ou sem Pino/Provisório para Preparo de Restauração Metálica Fundida (RMF)

Núcleo de Preenchimento

Reabilitação com Coroa de Acetato, Aço ou Policarbonato

Reabilitação com Coroa Total de Cerômero Unitária - Inclui a Peça Protética Reabilitação com Coroa Total Metálica Unitária - Inclui a Peça Protética

Reabilitação com Núcleo Metálico fundido/Núcleo Pré-Fabricado - Inclui a Peça Protética Reabilitação com Restauração Metálica Fundida (RMF) Unitária - Inclui a Peça Protética Reembasamento de Coroa Provisória

II. Por se tratar de Plano de Assistência Odontológica em regime misto, são cobertos todos os itens definidos pela ANS no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente, porém, estão incluídos na mensalidade as despesas relativas aos seguintes procedimentos:

a. consulta inicial;

b. curativo em caso de hemorragia bucal;

c. curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose;

d. imobilização dentária temporária;

e. recimentação de peça protética;

f. tratamento de alveolite;

g. colagem de fragmentos;

h. incisão e drenagem de abscesso extra-oral;

i. incisão e drenagem de abscesso intra-oral;

j. reimplante de dente avulsionado;

k. orientação de higiene bucal;

l. evidenciação de placa bacteriana;

m. aplicação tópica de flúor.

III. Os demais procedimentos serão garantidos mediante pagamento pós-estabelecido.

IV. Os procedimentos cobertos se sujeitarão aos limites das Diretrizes de Utilização publicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

V. Os procedimentos e eventos em saúde odontológicos de cobertura obrigatória, contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada.

VI. Taxas, materiais, contrastes, medicamentos, entre outros, necessários para a execução de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória na segmentação odontológica, contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, serão cobertos, desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/manual junto a Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora de planos privados de assistência odontológica e prestadores de serviço odontológico.

VII. Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no rol da ANS para a segmentação odontológica serão cobertos pelos planos odontológicos.

4.4. IMPORTANTE

I. Os itens inseridos nesta cláusula “cobertura” são taxativos, alterando-se somente em função da edição de novo rol pela ANS, responsabilizando-se o CONTRATANTE por quaisquer outras despesas.

II Quando da edição de novos róis, pela ANS, poderá ocorrer:

(a) INCLUSÃO DE NOVOS PROCEDIMENTOS;

(b) EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS;

(d) ALTERAÇÃO DE NOMENCLATURA DE PROCEDIMENTOS;

(e) EXCLUSÃO DE TÉCNICAS O OU PROFISSIONAIS; e

(f) ALTERAÇÃO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO e CLÍNICAS DOS PROCEDIMENTOS, BEM COMO DO PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO.

III Desta forma, com a edição de novo Rol de procedimentos ocorre mudança nos direitos dos Beneficiários ao acesso à cobertura, com o quê a Contratante está ciente e de acordo.

5. EXCLUSÕES DE COBERTURA

5.1. Em conformidade com o previsto no artigo 10 da Lei nº 9.656/98, respeitadas as coberturas obrigatórias previstas no artigo 12 da Lei nº 9.656/1998 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editados pela ANS, vigente à época do evento, estão excluídos da cobertura do plano ora contratado os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste contrato, bem como:

(1) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO; ou c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label);

(2) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

(3) Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados;

(4) Fornecimento de medicamentos, tratamentos, consultas em âmbito domiciliar (Home Care), escolar, em parques, ou em qualquer outro ambiente que não se inclua nos consultórios e clínicas odontológicas credenciadas;

(5) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

(6) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

(7) Os procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento;

(8) Os procedimentos buco-maxilares constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento e suas despesas hospitalares;

(9) Quaisquer procedimentos não pertencentes à segmentação odontológica;

(10) Aparelhos ortodônticos.

6. DA DURAÇÃO DO CONTRATO

6.1. Este contrato terá prazo de vigência mínima de 12 (doze) meses, iniciando-se na data da assinatura do instrumento jurídico, ou qualquer outra que as PARTES assim definirem, renovando-se automaticamente por prazo indeterminado.

6.1.1 É vedada a cobrança de taxa ou qualquer outro valor em razão da renovação, a cada ano contratual, salvo os reajustes contratuais previstos no presente instrumento.

6.2. A data de vigência dos contratos celebrados por meio eletrônico será o dia do efetivo pagamento da primeira mensalidade do plano de saúde, desde que não haja disposição diversa acordada entre as partes.

6.3. Considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios, se essa se tratar de coestipulante.

6.4. Havendo rescisão imotivada em período inferior aos 12 (DOZE) meses iniciais, será cobrada multa de 50% (cinquenta por cento) sobre as parcelas vincendas.

6.5. Por se tratar de interrupção na vigência do Contrato, a possibilidade de Downgrade e Upgrade, antes dos primeiros 12 (doze) meses do contrato, deve atender às regras de vigência mínima e será apreciada pela Contratante.

6.5.1 Ultrapassados os 12 (doze) meses de vigência, caberá à Contratante o direito de realizar Upgrade, que é a troca de plano para outro com maiores coberturas, ou área de abrangência mais extensa que do plano original. Poderá, a sua escolha, a Contratante solicitar Downgrade, que compreende a troca para plano de saúde com coberturas menores, ou área de abrangência menos extensa que do plano original.

6.5.2 Ocorrendo o Upgrade ou Downgrade, o presente contrato será cancelado e nova minuta e termo de adesão firmados, que retratem a nova negociação, sendo que, a contagem de períodos de carência, quando cabível, deve considerar os períodos de carência porventura já cumpridos, total ou parcialmente, pelos beneficiários. Nesse caso, somente será cabível a imposição de novos períodos de carência, em relação ao acesso a profissionais, entidades ou serviços de assistência à saúde não constantes do plano anterior.

6.5.3 Na hipótese de realização de Upgrade ou Downgrade, não será necessária a reapresentação de documentos dos beneficiários, sendo a movimentação realizada mediante confirmação da Contratante da transferência da integralidade da massa de beneficiários.

7. PERÍODOS DE CARÊNCIA

7.1 Os serviços contratados serão prestados aos beneficiários regularmente inscritos, após o cumprimento das carências a seguir especificadas.

7.2. Para fins deste contrato, as carências serão dispensadas quando presentes os requisitos abaixo:

(a) que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou

(b) a cada aniversário do contrato do plano privado de assistência à saúde, desde que:

I - o beneficiário tenha se vinculado à Contratante, após o prazo de 30 (trinta) dias da celebração do contrato coletivo e

II - a proposta de adesão seja formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato.

7.3. Após o transcurso dos prazos definidos acima, a aplicação de carência será feita sempre em conformidade com os limites, as condições e o início da vigência estabelecida no plano contratado, a partir do ingresso do Beneficiário no contrato de plano de saúde; respeitados os seguintes os prazos de carência:

(a) 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e emergência,

(b) 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos.

7.4. Os prazos indicados na Cláusula 7.3 poderão ser negociados entre as Partes desde que expressamente estabelecidos na Proposta, que será parte integrante do presente Contrato, ou mediante assinatura de PRC- Programa de Redução de Carências.

7.5. Serão considerados os períodos de carência, porventura já cumpridos, total ou parcialmente, pelo Beneficiário em outro plano privado de assistência à saúde da mesma Operadora, qualquer que tenha sido o tipo de sua contratação, para coberturas idênticas, desde que não tenha havido solução de continuidade entre os planos.

7.5.1 Nessa hipótese, será cabível a imposição de novos períodos de carência, quando no novo plano for garantido acesso a profissionais, entidades ou serviços de assistência à saúde não constantes do plano anterior, incluindo-se melhor área de abrangência maior que a anterior. As carências serão cobradas somente em relação às novas condições acrescentadas pelo Contrato novo.

7.6 A contagem do prazo de carência é efetuada em relação a cada beneficiário, sendo contada da data de ingresso no Plano Privado de Assistência à Saúde de cada um dos beneficiários.

8. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

8.1. Na data de assinatura deste instrumento, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, determinado pela Resolução Normativa nº 465/2021, não classifica procedimento de cobertura

obrigatória para plano da segmentação odontológica como procedimento de alta complexidade, motivo pelo qual não serão aplicáveis neste contrato qualquer dispositivo relacionado a Doenças ou Lesões Preexistentes.

9. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA E REEMBOLSO

9.1 Os atendimentos de urgência previstos neste contrato são os constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, na segmentação Odontológica, relacionados à dor, fratura, infecção e risco de perda do dente, os quais também estão citados na cláusula de Xxxxxxxxxx e Procedimentos Garantidos, na especialidade de Urgência, conforme descrito a seguir:

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA

Capeamento Pulpar Direto – Excluindo Restauração Final Colagem de Fragmentos Dentários

Consulta Odontológica de Urgência

Curativo em caso de odontalgia aguda /pulpectomia/necrose Gengivectomia

Gengivoplastia

Incisão e Drenagem Extra-Oral de Abscesso, Hematoma ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-

Facial Facial

Incisão e Drenagem Intra -Oral de Abscesso, Hematoma ou Flegmão da Região Buco-Maxilo- Imobilização Dentária em Dentes Decíduos

Imobilização Dentária em Dentes Permanentes

Pulpotomia

Recimentação de Peça/Trabalho Protético Redução de Luxação da Atm

Reimplante de Dente Avulsionado com Contenção Remoção de Dreno Extra-Oral

Remoção de Dreno Intra-Oral

Restauração Temporária /Tratamento Expectante Sutura de Ferida em região Buco-Maxilo-Facial Tratamento de Abscesso Periodontal

Tratamento de Alveolite Tratamento de Odontalgia Aguda

9.1.1 Nas situações de urgência e/ou emergência, o Beneficiário deve procurar uma das clínicas credenciadas, próprias ou contratadas para atendimento, ou se informar pelo site, telefone, App da Operadora, os serviços de atendimento e horários de funcionamento.

9.2 CONDIÇÕES DE REEMBOLSO

9.2.1. A Operadora assegurará o reembolso, nos limites das obrigações deste contrato, das despesas com assistência à saúde efetuadas pelo titular ou dependente, nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando não for comprovadamente possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela Operadora, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano, nos moldes deste instrumento.

9.2.2. O reembolso, que não poderá ser inferior à tabela de preços do produto, será efetuado de acordo com a Tabela de Preços praticada pela Operadora e sua rede credenciada, da localidade da prestação dos serviços e vigente à data do evento, pagável no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a apresentação dos seguintes documentos originais, que posteriormente serão devolvidos, na hipótese de reembolso parcial:

(a) solicitação do reembolso através do preenchimento de formulário próprio;

(b) relatório do cirurgião dentista assistente, declarando o nome do paciente, código de identificação, o tratamento efetuado e sua justificativa, data do atendimento;

(d) recibos de pagamentos individualizados de honorários dos cirurgiões assistentes, auxiliares e outros, discriminando funções e o evento a que se referem;

(e) comprovantes relativos à realização dos serviços e exames odontológicos, acompanhados do pedido do cirurgião dentista assistente.

9.2.3 Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao beneficiário, realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou emergência, assim definidos na forma da Lei 9656/98, após o qual o beneficiário deverá, obrigatoriamente, dirigir-se às entidades credenciadas para atendimento aos beneficiários do plano ora Contratadas.

9.2.4 O beneficiário perderá o direito ao reembolso decorrido o prazo de 12 (doze) meses da data do evento.

9.2.5 Não serão reembolsados:

(a) procedimentos realizados em caráter eletivo;

(b) procedimentos não cobertos pelo plano;

10. MECANISMOS DE REGULAÇÃO

10.1 Condições de atendimento ao beneficiário: A OPERADORA assegurará aos Beneficiários inscritos neste contrato, as coberturas nele previstas, nas condições ajustadas, sendo que para ter qualquer atendimento o Beneficiário deve apresentar o cartão de identificação válido, físico ou virtual, fornecido pela OPERADORA, documento de identidade com foto e a observar o seguinte:

A – Utilização de Documentos, Cartão e Biometria

No momento do atendimento, para sua regular fruição dos serviços a OPERADORA fornecerá aos beneficiários o CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO, virtual ou físico, referente ao plano ora contratado, com descrição de suas características, cuja apresentação deve ser acompanhada de documento de identidade com foto, legalmente reconhecido, confirmação de biometria ou qualquer outro meio que venha a ser adotado pela Operadora.

10.2. O uso indevido do CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO por qualquer beneficiário (titular ou dependentes), poderá ensejar pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do respectivo beneficiário do plano.

10.2.1 Considera-se uso indevido para obter atendimento, a utilização do CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO por terceiros que não sejam os beneficiários representados no cartão.

10.3 Ocorrendo a perda, extravio, furto ou roubo de quaisquer desses CARTÕES INDIVIDUAIS DE IDENTIFICAÇÃO, a Contratante deverá comunicar o fato à Operadora, para cancelamento ou quando for o caso, emissão de segunda via.

10.4 A título de identificação, caso seja utilizada biometria ou outro método de identificação (“Token Odonto”), fornecido por ferramenta de envio de mensagem ou aplicativo da operadora, o beneficiário assume a reponsabilidade pela veracidade das informações. O uso indevido do Token Odonto e/ou imagem biométrica por qualquer beneficiário (titular ou dependentes), poderá ensejar pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do respectivo beneficiário do plano.

10.4.1 Considera-se uso indevido para obter atendimento, a utilização do Token Odonto ou Biometria por terceiros que não sejam os beneficiários representados no cartão

B - Utilização da Rede Credenciada

10.5 A Operadora assegurará os procedimentos cobertos pelo plano exclusivamente nos prestadores próprios, por ela contratados ou credenciados, dentro da área de abrangência, pertencentes a rede de atendimento do presente Contrato, conforme informado na Proposta de Adesão

10.6 Será disponibilizado virtualmente aos beneficiários o Guia da Rede Assistencial, nos termos da Proposta de Adesão. O referido guia fornecerá a relação de prestadores, com os respectivos endereços. Fica a cargo do beneficiário, a confirmação prévia das informações contidas no guia, em razão do processo dinâmico que gera constantes alterações Contratada na rede, bem como obedecer às regras que disciplinam o atendimento pelos prestadores.

10.6.1 A relação contendo os dados dos prestadores Operadora, disposta no Guia da Rede Assistencial, informada na Proposta de Adesão, será atualizada periodicamente e disponibilizada no site da Operadora, podendo ainda a Contratante ou o Beneficiário tirar dúvidas através dos canais de atendimento da Operadora.

10.7 A Operadora reserva-se ao direito de rescindir ou substituir, todo e qualquer contrato de prestação de serviços de sua rede assistencial Contratada, referenciado ou credenciado, constante do Guia da Rede Assistencial, bem como contratar novos serviços, a seu critério, sempre objetivando o aprimoramento da prestação dos serviços previstos neste instrumento, observado os trâmites legais.

C – Direcionamento, Referenciamento e Porta de Entrada

Direcionamento

10.8 A Operadora assegurará aos beneficiários os serviços odontológicos, previstos neste contrato e Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, através da Rede Assistencial, conforme Guia Odontológico, nos termos especificado abaixo:

(a) Consultas: serão atendidos nos consultórios de cirurgiões dentistas contratados ou credenciados para os referidos serviços, direcionados pela Operadora;

(b) Atendimentos clínicos, cirúrgicos e ambulatoriais: serão prestados em clínicas, serviços ou consultórios próprios ou credenciados, direcionados pela Operadora;

10.9 A data e horário de atendimento serão determinadas por iniciativa do Beneficiário, de acordo com a agenda do profissional credenciado escolhido.

Referenciamento

10.10 A Contratada atualizará periodicamente os procedimentos e tratamentos, cuja cobertura se dá por meio de prestadores referenciados com direcionamento, nos termos das regulações vigentes.

D - Autorização e Auditoria prévias

10.11Os serviços e atendimentos objeto da contratação serão prestados, mediante autorização e auditoria odontológica prévias da Operadora, a seu exclusivo critério, exceto aqueles caracterizados como urgência e emergência, na forma da Lei 9.656/98.

10.12 Os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais somente serão autorizados se pertencentes à segmentação odontológica, se solicitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado em seu conselho profissional, não havendo restrição à autorização se não pertencentes à rede própria ou contratualizada da Operadora, no entanto, a realização desses eventos deverá ser feita na rede credenciada, contratada da Operadora.

10.13 As autorizações serão obtidas pelo Beneficiário na sede da Operadora, ou por meio de seus canais digitais.

10.14 Estão sujeitos à autorização prévia: exames e procedimentos.

10.15 Nos procedimentos que exigem autorização e auditoria prévia, a Contratada garantirá ao beneficiário o atendimento pelo profissional avaliador nos prazos estabelecidos pela regulação aplicável expedida pela ANS, a partir do momento da solicitação.

10.16 A Operadora indicará os documentos necessários para análise e poderá solicitar, em qualquer etapa do processo de autorização de procedimentos, a apresentação de documentos complementares que auxiliem na análise técnica do(s) procedimento(s) solicitado(s), a exemplo de laudos de exames, justificativas do profissional assistente, dentre outros.

10.17 A Operadora não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos beneficiários com profissionais ou entidades Contratadas ou não, a não ser que tenha previamente autorizado a fazê- lo mediante documento escrito. Tais despesas correm por conta exclusiva do beneficiário.

10.18 Incorrendo na hipótese do item anterior, de autorização de realização de acordos particulares, o beneficiário deverá apresentar os valores gastos à Operadora, mediante documentos, recibos e notas fiscais originais. O reembolso, depois de apresentada toda documentação solicitada, será realizado em

até 30 dias. O valor referente à coparticipação, quando couber, poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

10.19 O pagamento das despesas não cobertas deverá ser realizado diretamente pelo beneficiário ao prestador do atendimento.

10.20 A guia de autorização emitida tem validade por 30 dias e, após esse prazo, o beneficiário terá que renová-la no setor de atendimento da Operadora.

10.21 Xxxx não consiga encontrar prestador de serviços ou tiver dificuldade para agendar consulta de determinada especialidade, o beneficiário deverá contatar a Operadora para que esta lhe indique um prestador que lhe atenda dentro dos prazos estabelecidos na regulamentação editada pela ANS, para o procedimento solicitado.

10.22 A Operadora não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados de maneira diversa da pactuada.

E – Junta Odontológica

10.23 No caso de situações de divergências odontológicas a respeito de auditoria odontológica, a definição de impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante, por cirurgião dentista da Operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais citados, cuja remuneração ficará a cargo da Operadora.

10.24 Os pedidos de órteses e próteses, bem como de procedimentos, terapias, feitos pelo dentista/profissional assistente serão avaliados pela auditoria, quanto à indicação, quantidade e, em caso de divergência, será formada junta odontológica para dirimir o impasse.

10.25 Havendo instauração de junta odontológica, o beneficiário poderá ser notificado para participar, prestar esclarecimentos e apresentar laudos e exames e o seu procedimento obedecerá à regulamentação da ANS, atualmente a RN 424/2017, especialmente os artigos 13 a 20.

11. FORMAÇÃO DO PREÇO E PAGAMENTO DOS VALORES CONTRATADOS – MENSALIDADE

11.1 FORMAÇÃO DO PREÇO

11.1.1 Este contrato tem sua formação de preço mista entre Contratante e Contratada, de acordo com as condições firmadas e constantes na proposta de admissão, sendo o pagamento valor da mensalidade efetuado pela Contratante antes da possibilidade de utilização das coberturas Contratadas. A elaboração dos preços ora contratados baseou-se nas demais informações constantes na tabela de vendas vigente no momento da contratação, na Proposta Contratual e no perfil populacional apresentado pela Contratante. Além disso, a precificação desse contrato levou em consideração que a cobertura prestada será exclusivamente a constante no rol de eventos e procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde) constante no website xxx.xxx.xx/xxx/xx-xx.

11.1.2 Na hipótese de a população incluída não corresponder àquela informada pela Contratante para a formação do preço, as PARTES poderão de boa-fé renegociar as condições e revisar os valores do

contrato. Caso as Partes não cheguem a um consenso sobre a revisão contratual, a critério da Contratada, o contrato poderá ser rescindido, sem prejuízo de aplicação de multa prevista na cláusula

6.4 do presente contrato.

11.1.2 Entende-se por formação de preço mista, neste contrato, o pagamento dos procedimentos na forma de pós-pagamento, de acordo com a Tabela de Preços em anexo, com exceção dos procedimentos abaixo, os quais, sua garantia está incluída na mensalidade:

a. consulta inicial;

b. curativo em caso de hemorragia bucal;

c. curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose;

d. imobilização dentária temporária;

e. recimentação de peça protética;

f. tratamento de alveolite;

g. colagem de fragmentos;

h. incisão e drenagem de abscesso extra-oral;

i. incisão e drenagem de abscesso intra-oral;

j. reimplante de dente avulsionado;

k. orientação de higiene bucal;

l. evidenciação de placa bacteriana;

m. aplicação tópica de flúor.

11.2 MENSALIDADE

11.2.1 O pagamento da mensalidade, bem como os custos dos procedimentos realizados em pós pagamento, decorrentes deste Contrato, são de responsabilidade exclusiva da Contratante.

11.2.2 Caso a Contratante não receba a fatura ou outro instrumento de cobrança até 5 (cinco) dias úteis antes do vencimento, deverá comunicar à Operadora, ou baixar do sítio eletrônico da Contratada, na área do cliente, ou no aplicativo.

11.2.3 Ficará a cargo da Operadora a escolha do modo de cobrança mais adequado à região, ficando, desde já autorizada pela Contratante a enviar o boleto, e relatórios financeiros por meio de endereço eletrônico, informado nesse contrato.

11.2.4. Os pagamentos deverão ser feitos, mensalmente, até a data do vencimento da mensalidade, ou no primeiro dia útil subsequente quando o vencimento ocorrer em feriado ou dia que não haja expediente bancário.

11.2.5. O recebimento pela Contratada de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando novação contratual ou transação.

11.2.6. Em casos de atraso no pagamento das mensalidades, será cobrada multa em favor da Contratada de 2% (dois por cento), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, sem prejuízo da atualização monetária pelo IGPM.

11.2.7. Em caso de atraso no pagamento das mensalidades superiores a 7 (sete) dias, a Operadora poderá, a seu critério, suspender o contrato, sem necessidade de notificação prévia.

11.2.8. O pagamento da mensalidade referente a um determinado mês, não quita débitos anteriores.

11.2.9. O preço por Beneficiário cadastrado ou excluído fora do período predeterminado na Solicitação de Inclusão será cobrado integralmente na fatura subsequente à alteração cadastral, não implicando justificativa para o atraso de pagamento qualquer divergência que ocorra na relação de beneficiários, devendo a fatura ser paga pelo valor apresentado e os acertos realizados no faturamento seguinte.

11.2.10 A Contratante tem conhecimento de que, na hipótese de atraso ou inadimplemento de quaisquer das parcelas da mensalidade, o débito poderá ser levado a protesto, entregue à firma de cobrança ou ainda ser informado ao Serviço de Proteção ao Crédito (SPC), SERASA Experian e outros órgãos de restrição de crédito, além de estar sujeito à cobrança judicial, observada a legislação vigente.

11.2.11 Não poderá haver distinção quanto ao valor da mensalidade entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e aqueles a estes já vinculados.

11.3 Casos de Inadimplemento dos Beneficiários

11.3.1 Havendo informação pela Contratante de inadimplemento por parte dos beneficiários por mais de 7 (sete) dias, caberá à Contratada a suspensão ou exclusão do titular e seu grupo familiar, independentemente de notificação, conforme definido na Proposta de Adesão.

11.3.2 O beneficiário excluído perderá os prazos de cumprimento de carências sendo que para seu retorno ao plano, cumprirá novos prazos de carências, se não ingressar em período que permita a isenção do cumprimento dessas.

11.3.3 O beneficiário suspenso poderá retornar ao plano, sem o cumprimento de carências, desde que pague suas obrigações perante a Contratante.

11.3.4 Caso a Proposta de Adesão preveja prazos distintos que os estabelecidos nessa minuta para suspensão ou rescisão, valerão aqueles previstos e definidos pelas Partes na Proposta de adesão.

12. REAJUSTE REAJUSTE FINANCEIRO

12.1. Os valores de mensalidade serão reajustados anualmente, independentemente da data de inclusão dos Beneficiários, no aniversário de vigência do contrato, sem prejuízo das variações do valor da mensalidade em razão de mudança de faixa etária.

12.2. A Operadora aplicará anualmente, sobre o valor da mensalidade do contrato, na data de seu aniversário ou em período inferior, caso a legislação venha a permitir, o Índice de Reajuste (IR) composto pelo Reajuste Técnico (RT) e Reajuste Financeiro (RF), podendo a aplicação destes ocorrer de forma cumulativa, conforme a seguir:

IR = [(1 + RF) x (1 + RT) – 1

Onde,

IR = Índice de Reajuste (em %)

RF = Reajuste Financeiro (em %)

RT = Reajuste Técnico (sinistralidade em %)

12.3. O Reajuste Financeiro terá por base o último IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo) acumulado por 12 meses, divulgado pelo IBGE ou outro que venha substituí-lo.

12.4. O Reajuste Técnico (por sinistralidade) visa a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e é calculado utilizando-se a seguinte fórmula:

RT= [(ΣD/ ΣM)/ IE] – 1

Onde,

RT = Reajuste Técnico (em %), o RT será o maior valor entre o zero e o valor resultante do cálculo, ou seja, RT = máximo entre 0% e [(ΣD/ ΣM/ IE) – 1 ]

ΣD = Total de Despesas (sinistro) apuradas em 12 (doze) meses consecutivos, ou período inferior caso a legislação venha a permitir referentes a Beneficiários/contratos fora do período de carência.

ΣM = Total de Mensalidades de 12 (doze) meses consecutivos, ou período inferior caso a legislação venha a permitir, referentes a Beneficiários/ contratos fora do período de carência.

IE = Índice de Equilíbrio, correspondente a 70% para todos os contratos.

12.4.1. O período apurado será o de 12 (doze) meses anteriores e consecutivos, com uma antecedência de 3 (três) meses em relação à data-base de aniversário, considerando este o mês de início de vigência do Contrato.

12.4.2. Caso a aplicação da fórmula acima resulte em valor igual ou inferior a zero, o valor da mensalidade do contrato não sofrerá alteração referente ao Reajuste Técnico.

12.5. No mês de aplicação do reajuste a Operadora disponibilizará ao Contratante a memória de cálculo do percentual de reajuste a que se refere os itens acima, conforme o caso, demonstrando os critérios para sua apuração.

12.5.1 Os valores dos procedimentos garantidos no regime de pós pagamento, serão aqueles definidos na tabela em anexo (denominada Tabela de Valores – Plano Essencial), também acessível no site da Operadora.

12.5.2 As atualizações da tabela serão incorporadas ao contrato a título de aditamento pré-consentido, e serão informadas, a critério da Contratada, no site da Operadora, por e-mail, por correspondência, tendo validade para as partes, essa informação como aditivo contratual.

12.5.3 A CONTRATANTE DECLARA SEU PRÉ CONSENTIMENTO ÀS ATUALIZAÇÕES DA TABELA DE PROCEDIMENTOS GARANTIDOS EM PÓS PAGAMENTO, CONSTITUINDO AS INFORMAÇÕES POR E-MAIL, WHATSAPP, APLICATIVOS, MENSAGENS ELETRÔNICAS, CARTAS, EM ADITIVOS CONTRATUAIS, PARA TODOS OS FINS DE DIREITO.

13. FAIXAS ETÁRIAS

13.1. A variação do preço das mensalidades será estabelecida de acordo com a faixa etária do beneficiário.

13.2. Para fins deste plano privado de plano de assistência à saúde são adotadas as seguintes faixas etárias, de acordo com a regulamentação da ANS:

FAIXA ETÁRIAS

00 a 18 anos

19 a 23 anos

24 a 28 anos

29 a 33 anos

34 a 38 anos

39 a 43 anos

44 a 48 anos

49 a 53 anos

54 a 58 anos

59 ou mais

13.3. Ocorrendo alteração na idade do beneficiário que importe em deslocamento para a faixa etária subsequente, o valor da mensalidade será alterado automaticamente no mês seguinte ao do aniversário do beneficiário, pelo percentual de reajuste estabelecido para faixa etária subsequente.

13.4 A variação do valor da mensalidade em decorrência da mudança de faixa etária que incidirá sobre o preço pago pelo Beneficiário não se confunde com o reajustamento pela variação de custos.

13.5. O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária e a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

13.6. Os percentuais de variação e os valores das mensalidades estão demonstrados na Proposta de Adesão.

13.7. Não poderá haver distinção quanto ao valor da mensalidade entre os Beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e os a ele já vinculados.

14. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

14.1 Caberá tão somente à pessoa jurídica Contratante solicitar a suspensão ou a exclusão de beneficiários dos planos privados de assistência à saúde.

14.2 A exclusão ou a suspensão da assistência à saúde dos beneficiários pela Operadora só poderá ocorrer, sem a anuência da pessoa jurídica Contratante, nas seguintes hipóteses:

(a) fraude;

(b) por perda dos vínculos do titular com a pessoa jurídica Contratante, ou de dependência;

14.3 O beneficiário que, por qualquer motivo, deixar de atender às condições exigidas para sua inscrição poderá ser excluído do contrato:

14.3.1 o titular que deixar de ser associado à entidade Contratante;

14.3.2 o dependente cônjuge/companheiro, noras e genros, quando houver separação de corpos, o divórcio e a dissolução da união estável;

14.3.3 o dependente, pelo atingimento da idade máxima estabelecida no contrato ou Proposta de Xxxxxx.

14.4. A dissolução da união estável não autoriza a Operadora excluir os enteados, a não ser que haja solicitação expressa nesse sentido da Contratante.

14.5 O beneficiário que tiver seu vínculo com o beneficiário titular do plano extinto em decorrência da perda de sua condição de dependente, poderá exercer a portabilidade de carências, no prazo de 60 (sessenta dias) a contar do término do vínculo de dependência, na forma prevista na RN 438 e suas alterações posteriores.

14.6 Também será excluído o beneficiário que vier a falecer, devendo a Contratante informar em até 30 dias, sob pena de pagamento das mensalidades que se vencerem.

15. RESCISÃO/SUSPENSÃO

15.1 Cumprido o prazo mínimo de vigência de 12 (doze) meses, este contrato poderá ser rescindido imotivadamente por quaisquer das partes Contratantes, sem aplicação de multa rescisória, sem quaisquer ônus, mediante aviso prévio, por escrito, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, observando-se o seguinte:

(a) a responsabilidade da Operadora quanto aos atendimentos e tratamentos iniciados durante o período de aviso prévio, cessará no último dia fixado para efetivação de rescisão contratual, correndo as despesas, a partir daí, por conta da Contratante;

(b) durante o prazo de aviso prévio não será admitida inclusão ou exclusão de beneficiários.

15.2. O atraso no pagamento das mensalidades pela Contratante por período superior a 7 (sete) dias consecutivos ou 30 (trinta) intercalados nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, implicará, independentemente de notificação prévia, na suspensão total dos atendimentos até a efetiva liquidação do débito, e caso a inadimplência persista por 30 (trinta) dias, a Operadora poderá denunciar o contrato, mediante notificação prévia de 5 (cinco) dias corridos, que poderá ser realizada por e-mail, whatsapp, via Portal.

15.3. O presente contrato também poderá ser rescindido motivadamente a qualquer momento, mediante prévia comunicação de uma parte a outra, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, nos casos de fraude, na hipótese prevista na cláusula 11.1.2 deste instrumento, de desequilíbrio contratual e quando seja verificada quantidade de beneficiários abaixo do acordado entre as Partes para manutenção da vigência, caso aplicável.

15.4 Na ocorrência de rescisão contratual imotivada antes do período de 12 (doze) meses, a pedido da Contratante, caberá a esta pagar à Operadora multa pecuniária de 50% (cinquenta por cento) sobre a totalidade das mensalidades dos beneficiários (titulares e dependentes) ativos no contrato. Caberá a mesma multa, caso a Contratante retire, por movimentação, quase a totalidade do número de participantes do Contrato, antes do término da vigência de 12 (doze) meses.

15.5. Por motivo de força maior, caso fortuito ou acordo mútuo, as partes poderão, a qualquer tempo, propor a rescisão deste contrato, sem implicar em penalidades.

15.6. As partes acordam pela rescisão contratual quando houver divergência quanto ao percentual de reajuste anual a ser aplicado neste instrumento.

16. PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS

16.1. Para os fins desta Cláusula são considerados:

(a) “Dados Pessoais”: qualquer informação relativa a uma pessoa singular identificada ou identificável (“Titular” ou “Titular dos Dados”); é considerada identificável uma pessoa singular que possa ser identifica direta ou indiretamente, em especial por referência a um identificador, como por exemplo um nome, um número de identificação, dados de localização, identificadores por via eletrônica ou a um ou mais elementos específicos da identidade física, fisiológica, genética, mental, econômica, cultural ou social dessa pessoa singular;

(b) “Representante do Titular dos Dados”: Um dos pais ou o representante legal, conforme aplicável, para a coleta de consentimento quando ocorrer o Tratamento de Dados Pessoais da Criança.

(c) “Criança”: Em observância ao art. 2º do Estatuto de Criança e do Adolescente – ECA, a pessoa até 12 (doze) anos de idade incompletos.

(d) “Tratamento”: Qualquer operação ou conjunto de operações efetuadas sobre Dados Pessoais ou sobre conjuntos de Dados Pessoais, por meios automatizados ou não, tais como a coleta, o registro, a organização, a estruturação, a conservação, a adaptação ou alteração, a recuperação, a consulta, a utilização, a divulgação por transmissão, difusão ou qualquer outra forma de disponibilização, a comparação ou interconexão, a limitação, a eliminação ou a destruição.

(e) “Controlador”: Parte que determina as finalidades e os meios de Tratamento de Dados Pessoais. No presente Contrato Contratante e Contratada (“Partes”) são Controladores.

(f) “Operador”: Parte que trata Dados Pessoais de acordo com as instruções do Controlador. No presente Contrato, Operador será o terceiro que poderá ser contratado por qualquer das Partes.

(g) “Incidente de Segurança”: Acessos não autorizados, situações acidentais ou ilícitas de destruição, perda, alteração, comunicação ou qualquer forma de Tratamento inadequado ou ilícito dos Dados Pessoais.

(h) “LGPD” significa a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (Lei nº 13.709/2018);

16.2. As Partes reconhecem e concordam que, no que diz respeito ao Tratamento dos Dados Pessoais, cada Parte atua como um controlador em relação a tal Tratamento e não se pretende que qualquer Parte atue como um operador para a outra Parte em relação a qualquer atividade de tratamento de referidos dados.

16.3. As Partes declaram, por este instrumento, que cumprem toda legislação aplicável sobre privacidade e proteção de dados, inclusive, sempre e quando aplicável, a Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor, o Código Civil, o Marco Civil da Internet (Lei n. 12.965/2014), seu decreto regulamentador (Decreto 8.7771/2017), a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei n. 13.709/2018), e demais normas setoriais ou gerais sobre o tema (“Legislação Aplicável”).

16.4. Cada Parte deverá assegurar que quaisquer Dados Pessoais que forneça à outra Parte tenham sido coletados em conformidade com a Legislação Aplicável. As Partes deverão tomar as medidas necessárias, incluindo fornecer informações adequadas aos titulares de dados e garantir a existência de uma base legal, para que a outra Parte tenha o direito de receber tais Dados Pessoais para os fins previstos neste Contrato.

16.5. A Parte que receber os Dados Pessoais fornecidos pela outra Parte deverá tratar os Dados Pessoais somente na medida do necessário para atingir a finalidade pela qual os Dados Pessoais foram fornecidos e para cumprimento das obrigações previstas no presente Contrato. As Partes reconhecem que os Dados Pessoais também poderão ser tratados caso necessários para cumprimento de obrigação legal ou regulatória a qual a Parte esteja sujeita no Brasil ou para o exercício de direitos em processos judiciais, administrativos e arbitrais.

16.6. Cada Parte deverá usar os esforços razoáveis para assegurar que quaisquer Dados Pessoais que forneça à outra Parte sejam precisos e atualizados.

16.7. Durante a vigência deste Contrato e sem prejuízo do cumprimento de obrigações previstas na Legislação Aplicável, as Partes observarão, no mínimo, os seguintes padrões de segurança:

(a) Estabelecer registros de controle sobre o acesso aos Dados Pessoais mediante a definição de responsabilidades das pessoas que terão possibilidade de acesso e de privilégios de acesso exclusivo para determinados responsáveis;

(b) Mecanismos de autenticação de acesso, usando, por exemplo, sistemas de autenticação dupla para assegurar a individualização do responsável pelo Tratamento dos Dados Pessoais, bem como a adoção de técnicas que garantam a inviolabilidade dos Dados Pessoais, prevendo no mínimo a encriptação;

(c) Inventário detalhado dos acessos aos Dados Pessoais, contendo o momento, a duração, a identidade do funcionário ou do responsável pelo acesso, inclusive quando tal acesso é feito para cumprimento das obrigações legais ou determinações por parte de autoridades;

16.8. As Partes deverão manter sigilo em relação aos Dados Pessoais tratados em virtude deste Contrato, garantindo que todas as pessoas autorizadas a tratarem tais dados estejam comprometidas, de forma expressa e por escrito, estejam sujeitas ao dever de confidencialidade, bem como devidamente instruídas e capacitadas para o Tratamento de Dados Pessoais.

16.9. Na hipótese em que uma Parte não tenha condições isoladas para realizar o cumprimento das obrigações previstas na Legislação Aplicável em relação aos direitos dos titulares, cada Parte deverá auxiliar a outra, de imediato, visando:

(a) Confirmação da existência de tratamento;

(b) Informação sobre acesso aos dados;

(d) Anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com a lei;

(e) Portabilidade dos dados;

(f) Eliminação dos dados pessoais tratados com o consentimento, quando aplicável;

(g) Elaboração de relatórios de impacto à proteção dos Dados Pessoais;

(h) Informação sobre a possibilidade de não fornecimento do consentimento e sobre as consequências da negativa;

(i) Revogação do consentimento;

(j) Revisão de decisões automatizadas tomadas com base no tratamento de dados pessoais.

16.10. Cada Parte deverá informar, de maneira imediata, à outra Parte, qualquer solicitação de correção, eliminação, anonimização ou bloqueio dos Dados Pessoais, que tenha recebido do titular, para que seja repetido idêntico procedimento em relação à própria Parte ou com quaisquer terceiros que tenham recebido os Dados Xxxxxxxx do titular em virtude da existência deste Contrato, visando o atendimento da Legislação Aplicável, exceto nos casos em que o envio desta informação seja comprovadamente impossível ou implique esforço desproporcional.

16.11. As Parte se comprometem a, antes da coleta, acesso, uso e transferência dos Dados Pessoais, justificar a operação em uma das bases legais previstas na LGPD para que o Tratamento seja realizado legitimamente.

16.12. As Partes expressamente se comprometem a tratar os Dados Pessoais sensíveis que lhes forem confiados ou que eventualmente sejam tratados na relação direta com o titular em estrita observância das regras específicas previstas na Legislação Aplicável, incluindo, mas não se limitando à LGPD.

16.13 As Partes se comprometem a tratar os Dados Pessoais de Crianças e adolescentes em observância do disposto no art. 14, da LGPD.

16.14. Cada uma das Partes será a única responsável, independentemente da necessidade de comprovação de culpa, por eventuais Incidentes de Segurança que venham a ocorrer em relação aos Dados Pessoais tratados sob sua responsabilidade.

16.14.1 Caso uma das Partes seja demandada por qualquer pessoa, autoridade ou entidade, pública ou privada, em razão do Incidente de Segurança, fica garantido a essa Parte o direito de chamamento ou denunciação à lide, nos termos do Código de Processo Civil;

16.14.2 Em caso de Incidente de Segurança envolvendo Dados Pessoais obtidos em decorrência deste Contrato, independentemente do motivo que o tenha ocasionado, deverão as Partes, imediatamente, comunicarem-se mutuamente, através de notificação formal, certificando-se do recebimento, contendo no mínimo as seguintes informações:

(a) data e hora do Incidente de Segurança;

(b) data e hora da ciência pela Parte notificante;

(d) quantidade e relação de Titulares afetados pelo Incidente de Segurança;

(e) dados e informações de contato do Encarregado de Proteção de Dados (DPO) para fornecer outras informações sobre o Incidente de Segurança;

(f) descrição das possíveis consequência do Incidente de Segurança;

(g) indicação das medidas adotadas, em andamento, e futuras para reparar o dano e evitar novos Incidentes de Segurança;

16.14.3 Caso a Parte não disponha de todas as informações elencadas no item 18.14.2 no momento do envio da notificação, deverá encaminhá-las gradualmente, desde que o envio de todas as informações não exceda o prazo de 24 (vinte e quatro) horas a partir da ciência do incidente.

16.15 As Partes disponibilizarão toda a documentação necessária para demonstrar o cumprimento às obrigações estabelecidas neste Contrato e/ou na Legislação Aplicável, em período previamente combinado entre as Partes. Fica garantido às Partes o direito a realização de pelo menos uma auditoria semestral nos sistemas uma da outra, com o objetivo de verificar medidas e controles de segurança da informação e adequação do Tratamento de Dados Pessoais ao objeto e às obrigações do presente Contrato.

16.15.1 O relatório de auditoria deverá ser enviado à Parte auditada e à Parte solicitante, simultaneamente, e deverá ser considerada confidencial, podendo as Partes apenas divulgá-lo a seus respectivos assessores legais.

16.15.2 Os custos da auditoria deverão ser suportados pela Parte solicitante.

16.15.3 As Partes se comprometem a tomar todas as medidas para garantir que quaisquer vulnerabilidades de sistema, processos, governança e outros apontados no relatório de auditoria sejam tratados adequadamente, devendo preparar um plano de ação com cronograma razoável para a realização de referidas atividades, sem prejuízo da Parte solicitante decidir pela rescisão deste Contrato, uma vez consideradas graves as irregularidades verificadas.

16.15.4 Caso requerido por uma das Partes e não havendo a rescisão deste Contrato, referido plano de ação deverá ser compartilhado com a outra Parte, devendo a Parte auditada enviar a cada período trimestral uma atualização de status para atendimento a todos os pontos constantes do plano de ação.

16.16. Caso uma Parte tenha necessidade de compartilhar com terceiros os Dados Pessoais recebidos pela outra Parte, independentemente do motivo, deverá referida Parte impor a tais terceiros o dever de, no mínimo, cumprir com as obrigações estabelecidas neste Contrato bem como na Legislação Aplicável, sendo inclusive,

responsável, perante a outra Parte, pelas atividades de Tratamento de Xxxxx Xxxxxxxx exercidas pelo terceiro contratado e por eventuais Incidentes de Segurança.

16.17. Ao término da relação entre as Partes, cada Parte deverá, em caráter definitivo, eliminar, anonimizar e/ou bloquear acesso aos Dados Pessoais que tiverem sido tratados em decorrência do Contrato, salvo se referida Parte tiver base legal, de acordo com a Legislação Aplicável, para continuar o tratamento dos Dados Pessoais.

16.18. Em caso de descumprimento de qualquer obrigação prevista nesta Cláusula ou em caso de Incidente de Vazamento que imponha o dever à Parte inocente de indenizar o titular dos Dados Pessoais ou quaisquer terceiros, ficará a Parte infratora com a obrigação de reparar eventuais perdas e danos, as quais não estarão sujeitas a qualquer limite, ainda que disposto de outra forma no Contrato ou em qualquer outro instrumento firmado pelas Partes.

16.19. Na hipótese de qualquer alteração aos termos previstos nesta Cláusula, as Partes deverão celebrar aditivo contratual, por escrito, formalizando a mudança acordada.

17. CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS

17.1. A Contratante por meio do presente instrumento se compromete a obter junto aos Beneficiários a manifestação livre, informada e inequívoca pela qual eles consentem e concordam que a Operadora realize o tratamento de seus dados pessoais para finalidade específica, em conformidade com a Lei nº 13.709/2018

– Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD), tomando decisões referentes ao tratamento de seus dados pessoais, realizando operações como as que se referem a coleta, produção, recepção, classificação, utilização, acesso, reprodução, transmissão, distribuição, processamento, arquivamento, armazenamento, eliminação, avaliação ou controle da informação, modificação, comunicação, transferência, difusão ou extração.

17.2. Sendo assim, a Contratante garante que a Operadora está autorizada a tomar decisões referentes ao tratamento e a realizar o tratamento dos dados pessoais dos Beneficiários, cujo tratamento já está respaldado por base legal, regulamentar ou contratual também para as seguintes finalidades:

(a) Possibilitar que a Operadora envie ou forneça ao Beneficiário seus produtos, serviços e benefícios advindos de convênio ou contrato com terceiros, de forma remunerada ou gratuita;

(b) Possibilitar que a Operadora estruture, teste, promova e faça propaganda de produtos e serviços, personalizados ou não ao perfil do Beneficiário;

17.3. A Contratante assegura que colherá o consentimento dos Beneficiários para que a Operadora esteja autorizada a compartilhar os seus dados pessoais com outros agentes de tratamento de dados, caso seja necessário para as finalidades listadas nesta Cláusula, observados os princípios e as garantias estabelecidas pela Lei nº 13.709/2018.

17.4. A Operadora responsabiliza-se pela manutenção de medidas de segurança, técnicas e administrativas aptas a proteger os dados pessoais de acessos não autorizados e de situações acidentais ou ilícitas de destruição, perda, alteração, comunicação ou qualquer forma de tratamento inadequado ou ilícito.

17.5. A Contratante assegura, por meio do consentimento a ser colhido junto aos Beneficiários, que a Operadora poderá manter e tratar os dados pessoais daqueles durante todo o período em que estes forem pertinentes ao alcance das finalidades listadas nesta Cláusula.

18. DEFINIÇÕES

18.1 Para os efeitos deste contrato são adotadas as seguintes definições:

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS): Autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como entidade de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a assistência à saúde suplementar.

AMBULATÓRIO: Estrutura arquitetada, onde se realizam atendimentos de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros ou outros procedimentos, que não exijam uma estrutura mais complexa para o atendimento dos beneficiários.

ÁREA DE ATUAÇÃO DO PRODUTO: Especificação nominal do estado ou municípios que integram a área geográfica de abrangência, onde a Operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde Contratadas pelo beneficiário.

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA: Área em que a Operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde Contratadas pelo beneficiário.

ATENDIMENTO ELETIVO: Termo usado para designar os atendimentos médicos ou odontológicos que podem ser programados, ou seja, que não são considerados de urgência e emergência.

AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DE PROCEDIMENTO DE SAÚDE: Mecanismo de regulação da Operadora que consiste em avaliação da solicitação antes da realização de determinados procedimentos de saúde.

BENEFICIÁRIO: Xxxxxx inscrita no plano como titular ou dependente que usufrui dos serviços pactuados em contrato ou regulamento.

BENEFICIÁRIO DEPENDENTE: Qualquer pessoa incluída no mesmo plano de assistência à saúde, com grau de parentesco ou afinidade, em relação ao beneficiário titular, exclusivamente, na forma e condições previstas neste instrumento.

BENEFICIÁRIO TITULAR: É o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo contratual o caracteriza como detentor principal do vínculo com a Contratante nos planos coletivos e com a Operadora, nos planos individuais

CÁLCULO ATUARIAL: É o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações sobre a frequência de utilização, perfil do consumidor beneficiário e tipo de procedimento, efetuado com vistas à manutenção do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definição de mensalidades a serem cobradas dos beneficiários pela contraprestação.

CARÊNCIA: É o período ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual a Contratante paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.

CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO: Cédula onde se determina a identidade do beneficiário, validade, código de inscrição na Operadora, e, também, o comprovante de sua aceitação no plano de saúde.

CID-10: É a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão. IMPORTANTE: Os procedimentos cobertos por este contrato são somente aqueles relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT): Aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

CONDIÇÕES GERAIS: Conjunto de cláusulas contratuais que estabelecem obrigações e direitos tanto da OPERADORA quanto do CONTRATANTE e dos beneficiários inscritos em um mesmo plano privado de assistência à saúde.

CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU): É o órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar, supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar, fixar diretrizes gerais para implementação do setor de saúde suplementar, deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões, nos moldes do art. 35-A da Lei n° 9.656/98.

CONSULTA: É o ato realizado pelo médico ou o cirurgião dentista que avalia as condições clínicas do beneficiário.

MENSALIDADE: Pagamento de uma importância pela Contratante (nos planos coletivos) ou pelo Contratante (nos planos individuais) de plano de saúde a uma OPERADORA para garantir a prestação continuada dos serviços contratados.

CONVIVENTE/COMPANHEIRO: Xxxxxx que vive em comum com outrem em intimidade, familiaridade, companheiro.

COPARTICIPAÇÃO: Mecanismo de regulação financeira que consiste na parte efetivamente paga pelo consumidor à Operadora de plano privado de assistência à saúde, referente a realização do procedimento.

DADOS PESSOAIS: qualquer informação relativa a uma pessoa singular identificada ou identificável (“Titular” ou “Titular dos Dados”); é considerada identificável uma pessoa singular que possa ser identifica direta ou indiretamente, em especial por referência a um identificador, como por exemplo um nome, um número de identificação, dados de localização, identificadores por via eletrônica ou a um ou mais elementos específicos da identidade física, fisiológica, genética, mental, econômica, cultural ou social dessa pessoa singular.

DADOS PESSOAIS SENSÍVEIS: qualquer informação relativa a uma pessoa singular identificada ou identificável (“Titular” ou “Titular dos Dados”) referente a origem racial ou étnica, convicção religiosa, opinião política, filiação a sindicato ou organização de caráter religioso, filosófico ou político, referente à saúde ou vida sexual, dados genéticos ou biométricos.

DIRETRIZES CLÍNICAS: Instruções que visam à melhor prática clínica, abordando manejos e orientações mais amplas, baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, e também definem a cobertura mínima obrigatória.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT): Instruções que estabelecem critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I da Resolução Normativa -RN 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas atualizações, previstas no Anexo II da referida resolução.

DOENÇA: É o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que levam o indivíduo a tratamento médico ou odontológico.

DOENÇA AGUDA: Falta ou perturbação da saúde, de característica grave e de curta duração, sendo reversível com o tratamento.

DOENÇA CONGÊNITA: Doença ou deficiência de nascimento, ou adquirido durante a vida intrauterina, podendo manifestar-se a qualquer tempo.

DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE (DLP): Aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.

DOENÇA PROFISSIONAL: É aquela adquirida em consequência do trabalho.

EMERGÊNCIA: É o evento que implicar no risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico ou cirurgião dentista assistente.

EXAME: É o procedimento complementar solicitado pelo médico ou cirurgião dentista assistente, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário.

EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL: Situação na qual, de acordo com a legislação de plano de saúde e o contrato, procedimento e/ou evento em saúde não são de cobertura obrigatória pela Operadora de plano privado de assistência à saúde.

INSCRIÇÃO: É o ato de incluir um beneficiário no plano de saúde, condicionado ao aceite da OPERADORA.

MECANISMO DE REGULAÇÃO: Meios ou recursos técnicos, administrativos ou financeiros utilizados pelas Operadoras para gerenciamento da prestação de ações e serviços de saúde.

MÉDICO OU CIRURGIÃO DENTISTA ASSISTENTE: É o profissional responsável pela indicação da conduta a ser aplicada ao beneficiário.

MENSALIDADE: Contraprestação pecuniária paga pela CONTRATANTE/ADMINISTRADORA à OPERADORA, em planos coletivos, ou pelo Contratante, nos planos individuais.

OPERADORA DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, medicina de grupo ou entidade de autogestão, obrigatoriamente registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que opere produto, serviço ou contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde.

ÓRTESE: Entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido.

PATOLOGIA: Modificações funcionais produzidas pela doença no organismo.

PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR: É aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.

PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: Qualquer plano comercializado por uma Operadora que ofereça cobertura para atendimentos médico-hospitalares ou odontológicos ou quaisquer outros para assistência à saúde.

PROCEDIMENTO: É qualquer ato médico ou odontológico praticado e seus complementares, entendendo- se como tal a consulta, exames complementares, cirurgias, terapias e seus respectivos materiais, taxas, serviços e medicamentos.

PRODUTOS: São modalidades de planos de saúde oferecidos pela OPERADORA.

PROPOSTA DE XXXXXX: É o documento preenchido pela CONTRATANTE, que expressa a constituição jurídica das partes e firma as condições do contrato, na qual o proponente manifesta a intenção de contratar o plano de assistência à saúde, com pleno conhecimento de suas obrigações e direitos estabelecidos neste instrumento.

PRÓTESE: É entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

REAJUSTE ANUAL DE VARIÇÃO DE CUSTO: Aumento da mensalidade para a correção do desequilíbrio na carteira de planos privados de assistência à saúde em função da variação dos custos médico hospitalares e de procedimentos relacionados à saúde ocorridas no período de 1 (um) ano.

REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE FAIXA ETÁRIA: Aumento da mensalidade no plano de saúde em função do deslocamento do beneficiário de uma faixa etária para outra.

REDE ASSISTENCIAL OU REDE PRESTADORA DE SERVIÇOS DE SAÚDE: Conjunto de

estabelecimentos de saúde, incluindo equipamentos e recursos humanos, próprios ou contratados, indicados

pela Operadora de plano privado de assistência à saúde para oferecer cuidado aos beneficiários em todos os níveis de atenção à saúde, considerando ações de promoção, prevenção, diagnóstico e reabilitação.

REDE PRÓPRIA: Recurso físico de propriedade da Operadora, ou de sociedade controlada pela Operadora, ou ainda, de sociedade controladora da Operadora, conforme definido por Resolução Normativa editada pela ANS.

REEMBOLSO: Ressarcimento das despesas assistenciais efetuadas pelo beneficiário junto ao prestador de serviço, de acordo com o estabelecido no contrato do plano privado de assistência à saúde.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE: É a lista editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por meio de anexo à Resolução Normativa – RN 465/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas atualizações, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1° de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998.

SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS: Serviços ou coberturas adicionais de assistência à saúde, oferecidas no instrumento de plano de saúde ou em forma de aditivo, não previstas na Lei 9.656/98 ou pertencentes ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

SERVIÇOS PRÓPRIOS DA OPERADORA: Clínica/Consultório de propriedade da OPERADORA.

TABELA DE REFERÊNCIA: Lista indicativa de procedimentos médico-hospitalares ou odontológicos e seus respectivos custos nas hipóteses em que seja necessária a aferição de valores dos serviços de assistência à saúde.

TRATAMENTO: Qualquer operação ou conjunto de operações efetuadas sobre dados pessoais ou sobre conjuntos de dados pessoais, por meios automatizados ou não, tais como a coleta, o registro, a organização, a estruturação, a conservação, a adaptação ou alteração, a recuperação, a consulta, a utilização, a divulgação por transmissão, difusão ou qualquer outra forma de disponibilização, a comparação ou interconexão, a limitação, a eliminação ou a destruição;

URGÊNCIA ODONTOLÓGICA:

19. DISPOSIÇÕES GERAIS

19.1. A Contratante reconhece expressamente que seu vínculo contratual é apenas com a Operadora, mesmo em caso de atendimentos por outras Operadoras, por meio do compartilhamento de rede (os quais se darão exclusivamente nos casos previstos neste instrumento), com o que a Operadora manifesta sua incondicional concordância para todos os fins de direito.

19.2 A Contratante autoriza a Operadora a prestar todas as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde.

19.3 A inserção de mensagens na fatura de cobrança das mensalidades valerá como intimação da Contratante e de seus beneficiários, para todos os efeitos deste contrato, a partir da data do respectivo pagamento.

19.3.1 Quando necessário e cabível, observada a legislação de saúde suplementar, a Contratante será a única responsável por repassar o teor das informações prestadas pela Operadora, sendo a primeira obrigada a notificar os beneficiários inscritos no presente contrato, eximindo a segunda de qualquer responsabilidade quando as referidas informações não forem repassadas.

19.4 A Contratante assume inteira responsabilidade pela veracidade das declarações lançadas na Proposta de Adesão.

19.5. A Contratante deverá notificar a Operadora sobre eventual mudança de endereço, bem como alterações dos seus documentos sociais, eximindo-a de qualquer transtorno decorrente da inexatidão dessa informação.

19.6. Havendo o descumprimento do dever de informação sobre eventual mudança de endereço por parte da Contratante, esta será considerada notificada automaticamente de todas as correspondências enviadas pela Operadora para o último endereço informado, independentemente da respectiva comprovação de recebimento pela Contratante, inclusive nos casos de notificação para rescisão contratual e demais correspondências.

19.7. A Contratante é a única responsável pelas atualizações dos endereços e/ou dados cadastrais dos beneficiários inscritos neste contrato, devendo informar à Operadora as respectivas alterações, eximindo-a, inclusive, de quaisquer responsabilidades em relação às negligências dessas ações.

19.8. Havendo o descumprimento do dever de informação sobre eventual mudança de endereço e/ou dados cadastrais dos beneficiários por parte da Contratante, esta será a única responsável pelo pagamento de quaisquer penalidades que sejam aplicadas à Operadora pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que relacionadas ao impedimento do envio de cartas, telegramas, e-mails, mensagens de texto e congêneres destinados ao(s) beneficiário(s), quando resultantes da privação das respectivas atualizações cadastrais pela Operadora.

19.9. Os dispositivos contratuais que transcrevem regras previstas na legislação de saúde suplementar e demais normativos regulamentares acompanharão a vigência dos referidos atos, de forma que, quando cabível, posterior alteração promovida pelos órgãos competentes automaticamente produzirá efeitos sobre as respectivas cláusulas contratuais.

19.10. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS está à disposição do beneficiário na sede da Operadora, para consulta e cópia. Caso os beneficiários prefiram, também poderão consultar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS por meio de seu endereço eletrônico.

19.11. A utilização dos serviços contratados durante o período de carência ou de suspensão implica em dever do Contratante pagar à Operadora o respectivo custo, aferido na Tabela de Referência de Preços e Serviços Médico-Hospitalares do plano ora contratado.

19.12. A Operadora não reembolsará despesas em prestadores que não possuam credenciamento para atendimento, salvo nos casos previstos neste instrumento.

19.13. Na eventualidade de insatisfação em relação ao plano ou ao atendimento prestado por força deste contrato, a Contratante poderá encaminhar reclamação escrita para a sede da Operadora, para a devida apuração.

19.14. A Operadora, por meio do presente instrumento, comunica à Contratante e aos beneficiários inscritos no plano de saúde ora contratado, que as substituições de prestadores havidas na rede assistencial ficarão disponíveis no campo “SUBSTITUIÇÃO DE PRESTADORES” presente no site da Operadora e em seus canais de atendimento.

19.15. A Operadora e a Contratante ficam obrigadas a respeitar toda e qualquer legislação do país, especialmente, mas não somente, no que se refere à proibição do trabalho forçado, mão de obra escrava, e do trabalho infantil, comprometendo-se, ainda, a envidar esforços para que tais ações sejam adotadas nos contratos firmados com os fornecedores de seus insumos e/ou prestadores de serviços.

19.16. A CONTRATANTE DECLARA QUE A OPERADORA OFERECE NO ATO DA INSCRIÇÃO DE CADA BENEFICIÁRIO INSCRITO NO PRESENTE INSTRUMENTO O PLANO ODONTOLÓGICO COM PREÇO PREESTABELECIDO.

19.17. O Contratante declara ter ciência do inteiro teor dos documentos integrantes deste contrato, os quais lhe foram entregues VIRTUALMENTE para todos os fins e efeitos de direito, através do e-mail indicado:

(a) Proposta de Adesão;

(b) Tabela de valores de procedimentos a custo pós estabelecido;

(c) Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS), entregue anteriormente à assinatura da Proposta de Adesão e Contrato ora firmado;

(d) Guia de Leitura Contratual (GLC)

19.18. É obrigação da Contratante fornecer ao beneficiário, no ato da sua inscrição, as informações relacionadas ao inteiro teor deste contrato.

19.19. Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.

19.20. Casos omissos e eventuais dúvidas deverão ser resolvidos entre os contraentes e serão objeto de aditivo ao presente contrato, quando couber.

20. ELEIÇÃO DE FORO

20.1. Fica eleito o foro da Comarca de domicílio do Contratante para dirimir qualquer demanda sobre o presente contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

Por estarem assim, justas e Contratadas, as partes acordam pela formalização do presente instrumento, conforme a data e assinatura do Contratante e da Operadora contidas na Proposta de Adesão.

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