FORMULÁRIO CADASTRAL PORTABILIDADE – COLETIVO POR ADESÃO – VD

FORMULÁRIO CADASTRAL PORTABILIDADE – COLETIVO POR ADESÃO – VD

1. DADOS DA OPERADORA

^OPERADORA

Unimed Extremo Oeste Catarinense

^CNPJ

80.653.975/0001-58

^{REGISTRO
ANS}

Nº 34.025-1

2. DADOS DO(A) CONTRATANTE

^{NOME
DA EMPRESA CONTRATANTE}

^{N°
CONTRATO}

3. DADOS DO PLANO

^{N°
REGISTRO ANS}

^ABRANGÊNCIA

☐Nacional ☐Estadual ☐Regional ☐Municipal

TAXA DE INSCRIÇÃO

^{POR
BENEFICIÁRIO}

R$ _____________

^{COPARTICIPAÇÃO}

☐0% ☐ 20% ☐ 50%

^ACOMODAÇÃO

☐Coletivo ☐Apto

4. PERÍODO DA MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL E COBRANÇA

Exclusivo preenchimento da Operadora

INÍCIO DE VIGÊNCIA

____/____/______

O aceite ou recusa do pedido de portabilidade será notificado no prazo de até 10 dias corridos. A data de aceite determinará o início de vigência do plano de saúde.

Como se trata de plano em pré-pagamento, a mensalidade é devida a partir da data de início de vigência do beneficiário no plano e cobrada na fatura da próxima competência.

COBRANÇA: A mensalidade será devida a partir da data de vigência, podendo haver acúmulo de valores relativos a mais de uma mensalidade na próxima fatura. Exemplo: Início de vigência 25/09, a mensalidade a partir de 25/09 será cobrada na fatura da competência do mês 11, sendo: 6 dias referente ao mês 09 + mensalidade dos meses 10 e 11.

5. DADOS DO TITULAR

^NOME

^{CÓDIGO
BENEFICIÁRIO NA OPERADORA}

^CPF

^{DATA
NASCIMENTO}

____/____/______

^SEXO

☐ M ☐F

^{(*)
ESTADO CIVIL}

^{VÍNCULO
COM A CONTRATANTE}

☐Cooperado ☐Associado ☐Sindicalizado ☐Outro:_________________

^{DATA
DE VINCULAÇÃO NA CONTRATANTE}

____/____/______

^{TELEFONE
CELULAR COM DDD}

^{TELEFONE
RESIDENCIAL COM DDD}

^E-MAIL

6. DADOS DOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES

Dep. 1

^NOME

^SEXO

☐ M ☐ F

^{(*)
GRAU DE PARENTESCO}

^{(*)
ESTADO CIVIL}

^E-MAIL

Dep. 2

^NOME

^SEXO

☐ M ☐ F

^{(*)
GRAU DE PARENTESCO}

^{(*)
ESTADO CIVIL}

^E-MAIL

Dep. 3

^NOME

^SEXO

☐ M ☐ F

^{(*)
GRAU DE PARENTESCO}

^{(*)
ESTADO CIVIL}

^E-MAIL

Dep. 4

^NOME

^SEXO

☐ M ☐ F

^{(*)
GRAU DE PARENTESCO}

^{(*)
ESTADO CIVIL}

^E-MAIL

(*) INFORMAÇÕES VÁLIDAS PARA PREENCHIMENTO DOS CAMPOS

^{GRAU
DE PARENTESCO}

Esposo(a) | Companheiro(a) | Filho(a) | Enteado(a) | Outros (especificar)

^{ESTADO
CIVIL}

Solteiro | Casado | União Estável | Separado | Viúvo

^VENDEDOR

^N°

Este formulário será aceito mediante correto preenchimento de todos os campos e as cópias dos documentos previstos contratualmente e no anexo I deste formulário.

7 . PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS*

☐ PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS* – TROCA DE PLANO POR ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO*

☐ PORTABILIDADE POR PERDA DE VÍNCULO OU DETERMINADA PELA ANS*

☐ Perda do vínculo de trabalho

☐ Término do plano de ex-empregado

☐ Óbito do titular

☐Perda do vínculo de dependência com o titular

☐Rescisão do contrato coletivo

☐Portabilidade determinada pela ANS

*Necessário atender os requisitos definidos na legislação vigente, editada pela ANS, e apresentação da documentação comprobatória.

Há beneficiários em período de internação (titular ou dependentes): ☐ SIM ☐ NÃO

Manifesto a contratação na opção assinalada acima e afirmo que todos os esclarecimentos me foram prestados, aplicando-se aos beneficiários a seguir: ☐Titular ☐Dep. 1 ☐Dep. 2 ☐Dep. 3 ☐ Dep. 4.

Manifesto o conhecimento do meu dever de dar aos eventuais dependentes todas as informações pertinentes.

Declaro para os devidos fins de direito que, fui devidamente orientado, nos termos da legislação vigente editada pela ANS, sobre o cumprimento dos períodos de carência ou Cobertura Parcial Temporária – CPT, quando: houver prazos remanescentes, considerando o período de permanência no plano origem; e portabilidade para cobertura superior.

Na qualidade de beneficiário titular ou responsável legal, em razão do exercício da portabilidade de carências, declaro estar ciente da necessidade de apresentar no prazo de 15 dias o comprovante do efetivo cancelamento do meu plano na Operadora Origem. A não comprovação do cancelamento no prazo estabelecido, descaracteriza a portabilidade de carências, evidenciando uma nova contratação com cumprimento dos períodos de carências e análise de doenças e lesões preexistentes e aplicação de Cobertura Parcial Temporária, quando cabível.

Assinatura do Contratante __________________________________________________

8. DECLARAÇÕES E CIÊNCIA

Declaro que tomei conhecimento:

do valor do custo do meu plano de acordo com a minha faixa etária e de meus dependentes.
que as substituições de prestadores não hospitalares da rede assistencial do meu plano ficarão disponíveis nos canais de atendimento informados no cabeçalho deste documento e no verso do cartão do plano.
que o GUIA DE LEITURA CONTRATUAL (GLC), editado pela ANS, será entregue com o cartão de identificação do beneficiário titular.
que a Operadora disponibiliza o Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS) no link: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx com acesso restrito e individualizado para cada beneficiário do plano e que posso solicitar à pessoa jurídica contratante cópia do instrumento contratual contemplando, no mínimo, os temas referenciados no GLC.
que o plano de saúde tem expressa exclusão para o atendimento domiciliar de consultas, internações, exames e demais atendimentos ou tratamentos em regime domiciliar.
que os atendimentos realizados terão coparticipação, quando devido, conforme prevê cláusula contratual Mecanismos de Regulação.
que a Pessoa Jurídica à qual estou vinculado(a) receberá informações necessárias para a execução do contrato, de acordo com a regulamentação vigente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
que Operadora realizará o tratamento dos dados pessoais fornecidos por mim em conformidade com a Lei nº 13.709/2018 (“Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais”), inclusive, quando aplicável, para fins de compartilhamento com outras Unimeds por meio do Sistema de Intercâmbio ou com prestadores de serviços parceiros, tudo conforme Política de Privacidade disponível eletronicamente no site xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Declaro ainda que:

recebi o MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE (MPS), editado pela ANS, antes da assinatura desta proposta, li e compreendi o seu inteiro teor.
na qualidade de titular do plano, possuo as autorizações necessárias para informar os dados pessoais dos beneficiários dependentes vinculados ao mesmo,
na qualidade de titular e responsável legal dos adolescentes (maior de 12 anos e menores de 18), ou incapazes, tenho ciência de que a CONTRATADA realizará o tratamento dos respectivos dados pessoais, inclusive dados pessoais sensíveis, sempre em respeito ao melhor interesse dos mesmos, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais e do Estatuto da Criança e Adolescente.

Data do pedido de portabilidade: _____/_____/________.

ASSINATURA DO TITULAR

ASSINATURA DO(A) CONTRATANTE

9. TRATAMENTO DOS DADOS PESSOAIS

MENOR DE IDADE (CRIANÇA ATÉ 12 ANOS)

Na qualidade de responsável legal pelo menor de idade (criança até 12 anos), declaro que possuo as autorizações necessárias para realizar o preenchimento das informações acima e tenho ciência de que a CONTRATADA realizará o tratamento de seus respectivos dados pessoais, inclusive dados pessoais sensíveis, sempre em respeito ao melhor interesse dos mesmos, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Xxxxx Xxxxxxxx e do Estatuto da Criança e Adolescente.

Assinatura do Titular (Responsável Legal) _______________________________________

ANEXO I
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INCLUSÃO NO PLANO

TITULAR

Cópia CPF, CNS e RG;
Comprovante de residência e telefone atualizados em nome do titular ou outro documento que comprove.
- Exemplos: conta de água, luz ou telefone; contrato de locação; declaração de endereço.

Cópia de documento que comprove a elegibilidade do titular, ou seja, o seu vínculo com o(a) CONTRATANTE (documento legal).

DEPENDENTES

Esposo(a): Cópia CPF, CNS, RG e Certidão de Casamento;
Companheiro(a): Cópia CPF, CNS, RG e Escritura Pública ou Declaração Particular (assinada pelo casal e por mais duas testemunhas reconhecidas em cartório);
Filhos(as): Cópia do CPF, CNS, Cópia da Certidão de Nascimento ou RG;
Filhos Adotivos: Mesma documentação prevista para filhos e se ainda não tiver Certidão de Xxxxxxxxxx, apresentar o termo de guarda para fins de adoção;
Filho menor de 12 (doze) anos cuja paternidade tenha sido reconhecida judicial ou extrajudicialmente: Mesma documentação prevista para filhos e sentença transitada em julgado em processo de reconhecimento da paternidade;
Enteados: Mesma documentação prevista para filhos e comprovação de convivência do casal;
Xxxxxxx ou adolescente solteiro até 24 anos incompletos: Mesma documentação prevista para filhos e documento de decisão judicial que comprove a guarda, tutela ou curatela do beneficiário titular;
Incapazes a partir de 24 anos: Filhos e aqueles sob curatela do beneficiário titular: Mesma documentação prevista para filhos e Xxxxx xx Xxxxxxxx.

Se rviço de Atendimento ao Consumidor – SAC: 0800 749 0148 xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx

Versão: 21.1 – 02/2021

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FORMULÁRIO CADASTRAL PORTABILIDADE – COLETIVO POR ADESÃO – VD

ANEXO I

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INCLUSÃO NO PLANO

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