Capítulo II

Simpósio: GESTÃO EM ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE

Capítulo II

Contrato de gestão: O impacto da con- tratualização no Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto

- MATER

Contract management: the impact of contracts in the Reference Center for Women’s Health Ribeirão Preto - Mater

Débora Brandão Bertolini1; Aline Veras Leite Mota1; Diego Roberto Meloni1; Fernanda Nogueira Costa1; André Lucirton Costa2; Pedro Vaz de Lima Matos1

RESUMO

Introdução: Contrato de gestão é um instrumento firmado entre o Poder Público e as Organizações Sociais de Saúde (OSS), pelo qual se transfere a gestão de serviços e equipamentos do primeiro para a execução das atividades pelo segundo. Objetivo: analisar os indicadores de desempenho do contrato entre a Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo e a FAEPA (OSS), na administração do Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto – MATER. Metodologia: Por meio de um estudo exploratório na modalidade estudo de caso, realizou-se entrevistas com os gestores da MATER e análise de dados referentes ao número de saídas hospitalares, atendimento e cirurgias ambulatoriais, além de indicadores qualitativos dos serviços de atenção ao usuário. Resultados: Entre os contratos de gestão de 2009 e 2013 houve aumento nos valores pactuados. Entretanto, ao ajustar as metas entre Março à Dezembro de 2009 e Janeiro a Fevereiro de 2013, houve redução das saídas hospitalares, cirurgias ambulatoriais e exames radiológicos; com aumento no atendimento ambulatorial, de urgências e de exames endoscópicos. Esses resultados estão atrelados ao repasse de verbas. Conclusão: nossos dados sugerem a necessidade de uma busca ativa da real demanda da população atendida, para que haja planejamento estratégico na oferta de serviços aos usuários do Sistema Único de Saúde.

Palavras-Chave: Organização Social. Contrato de Gestão. Contractualização. Serviços de Saúde.

1. Mestrando da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP)

2. Docente da Pós Graduação de Gestão e Organizações de Saúde da FMRP-USP.

Correspondência: Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx. Universidade Paulista - UNIP. Bloco B.

Av. Xxxxxx Xxxxxxx, 10 - – Jardim Canadá – XXX 00000-000 – Ribeirão Preto - SP

xxxxxx.xxxxxxxxx@xxx.xx

Artigo recebido em 16/06/2014 Aprovado para publicação em 14/08/2014

Medicina (Ribeirão Preto) 2015;48(1): 19-26 DOI: xxxx://xx.xxx.xxx/00.00000/xxxx.0000-0000.x00x0x00-00

ABSTRACT

Introduction: The interaction between the Brazilian Government and Social Health Organization (SHO) has been used as an instrument to transfer services and facilities from the first to implement the activities by the second. Objective: To analyze the indicators of one contract between the Department of Health of São Paulo State and FAEPA, a SHO, in administering the Reference Center for Women’s Health at Ribeirão Preto - MATER. Methods: Using an exploratory case control study, interviews were performed with the managers of MATER. Analysis of data were performed on the number of hospital outputs, outpatient care and surgeries and qualitative indicators of care services to the user. Results: Among the management contracts of 2009 and 2013, there was an increase in money values. However, when setting goals be- tween March to December of 2009 and January and February of 2013, there was a reduction of hospital outputs, outpatient surgeries, and imaging exams and an increased outpatient care, emergency care, and endoscopy. These results are linked to the transfer of funds from governament to SHO. Conclusion: Our data suggest a strategic planning in order to offer to the Unified Health System users their real needs.

Key-Words: Social Organization. Management Agreement. Contractual agreements. Health Services.

Introdução

No inicio da década de 1990, instituiu-se no Brasil uma reforma administrativa que provocou di- versas mudanças na estrutura e no funcionamento do aparelho estatal. O motivo principal da implantação da chamada Reforma Gerencial do Estado foi econô- mico, o país sofria uma crise fiscal que teve início no final da década de 1970, mas que se intensificou nos anos 1980 e 1990. Assim, a Administração Pública precisando enfrentar os sérios problemas que passa- va, deu início à reforma administrativa que se pauta- va, principalmente, nos seguintes objetivos: diminui- ção de gastos públicos, diminuição custos de servi- ços prestados pelo governo à sociedade e melhoria na qualidade desses serviços.1

Em decorrência do novo modelo de adminis- tração proposto, foi promulgada a Lei 9.637/98 (Lei das Organizações Sociais (O.S.)2 que passou a prever a possibilidade de certas entidades, antes pertencen- tes à Administração Pública, serem transformadas em Organizações Sociais (O.S.) e a partir daí, celebra- rem Contratos de Gestão com o Poder Público.

Nesse sentido, versa o artigo 1º da Lei nº 9.637/98 :

“O Poder Executivo poderá qualificar como organizações sociais pessoas jurídicas de direito pri- vado, sem fins lucrativos, cujas atividades sejam dirigidas ao ensino, à pesquisa científica, ao desen- volvimento tecnológico, à proteção e preservação do meio ambiente, à cultura e à saúde, atendidos aos requisitos previstos nesta Lei”. (art. 1º)

As O.S. são organizações privadas, pertencen- tes ao Terceiro Setor, que não fazem parte da Admi- nistração Pública Indireta, que não têm fins lucrati- vos e que devem prestar os serviços de interesse cole- tivo não exclusivos do Estado, ou seja, aqueles servi- ços em que é permitida a atuação concorrente de se- tores privados - ensino, pesquisa científica, saúde, desenvolvimento tecnológico, cultura e proteção e preservação do meio ambiente. É o Poder Executivo quem qualifica uma entidade como O.S. 3,4 (Art. 1º da Lei nº 9.637/98).

Para que seja qualificada, a O.S. deve preen- cher alguns requisitos, tais como: que a natureza so- cial de seus objetivos seja relativa à respectiva área de atuação; que não possua finalidade lucrativa; con- te com um Conselho de Administração e uma Direto- ria, com suas composições e atribuições; que haja a participação de representantes do Poder Público e de membros da comunidade no órgão colegiado de deli- beração superior; que haja publicação dos relatórios financeiros e do relatório de execução do contrato de gestão. A aprovação da sua qualificação como OS deve ser realizada pelo titular do órgão ou entidade super- visora da área de atividade correspondente ao seu objeto social.5

O contrato de gestão é o instrumento firmado entre Poder Público e a O.S.6, pelo qual se transfere daquele para esta a gestão dos serviços e equipamen- tos que fomentem a execução das atividades dispos- tas no primeiro artigo da lei. Por meio desse contrato, se estabelece um modelo de gestão em que há uma pactuação dos objetivos institucionais entre os exe-

cutores das ações de saúde e os mantenedores, visan- do à melhoria dos mecanismos de gestão das Organi- zações de Saúde. No contrato são estabelecidas as metas que deverão ser cumpridas pelas O.S. com os recursos públicos que lhe são repassados. Além dis- so, no instrumento devem estar estabelecidos os di- reitos e deveres das partes, suas atribuições, respon- sabilidades, obrigações e formas de controle.

“Para os efeitos desta Lei, entende-se por con- trato de gestão o instrumento firmado entre o Poder Público e a entidade qualificada como organização social, com vistas à formação de parceria entre as partes para fomento e execução de atividades relati- vas às áreas relacionadas ao ensino, pesquisa cientí- fica, saúde, desenvolvimento tecnológico, cultura e proteção e preservação do meio ambiente” (Art. 5º da Lei 9.637/98).

Baseado na lei das O.S., o Governo do Estado de São Paulo sancionou lei específica para a qualifi- cação de Organizações Sociais, a Lei Complementar 846/987, restringindo as ações das O.S. nas áreas da saúde e cultura.

As diferenças regionais do SUS e a dificuldade de implantação e articulação dos serviços de saúde em redes de atenção trazem à tona novos modos e fer- ramentas administrativas para gerenciamento e am- pliação do acesso e qualidade ao serviço público de saúde dos cidadãos, sendo estes realizados por meio de contratos de gestão com Organizações Sociais, Fundações, OSCIPs, dentre outros. Estas organizações facilitam principalmente o papel de contratação de profissionais, considerando que os municípios e esta- dos estão no limite do teto de Lei de Responsabilida- de Fiscal, e também auxiliam na gestão e controle efi- caz de bens, insumos, acesso e qualidade. Alguns ques- tionamentos são voltados à forma de controle e moni- toramento de metas, muitas vezes quantitativas, e a quantidade de recursos repassados para as organiza- ções, muitas vezes com pouca transparência pública. As organizações hospitalares apresentam carac- terísticas peculiares, sendo consideradas umas das mais complexas, não apenas pela nobreza e amplitu- de da missão, mas, sobretudo, pela atuação de uma equipe transdisciplinar, prestando assistência à saú- de, nos aspectos preventivos, curativos e reabilitado- res, a pacientes ambulatoriais e internados, mediante o uso de tecnologias leves (trabalho vivo) e duras (equipamentos), assim como administrando proces- sos paralelos de produção: o assistencial e o adminis-

trativo.8,9

O nível de autonomia administrativa e finan- ceira concedido às O.S., tanto para aquisição de bens e serviços quanto para contratação de recursos huma- nos, permite que, dentro dos limites orçamentários estabelecidos, sejam feitos todos os arranjos institu- cionais que garantam o melhor uso possível dos re- cursos a elas destinados. A aquisição de bens e servi- ços está condicionada exclusivamente à observância do preconizado pelo regulamento de compras estabe- lecido para este tipo de organização.10,11,12

Tratando-se a Mater de uma maternidade com porta de entrada não exclusivamente por regulação, torna-se necessário um modelo de governança capaz de atender aos interesses do Estado e suas políticas de saúde, aos anseios da população, dos gestores hos- pitalares e dos profissionais de saúde. Em decorrên- cia disso, as Organizações Sociais de Saúde (OSS) se demonstram o modelo de gestão mais eficiente e ade- quado para este tipo de unidade.

Objetivo

O objetivo do trabalho é compreender a contra- tualização como modelo de gestão, desenvolver aná- lise crítica ao seu respeito e verificar o seu impacto na eficiência do contrato e a evolução dos indicadores de desempenho do Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto- MATER, bem como pro- por modificações, visando à melhoria da gestão.

Método

O presente trabalho é um estudo exploratório na modalidade estudo de caso. Realizou-se pesquisa bibliográfica sobre o assunto, assim como entrevistas com os gestores dos hospitais e análise de dados quan- titativos.

As informações do presente trabalho foram obtidas por meio de entrevistas com os gestores do Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribei- rão Preto – MATER, sendo que cada entrevista teve duração média de 2 horas. As visitas para realização destas foram realizadas durante o decorrer de um mês em diferentes dias, conforme disponibilidade da equi- pe do setor. Após terem sido realizadas as entrevis- tas, o grupo teve acesso aos contratos de gestão e re- alizou a análise do conteúdo dos mesmos.

A pesquisa envolve variáveis que interferem na avaliação dessas informações. Por isso, não há pre-

tensão de se elencar todas, tampouco esgotar o as- sunto. O que se pretende é tão somente demonstrá- las, como forma de conhecimento para o constante auxílio na tomada de decisão gerencial.

O objeto de estudo desse trabalho foi o contra- to de gestão existente entre a Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo e o Centro de Referência da Saú- de da Mulher de Ribeirão Preto - MATER, sendo este último gerido pela Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Univer- sidade de São Paulo (FAEPA), entidade de caráter privado, sem fins lucrativos e com autonomia admi- nistrativa e financeira, criada em 31/08/88, anexa ao Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP), por um grupo de pessoas

físicas e jurídicas da comunidade hospitalar e quali- ficada como O.S.

Desde a sua inauguração até março de 2009, a gestão administrativa da Mater ficou sob a responsa- bilidade da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira (FMSJ). Ao final de 2007, iniciou o processo de am- pla negociação, a Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo (SES- SP) aceitou assumir os custos econômi- cos necessários para transformar a MATER em um Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribei- rão Preto (CRSMRP), especificamente na atenção secundária hospitalar. Esta proposta foi viabilizada por meio de um contrato de gestão, dividido em 4 partes de acordo com a Tabela 1 abaixo, estabelecido com o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medici- na de Ribeirão Preto, com interveniência da FAEPA.

Tabela 1. Divisão do Contrato de Gestão entre a SES SP e CRSMRP.

Partes do contrato

Corpo do contrato

Anexo técnico I

Anexo técnico II

Anexo técnico XXX

Conceito

São especificadas suas regras gerais, onde toda a atenção somente poderá ser prestada aos usuários do SUS, sendo vedado o atendimento a convênios privados e a pacientes particula- res – pagantes. As despesas com o pessoal não podem exceder a 70% das despesas globais da unidade e criam-se situações especiais para administração do patrimônio público, bens móveis e imóveis, através de Termo de Permissão de Uso. Além disso, estabelece critérios para a denúncia do contrato por desqualificação da entidade como Organização Social, e a restituição do patrimônio e do saldo de recursos financeiros e responsabilidades.

Há a descrição dos serviços e as metas do contrato de gestão, quais serviços são contrata- dos, a quantidade anual e a realização mensal por tipo e especialidade, como quantidade de saídas hospitalares, atendimento em hospital dia, atendimento ambulatorial, atendimento às urgências, Serviços de Apoio Terapêutico e Diagnose (SADT), cirurgiais ambulatoriais dentre outros.

São descritos as formas e condições de pagamentos entre o contratante (SES- SP) e a con- tratada (CRSMRP), onde 90% do valor do contrato anual são pagos em 12 parcelas mensais fixas, 10% do valor do contrato anual são pagos em 12 parcelas mensais variáveis de acordo com avaliação de indicadores de qualidade, onde estes são avaliados por trimestre e ainda há a possibilidade de avaliação do orçamento de atividades para revisão e ajuste a cada 6 me- ses. Além disso, a produção acima de 85% ou excedente a 100% não gera nenhum efeito sobre o repasse contratualizado. A produção entre 70% e 84,99% há um efeito sobre o repas- se de 90% do peso da atividade e inferior. O quantitativo da produção abaixo de 70% gera um efeito de 70% sobre o repasse contratualizado. A avaliação das metas quantitativas é realiza- da todos os meses e existe um sistema de planilhas web de envio de dados mensais. A cada três meses são realizados reuniões de avaliação e caso haja penalização por não cumpri- mento de metas, a perda de recursos financeiros serão abatidos da parte variável do contrato.

Traz o conceito de qualidade e estabelece parâmetros e indicadores de qualidade controla- dos, baseados na qualidade da informação, programa de humanização, melhoria contínua no serviço de obstetrícia, controle de infecção hospitalar dentre outros.

Fonte: Contrato de Gestão CRSMRP

Resultados e Discussão

Em Março de 2009 é celebrado o contrato de gestão entre a SES- SP e o CRSMRP, no valor esti- mado global de R$69.269.558,75, com prazo de vi- gência de cinco anos.

No contrato de gestão do primeiro ano, cele- brado por 10 meses (Março de 2009 à Dezembro de 2009), o anexo técnico I definiu a estrutura e o volu-

me de atividades, sendo o total de 3.472 saídas hospi- talares, divididas em especialidades médicas confor- me Tabela 2 abaixo:

Em relação ao atendimento ambulatorial, no ano de 2009 foi pactuado o total de 13.790 consultas de acordo com Xxxxxx 3 abaixo:

Em relação às cirurgias ambulatoriais, no ano de 2009 foi pactuado o total de 260 cirurgias de acor- do com Gráfico 1 abaixo:

Tabela 2. Quantidade de saídas hospitalares. Fonte: Contrato de Gestão CRSMRP de 2009.
Internação	mar/09	abr/09	mai/09	jun/09	jul/09	ago/09	set/09	out/09	nov/09	dez/09	Total
Clínica Médica	17	17	17	17	17	17	17	17	17	17	170
Clínica Cirúrgica	86	86	86	86	86	86	86	86	86	86	860
Obstetrícia	237	237	237	237	237	237	237	237	237	237	2370
Pediatria	12	12	12	12	12	12	12	12	12	12	120
Total	352	352	352	352	352	352	352	352	352	352	3520
Tabela 3. Quantidade de atendimentos ambulatoriais. Fonte: Contrato de Gestão CRSMRP de 2009
Ambulatório	mar/09	abr/09	mai/09	jun/09	jul/09	ago/09	set/09	out/09	nov/09	dez/09	Total
Primeira consulta	207	207	207	207	207	207	207	207	207	207	2070
Interconsulta	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Consulta subsequente	905	905	905	905	905	905	960	960	960	960	9270
Consulta não médica	245	245	245	245	245	245	245	245	245	245	2450
Total	1357	1357	1357	1357	1357	1357	0000	0000	0000	1412	13790

Gráfico 1. Quantidade de cirurgias ambulatoriais. Fonte: Contrato de Gestão CRSMRP de 2009.

Em relação ao Serviço de Apoio e Diagnose (SADT), no ano de 2009 foi pactuado o total de 4.700 exames de acordo com Gráfico 2 abaixo:

No anexo técnico II, o sistema de pagamento para o exercício de 2009 foi estimado em R$ 11.211.805,25, sendo 72% (R$ 8.072.499,78) corres-

pondente ao custeio das despesas com atendimento hospitalar de internação, 20% (R$ 2.242.361,05) cor- responde ao custeio das despesas com o atendimento ambulatorial, 3% (R$ 336.354,16) corresponde ao custeio das despesas com a execução de Cirurgias Ambulatoriais e 5% (R$ 560.590,26) corresponde ao custeio das despesas com a execução dos serviços de apoio diagnóstico e terapêutico – SADT Externo.

No anexo técnico III, a avaliação de indicado- res qualitativos continha indicadores de serviço de atenção ao usuário, melhoria contínua em obstetrí- cia, qualidade da informação, comissão de prontuá- rios e comissão de óbitos.

No ano de 2009, o contrato contou ainda com 4(quatro) termos aditivos (TA). O primeiro TA con- tou com repasse financeiro de R$3.572.469,00 para atualização tecnológica dos equipamentos médicos hospitalares, divididos em duas parcelas (Maio e Ju- nho). O segundo TA houve um contingenciamento de recursos pela SES- SP, reduzindo o repasse contratual em 5% de Julho à Dezembro de 2009, totalizando o déficit contratual anual de R$ 342.346,50. O terceiro

TA, na avaliação de metas semestral, incluiu o agru- pamento do volume de cirurgias em regime de hospi- tal dia e de cirurgias ambulatoriais, ampliando de 260 cirurgias ambulatoriais para 268 consultas/cirurgias hospital dia. No quarto TA houve alteração das metas e volumes das consultas ambulatoriais subsequente nos meses de Outubro, Novembro e Dezembro, pas- sando de 960 nestes meses para 600, totalizando uma redução de 1080 consultas subsequentes.

De acordo com os dados levantados, no ano de 2010, 2011 e 2012 não houve termos aditivos e alte- ração contratual, onde a alteração convenial ocorreu no ano de 2013 com dois Termos aditivos. O primei- ro TA do ano de 2013 atualizou o valor do convênio para R$ 16.531.500,00, com o valor de repasse men- sal de R$ 1.377.625,00. O segundo TA faz a previsão de acréscimo de R$ 1.000.000,00 no contrato de ges- tão, dividido em três parcelas nos meses de Outubro, Novembro e Dezembro de 2013.

Na comparação do contrato de gestão de 2009 e o contrato de gestão de 2013, podemos notar um aumento de 56% (R$ 5.319.694,75) no seu valor.

Em relação às metas quantitativas descritas nos contratos de 2009 e 2013, houve aumento de 11%

(368) na quantidade de saídas hospitalares, passando de 3472 em 2009 para 3840 em 2013. Mas se consi- deramos que no ano de 2009 a referência foi de 10 meses (de Março à Dezembro de 2009) e ajustarmos

Gráfico 2. Quantidade de SADT Externo. Fonte: Contrato de Gestão CRSMRP de 2009.

a meta do primeiro semestre de 2009 para os meses de Janeiro e Fevereiro, o contrato atual de 2013 pos- sui uma redução de 7,5% (312) saídas hospitalares.

Em relação às cirurgias ambulatoriais/Hospi- tal dia, passou de 268 em 2009 para 144 em 2013, totalizando uma redução de 46%.

O atendimento ambulatorial no contrato de ges- tão de 2009 totalizava o quantitativo de 12.710 aten- dimentos anuais e no contrato de 2013 foi dividido em atendimento ambulatorial (8.520 atendimentos anuais) e atendimento às urgências de porta fechada (8.400 atendimentos anuais), totalizando o quantita- tivo de 16.920 atendimentos ambulatoriais e de ur- gências.

Em relação ao SADT Externo, passou de 4.700 exames em 2009, sendo 1.500 de radiologia e 3.200 de ultrassonografia para 2.112 exames em 2013, re- dução de 40% (1280) em ultrassonografia, redução total dos exames de radiologia e acréscimo de 192 exames anuais de endoscopia.

Devemos considerar que o contrato ficou 3 anos sem ajuste de repasses financeiros e de metas, e no ano de 2013 houve uma remodelação de metas e re- passes. É importante ressaltar que este modelo de contrato propõe um novo papel para a SES SP, que passa de prestador de serviços para contratante fiscalizador.

O resultado está atrelado ao repasse de verbas e essas não estão vinculadas apenas ao número da produção, mas também a alguns indicadores de qua- lidade. O destacamento dessas verbas das tabelas de repasse por produção faz com que o gestor possa uti- lizar os recursos da melhor maneira para o alcance do objetivo contratado, permitindo investimentos em di- ferentes setores conforme a necessidade assistencial do hospital, desde recursos humanos, materiais per- manentes e medicamentos dentre outros.

A gestão tem mais flexibilidade e não fica engessada com a burocracia pública. Por outro lado a SES SP passa a ter um papel controlador podendo esperar metas objetivas que foram contratadas e exi- gir seu cumprimento ou optar por re-contratualizar ou mudar o prestador caso isso não esteja ocorrendo com aconteceu em umas das unidades hoje geridas pela FAEPA e que anteriormente foram geridas por outra Organização Social que não estava cumprindo as metas pactuadas.

A segunda relação importante alterada com esse modelo é a forma de contratação dos recursos huma- nos dentro do serviço de saúde. Se antes nos hospi-

tais de administração direta e também nas autarquias o modelo de contratação era o concurso público, com a transformação do pessoal em servidores públicos estaduais com toda a carga financeira e inércia que esse processo implica, dentro das organizações de saúde os contratos são feitos por processos seletivos, sob o regime do Contrato de Leis Trabalhistas (CLT) ou sob a forma de contrato de empresas terceirizadas conforme o serviço prestado. Dessa forma o Estado se desonera de muitos encargos e também permite investimentos respeitando o teto permitido com gas- tos com folha de pagamento.

A terceira relação se altera com os usuários do SUS, já que nos contratos mais atuais sempre está presente como forma de avaliação o Serviço de Aten- ção ao Usuário (SAU), incentivando o controle soci- al do serviço prestado, inclusive modulando o repas- se financeiro a qualidade desse serviço. Apesar de constar nas Leis Orgânicas de Saúde, o Controle So- cial é pouco efetivo na maioria das instancias e qual- quer medida direcionando seu fortalecimento é bené- fica ao sistema como um todo.

A quarta relação se faz com a Diretoria Regio- nal de Saúde (DRS) que passa a ter definido de forma objetiva qual a capacidade desses serviços contrata- dos o que pode potencializar a organização regional do sistema de saúde, já que a maioria dos serviços prestados sob o modelo do contrato de gestão são ser- viços que atendem a mais de um município. Pudemos observar um déficit enorme de dados objetivos de necessidade de serviços de saúde dentro da regional e talvez tenha se apresentado como um dos fatores a serem modificados ou aperfeiçoados nesse modelo de gestão. É necessário que a DRS observe com mais clareza suas necessidades reais de serviço, para que os contratos não sejam firmados a partir da capacida- de instalada de um serviço ou de sua disponibilidade de prestação, mas a partir da real necessidade da po- pulação.

Conclusão

Inserida nessa última discussão, a sugestão que pode ser feita ao Centro de Referência em Saúde da Mulher é a proposta de que passe a existir uma busca ativa por dados reais de demanda da população aten- dida, para que sua potencial ampliação e mudança de oferta de serviços sejam planejadas de forma mais estratégica a atender aos usuários do Sistema Único de Saúde.

Agradecimentos

A todos aqueles que nos acompanharam neste percurso, especialmente às instituições e os gestores, e que acreditaram e contribuíram para a construção deste trabalho.

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