SUMÁRIO

No manuseio e leitura das Condições Gerais o beneficiário deverá atentar-se ao seguimento contratado que consta no CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE PLANO DE SAÚDE.

CLÁUSULA I - ATRIBUTOS DO CONTRATO

1.1 - DO OBJETO DO CONTRATO

O presente contrato tem como objeto a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto na Lei n.º 9.656/98, abrangendo cobertura de serviços de assistência médico-hospitalar, de natureza clínica, cirúrgica, obstétrica, de diagnóstico e terapia, prestada através de profissionais ou serviços de saúde, integrantes da rede própria ou credenciada da CONTRATADA, visando o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e suas atualizações, aos beneficiários regularmente inscritos, na forma e condições deste instrumento.

1.2- DA NATUREZA DO CONTRATO

O presente contrato é de adesão, revestido de característica bilateral, onerosa, que gera direitos e obrigações às partes, na forma do disposto no Código Civil Brasileiro e estando sujeitas às disposições do Código de Defesa do Consumidor. As partes serão identificadas e qualificadas na proposta de adesão ao contrato, cujas quais serão designadas como CONTRATANTE e CONTRATADA, respectivamente.

CLÁUSULA II - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO E INSCRIÇÃO

2.1 - São Beneficiários deste contrato, o Beneficiário Titular e as pessoas por ele indicadas seja na Proposta de Adesão ou posteriormente à celebração do contrato, denominadas Beneficiários Dependentes.

2.2 - O número inicial de beneficiários constará na Proposta de Xxxxxx, assinada pelo CONTRATANTE, contendo nome e qualificação completa de cada um deles, e deverão ser exibidos à CONTRATADA os documentos de identificação de todos os beneficiários inscritos.

2.3 - São elegíveis para condição de beneficiários DEPENDENTES do titular, para fins e efeitos do plano contratado:

I. seu cônjuge ou companheiro, inclusive os do mesmo sexo, que comprove união estável como entidade familiar, conforme Lei Civil, comprovada por escritura pública de união estável;

II. seu(s) filho(s);

III. seu(s) enteado(s) desde que o cônjuge esteja incluido como dependente;

IV. menor sob guarda ou tutela judicial do titular;

V. as pessoas declaradas judicialmente como dependentes econômicos do titular.

2.4 - O não cumprimento das condições de elegibilidade dispostas nesta seção impossibilita a inscrição no presente contrato.

2.5 - Os beneficiários inscritos farão jus aos serviços contratados a partir da assinatura do contrato, respeitadas as condições dispostas neste instrumento quanto ao cumprimento dos prazos de Carências e de Cobertura Parcial Temporária.

2.6 - O recém-nascido, filho natural ou adotivo de beneficiário de plano de saúde de segmentação hospitalar com obstetrícia, desde que cumpra as condições de elegibilidade previstas no presente contrato, pode ser inscrito no plano de saúde em até 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção, observando-se:

I. A inscrição pode ser exercida quando o beneficiário for o pai ou a mãe;

II. A inscrição independe de o parto ter sido coberto pela operadora ou do cumprimento de quaisquer prazos de carência; e

III. O cumprimento ou não do prazo de carência para parto a termo não interfere no direito à inscrição no plano de saúde.

2.7 - Serão asseguradas inclusões posteriores à assinatura do contrato COM APROVEITAMENTO DAS CARÊNCIAS JÁ CUMPRIDAS PELO BENEFICIÁRIO TITULAR, desde que a inscrição ocorra o xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias da data do evento que confere o direito à inclusão (nascimento, adoção, casamento), EXCLUSIVAMENTE para:

O recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, terá garantida a sua inclusão imediata, e o pagamento de mensalidade será desde a movimentação cadastral;

O cônjuge recém-casado com o beneficiário titular terá garantida a sua inclusão imediata, e o pagamento da mensalidade será desde o cadastro;

O filho adotivo, menor de doze anos de idade.

2.7.1 - CASO HAJA ALGUMA DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE, O BENEFICIÁRIO ESTARÁ SUJEITO AO CUMPRIMENTO DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, CONFORME PREVISTO NESTAS CONDIÇÕES GERAIS.

2.7.2- Ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias do nascimento, casamento ou adoção, poderá ocorrer ainda a inclusão dos beneficiários, porém cumprirão as carências normais do contrato.

CLÁUSULA III – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

3.1 - COBERTURAS CONTRATADAS:

A CONTRATADA assegurará aos beneficiários regularmente inscritos e satisfeitas as respectivas condições, a cobertura básica prevista nesta cláusula, compreendendo a cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde, EXCLUSIVAMENTE DE ACORDO COM O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR VIGENTE À ÉPOCA DO EVENTO, QUE PODERÁ SER OBTIDO ATRAVÉS DO WEBSITE XXX.XXX.XXX.XX.

3.2 - COBERTURA AMBULATORIAL:

A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatórios, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora dispensem internação, requerem estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares.

I - Cobertura de consultas médicas com médicos cooperados, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

II - Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação.

III - Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do medico assistente;

IV - Procedimentos de reeducação e reabilitação física em número ilimitado de sessões por ano, conforme indicação do médico assistente.

V - Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por medico devidamente habilitados, conforme indicação do medico assistente;

VI - Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:

a)hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;

b) quimioterapia oncológica ambulatorial;

c) radioterapia;

d) procedimentos de hemodinâmica ambulatorial;

e) hemoterapia ambulatorial;

f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

VII - tratamento de todos os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão - CID - 10, incluindo:

a) O atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes;

b) A psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano de contrato, não cumulativas;

c) O tratamento básico, que é aquele prestado por médico, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

XII - cobertura de remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;

3.3 - COBERTURA HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA:

A CONTRATADA garante aos beneficiários, dentro dos recursos próprios, credenciados ou contratados, A COBERTURA HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA DEFINIDA E LISTADA NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE VIGENTE À ÉPOCA

DO EVENTO, os seguintes services hospitalares:

I - Diárias de internação hospitalar, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, a critério do médico assistente, reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina;

II - Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada à limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

III - Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

IV - Cobertura de exames complementares constantes no rol de procedimentos e eventos em saúde, para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

V - Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, exceto a instrumentação cirúrgica;

VI - Remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica prevista no contrato, em território brasileiro;

VII - Cobertura de despesas de acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital a acompanhante de beneficiário menor de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente, nas mesmas condições da cobertura contratada, exceto nos casos de internação em CTI, UTI, CETIN ou similares;

VIII - Cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar;

IX - Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.

X - Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada ao nível de internação hospitalar:

a)hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;

b) quimioterapia oncológica ambulatorial;

c)radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;

d) hemoterapia;

e)nutrição parenteral e enteral;

f) procedimentos diagnóstico e terapêuticos em hemodinâmica;

g) embolizações;

h) radiologia intervencionista;

i) exames pré anestésicos ou pré cirúrgicos;

j) procedimentos de reeducação e reabilitação física;

k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, exceto medicação de manutenção.

XI - cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.

XII - Cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

XIII - As órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos cobertos por este contrato, cabendo ao profissional requisitante a prerrogativa de determinar as características (dimensões, material de fabricação e tipo) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME e, quando solicitado, justificar clinicamente sua indicação, podendo a operadora escolher a marca e a procedência dos materiais a serem cobertos, desde que assegurada similaridade com o material indicado;

XIV - Procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto e puerpério;

XV - Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de pré-parto, parto e pós-parto imediato;

XVI - Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, sendo vedada qualquer alegação de Doença ou Lesão Preexistente ou aplicação de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo, desde que o beneficiário (pai ou mãe do recém- nascido) tenha cumprido carência de 300 (trezentos) dias para parto a termo;

XVII - Todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos, bem como tratamentos decorrentes de transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão - CID - 10, incluindo:

a) O custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise.

b) O custeio parcial, a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação, por ano de contrato, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, com coparticipação do beneficiário definida na Proposta de Adesão ao Contrato observados os tetos máximos estabelecidos nos normativos vigentes;

c) O custeio integral de pelo menos 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato não cumulativos, contínuos ou não, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização.

d) O custeio parcial, a partir do 16º (décimo sexto) dia de internação, por ano de contrato, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização, com coparticipação do beneficiário definida na Proposta de Adesão ao Contrato observados os tetos estabelecidos nos normativos vigentes;

XVIII Cobertura do tratamento em regime de hospital-dia deverá se dar de acordo com as diretrizes estabelecidas nos normativos vigentes.- Transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos, conforme abaixo:

a) Entendem-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo, quando couber:

a.1) as despesas assistenciais com doadores vivos;

a.2) os medicamentos utilizados durante a internação;

a.3) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção;

a.4) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

b) Os beneficiários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção.

c) É de competência privativa das Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, dentro das funções de gerenciamento que lhe são atribuídas pela legislação em vigor determinar o encaminhamento de equipe especializada e providenciar

o transporte de tecidos e órgãos aos estabelecimentos de saúde autorizados em que se encontre o receptor.

CLÁUSULA IV - EXCLUSÕES DE COBERTURA

4.1 - Em conformidade com o que prevê a Lei n.º 9.656/98, e respeitando as coberturas mínimas obrigatórias previstas na lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estão excluídos de cobertura do plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento e os provenientes de:

4.1.1 - PROCEDIMENTOS MÉDICOS

I. Atendimentos, procedimentos, exames ou tratamentos realizados fora do território nacional, mesmo nos casos de urgência e emergência;

II. Atendimentos, procedimentos, exames ou tratamentos realizados em território nacional fora da área de abrangência do plano contratado, bem como despesas decorrentes de serviços médicos hospitalares prestados por médicos não cooperados ou entidades não credenciadas à operadora;

III. Atendimentos prestados antes do início da vigência contratual ou do cumprimentos dos prazos de carências ou prestados em desacordo com o estabelecido neste contrato, mesmo que o beneficiário já esteja de posse do cartão magnético de identificação, exceto para os casos previstos na legislação;

IV. Procedimentos clínicos, cirúrgicos ou laboratoriais, para patologias não relacionadas no código internacional de doenças (cid-10);

V. Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, isto é, que empreguem medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados e/ou não regularizados no brasil, ou ainda aqueles considerados experimentais pelo conselho federal de medicina - cfm ou pelo conselho federal de odontologia - cfo, ou ainda aquele cujas indicações não constem da bula e/ou manual registrada na anvisa (uso off-label);

VI. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e órgãos reguladores;

VII. Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

VIII. Cirurgias para mudança de sexo;

IX. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

X. Internações ou hotelaria em spa´s, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, casas sociais, clínicas de idosos ou clinicas de emagrecimento, seus procedimentos, materiais ou medicamentos e honorários profissionais;

XI. escleroterapia de varizes;

XII. Cirurgia refrativa para grau diferente do estabelecido no rol de procedimentos e eventos em saúde da ans vigente à época do evento;

XIII. Tratamentos clínicos e/ ou cirurgias, para rejuvenescimento, bem como para prevenção de envelhecimento, ou de emagrecimento com finalidade estética;

XIV. Tratamento cirúrgico para obesidade que não se enquadrem nos critérios definidos pelo ministério da saúde;

XV. Procedimentos não relacionados no rol de procedimentos e eventos em saúde da ans vigente na data do evento;

XVI. Transplantes, exceto os listados no rol de procedimentos e eventos em saúde vigente à época do evento;

XVII. Implantes que não constem do rol de procedimentos e eventos em saúde vigente à época do evento;

XVIII. Tratamento odontológico, exceto cirurgia buco-maxilo-facial e procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que necessitem de estrutura hospitalar por imperativo clínico;

XIX. Procedimentos e consultas médicas em especialidades médicas não reconhecidas pelo ministério da saúde e conselho federal de medicina;

XX. Atos de natureza cirúrgica, internações em leito de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade referentes às doenças e lesões preexistentes, dentro do período da cobertura parcial temporária;

XXI. Check-up (investigação diagnóstica eletiva) em regime ambulatorial e/ou de internação hospitalar;

XXII. Investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade;

XXIII. Acupuntura por profissionais não médicos, e por médicos não cooperados;

XXIV. Exames para piscina ou ginástica, necropsia, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;

XXV. Aviamento de óculos; gesso sintético; aparelhos de surdez; aparelhos destinados à reabilitação ou complementação de função;

XXVI. Fornecimento de próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico;

XXVII. Fornecimento de próteses, órteses e acessórios não registrados na anvisa;

XXVIII. Medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, sem registro vigente na agência nacional de vigilância sanitária - anvisa;

XXIX. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde que não se enquadre nos medicamentos orais prescritos pelo médico assistente para tratamento de cancêr elencados em lista anexa no rol de procedimentos e eventos em saúde da ans;

XXX. Fornecimento de medicamentos prescritos durante o atendimento ambulatorial ou na internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde - CITEC;

XXXI. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

XXXII. Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

XXXIII. A realização de quaisquer tipos de exames admissionais, periódicos e demissionais;

XXXIV. Aplicação de vacinas;

XXXV. Tratamento e atendimento nos prestadores de alto custo e de tabela própria, ainda que os mesmos sejam credenciados às cooperativas que integram o sistema nacional UNIMED.

4.1.2 ATENDIMENTO DOMICILIAR:

I. Aluguel de equipamentos e similares para tratamento domiciliar;

II. Consultas, atendimentos ou visitas domiciliares de qualquer natureza, mesmo em caráter de urgência ou emergência;

III. Materiais e medicamentos que não se enquadrem nas medicações orais prescritas pelo médico assistente para tratamento de câncer elencados pelo rol vigente da ans, para tratamento domiciliar;

IV.Serviços de enfermagem em caráter particular;

V. Serviços de enfermagem domiciliar.

VI. Remoção domiciliar.

4.1.3 DESPESAS HOSPITALARES EXTRAORDINÁRIAS:

I. Despesas hospitalares extraordinárias referentes a: ligações telefônicas, lavagem de roupas, dieta ou produtos não prescritos pelo médico responsável; produtos de higiene pessoal; serviços extraordinários requeridos pelo beneficiário tais como, televisão, aparelho de ar condicionado, frigobar, estacionamento ou outras despesas que excedam o limite e condições do contrato.

II. Despesas hospitalares de iniciativa do beneficiário e não prescritas pelo médico assistente;

III. Internações hospitalares fora das condições previstas no contrato;

IV. Acomodação hospitalar em padrão de conforto superior ao estabelecido no contrato, salvo na hipótese da ocorrência do artigo 33 da lei 9.656/98;

V. Todas as despesas com acompanhantes, inclusive alimentação, exceto alimentação para o acompanhante de menores de 18 anos e maiores de 60 anos e para os portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;

VI. Serviços de enfermagem em caráter particular em regime hospitalar.

4.2. A PERÍCIA E APRIMORAMENTO

À CONTRATADA fica reservado o direito sempre que houve necessidade de:

1) Fazer perícia e auditoria nos beneficiários para liberação de procedimentos, sendo obrigatório comparecimento do beneficiário sempre que solicitado;

2) Realizar perícias médicas, exames e inspeções com o objetivo de fiscalizar os serviços contratados, ficando obrigada, por outro lado, a apurar as reclamações escritas apresentadas pela contratante, dando-lhe ciência posteriormente das medidas tomadas para o atendimento das reclamações julgadas pertinente.

CLÁUSULA V - DURAÇÃO DO CONTRATO

5.1 - A vigência mínima do presente contrato é de 12 (doze) meses e inicia-se a partir da data de assinatura pelo CONTRATANTE na Proposta de Adesão, ou do pagamento da Primeira Mensalidade, o que ocorrer primeiro.

5.2 - Findo o prazo de vigência mínima, este contrato prorroga-se automaticamente por tempo indeterminado, desde que não haja denúncia por nenhuma das partes com antecedência mínima de 30 (trinta) dias do término da vigência inicial, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

CLÁUSULA VI - PERÍODOS DE CARÊNCIA

6.1 - Os serviços contratados serão prestados aos beneficiários regularmente inscritos, após o cumprimento dos prazos de carências definidos nestas condições gerais, sendo que a contagem dos prazos de carências iniciar-se-à a partir do início da vigência da inclusão do beneficiário no plano.

6.1.2 - Consultas eletivas: CARÊNCIA DE 30 DIAS

6.1.3 - Exames/terapias considerados básicos: CARÊNCIA DE 30 DIAS (a) análises clínicas; (b) biópsia; (c) citopatologia; (d) exames radiológicos sem contrastes; (e) exames e testes alergológicos; (f) exames e testes oftalmológicos simples; (g) exames e testes otorrinolaringológicos simples;

6.1.4 - Exames/terapias considerados especiais: CARÊNCIA DE 180 DIAS (a) angiografia; (b) arteriografia; (c) eletroencefalograma com mapeamento cerebral; (d) tomografia computadorizada; (e) ressonância nuclear magnética; (f) medicina nuclear; (g) densitometria óssea; (h) laparoscopia diagnóstica; (i) ecocardiografia com mapeamento, fluxo em cores e doppler colorido; (j) eletrocardiografia dinâmica holter; (k) radiologia intervencionista; (l) hemodinâmica diagnóstica (inclusive cineangiocoronariografia); (m) ultrassonografia; (n) sialografia; (o) tococardiografia; (p) ecocardiograma uni e bidimensional com doppler convencional.(d) teste ergométrico; (p) eletrocardiograma convencional; (q) eletroencefalograma convencional; (r) eletromiografia e neurofisiologia clínica; (s) endoscopia diagnóstica;(t) hematologia; (u) inaloterapia; (v) potencial evocado;

(x) prova de função pulmonar; (z) videoendoscopia diagnóstica e demais procedimentos

6.1.5 - Internações/cirurgias: CARÊNCIA DE 180 DIAS

6.1.6 - Partos: CARÊNCIA DE 300 DIAS

6.2 - O CONTRATANTE terá direito a requerer a sua transferência e dos seus Dependentes do Plano Enfermaria para o Plano Apartamento, desde que cumpra os requisitos estabelecidos neste contrato.

6.3 - Nos casos de mudança de Plano Enfermaria para apartamento, havendo internação no período de carências a mesma será autorizada em enfermaria.

6.4 - Caso haja omissão no momento do pedido de mudança o beneficiário será responsável pelo pagamento da diferença de acomodação.

6.5 - Para que sejam processadas as transferências do Plano Enfermaria para o Plano Apartamento, será necessário que o CONTRATANTE efetue o cancelamento do Contrato com acomodação em enfermaria e assine uma nova Proposta de Adesão ao Contrato com acomodação em apartamento, com novos valores e obedecendo o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias para a nova acomodação.

6.6 - O beneficiário poderá optar quando a internação Hospitalar por acomodação superior à cobertura contratada, arcando com as diferenças de diárias, despesas

complementares dos serviços médicos e hospitalares, cujo montante será apresentado pelo Hospital ou Clínica e ajustado com o BENEFICIÁRIO.

CLÁUSULA VII - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

7.1 - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o artigo 11 da Lei n.º 9.656/98 e demais normas vigentes.

7.2 - O beneficiário titular e/ou seus dependentes estão obrigados, por ocasião da contratação, a informar, por si e por seus dependentes, ser conhecedor da condição de portador ou sofredor de doença ou lesão preexistente.

7.3 - A informação será prestada, através de declaração de saúde, cujo formulário está à disposição do beneficiário titular e/ou seus dependentes na sede da CONTRATADA, a fim de que seja realizada a entrevista qualificada com um médico indicado pela CONTRATADA sem nenhum ônus para o beneficiário titular e/ou seus dependentes.

7.4 - Na declaração de saúde, o beneficiário titular e/ou seus dependentes, deverão relacionar todas as lesões e doenças preexistentes à contratação, sob pena da sua omissão caracterizar fraude contratual.

7.5 - Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não indicado pela CONTRATADA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus dessa entrevista.

7.6 - A entrevista qualificada se constitui no preenchimento de um formulário de declaração de saúde, elaborado pela Contratada, e terá como objetivo principal relacionar, se for o caso, todas as doenças de conhecimento prévio do beneficiário em relação a ele próprio e a todos os dependentes integrantes de seu contrato.

7.7 - A inscrição dos beneficiários somente efetivar-se-á após apresentação à UNIMED das Declarações de Saúde, aplicando-se o dispositivo de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo, conforme opção do beneficiário, para aqueles que sejam portadores de doenças ou lesões preexistentes constantes nas Declarações de Saúde.

7.8 - A cobertura parcial temporária (CPT) é aquela que admite num prazo determinado, a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às doenças e lesões preexistentes.

7.9 - Nos casos em que o beneficiário optar expressamente pela alternativa de agravo do contrato, a Operadora deverá oferecer proposta esclarecendo a diferença de valores envolvidos em comparação com os demais planos da mesma segmentação.

7.10 - A opção por agravo não desobriga o beneficiário do cumprimento dos períodos das demais carências previstas em lei.

7.11 - Na hipótese do beneficiário possuir cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de urgência e emergência para o que for objeto deste acordo (CPT) para esta doença ou lesão será limitada ate as primeiras 12 (doze) horas de atendimento. Cessará a cobertura a partir da necessidade de internação, quando a responsabilidade financeira passará a ser da contratante, não cabendo ônus à operadora.

7.12 - Havendo alegação pela operadora do conhecimento de doença e lesão preexistente e não declarada por ocasião da contratação do plano privado de assistência à saúde, o beneficiário deverá ser imediatamente comunicado pela CONTRATADA.

7.12.1 - Caso o beneficiário não concorde com a alegação, a CONTRATADA deverá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, requerendo abertura de processo administrativo, para verificação da sua procedência ou não e aguardará o julgamento.

7.12.2 - Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor.

7.13 - Constatando-se omissão ou falsidade nas declarações preenchidas, o beneficiário será excluído por fraude, de acordo com a faculdade contida no art. 13, II, da Lei n. 9.656/98, ficando o mesmo obrigado a ressarcir a CONTRATADA por todas as despesas decorrentes do atendimento às doenças ou lesões preexistentes, após o julgamento e acolhida a alegação da operadora pela Agência Nacional de Saúde.

7.13.1 - O ressarcimento de todas as despesas decorrentes do atendimento às doenças ou lesões preexistentes, contidas no parágrafo anterior, se refere àquelas despesas efetuadas após a data da efetiva comunicação (notificação), realizada pela Contratada ao beneficiário.

7.14 - É vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela operadora, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde.

CLÁUSULA VIII - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

8.1 - Define-se como Urgência e Emergência de acordo com o artigo 35-C da lei 9.656/98:

EMERGÊNCIA: é o evento que implica no risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

URGÊNCIA: é o evento resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

8.2 - Atendimentos na urgência e emergência:

8.2.1 - Para os casos de urgência e emergência a CONTRATADA garantirá a assistência médica que atuará no sentido da preservação da vida, órgãos e funções.

8.2.2 - Para os casos de urgência e emergência, o beneficiário terá assistência integral, isto é, da sua admissão até a sua alta, salvo nas seguintes hipóteses:

a) atendimento decorrente de doença ou lesão preexistente quando em cobertura parcial temporária e que resulte na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade estritamente relacionados às doenças e lesões preexistentes.

b) atendimento de beneficiário que ainda está cumprindo carência para internação.

c) necessidade de assistência médica hospitalar para parto a termo quando a beneficiária ainda está cumprindo carência para tal procedimento.

d) nos três casos acima o atendimento será limitado as primeiras 12 horas ou até que ocorra a necessidade de internação, quando cessa a responsabilidade financeira da contratada, mas garantindo esta a remoção para o SUS.

e) as limitações previstas acima não se aplicarão caso o atendimento decorra de acidente pessoal.

8.3 - Reembolso de Despesas nas Emergências/Urgências

8.3.1 - Nos atendimentos de emergência ou urgência, ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pela CONTRATADA, é garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes.

8.3.2 - Os reembolsos devem ser solicitados mediante a apresentação dos seguintes documentos:

X - Xxxxx médico caracterizando a urgência ou emergência;

II - Faturas, notas fiscais e recibos médicos (discriminando todos os serviços médico- hospitalares com os respectivos códigos dos procedimentos T.H.M./A.M.B. e C.I.D.).

III - Recibos originais de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando as funções e o evento a que se referem.

IV - Os comprovantes originais relativos aos serviços de exames laboratoriais, radiodiagnósticos e serviços auxiliares (fisioterapia, inaloterapia, etc), somente serão reembolsados mediante acompanhamento do pedido do médico que assistiu o beneficiário.

8.3.3 - O beneficiário tem o prazo de 1 (um) ano para apresentar a documentação acima listada.

8.3.4 - Os processos de reembolso serão liquidados no prxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) xias, contado a partir do recebimento, pela CONTRATADA, da documentação complete,.

8.3.5 - O valor a ser reembolsado será o da relação de serviços médicos e hospitalares praticados pela CONTRATADA junto à rede assistencial deste plano, tabela praticada pela UNIMED.

8.4 - Excluem-se da garantia de atendimento referido nesta cláusula, os prestadores de alto custo e de tabela própria, ainda que os mesmos sejam credenciados às cooperativas que integram o sistema nacional unimed.

CLÁUSULA IX – REMOÇÃO

9.1 - Remoção inter-hospitalar nos casos comprovadamente necessários, será garantida a cobertura da remoção para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites da abrangência geográfica deste contrato.

9.2 - Remoção para o SUS

9.2.1 - Será garantida a remoção para o SUS:

I - após o atendimento emergência (conforme item "Atendimentos na urgência e emergência"), quando o beneficiário em acordo de cobertura parcial temporária necessitar de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e/ou procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças e lesões preexistentes.

II - após o atendimento de emergência (conforme item "Atendimentos na urgência e emergência"), no caso de beneficiário que ainda está cumprindo carência para internação.

III - após o atendimento de emergência (conforme item "Atendimentos na urgência e emergência"), no caso de necessidade de assistência médica hospitalar para parto a termo quando a beneficiária ainda está cumprindo carência para tal procedimento.

9.2.2 - Nestes casos são aplicáveis as seguintes regras:

I - Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.

II - Quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus.

III - Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.

IV - Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que não seja pertencente ao SUS, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

CLÁUSULA X - MECANISMOS DE REGULAÇÃO

10.1 - A CO-PARTICIPAÇÃO é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo CONTRATANTE diretamente à CONTRATADA, após a realização do procedimento.

10.2 - O Beneficiário participa sobre os valores da Tabela UNIMED em consultas, exames simples, exames especiais e franquias de internações, no percentual definido na proposta de adesão.

10.3 - A inclusão como contratados, referenciados ou credenciados deste plano, de qualquer entidade hospitalar, implica à CONTRATADA, compromisso para com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos.

10.4 - É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor, nos termos do art. 17 da Lei n. 9656/98.

10.5 - Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do beneficiário, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

10.6 - Excetuam-se os casos de substituição do estabelecimento hospitalar, por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o beneficiário.

10.7- Nos casos de redimensionamento para redução da rede, será necessário autorização prévia da ANS.

10.8 - Na hipótese da CONTRATADA não dispor no limite geográfico de qualquer dos serviços médicos objeto deste contrato, o atendimento será prestado na rede contratada indicada pela Unimed, mediante autorização prévia, desde que devidamente encaminhado pelo médico assistente, sendo as despesas de locomoção, hospedagem e alimentação de responsabilidade do Beneficiário, salvo a hipótese contida no item “Remoção”.

10.9 - A CONTRATADA assegurará, aos beneficiários inscritos, os serviços médicos, hospitalares, e auxiliares de diagnóstico e terapia, previstos neste contrato, obedecida à segmentação contratada neste produto, conforme especificado abaixo:

10.10 - Para ter acesso a qualquer atendimento, o beneficiário obriga-se a apresentar o Cartão de Identificação válido, e um documento de identidade.

10.11 - O beneficiário deste contrato obriga-se ao se internar, a fornecer à administração do hospital, juntamente com a guia de internação, o cartão de identificação emitido pela UNIMED e um documento de identificação com foto recente.

10.12 - As internações hospitalares serão processadas mediante pedido feito por um médico assistente e fornecimento da guia de internação expedida pela CONTRATADA, em favor do beneficiário.

10.13 - Em caso de necessidade de prorrogação do prazo de internação previamente autorizado, o beneficiário, ou quem por ele responda, deverá apresentar à CONTRATADA a solicitação de prorrogação emitida pelo médico.

10.14 - A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos beneficiários com médicos, hospitais ou entidades, contratadas ou não.

10.15 - Nos procedimentos que exigirem autorização prévia, a CONTRATADA em cumprimento aos prazos previstos pela ANS, a partir do momento da solicitação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência.

10.16 - Fica garantido, no caso de situações de divergências médicas a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo Profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora, nos termos da ANS, e a Resolução CFM nº 1.956/2010 e outros que vierem a substituir.

10.17 - Os exames classificados como alto custo terão o parecer da auditoria e uma vez autorizados deverão ser comunicados aos beneficiários sua liberação com o respectivo número de senha.

10.18 - Entende-se como procedimentos de alta complexidade, os serviços selecionados que exigem estrutura de alta complexidade, com área física adequada, profissionais qualificados, aparelhagem com tecnologia avançada.

10.19 - A relação dos médicos, dos serviços complementares e dos hospitais prestadores de serviços, encontra- se disponibilizada no “Guia Médico” da Unimed Caldas Novas e também no site xxx.xxxxxxxxxxx.xxxx.xx.

CLÁUSULA XI - FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE

11.1 - Este plano será custeado no regime de preço PREESTABELECIDO (pré- pagamento), onde o valor da contraprestação pecuniária é calculado pela CONTRATADA e pago pela CONTRATANTE, antes da utilização das coberturas.

11.2 - É obrigação do CONTRATANTE manter atualizados os seus dados cadastrais junto à CONTRATADA para fins e efeitos das condições contratuais ora descritas.

11.3 - SE O CONTRATANTE NÃO RECEBER O DOCUMENTO QUE LHE POSSIBILITE REALIZAR O PAGAMENTO DE SUA OBRIGAÇÃO ATÉ 5 (CINCO) DIAS ANTES DO RESPECTIVO VENCIMENTO, DEVERÁ SOLICITÁ-LO DIRETAMENTE NA UNIMED CALDAS NOVAS, RETIRÁ-LO ATRAVÉS DO WEBSITE xxx.xxxxxxxxxxxx.xxxx.xx OU SOLICITÁ-LO ATRAVÉS DO CALL CENTER NO TELEFONE 0800- 000-0000, PARA QUE NÃO SE SUJEITE ÀS CONSEQUÊNCIAS DE PAGAMENTO DE MULTA, JUROS MORATÓRIOS, CORREÇÃO MONETÁRIA E RESCISÃO CONTRATUAL.

11.4 - TODOS OS VALORES DEVIDOS POR PARCELAS DAS CONTRAPRESTAÇÕES PECUNIÁRIAS, DAS COPARTICIPAÇÕES, OU QUAISQUER OUTRAS DESPESAS DECORRENTES DO CONTRATO CONSTITUEM DÍVIDA LÍQUIDA E CERTA, PASSÍVEL DE EXECUÇÃO, MESMO APÓS A RESCISÃO DO CONTRATO E DE RESPONSABILIDADE DO CONTRATANTE.

11.5 - OCORRENDO IMPONTUALIDADE NO PAGAMENTO DAS MENSALIDADES, O CONTRATANTE PAGARÁ, QUANDO A LEGISLAÇÃO PERMITIR, JUROS DE MORA NA RAZÃO DE 0,033% (ZERO VÍRGULA ZERO TRINTA E TRÊS POR CENTO) CALCULADOS DIARIAMENTE, MAIS MULTA DE 2% (DOIS POR CENTO) APÓS O VENCIMENTO.

11.6 - A INADIMPLÊNCIA SUPERIOR A 60 (SESSENTA) DIAS, CONSECUTIVOS OU NÃO, NOS ÚLTIMOS 12 (DOZE) MESES DE VIGÊNCIA CONTRATUAL, PODERÁ PROVOCAR A SUSPENSÃO E/OU RESCISÃO DESTE CONTRATO APÓS PRÉVIA NOTIFICAÇÃO ATÉ O QUINQUAGÉSIMO DIA DE INADIMPLÊNCIA, SEM PREJUÍZO DO DIREITO DA CONTRATADA DE REQUERER JUDICIALMENTE A QUITAÇÃO DOS DÉBITOS, COM AS CONSEQUÊNCIAS DA MORA.

CLÁUSULA XII - REAJUSTE

12.1 - Nos termos da legislação vigente, o reajuste econômico a incidir sobre o valor das mensalidades será anual ou na menor periodicidade legalmente permitida, e terá como data base de aniversário o mês de assinatura do contrato, observado o limite máximo de reajuste autorizado pela ANS.

12.2 - Caso deixe de ser obrigatória a autorização da ANS - Agência Nacional de Saúde para aplicação do reajuste e, cumulativamente, não se estabeleça um percentual como limite máximo, o reajuste dar-se-á pelo IPCA/SAÚDE - Planos De Saúde, divulgados pelo IBGE, acumulado nos últimos 12 (doze) meses. Na falta da divulgação do IPCA/SAÚDE - plano De Saúde, pelo índice que vier a substituí-lo oficialmente. E na falta de índice equivalente, por outro índice que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no período, desde que não inflija normal legal.

12.3 - Havendo nova legislação que venha a estabelecer um período inferior a doze meses para o reajustamento, este será aplicado ao presente contrato.

CLÁUSULA XIII - FAIXAS ETÁRIAS

13.1 - As mensalidades são estabelecidas de acordo com a faixa etária em que cada beneficiário inscrito esteja enquadrado. Ocorrendo alteração na idade de qualquer dos beneficiários que importe em deslocamento para a faixa etária superior, a contraprestação pecuniária será aumentada automaticamente no mês seguinte ao do aniversário do beneficiário.

13.2 - Disposição das faixas etárias;

a)1ª - de 0 (zero) até 18 (dezoito) anos de idade;

b) 2ª - de 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos de idade;

c)3ª - de 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos de idade;

d) 4ª - de 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos de idade;

e)5ª - de 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos de idade;

f) 6ª - de 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três ) anos de idade;

g) 7ª - de 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos de idade;

h) 8ª - de 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos de idade;

i) 9ª - de 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos de idade;

j) 10ª - de 59 (cinquenta e nove) anos ou mais.

13.3 - Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária corresponderão aos percentuais indicados na proposta de Xxxxxx e, incidirão sobre o preço da faixa etária anterior, e não se confundem com reajuste anual.

13.4 - Os percentuais da variação da mudança de faixa etária foram fixados observando que:

a) O valor fixado para última faixa não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária;

b) A variação acumulada entre a 7ª (sétima) e a 10ª (décima) faixa não poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª (primeira) e 7º (sétima) faixas.

13.5 - Os beneficiários com mais de 59 (cinquenta e nove) anos de idade estarão isentos do aumento decorrente de modificação por faixa etária, permanecendo apenas a aplicação do reajuste anual na forma prevista neste contrato.

CLÁUSULA XIV - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

14.1 - Os dependentes perderão a qualidade de beneficiários nas seguintes condições:

a)A PEDIDO DO CONTRATANTE;

b) FRAUDE PRATICADA PELO BENEFICIÁRIO DEPENDENTE, APURADA DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO VIGENTE.

14.2 - A EXTINÇÃO DO VÍNCULO DO BENEFICIÁRIO TITULAR NO PLANO, SEJA POR DESISTÊNCIA OU MORTE, NÃO EXTINGUE O CONTRATO, SALVO NOS CASOS DE RESCISÃO POR FRAUDE OU INADIMPLÊNCIA, VISTO QUE AOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES JÁ INSCRITOS É ASSEGURADA A MANUTENÇÃO DAS MESMAS CONDIÇÕES CONTRATUAIS, DESDE QUE HAJA A ASSUNÇÃO DAS OBRIGAÇÕES DECORRENTES POR UM DOS DEPENDENTES INSCRITOS NO PLANO, O QUE SERÁ FORMALIZADO ATRAVÉS DE TERMO ADITIVO ASSINADO COM A CONTRATADA PARA ESTA FINALIDADE.

14.3 - CASO NOVA LEGISLAÇÃO VENHA REVOGAR A MANUTENÇÃO DO CONTRATO ASSEGURADA NO ITEM ANTERIOR, ESTA SERÁ APLICADA AO PRESENTE CONTRATO.

14.4 - TODA SOLICITAÇÃO DE EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIO INSCRITO DEVERÁ SER COMUNICADA FORMALMENTE À CONTRATADA PELO CONTRATANTE, POR MEIO DE TERMO DE SOLICITAÇÃO DE EXCLUSÃO QUE SERÁ FORNECIDO PELA CONTRATADA NO SETOR DE COBRANÇA. TAL DOCUMENTO DEVERÁ SER ENTREGUE ASSINADO PELO CONTRATANTE E ACOMPANHADO DO CARTÃO MAGNÉTICO DO PLANO DE SAÚDE DO BENEFICIÁRIO EXCLUÍDO.

CLÁUSULA XV - RESCISÃO

15.1 - CABE À CONTRATADA O DIREITO DE SUSPENSÃO OU RESCISÃO IMEDIATA E UNILATERAL QUANDO DE DOLO OU FRAUDE COMPROVADA.

15.2 - APÓS A VIGÊNCIA XXXXXX XXXXXXXXXXX XX 00 (XXXX) MESES, O CONTRATANTE PODERÁ RESCINDIR ESTE CONTRATO, MEDIANTE COMUNICAÇÃO POR ESCRITO, COM 60 (SESSENTA) DIAS DE ANTECEDÊNCIA DO VENCIMENTO DA MENSALIDADE.

15.3 - O CONTRATANTE PODERÁ AINDA RESCINDIR DENTRO DO PRAZO DE VIGÊNCIA INICIAL ESTABELECIDO NO CONTRATO, DESDE QUE ESTEJA EM DIA COM AS SUAS OBRIGAÇÕES FINANCEIRAS ADVINDAS DESTE CONTRATO, E ACATE O PAGAMENTO DE 10% (DEZ POR CENTO) DO VALOR DAS MENSALIDADES QUE SERIAM DEVIDAS ATÉ O TÉRMINO DO PRAZO DE VIGÊNCIA INICIAL DO CONTRATO.

15.2 - A INADIMPLÊNCIA SUPERIOR A 60 (SESSENTA) DIAS, CONSECUTIVOS OU NÃO, NOS ÚLTIMOS 12 (DOZE) MESES DE VIGÊNCIA CONTRATUAL, ENSEJARÁ A SUSPENSÃO E/OU RESCISÃO DESTE CONTRATO APÓS PRÉVIA NOTIFICAÇÃO ATÉ O QUINQUAGÉSIMO DIA DE INADIMPLÊNCIA, SEM PREJUÍZO DO DIREITO DA CONTRATADA DE REQUERER JUDICIALMENTE E EXTRAJUDICIALMENTE A QUITAÇÃO DOS DÉBITOS, INCLUSIVE COM A INSCRIÇÃO DE SEU NOME NOS ÓRGÃOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO E COM AS CONSEQUÊNCIAS DA MORA.

15.3 - NA OCORRÊNCIA DE RESCISÃO CONTRATUAL MOTIVADA PELA INADIMPLÊNCIA DA CONTRATANTE POR PRAZO SUPERIOR A 60 (SESSENTA) DIAS, CONSECUTIVOS OU NÃO, NO DECORRER DOS 12 (DOZE) MESES DE VIGÊNCIA INICIAL DO CONTRATO, CONTADOS A PARTIR DE SUA ASSINATURA, SERÁ EFETUADA PELA CONTRATADA A COBRANÇA DE MULTA RESCISÓRIA NO VALOR DE 10% (DEZ POR CENTO) DO VALOR RESTANTE DAS MENSALIDADES QUE SERIAM DEVIDAS ATÉ O TÉRMINO DO PRAZO DE VIGÊNCIA INICIAL DO CONTRATO, TENDO COMO BASE A MÉDIA PER CAPTA DAS MENSALIDADES PAGAS ATÉ A EFETIVA RESCISÃO CONTRATUAL.

15.4 - É DE RESPONSABILIDADE DA CONTRATANTE, NO CASO DE RESCISÃO DESTE CONTRATO, RECOLHER E DEVOLVER OS RESPECTIVOS CARTÕES MAGNÉTICOS DE IDENTIFICAÇÃO DA CONTRATADA.

CLÁUSULA XVI – TERMOLOGIAS E DEFINIÇÕES DO CONTRATO

16.1 - Para os efeitos de direitos e deveres advindos do contrato de plano de saúde, são adotadas as seguintes definições:

ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: Local e Estadual, conforme definido na proposta de adesão.

ACIDENTE DE TRABALHO: é qualquer intercorrência que aconteça com o beneficiário em seu ambiente de trabalho, assim como em seu trajeto. Este conceito abrange a recuperação e a reintegração do beneficiário em suas atividades profissionais.

ACIDENTE PESSOAL: é o evento exclusivo, com data caracterizada, diretamente externo, súbito, imprevisível, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.

AMBULATÓRIO: estrutura onde se realizam atendimentos de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros ou outros procedimentos, que não exijam uma estrutura mais complexa para o atendimento dos beneficiários.

ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR: autarquia sob o regime especial, vinculado ao ministério da Saúde como orgão de regulação, normalização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde, com atuação em todo território nacional.

ÁREA DE ATUAÇÃO: especificação dos municípios onde haverá garantia da cobertura assistencial, dentro da qual o Beneficiário poderá utilizar os serviços contratados.

ATENDIMENTO AMBULATORIAL: é o atendimento que se limita aos serviços exequíveis em consultórios ou ambulatório.

ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que podem ser programados, ou seja, que não são considerados de urgência e emergência.

ATENDIMENTO HOSPITALAR: é o atendimento que se limita aos serviços exequíveis em hospitais e prontos-socorros, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnósticos, terapia ou recuperação.

ATENDIMENTO OBSTÉTRICO: todo atendimento prestado à gestante, em decorrência da gravidez, parto, aborto e suas consequências.

ATENDIMENTO NACIONAL: Somente em casos de Urgência/Emergência, estando em trânsito, o beneficiário terá atendimento da rede credenciada exceto em hospitais de alto custo.

BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência médico- hospitalar.

CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações sobre a frequência de utilização, perfil do associado, tipo de procedimento, efetuado com vistas a manutenção do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definição de mensalidade a serem cobradas dos beneficiários pela contraprestação.

CARÊNCIA: o prazo ininterrupto, contado a partir do início da vigência do contrato ou da inclusão do beneficiário, durante o qual não se tem direito às coberturas contratadas.

CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO: documento que contém os dados do beneficiário (nome, data de nascimento, código de inscrição no plano contratado, tipo de acomodação ou plano). CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.

COBERTURA ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL: segmentação de plano de saúde que garante a prestação de serviços de saúde, que compreende consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, apoio diagnóstico, tratamento de demais procedimentos ambulatoriais determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

COBERTURA ASSISTENCIAL HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA: segmentação do

plano de saúde que garante a prestação de serviços à saúde, em regime de internação hospitalar, que garante a atenção ao parto, doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, procedimentos determinados no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA - CPT: aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes - DLP declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.

COBERTURAS: Compreenderem O Denominado Rol de Procedimentos, a que os beneficiários têm direitos ao atendimento e aos serviços conforme opção firmada na contrato.

CONDIÇÕES GERAIS: conjunto de cláusulas contratuais que estabelecem obrigações e direitos tanto da CONTRATADA quanto do CONTRATANTE e/ou BENEFICIÁRIO de um mesmo plano de assistência à saúde.

CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU: orgão colegiado com

competência para estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar; supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS; fixar diretrizes gerais para implementação no setor se saúde suplementar; deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões.

CONSULTA: é o ato médico realizado no sentido de elucidação diagnóstica e proposta terapêutica. O beneficiário terá prazo definido pelo médico que o atender, para retomar sua visita para fins de análise dos exames complementares e definição de tratamento, a contar da data da consulta inicial.

CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE: denominação atribuída ao pagamento de uma importância pelo contratante de plano de saúde a uma operadora, para garantir a prestação continuada dos serviços contratados. Equivalente à mensalidade.

CONTRATADA: a pessoa jurídica, descrita no contrato, que se obriga, na qualidade de mandatária de seus cooperados, a garantir a prestações do serviços de assistência à saúde aos beneficiários do plano ora contratado, nos termos deste instrumentos, através de seus médicos cooperadores e de rede própria, ou por ela contratada.

CONTRATANTE: é a pessoa física que contrata a prestação de serviços de assistência à saúde. COPARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento. Podendo ser referente a consulta médica, exames complementares, fisioterápicos e procedimentos ambulatoriais.

DENÚNCIA: manifestação unilateral da vontade de extinguir, de não continuar a relação contratual com prazo indeterminado.

DEPENDENTES: São aceitos como dependentes, todos os beneficiários conforme solicitado pelo contratante, independente do grau de parentesco.

DOENÇA AGUDA: falta ou perturbação da saúde, de característica grave e de curta duração, podendo ser reversível com o tratamento.

DOENÇA CONGÊNITA: anomalia anatômica ou funcional, genética ou não, presente quando do nascimento, podendo se manifestar posteriormente ao mesmo.

DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE (DLP): é aquela que o consumidor ou seu responsável, saiba ser portador ou sofredor, à época da contratação de plano privado de assistência à saúde.

DOENÇA PROFISSIONAL: é aquela que teve origem em ambiente e em função do trabalho.

DOENÇA: falta ou perturbação da saúde; moléstia, mal, enfermidade, que leva o indivíduo a tratamento médico. E não se enquadra na definição de Acidente Pessoal.

EMERGÊNCIA: é o evento que implica no risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, caracterizado em declaração do médico assistente.

ENTREVISTA QUALIFICADA: orientação ao beneficiário, gratuita por direito, realizada por médico credenciado indicado pela operadora, antes da contratação do plano para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão da informações. A entrevista também pode ser realizada por médico da escolha do beneficiário, que neste caso arcará com o custo proveniente.

EVENTO: é todo dano à saúde, por processo mórbido ou em decorrência de acidente de qualquer natureza. O evento se inicia com a comprovação médica de sua ocorrência e termina com a alta médica definitiva. Acontecimento, eventualidade, ocorrência.

EXAME COMPLEMENTAR: é o procedimento solicitado pelo médico assistente que possibilita uma investigação e elucidação de diagnóstico, ou para melhor avaliar as condições clínicas durante e após o tratamento.

FATOR MODERADOR: São as coparticipações em consultas, exames e franquia de internação, que são cobradas conforme definições da proposta de adesão.

GRUPO FAMILIAR: compreender todos os integrantes de um mesmo contrato familiar, ou seja, titular e seus dependentes.

HOSPITAL DIA: atendimento hospitalar que não requeira pernoite em leito hospitalar. INTERNAÇÃO HOSPITALAR: dá-se quando o beneficiário é admitido em hospital, para ser submetido a tratamento, ficando sob os cuidados do médico assistente.

JUNTA MÉDICA: composta em caso de divergência clínica entre os profissionais requisitantes e a operadora, cabendo análise ao profissional escolhido do comum acordo entre as partes com as despesas arevidas pela operadora.

MÉDICO COOPERADOR: é o médico que participa com cotas, numa das cooperativas de trabalho médico, existentes no Sistema Nacional UNIMED.

MENSALIDADE: é o valor pecuniário a ser pago mensalmente à CONTRATADA, em face das coberturas contratadas. Equivale à contraprestação pecuniária.

ÓRTESE: acessório auxiliar de função ou membro, por vezes usado em procedimentos cirúrgicos, podendo ou não, ser retirado posteriormente.

PARTO A TERMO: é aquele que ocorre entre 38 (trinta e oito) e 42 (quarenta e dois) semanas após a concepção do feto, estando este formado, xxxxxx e pronto para a vida extra-uterina.

PATOLOGIA: estudo das modificações estruturais e/ou funcionais produzidas pela doença no organismo.

PLANO: conjunto de garantias e condições cobertas referentes ao atendimentos à saúde mediante contrato firmado entre Operadora e o CONTRATANTE.

PRESTADORES DE ALTO CUSTO ou de TABELA PRÓPRIA: São aqueles que possuem sua própria lista de preços e procedimentos, não se sujeitando às tabelas praticadas pela Unimed Caldas Novas, podendo ser, ou não, credenciados aos Sistema Unimed.

PRIMEIROS SOCORROS: primeiros atendimentos realizados nos casos de urgência e/ou emergência.

PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE: são os relacionados no Anexo I da resolução ANS/RDC nº 68 de 07/Maio/2001, ou qualquer outra que venha a substituí-la, quando referentes às Doenças e Lesões Preexistentes, que constarem em cláusula específica e terem sua cobertura suspensa pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses.

PROCEDIMENTO: para fins e efeitos do plano contratado, trata-se de formas ou meios de atendimento para o diagnóstico, acompanhamento e tratamento do beneficiário, quando da ocorrência de evento mórbido.

PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS: Todos os procedimentos que não constam no Rol de Procedimentos editados pela ANS.

PROPOSTA DE ADESÃO: é o documento validado pelas partes contratantes e que expressa a constituição jurídica das mesmas, onde consta a opção contratada pela CONTRATANTE, firmando estas condições gerais e devidamente rubricadas pelas partes.

PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um orgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.

REAJUSTE ANUAL: De acordo com o índice autorizado pela ANS.

REAJUSTE ECONÔMICO: é o aumento da mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos ocasionada por fatores como inflação e o uso de novas tecnologias, sendo aplicado o índice em contrato.

REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA: Os percentuais de reajuste por faixa etária estão definidos na proposta de adesão e serão aplicados após a data de aniversário de cada beneficiário inscrito.

REAJUSTE TÉCNICO: é a recomposição econômico-financeira do contrato, apurada pela sinistralidade acumulada no período analisado.

REDE CREDENCIADA: conjunto de estabelecimentos de saúde, próprios ou contratados, para a prestação assistencial aos beneficiários, dentro da área de atuação do plano contratado.

RESCISÃO: supressão da relação contratual por uma das partes, devido a inadimplemento.

RESILIÇÃO: dissolução de contrato, por qualquer das partes ou por acordo de ambas as partes.

RESOLUÇÃO: dissolução do contrato, por condenação judicial, motivada pelo descumprimento de uma das partes de qualquer uma de suas cláusulas vigentes.

ROL DE PROCEDIMENTOS: relação de atos médicos para atendimentos e tratamento definidos pela ANS, conforme normativo editado pela ANS vigente à época do evento.

SEGMENTAÇÃO DO PLANO: Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia.

SERVIÇOS CONTRATADOS ou CREDENCIADOS: aqueles colocados à disposição do beneficiário pela CONTRATADA, para atendimento médico-hospitalar, além da rede própria da Cooperativa e dos médicos cooperados.

SINISTRALIDADE: resultado obtido no confronto entre as despesas e receitas advindas da prestação dos serviços de assistência a saúde aos beneficiários durante o período analisado.

SISTEMA NACIONAL UNIMED: o conjunto de todas as Unimeds, cooperativas de trabalho médico, constantes da relação entregue ao CONTRATANTE, vinculadas através de contrato particular, para a prestação de serviços aos beneficiários em casos de urgência e emergência quando fora da área de atuação de sua Unimed de origem.

TIPO DE ACOMODAÇÃO: Plano “A” acomodação Coletiva (enfermaria), Plano “B” acomodação individual (apartamento).

TIPOS DE CONTRATAÇÃO: Pessoa Física, com vigência mínima de 12 meses.

TIPO DE PAGAMENTO DAS MENSALIDADES: Pré-pagamento.

UNIMED: é uma cooperativa de trabalho médico, regida pela Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971,criada e dirigida por médicos. Operadora de plano de assistência à saúde.

URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal, voluntário ou não, bem como de complicações no processo gestacional.

VIGÊNCIA INICIAL: é o período de 12 (doze) meses, a ser considerado a partir da data da assinatura do contrato e que determina o prazo mínimo de vigência contratual.

VIGÊNCIA MÍNIMA: é o período de 12 (doze) meses, a ser considerado a partir da data da assinatura do contrato e que determina o prazo mínimo e obrigatório de vigência contratual.

VIGÊNCIA POR PRAZO INDETERMINADO: é o período posterior ao da vigência inicial.

16.2 - Por convenção adotou-se neste contrato o gênero masculino quando da referência ao(à) CONTRATANTE e aos(às) beneficiário(as).

16.3 - Aos beneficiários inscritos neste contrato fica resguardado o sigilo médico referente à assistência prestada aos mesmos, conforme legislação em vigor.

16.4 - Toda e qualquer tolerância quanto ao descumprimento por qualquer das partes ora contratantes das condições estabelecidas na presente contratação, não significará novação ao alteração das disposições pactuadas, mas tão somente mera liberdade da parte que não exigir da outra o cumprimento de sua obrigação.

16.5 - O presente contrato será atualizado quando surgirem disposições legais para esse efeito, após prévia comunicação e aprovação da ANS.

16.6 - As mensalidades e os valores de serviços estabelecidos no contrato terão como base as tabelas abaixo relacionadas:

I - HONORÁRIOS MÉDICOS - tabela de Preços de Serviços UNIMED CALDAS NOVAS;

II - SERVIÇOS DE ANESTESIOLOGIA - Lista Referencial de Honorários do Procedimentos Anestésicos - COOPANEST/GO, definida em contrato com a UNIMED CALDAS NOVAS;

III - SERVIÇOS LABORATORIAIS E DE RADIOLOGIA E IMAGEM - Tabela de Preços

de serviços UNIMED CALDAS NOVAS;

IV - TAXAS E DIÁRIAS HOSPITALARES - Tabela da Associação dos Hospitais do E s t a d o d e Goiás (AHEG) e/ou AHPACEG (Associação dos Hospitais de Alto Custo no Estado de Goiás) definida em contrato com a UNIMED CALDAS NOVAS;

V- MATERIAIS E MEDICAMENTOS - Tabela de preços UNIMED CALDAS NOVAS;

VI - PACOTES - Conforme composição de itens e valores estabelecidos pela UNIMED CALDAS NOVAS.

16.7- As tabelas acima mencionadas, nas demais cláusulas e itens serão referidas pela denominação: TABELAS DE REMUNERAÇÃO AOS COOPERADOS E DE PAGAMENTO AOS PRESTADORES DE UNIMED CALDAS NOVAS.

16.8 - Fazem parte do presente instrumento todos e quaisquer documentos entregues aos beneficiários na ocasião se sua assinatura e que seja pertinentes ao plano de saúde adquirido, tais como:

I - Guia Médico;

II - Proposta de Adesão;

III - Guia de Leitura Contratual – GLC;

IV - Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde – MPS;

V - Tabela de preços, quando for o caso; IV- Declaração de Saúde, quando for o caso.

CLÁUSULA XVII – ELEIÇÃO DE FORO

17.1 - Fica eleito o foro da Comarca de Caldas Novas (GO), dispensando o CONTRATANTE qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

Anexo I - CONTRATO DE REMOÇÃO INTER-HOSPITALA

Anexo II e III, referente a Resolução Normativa 195 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Anexo II - GUIA DE LEITURA CONTRATUAL.

Anexo III - MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE.

Anexo I

CONTRATO DE REMOÇÃO INTER-HOSPITALAR

CLÁUSULA I – DO OBEJTIVO

1.1 - O presente aditivo destina-se a adesão ao benefício de prestação de serviço de transporte intermunicipal ou interestadual Médico de Urgência, oferecido pela AEROMÉDICA ADMINISTRAÇÃO, PARTICIPAÇÕES E TRANSPORTES MÉDICOS DE URGÊNCIA LTDA conforme contrato assinado com a CONTRATADA.

1.2 - O serviço será disponibilizados à CONTRATANTE e aos seus beneficiários que estiverem devidamente cadastrados na CONTRATADA, em ambulância configuradas e equipadas para o transporte aéreo e terrestre, sendo estas homologadas respectivamente pela ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil) e reguladas pela Portaria 2048/2002 do Ministério da Saúde, sempre com observância das normas éticas e legais, que regem o serviço.

CLÁUSULA II – DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS

2.1 - A CONTRATANTE e seus beneficiários terá (ao) direito ao transporte médico de urgência somente em território nacional brasileiro, e desde que seja intermunicipal ou interestadual, observadas e obedecidas as condições previstas no presente contrato.

2.2 - A utilização dos serviços contratados está condicionada a solicitação feita diretamente à CENTRAL DE ATENDIMENTO 24Hs DA AEROMÉDICA, - Telefone 0000 0 000 000 -, exclusivamente pelo médico assistente do beneficiário paciente.

2.3 - Para assegurar eventuais interesses das partes, todas as ligações recebidas e efetuadas pela Central de Atendimento da AEROMÉDICA, poderão ser registradas e gravadas.

2.4 - As informações iniciais de atendimento, como nome do paciente/ beneficiário a ser transportado, código UNIMED, hospital de origem, hospital de destino, setor do hospital de origem, setor do hospital de destino, telefones de contato, não precisam necessariamente ser repassados pelo Médico Assistente do paciente/ beneficiário.

2.5 - O atendimento para a prestação do serviço objeto deste contrato será obrigatoriamente realizado através de triagem médica realizada entre o médico assistente do paciente e o médico triador da AEROMÉDICA, devidamente na CENTRAL DE ATENDIMENTO 24Hs da AEROMÉDICA.

2.6 - O Serviço de Transporte Médico de Urgência está disponível por 24h, com o acompanhamento médico e os recursos materiais necessários ao atendimento do beneficiário da CONTRATANTE, levando-se sempre em consideração os itens 2.6, 2.7 e

2.8 da presente cláusula, bem como as condições meteorológicas, a legislação em vigor

no que diz respeito às condições de tráfego aéreo e as instruções da ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil) do Comando da Aeronáutica, priorizando-se os casos de maior gravidade, segundo análise do médico da AEROMÉDICA.

2.7 - O atendimento ao(s) beneficiário(s)/ paciente(s) na modalidade denominada “aeronave de transporte médico”, só será possível em locais onde existam aeródromos homologados ou registrados e que os mesmos ofereçam as condições necessárias para uma operação segura de acordo com os manuais dos fabricantes das aeronaves operadas pela AEROMÉDICA, sempre respeitando as normas e instruções da ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil) do Comando da Aeronáutica.

2.8 - A remoção de urgência do beneficiário/ paciente da CONTRATANTE somente será realizada se preenchidos, simultaneamente, todos os requisitos elencados no subitem abaixo:

2.9 - Inter-Hospitalares: Este serviço somente será prestado quando realizado entre hospitais, e desde que intermunicipal ou interestadual.

2.10 - Necessidade de Recursos Complementares

a) desde que os hospitais da cidade onde se encontra o beneficiário/ paciente não detenham condições de ministrar o tratamento solicitado e;

b) sempre por solicitação e determinação exclusiva do médico assistente responsável pelo caso e;

c) para o hospital mais próximo e que detenha as condições de prestar o tratamento solicitado às necessidades do beneficiário/paciente, e;

d) exclusivamente quando o beneficiário/paciente necessitar de internamento em UTI/CTI e;

e) somente quando a distância entre o hospital em que se encontra o beneficiário/ paciente e aquele para qual a solicitação de remoção foi requerida, seja, impreterivelmente, superior a 00xx (xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx) xxxxxxxxxx.

2.11 - O médico da AEROMÉDICA é o responsável por definir qual o melhor meio de transporte (aéreo/terrestre) a ser utilizado para a remoção do beneficiário/ paciente.

2.12 - A AEROMÉDICA não fará a remoção nos casos em que o beneficiário/ paciente:

a) Apresentar estado de coma irreversível, haja vista a impossibilidade de cura;

b) Apresentar quadro sem possibilidades terapêuticas – fase terminal – haja vista a impossibilidade de cura;

c) Apresentar uso de bebida alcoólica, haja vista a exposição dos tripulantes e equipe médica ao risco de agressões físicas, bem como de danos que por ventura possam ser causados à aeronave.

d) Apresentar uso voluntário de drogas ilícitas, haja vista a exposição dos tripulantes e equipe médica ao risco de agressões físicas, bem como de danos que por xxxxxxx possam ser causados à ambulância.

e) Apresentar quadro de surto psicótico, haja vista a exposição dos tripulantes e equipe médica ao risco de agressões físicas, bem como de danos que por xxxxxxx possam ser causados à aeronave.

2.13 - O médico assistente está obrigado a informar ao médico da AEROMÉDICA sobre o quadro clínico do beneficiário/ paciente e se este apresenta sintomas derivados dos casos previstos nesta Cláusula. Caso as informações não sejam prestados corretamente caberá à CONTRATANTE responder por todos os danos que porventura vierem a sofrer o beneficiário/ paciente e/ou a CONTRATADA E AEROMÉDICA, sem prejuízo dos procedimentos éticos e legais pertinentes.

2.14 - A AEROMÉDICA não fará a remoção se verificado in loco por sua equipe médica que:

a) as condições clínicas/ cirúrgicas do beneficiário/ paciente divergem das informações anteriormente prestadas pelo médico assistente quando da solicitação da remoção e contatos posteriores.

b) o beneficiário/ paciente, por quaisquer outras circunstâncias, não apresenta condição clínica para se submeter à remoção;

c) há plenas condições para o tratamento do beneficiário/ paciente na localidade onde ele se encontra.

2.15 - A AEROMÉDICA não fará a remoção nos casos em que o beneficiário/ paciente tiver que se submeter a hemodiálise de rotina periódica programada ou exames complementares ao diagnóstico.

2.16 - O médico da AEROMÉDICA, ao analisar o diagnóstico e as informações prestadas pelo médico solicitante do beneficiário/ paciente, determinará a necessidade da remoção de urgência e sua prioridade.

2.17 - Não está disponível, em hipótese alguma, dentre os materiais para o atendimento do beneficiário/ paciente da CONTRATANTE, a utilização ou pagamento de prótese(s) ou órtese(s) nacional(s) ou importada(s), pela AEROMÉDICA.

CLÁUSULA III - CARÊNCIA

3.1 - O serviço de transporte médico de urgência será prestado ao(s) beneficiário(s) da CONTRATANTE que já estiverem cumprido o prazo de 180 (centro e oitenta)dias de carências.

CLÁUSULA IV – CONDIÇÕES GERAIS

4.1 - Caso ocorra óbito do beneficiário/ paciente quando este estiver sob a responsabilidade da equipe médica da CONTRATADA, esta entregará o corpo para o Instituto Médico Legal, que ficará responsável pela emissão do atestado de óbito.

4.2 - Nos casos de óbito, a CONTRATADA não transportará o corpo do beneficiário/ paciente para a cidade de origem, bem como não tomará quaisquer providências com funeral.

CLÁUSULA V - VALOR E CONDIÇÕES DE PAGAMENTO

5.1 - O valor está descrito nas condições contratuais do contrato por mês e para cada beneficiário cadastrado no ato da assinatura do contrato.

5.2 - O pagamento deverá ser efetuado juntamente com as faturas contrato de plano de saúde.

5.3 - O valor da fatura emitida será fixado de acordo com o número de beneficiários da CONTRATANTE cadastrados na CONTRATADA.

CLÁUSULA VI - REAJUSTES

6.1 - Os valores agora contratados serão reajustados anualmente, podendo ser aplicados os mesmos percentuais de reajustes disciplinados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para planos individuais e familiares ou, outro índice correspondente, autorizado pelo Governo.

6.2 - As partes, de comum acordo, também poderão estabelecer reajustes de preço, no sentido de preservar o equilíbrio econômico e financeiro do presente contrato, de acordo com as variações de custo da CONTRATADA dos itens: sinistralidade, tarifa aeroportuária, variação cambial, combustível de aviação e dissídio coletivo da categoria embasada tecnicamente em planilha própria.

CLÁUSULA VII - PRAZO E RESCISÃO

7.1 - O prazo deste contrato será de 12 (doze) meses a contar da data de sua assinatura, sendo prorrogado por prazo indeterminado se não houver denúncia por qualquer das partes, antes dos 30 (trinta) dias anteriores ao término do primeiro prazo estipulado.

7.2 - Uma vez prorrogado por prazo indeterminado, o presente contrato poderá ser rescindido por qualquer das partes, sem qualquer penalidade, desde que haja aviso prévio de, pelo menos, 90 (noventa) dias, sendo certo que, no prazo de aviso prévio, não será permitida a inclusão ou a exclusão de beneficiários por parte da CONTRATANTE.

CLÁUSULA VIII – DISPOSIÇÕES FINAIS

8.1 - A adesão ao presente contrato pressupõe o conhecimento das condições necessárias para realização da remoção e a autorização explícita do beneficiário da CONTRATANTE e/ou de seu(s) responsável(is) legal(is) constante(s) no contrato de plano de saúde firmado com a UNIMED CALDAS NOVAS, para a execução de todo e qualquer procedimento médico, tratamentos e/ou uso de medicamentos, adequados e recomendados para a boa condução do quadro clínico/cirúrgico do beneficiário/paciente.

XXXXXXXX XX – ELEIÇÃO DE XXXX

9.1 - Fica eleito o foro da Comarca de Caldas Novas (GO), dispensando o CONTRATANTE qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

Anexo II

GUIA DE LEITURA CONTRATUAL

Página

do Contrato

CONTRATAÇÃO

Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/ Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.

SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL

Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações.

4 a 10

PADRÃO DE ACOMODAÇÃO

Define o padrão de acomodação para o leito de internação dos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual.

Proposta de adesão

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO

Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. Á exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do (s) estado (s) ou municípios (s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.

Proposta de adesão

COBERTURA E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito.

4 a 10

EXCLUSÕES DE COBERTURAS

É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.

10 a 13

DOENÇAS E LESÕE PRÉ EXISTENTES (DLP)

Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador.

15 e 16

CARÊNCIAS

Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP.

14 e 15

MECANISMOS DE REGULAÇÃO

São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co-participação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.

19 a 20

VIGÊNCIA

Define o período em que vigora o contrato.

RESCISÃO/ SUSPENSÃO

A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato.

23 a 24

REAJUSTE

O reajuste por variações de custos é aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A 20 variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.

21 a 22

CONTINUIDADE N PLANO COLETIV EMPRESARIAL (ART 3 E 31 DA LEI Nº

9.656/1998)

A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-participação em eventos , habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação.

Não se aplica a este contrato

Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque ANS (0800-701-9656).

ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO

O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar

Ministério da Saúde

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque - ANS: 0800 701 9656

Xx. Xxxxxxx Xxxxxx, 00 - Xxxxxx - CEP: 20.021-040 xxx.xxx.xxx.xx

Rio de Janeiro - RJ xxxxxxxxx@xxx.xx.xx

Anexo III

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Diferenças entre planos individuais e coletivos

Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado. Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial): associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiárioantes de vincular-se a um plano coletivo, em especial por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.

Aspectos a serem observado na contratação ou ingresso em um plano de saúde

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)

COLETIVO EMPRESARIAL

Com 30 participantes ou mais

Com menos de 30 participantes

COLETIVO POR ADESÃO

MECANISTMOS DE REGULAÇÃO

REAJUSTE

Perda a condição de beneficiário nos planos coletivos

Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.

Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei nº 9656/1998, nos planos coletivos empresariais

Nos planos coletivos empresarias em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à co-participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.

O beneficiário tem um prazo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor. Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex- empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.

Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial

Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestão.

A condição de exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.

O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar. Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (orgão público ou empresa).

Cobertura e segmentação assistencial

Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgências/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas ás previstas na Lei nº 9.656/1998.

A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em plano coletivos empresariais é adicional e depende de contratação específica.

Abrangência geográfica

Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.

Área de atuação

É a especificação nominal do (s) estado (s) ou município (s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupos de municípios ou municipal.

É importante que os beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especializações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar ao contrato de forma clara.

Administradora de Benefícios

Quando houver participação Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.

Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se á como data de celebração do contrato coletivo a data de ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.

Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque ANS (0800-701- 9656).

ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO

O Manual de Orientação para a Contratação de Planos de Saúde é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar

Ministério da Saúde

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Xx. Xxxxxxx Xxxxxx, 00 - Xxxxxx - XXX: 00.000-000 Xxx xx Xxxxxxx - XX

Disque - ANS: 0800 701 9656

xxx.xxx.xxx.xx xxxxxxxxx@xxx.xx.xx

Caldas Novas

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Novembro/2020 - 1ª Edição

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