ACIDENTES DE TRABALHO

Proposta de Seguro Trabalhadores Conta de Outrem

Doc. n.º Apólice n.º

Cod. 1007

Novo Alteração à Apólice

Forma de Pagamento:

Início do Seguro/ Alteração

04952

Mediador N.º

Cobrador N.º

Duração do Contrato:

04952

1 Ano e Seguintes Temporário

Domiciliação Bancária

Sim Não

Anual Semestral Trimestral Mensal Único

Termo do Seguro

Acerto de vencimento para

de cada ano

Novo - Preencher todos os quesitos necessários à efectivação do Seguro.

Alteração - Indicar o n.º de Apólice, Data de Início pretendida e o nome do Tomador e preencher somente os quesitos que são alterados.

Tomador do Seguro

Cliente do GRUPO GENERALI n.

Nome Morada Código Postal Localidade Concelho E-mail Fax

Telefones: Casa Local de Trabalho Telemóvel

Data Nascimento Estado Civil Profissão/Actividade

C.A.E. Identificaçãoo Fiscal/Cód. de Repartição

Nacionalidade Morada de Cobrança

Localidade Código Postal

Coberturas (Assinale com um x as modalidades pretendidas)

Legais (as exigíveis pela legislação de Acidentes de Trabalho, mas subordinadas ás Condições Gerais da Apólice Uniforme) Especiais: (somente quando exigíveis pelo CCT aplicável)

Salário Integral % do Salário Ilíquido para: Incapacidade Temporária Incapacidade Permanente +Morte IT+IP+Morte CCTV - Ind. Metalúrgicas e Metalomecânica Outras

Exclusões das Coberturas Gerais da Apólice (Poderão ser derrogados mediante a aceitação prévia da Generali e sujeito ao pagamento de sobreprémio)

Os acidentes devidos a distúrbios laborais, tais como assaltos, greves e tumultos

Os acidentes devidos a invasão e guerra contra país estrangeiro (declarada ou não) e hostilidades entre nações estrangeiras (quer haja ou não declaração de guerra) ou de actos bélicos provenientes directa ou indirectamente dessa hostilidades.

As despesas efectuadas em território estrangeiro, resultantes de acidentes aí ocorrido relativas a assistência médica, medicamentosa ou hospitalar e de transportes ou repatriamento.

Modalidades de seguro (Assinale com um x as modalidades pretendidas)

Prémio Fixo ¹

Notas:

Com Nomes Sem Nomes ² Prémio Variável ³

Previsão salarial anual €

¹ Relativamente aos seguros na modalidade de Prémio Fixo, os salários seguros serão actualizados na data de entrada em vigor das novas remunerações mínimas mensais garantidas, até ao limite e nos termos consignados nas Condições Gerais.

² É interdita a subscrição de seguros sem nomes, excepto para empregadas domésticas a tempo parcial.

³ O Tomador de seguro declara que se obriga a enviar mensalmente as Folhas de Férias à Seguradora, nos 15 dias seguintes no fim do período

a que respeitam. O não cumprimento implica o agravamento do prémio provisório em 30%, conforme previsto nas Condições Gerais da Apólice.

Declarações eventuais

Questionário

Mod. 1/01- A (01/2015)

Natureza dos trabalhos a segurar com indicação da actividade predominante

Local ou locais de risco:

Morada Morada

Código Postal Código Postal

Nº De trabalhadores ao serviço

O seguro proposto abrange a totalidade do pessoal ao serviço?

Sim Não

Estão incluídos familiares, administradores ou gerentes? Sim Não Se sim, Identifique-os no quadro do pessoal a Prémio Fixo a segurar

ou tratando-se de seguro a Xxxxxx Xxxxxxxx, nas Folhas de Férias mensais.

Entre os trabalhaores a segurar há menores de 18 anos, praticantes, aprendizes, estagiários ou tirocinantes?

Sim Não

Se sim, indique os nomes, respectivos salários e idades, bem como os salários que lhes correspondem, segundo a equiparação legal e profissões que exercem, no quadro do pessoal a Prémio Fixo a segurar ou tratando-se de seguro a Xxxxxx Xxxxxxxx, nas Folhas de Férias mensais.

Alguns dos trabalhadores utilizam veículos de 2/3 rodas ao serviço da empresa? Qual o meio de transporte predominantemente utilizado pelos empregados?

Sim Não

Se sim quantos?

Trabalham aos sábados, domingos e feriados? O pessoal a segurar trabalha por turnos?

Sim Não

Trabalham fora do horário normal de trabalho? Se sim, em quantos turnos?

Sim Não

Não

Entre os trabalhadores que pretende segurar existe algum com deficiência física ou mental? Sim

Se sim, indique nas “Declarações Eventuais”, os nomes e respectivos defeitos físicos ou susceptíveis de determinar acidentes, agravar as suas consequências ou demorar a cura das lesões.

A actividade a segurar também é exercida no estrangeiro?

Sim Não

Se sim, indique o n.º de trabalhadores

Países onde exerce a actividade Efectua transportes internacionais? Sim Não

São utilizadas matérias explosivas?

Sim Não

Se sim, quais?

São utilizadas máquinas e equipamentos de especial perigosidade

Sim Não

Têm protecção adequada

Sim Não

São cumpridas todas as disposições legais relativas ao trabalho de menores? Sim Não

São cumpridas todas as normas e regulamentos de higiene e segurança em vigor para a sua actividade? Dispõe de serviços de prevenção e segurança com responsável próprio a tempo inteiro?

Sim Não

Dispõe de meios de protecção individual e colectiva? Sim Não

Se sim, são os mesmos postos à disposição e utilizados pelos trabalhadores? Sim Não

Dispõe de organização e manutenção de registos clínicos de cada trabalhador? Sim Não Tem Posto Médico Sim Não

Questionário Geral Obrigatório

O risco que pretende cobrir está ou esteve seguro, no seu todo ou em parte noutro Segurador? Sim Não

Se sim, indique qual o Segurador? N.º de Apólice ? Taxa?

A apólice está anulada?

Sim Não

Se sim, qual o motivo?

Existem débitos por liquidar ao anterior Segurador?

Sim Não

Se sim, especifique

Importante

Os dados recebidos serão processados e armazenados informaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais com a Companhia. As omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório quer facultativo, são da responsabilidade do cliente.Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação mediante contacto directo ou por escrito, junto das dependências da Companhia.O Cliente autoriza a Companhia a proceder à recolha de dados pessoais completamentares junto dos organismos públicos, empresas especializadas e outras unidades económicas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão darelação contratual. Autoriza igualmente a consulta dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às empresas que integram o Grupo Generali.

O Tomador de Xxxxxx ao assinar esta proposta garante a exactidão das declarações, nada tendo omitido que possa induzir em erro a Generali - Companhia de Seguros S.A. na apreciação do risco cujo seguro propõe, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada. Mais declara que lhe foram dadas a conhecer as Condições Contratuais que regulam este Seguro.

Autorizações para Marketing e Publicidade - Autorizo a utilização dos meus dados pessoais disponibilizados para envio de futuras campanhas de Marketing da Generali -Companhia de Seguros, S.A.. Caso não autorize, assinale aqui com uma cruz:

Declaração Informação Pré-Contratual

Declaro que me foram transmitidas todas as informações e prestados os devidos esclarecimentos sobre o contrato de seguro proposto e bem assim sobre as condições gerais e especiais aplicáveis, nomeadamente sobre as exclusões e limitações de cobertura; sobre o valor total do prémio e método de cálculo; sobre as modalidades de pagamento do prémio e das consequências da falta de pagamento do mesmo; dos agravamentos ou bónus que possam ser aplicados no contrato e respectivo regime de cálculo; do montante mínimo do capital e do montante máximo a que o segurador se obriga em cada período de vigência do contrato; da duração do contrato e do respectivo regime de renovação, de denúncia, de livre resolução; sobre o regime de transmissão do contrato; sobre o modo de efectuar reclamações, dos correspondentes mecanismos de protecção jurídica e da autoridade de supervisão e do regime relativo à lei aplicável ao contrato, tendo compreendido o teor e alcance das informações prestadas. Mais declaro que me foram entregues as Condições Gerais e Especiais aplicáveis ao contrato, nas quais se inclui, em letras destacadas, toda a informação pré contratual anteriormente prestada.

Declaração de pluralidade de seguros

Sou tomador de seguro ou segurado de outros contratos de seguro, relativos ao risco ora proposto. Sim Não

Em caso afirmativo quais: Declaro que tomei conhecimento que quando o risco ora proposto, relativo ao mesmo interesse e por idêntico período esteja ou venha a estar seguro em vários seguradores, o tomador ou o segurado deve informar dessa circunstância a todos os seguradores logo que tome conhecimento da sua verificação bem como aquando da participação do sinistro. A omissão fraudulenta das referidas informações desobriga os seguradores das respectivas prestações.

Declaração inicial do risco

Declaro que tomei conhecimento que estou obrigado a responder com exactidão e veracidade a todas as questões colocadas nesta proposta e a declarar todas as circunstâncias ou factos que conheça e que sejam significativos para a avaliação do risco proposto, mesmo que não tenham sido solicitados expressamente no questionário, devendo-o fazer no campo assinalado para o efeito ou em declaração anexa à presente proposta. Declaro ter sido esclarecido que em caso de incumprimento doloso do dever de declarar o risco com exactidão e veracidade, o contrato de seguro é anulável pelo segurador mediante o envio de uma declaração no prazo de três meses a contar do conhecimento do incumprimento, ficando o segurador desobrigado de cobrir qualquer sinistro que ocorra antes de ter tido conhecimento do incumprimento em causa ou no decurso do referido prazo e mantendo o direito a fazer seu o prémio recebido, até ao termo do prazo de três meses ou até ao termo do contrato se o tomador ou o segurado tiverem agido com o propósito de obter uma vantagem. Fui ainda esclarecido que em caso de incumprimento negligente do dever de declaração do risco, o segurador pode, no prazo de três meses a contar do conhecimento: propor uma alteração ao contrato, que cessará os seus efeitos se o tomador nada disser ou se rejeitar a proposta de alteração ou fazer cessar o contrato, demonstrando que, em caso algum, celebraria o contrato para a cobertura de riscos relacionados com o facto omitido ou declarado inexactamente, havendo lugar a devolução do prémio pelo tempo contratual não decorrido. Ocorrendo um sinistro antes da cessação ou da alteração do contrato influenciado pelo facto omitido ou inexacto, o segurador só cobre o sinistro na proporção da diferença entre o prémio pago e o prémio que seria devido, ou não cobre o sinistro, demonstrando que, em caso algum, teria celebrado o contrato se tivesse conhecimento do facto omitido ou declarado inexactamente, ficando apenas vinculado à devolução do prémio.

Agravamento do risco

Declaro que tomei conhecimento que no decurso do contrato estou obrigado a comunicar ao segurador, no prazo de 14 dias a contar do conhecimento do facto, todas as circunstâncias que agravem o risco e que se o segurador, os tivesse conhecido aquando da celebração do contrato, teriam influenciado a decisão de contratar ou as condições do contrato, estando o regime contratual do agravamento do risco expressamente previsto nas Condições Gerais aplicáveis ao contrato.

Declaração dos prémios de seguro

De acordo com o previsto na legislação em vigor, designadamente nos artigos 59º e 61º do Dec. Lei nº 72/2008 de 16 de Abril, o prémio ou fracção inicial é devido na data de celebração do contrato ou na data estabelecida nas condições particulares, ficando a eficácia do contrato dependente do pagamento efectivo do prémio ou fracção inicial. A falta de pagamento de prémio ou fracção, de acerto, de parte de prémio de montante variável ou de prémio adicional fundado num agravamento superveniente do risco, na data indicada no aviso ou no documento contratual referido no número anterior, determina a não renovação ou a resolução automática e imediata do contrato na data em que o pagamento seja devido não produzindo quaisquer efeitos e não assumindo o segurador nenhuma responsabilidade em caso de ocorrência de sinistro. Quando o pagamento do prémio ou fracção for efectuado por meio de cheque ou débito em conta, a cobertura dos riscos fica subordinada à boa cobrança do cheque ou à não anulação posterior do débito por ordem do tomador.

Atenção

Xxxxxxx se respondeu a todos os quesitos.

Se tiver sido outra pessoa a responder e a preencher este formulário, não assine sem confirmar que todas as respostas dadas são exactas.

O Proponente/Tomador do Seguro

, de de 20 Local e Data

Nome do Mediador Assinatura do Mediador

Reservado aos Serviços da Seguradora

Aceite por: Código do Empregado: Rúbrica: Data: CAE CEA Remunerações Anuais Taxa Técnica

Sobretaxas por derrogação de exclusões:

Outros agravamentos/ descontos

Taxa Técnica final

Observações

Generali - Companhia de Seguros S.A. Sede: Xxx Xxxxx xx Xxxxxxx, x.x 00 • 0000-000 Xxxxxx Tel.: 000 000 000 • Fax: 000 000 000 • Email: xxxxxxxx@xxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxx.xx

Capital Social Euros: 41.000.000,00 I N.I. Fiscal: 513 300 260 I Matriculada na Conservatória do Reg. Comercial de Lisboa • Linha de Apoio ao Cliente: 213 504 300, Disponível de 2.ª a 6.ª das 9h00 às 18h00

Entre as 18h00 e as 9h00 estão ativos serviços de Assistência em Viagem e Assistência ao Lar • Todas as opções do menu telefónico contemplam um atendimento personalizado.

Relação do Pessoal a Prémio Fixo


Nome Data Nascimento B.I. Nº de Identif. Fiscal Profissão Data de Admissão Nacionalidade É praticante, Aprendiz, Estagiário? Sim Não Outra situação? Sim Não Salário de Equiparação
Retribuição
Diária ou mensal	D M	Pessoal a tempo parcial		Alimentação e/ou Alojamento Mensal	Subsídio de Férias	Subsídio de Natal	Outras Remunerações	Total retribuição
		Salário hora	Por semana
			Nº horas/ Nº dias


Nome Data Nascimento B.I. Nº de Identif. Fiscal Profissão Data de Admissão Nacionalidade É praticante, Aprendiz, Estagiário? Sim Não Outra situação? Sim Não Salário de Equiparação
Retribuição
Diária ou mensal	D M	Pessoal a tempo parcial		Alimentação e/ou Alojamento Mensal	Subsídio de Férias	Subsídio de Natal	Outras Remunerações	Total retribuição
		Salário hora	Por semana
			Nº horas/ Nº dias


Nome Data Nascimento B.I. Nº de Identif. Fiscal Profissão Data de Admissão Nacionalidade É praticante, Aprendiz, Estagiário? Sim Não Outra situação? Sim Não Salário de Equiparação
Retribuição
Diária ou mensal	D M	Pessoal a tempo parcial		Alimentação e/ou Alojamento Mensal	Subsídio de Férias	Subsídio de Natal	Outras Remunerações	Total retribuição
		Salário hora	Por semana
			Nº horas/ Nº dias


Nome Data Nascimento B.I. Nº de Identif. Fiscal Profissão Data de Admissão Nacionalidade É praticante, Aprendiz, Estagiário? Sim Não Outra situação? Sim Não Salário de Equiparação
Retribuição
Diária ou mensal	D M	Pessoal a tempo parcial		Alimentação e/ou Alojamento Mensal	Subsídio de Férias	Subsídio de Natal	Outras Remunerações	Total retribuição
		Salário hora	Por semana
			Nº horas/ Nº dias


Nome Data Nascimento B.I. Nº de Identif. Fiscal Profissão Data de Admissão Nacionalidade É praticante, Aprendiz, Estagiário? Sim Não Outra situação? Sim Não Salário de Equiparação
Retribuição
Diária ou mensal	D M	Pessoal a tempo parcial		Alimentação e/ou Alojamento Mensal	Subsídio de Férias	Subsídio de Natal	Outras Remunerações	Total retribuição
		Salário hora	Por semana
			Nº horas/ Nº dias

Nota: Para efeitos de indemnização, salvo indicação em contrário, os valores indicados para alimentação e/ou alojamento, são considerados em relação a 11 meses.

Entende-se por retribuição tudo o que a Lei considere como seu elemento integrante e todas as prestações que revistam carácter de regularidade

Autorização de Débito Direto SEPA

SEPA DIRECT DEBIT MANDATE

Referência da autorização (ADD) a completar pelo segurador.

Mandate reference – to be completed by the creditor.

Ao subscrever esta autorização, está a autorizar a Generali - Companhia de seguros S.A. a enviar instruções ao seu banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções da Generali - Companhia de seguros S.A.

Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Os campos assinalados com * são de preenchimento obrigatório. O preenchimento dos campos assinalados com ** é da responsabilidade do segurador.

By signing this mandate form, you authorise Generali - Companhia de seguros S.A. to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from Generali - Companhia de seguros S.A.

As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *. Fields marked with ** must be completed by the Insurer.

Identificação do tomador do seguro/titular da conta - Policy holder/account holder identification

*Nome do tomador do seguro / titular da conta

Name of the policy holder / account holder

Nome da rua e número

Street name and number

Código postal

- Cidade

Postal code City

País

Country

*Número de conta - IBAN

Account number - IBAN

*BIC SWIFT

SWIFT BIC

Identificação do segurador - Insurer identification

**Nome do segurador GENERALI - Companhia de seguros S.A.

Insurer name

**Identificação do segurador PT44100892

Insurer identifier

**Nome da rua e número Xxx Xxxxx xx Xxxxxxx, 00

Street name and number

1 2 6 9

2 7 0

**Código postal - **Cidade Lisboa

Postal code City

**País PORTUGAL

Country

Relativamente à apólice - About the insurance policy

Número da apólice

Policy number

Tipos de pagamento - Type of payments

* Pagamento recorrente ou Pagamento pontual

Recurrent payment or One-off payment

Mod. IM. 2101AN (05/2014)

- - Local *Data *Assinatura (os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu banco)

Location Date Signature (your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank)

Generali - Companhia de Seguros, S.A.

Sede: Xxx Xxxxx xx Xxxxxxx, 00 - 0000-000 Xxxxxx

Capital Social: Euros 41.000.000,00. N. Fiscal: 513 300 260 Matriculada na CRC de Lisboa

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