COLETIVO POR ADESÃO
CONTRATO PARTICULAR DE PRESTAÇÃO DE SERViÇOS MÉDICOS, HOSPITALARES, SERViÇOS DE DIAGNÓSTICOS E TERAPIA
COLETIVO POR ADESÃO
COM CO-PARTICIPAÇÃO DE 30%
AMBULATORIAL + HOSPITALAR SEM OBSTETRíCIA
PADRÃO APARTAMENTO
Registro da Operadora na ANS: 312720
RtSPONSABrLIDil.C{ SOCIAL
Unimed 4\
lr C:õ'â1~
Registro do Produto na ANS: 458.236/08-5
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!f.»roposta N° OOJ1I()6 (Migração _01/06/2008)
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SAC 0800 41 4554
Xxx Xxxxxxx Xxxxxxx, 000. Xxxxxx 000000-000 X Xxxxxxxx Xxxxxx Fone:5541 3219.1500 I Fax: 55413219.1468
YN/X.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
I. | QUALIFICAÇÃO | DA OPERADORA |
li. | QUALIFICAÇÃO | DA CONTRATANTE |
111. OBJETO DO CONTRATO
IV- NATUREZA DO CONTRATO
V. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS
VI. TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE
VII. TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE VIII- ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE
IX. PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO
X. CONDiÇÕES DE ADMISSÃO
XI. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
é
Certificada
2007
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XII. EXCLUSÕES DE COBERTURA
XIII. VIGÊNCIA DO CONTRATO
XIV. CONDiÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA XV- PERfoDOS DE CARÊNCIA
XVI- DOENÇAS E LESÕESPREEXISTENTES
XVII- URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
XVIII- REMOÇÃO
XIX- ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
XX. MECANISMO DE REGULAÇÃO
XXI. FORMAÇÃO DO PREÇO
XXII- PAGAMENTO DE MENSALIDADE
XXIII- REAJUSTE
XXIV. FAIXAS ETÁRIAS
XXV. BÕNUS • DESCONTOS
XXVI- REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURfDICOS DE PLANOS COLETIVOS
XXVII- CONDiÇÕES DE VINCULO DO BENEFICIÁRIO
XXVIII- CONDiÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
XXIX. RESCISÃO I SUSPENSÃO
XXX. DISPOSiÇÕES GERAIS
XXXI. ELEiÇÃO DE FORO
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Rua Xxxxxxx Xxxxxx, 283 - Tarum3'1 82530-450 I C~ritiba Pa ná
Fone:5541 3219.1500I Fax: 55413219.1468
xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
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•
Contrato Particular de Prestação de Serviços Médicos, Hospitalares, Serviços de Diagnóstico e Terapia.
•
11- QUALIFICAÇÃO DO CONTR.ATANTE
Razão Social: Sindicato dos Policiais Rodoviários Federais no Estado do Paraná - SINPRF/PR- CNPJ 40.444.416/0001-13- Endereço: Xxx Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxx, 000 - Xxxxx xx Xxxxxx - Xxxxxxxx / XX- XXX
- 82.800-200.
111-OBJETO DO CONTRATO
3.1 Trata-se de um Plano Privado de Assistência à Saúde, detinido na Lei 9656 de 03 de junho de 1998, de prestação de serviços continuada, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado, com. cobertura de custos de assistência médico-hospitalar e serviços aUxiliares de diagnose e terapia, de todas as doenças da Classiticação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, de acordo com '0 rol de. procedimentos médicos instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época do evento, atraves de profissionaisou serviços de saúde, integrantes da rede própria ou credenciada pela CONTRATADA.
IV. NATUREZA DO CONTRATO
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Fone: 0000 0000,1500 I Fax: 5541 3219.1468
xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
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Paraná
4.1 o presente contrato é sinalagmático e bilateral. gerando direitos e obrigações às partes e aos usuários inscritos, na forma do disposto nos art. 458 a 461 do Código Civil Brasileiro.
v - NÚMERO DE REGISTRODO PLANO NA ANS
5.1 NÚMERO DO REGISTRODO PRODUTOANS: 458.236/08-5
VI - TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO
6.1 COLETIVO POR ADESÃO COM CO-PARTICIPAÇÃO DE 30% SEM PATROCINADOR.
VII - TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO
7.1 AMBULATORIAL+ HOSPITALARSEM OBSTETRíCIA
VIII - ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO
8.1 Os serviços ora contratados serão prestados no Território Nacional. pelos médicos cooperados, serviços próprios, contratados ou credenciados da UNIMED FEDERAÇÃO DO PARANÁ.
8.2 REDE DE PRESTADORESREFERENCIADOS:A relação de médicos cooperados e prestadores credenciados, estará a disposição dos usuários na sede da CONTRATADA e na Internet, no site xxx.xxxxxx.xxx.xx.
8.3 A relação de hospitais credenciados poderá ser alterada a qualquer momento pela CONTRATADA, mediante autorização prévia da ANS, sendo que a exclusão de prestadores será devidamente informada ao CONTRATANTE, por meio de correspondência normal. nos termos do art. 17 da Lei 9656/98.
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RESPONSABILIDADE SOCIAl
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IX - PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO
9.1 APARTAMENTO (individual)
SAC 0800 414554
4
Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000 - Xxxxxx X 00000-000 xxxxxx Xxxxxx Fone: 5541 3219.15001 Fax: 55413219.1468
xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
Unimed ft
..• Paraná
9.2 Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.
9.3 Na hipótese do usuário optar por acomodação hospitalar superior àquela contratada, deverá arcar com a diferença de preço, inclusive de honorários dos profissionais, conforme negociação direta com o hospital, médicos e demais prestadores do atendimento.
X. CONDiÇÕES DE ADMISSÃO / ELEGIBILIDADE
10.1 Poderão ser inscritos neste contrato, como usuários titulares, os Diretores, Sócios, ou Associados da CONTRATANTEb,em como seus empregados ou Funcionários, desde que
. devidamente registrados,
10.2 Poderão ser inscritos, na qualidade de dependentes:
usuários
a) cônjuge;
b) filhos (as) xxxxxxxxx (as)até 18anos;
c) filhos e filhas, xxxxxxxx (as), até 24 anos incompletos, e que estejam cursando universidade;
d) filhos e filhas, xxxxxxxxx, inválidos com comprovação de dependência pelo INSS;
e) o enteado, o menor sob guarda porforça de decisão judicial e o menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos;
f) o convivente, havendo união estável na forma da lei, devidamente comprovada, sem concorrência com o cônjuge.
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Certificada
2007
USPONSABILlDADE SOCIAL
Unimedln
g) A inclusão de outros dependentes econômicos, considerados agregados para fins deste contrato, poderá ser aceita, única e exclusivamente, a critério da CONTRATADA.
10.3 É assegurada a inclusão para finsdeste contrato:
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Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000 - Xxxxxx"0 00000-000 I Curitiba P anã
Fone:5541 3219.1500 I Fax: 55413219.1468
xxx.xxxxxx.xxx.xx I e~mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
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I - da fi.lha adativa da titular, menar de 12 (daze) anas, cam aproveitamento. das períadas de carência já cumpridas pela usuária titular adatante.
10.4 Quando. da assinatura deste cantrata, a CONTRATANTE farnecerá, em relatório. própria, farnecida pela CONTRATADA, a relação. das usuárias a serem inscritas, senda abrigatória a preenchimento. de tadas as campas da mesma, respansabilizanda-se pela veracidade das infarmações.
10.5 As futuras inclusões, exclusões e alterações de usuárias, serão. informadas por meio de planilha de mavimentaçãa, que deverá ser entregue até a dia 20 (vinte) de cada mês, para
que tenham vigência na mês subseqüente à alteração.
salicitada.
XI. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
11.1 A CONTRATADA assegurará, aas' usuárias inscritas, as serviças médicas, haspitalares, e auxiliares de diagnóstico. e terapia, previstas neste cantrata, obedecida à segmentação contratada neste produto, canforme
especificada abaixa:
a) Consultas: as usuárias serão. atendidas na laca I de atendimento. das médicas caaperadas da UNIMED, au nas serviças de emergências próprias, credenciadas au cantratadas das caaperativas médicas que integram a Sistema Nacianal UNIMED.
b) Atendimentos clínicos, cirúrgicos e ambulatoriais: serão.
prestadas em cansultórias, clínicas, serviças au haspitais próprias,
cantratadas au credenciadas pelas caaperativas médicas que integram a Sistema Nacianal UNIMED. .
c) Exames complementares e serviços auxiliares: serão. prestadas através da rede própria,cantratada au credenciados pelas caaperativas médicas que integram a Sistema Nacional UNIMED.
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Unimedln
11.2 SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL
11.2.1 O segmenta ambulatorial xx.xx"reende as atendimentos I
realizados em consultório ou ambulatório, definidos e listados
no ROL DE PROCEDIMENTOS 82/04, não incluindo. internação
6
Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000 - Xxxxxx X 0000X-000 X Xxxxxxxx aram~
Fone: 55 41 3219.1500 I Fax: 55 41 3219.1468
xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
Paraná
hospitalar ou procedimentos para fins' de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como de recuperação pós anestésico, UTI, CETINe similares, observadas as seguintes exigências:
11.2.1.1 cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas,.inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
11.2.1.2 cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação;
11.2.1.3 cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:
- hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
- quimioterapia ambulatorial;
- radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia) ;
- hemoterapia ambulatorial;
- cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
11.2.1.4 No tratamento de transtornospsiquiátricos:
a) atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicidio e auto-agressão) ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes.
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Certificada
2007
Unimedlf~
11.3
b) psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por profissional da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência, e sendo limitada a 12 (doze) sessões por ano de contrato, não cumulativas. .
SEGMENTO HOSPITALAR
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Fone:5541 3219.15001 Fax: 55413219.1468
xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
11.3.1 o Segmento Hospitalar atendimentos em unidade 9.656/98:
compreende os seguintes hospitalar definidos na Lei nO
11.3.1.1 Cobertura para atendimentos hospitalares definidos e listados no ROL DE PROCEDIMENTOS 82/04 e suas atualizações.
11.3.1.2 Procedimentos buco-maxilo-facial, quando necessário sua realização em ambiente hospitalar, desde que realizados por médicos.
11.3.1.3 Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada a continuidade da assistência prestada a nível de internação hospitalar:
a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia;
c) radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
d) hemoterapia;
e) nutrição parenteral ou enteral;
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
g) embolizações e radiologia intervencionista;
h) exames pré-anestésicosou pré-cirúrgicos;
i) fisioterapia;
j) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de Rim e Córnea, exceto medicação de manutenção.
11.3.1.4 Diáriasde internação hospitalar em quarto privativo, padrão apartamento, desde que justificada pelo médico assistentea necessidade de internação.
11.3.1.5 Cobertura de internações em hospitais, ou clínicas credenciados, vedada a limitação de prazo, valor e quantidade.
Certificada
2007
RESPO~SA8!lIDADE SOCIAL
Unimedln
11.3.1.6 .Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar credenciados, a critério do médico assistente, vedada. a 'limitação de prazo, valor máximo e quantidade.
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8 Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000 _Tarumã'182530-450 I CUritibar:Dná
Fone: 5541 3219.1500 I Fax: 5541 3219.1468
www.unimed.com.brl e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
unimedlft
Paraná
11.3.1.7 Cobertura de despesas referentes a honorários de médicos cooperados, serviços contratados ou credenciados.
11.3.1.8 Serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular e domiciliar.
11.3.1.9 Alimentação específica ou normal, fornecidas pelo hospital. até a alta hospitalar. limitada aos recursos do estabelecimento.
11.3.1.10 Cobertura de exames complementares, indispensáveis para elucidação diagnóstica, e para. o controle da evolução da doença.
11.3.1.11 Fornecimento de medicamentos e materiais nacionais, anestésicos e gases medicinais, conforme prescrição do médico assistente,desde que realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar.
11.3.1.12 Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital a um acompanhante dos usuários menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta)anos.
11.3.1.13 Tratamento de usuários portadores de transtornos mentais que estiverem em situação de crise ou de surto psicótico agudo. e que necessitarem de internação hospitalar, em hospitais psiquiátricos especializados no tratamento de quadros agudos, ou em unidades psiquiátricas de hospitais gerais.
Parágrafo único - As internações definidas no item 11.3.1.13estão sujeitas à co-participação pecuniária no total das despesas, de acordo com o niJmero de dias de internação, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, para o respectivo paciente, nos seguintes termos:
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Certificada
2007
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Unimedln
a) de um a trinta dias, não há co-participação;
b) de trinta e um a sessenta dias, co"particlpação de 50% (cinqüenta porcento); e
c) acima de sessenta dias, co-participação de 90% (noventa por
cento).
11.3.1.14 Além da internação definida no item anterior, o usuário com transtorno psiquiátrico poderá dispor de oito
9 Xxx Xxxxxxx Xxxxxx. 000 - Xxxxxx 000000-000 X Xxxxxxxx Xx ntlo Fone: 55 41 3219.15{)OI Fax: 5541 3219.1468 xxx.xxxxxx.xxx.xx Ie-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
Unimed ft
Paraná
semanas anuais (não cumulativas). de tratamento em regime de hospital-dia.
Parágrafo único - Para os diagnósticos FOOa F09, F20 a F29, F70a F79 e F90 a F98, relacionados no CID-lO (Classificação Estatística Internacional de Doenças), esta cobertura é estendida a cento e oitenta dias por ano, não cumulativos.
11.3.1.15 Internações para os usuários portadores de quadros de intoxicação ou abstinência, provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química, que necessitem hospitalização.
~ 1° - As internações referidas neste item estão sujeitas à co- participação pecuniária no total das despesas, de acordo com o número de dias de internação, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, para o respectivo paciente, nos seguintes termos:
a) de um a quinze dias, não há co-participação;
.
b) de dezesseis a trinta dias, co-participação de 50%
(cinqüenta por cento);
c) de trinta e um a quarenta e cinco dias, co-participação de 70% (setenta por cento); e
d) acima de quarenta e cinco dias, co-participação de 90% (noventa por cento).
S 2° - medicamentos de uso contínuo, ministrados durante o períodO dos primeiros quinze dias de internação, não terão co- participação.
11.3.1.16 Os transplantes de córnea e rim são cobertos, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, isto é, todos aqueles necessários à realização do transplante, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos, incluindo:
a)despesas assistenciaiscom doadores vivos; b)medicamentos utilizados durante a internação; c)acompanhamento clínico no pós-operatório imediato
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Rua Antonio Camllo, 283 - Tarum:i'1 82530-450 I Curitiba raná
Fone: 5541 3219.1500 I Fax: 5541 3219.1468
www.unlmed.com.brl e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
Unimed ft
Paraná
tardio,exceto medicamentos de manutenção; d)Despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento aos SUS.
~1o - Os transplantes de córnea e rim provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, estarão cobertos desde que o usuário esteja cadastrado em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos, integrantes. do Sistema Nacional de Transplantes, sujeito ao critério de fila única de espera e de seleção.
~2° - Qualquer outro modo de aquisição de rins ou córneas não especificado neste artigo não será coberto pela CONTRATADA.
.11.3.1.17 Cirurgia Plástica Reparadora somente terá cobertura contratual quando:
I - efetuada, exclusivamente, para restauração de funções em órgãos, membros e regiões atingidas em virtude de acidentes pessoais e que estejam causando problemas funcionais;
11- reconstrutiva de mama que tenha sido mutilada em decorrência da utilização de técnica de tratamento de câncer.
XII- EXCLUSÕEDSECOBERTURA
12.1 EXCLUSÕEDSO SEGMENTOAMBULAtORIAL
Estão excluídos da cobertura ambulatorial, além dos procedimentos não constantes do ROLDE PROCEDIMENTODSA ANS vigente à época da solicitação, os seguintes procedimentos:
Certificada
2007
US~ONS"'llllO"'O(SOCI"L
Unimedil\
12.1.1 Os procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia, que embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas.
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Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000 • Xxxxxx X 00000-000 XXxxxxx Xxxxxx
Fone:5541 3219.1500IFax: 55413219.1458
xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
12.1.2Seryiços de recuperação similares.
Unimed fi
Paraná
pós-anesfésica, UTI, CETIN e
12.1.3Procedimentos, hemodinâmica, emergência.
diagnósticos exceto nos
e
casos
terapêutica em
de urgência e
12.1.4Quimioterapia
endovenosa, internação.
intratecal, intra-arterial,
ou as sistêmicas, que
intracavitária,
demandem
12.1.5Radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia. 12.1.6Nutrição enteral ou parenteral.
12.1.7Embolizações e radiologia intervencionista. 12.1.8Oxigenoterapia hiperbárica.
12.1.9Serviços gerais de enfermagem.
12.1.10 Fisioterapia, quando complemento de tratamento realizado em regime de internação.
12.1.11Atendimentos domiciliares.
12.2 EXCLUSÕESDO SEGMENTOHOSPITALAR:
Estão excluídos da cobertura hospitalar, além dos procedimentos não constantes do ROL DE PROCEDIMENTOSDA ANS n.O82/04, os seguintes procedimentos:
12.2.1Despesas não vinc uladas diretamente à cobertura de assistência à saúde.
12.2.2Despesas de hotelaria do acompanhante, excepcionadas as de alimentação (servida exclusivamente pela instituição), e acomodação de um acompanhante para o paciente menor de 18 e idosos maiores de 60 anos.
12.3 EXCLUSÕEESMTODOSOSSEGMENTOS
Certificada
2007
Unimedln
12.3.1Procedimentos não constantes do ROLDEPROCEDIMENTOS DA ANS sob o n.O82/04.
12.3.2Medicamentos e procedimentos não prescritos pelo
médico assistente, ou não realizados no ambiente ambulatorial ou hospitalar.
12.3.3Despesas decorrentes de serviços prestados por médico
não cooperado, ou hospitais e serviços não pertencentes à rede credenciada, exceto em casos de urgência e emergência, na.forma da seção. XIX.
12
Rua Xxxxxxx Xxxxxx. 283 - Taruma -182530-450 1C~ritiba P ntl
Fone:5541 3219.1500I Fax: 55413219.1468.
www.unimed.com.xxx &omai!: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
2007
Unimedll\
Unimed ft
Paraná
12.3.4Atendimento nos casos cataclismos,' guerras, comoções internas e calamidade pública, quando declarados pela autoridade competente.
12.3.5Consultas, tratamentos médicos hospitalares e internações, efetuados antes do início da cobertura ou do cumprimento das carências previstas.
12.3.6Fornecimento de medicamentos, equipamentos ou materiais de uso domiciliar, inclusive quimioterápicos.
12.3.7Fornecimento de medicamentos (inclusive quimioterápicos), equipamentos e materiais, que não sejam utilizados durante internações ou durante atendimentos ambulatoriais.
12.3.8Fornecimento de equipamentos e materiais (inclusive órteses e próteses),importados com similar nacional.
12.3.9Fornecimento de medicamentos e exames importados ou não registrados na AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA(ANVISA).
12.3.10Transplantes,exceto de córnea e rim.
12.3.11Para os fins deste contrato também são considerados transplantes, e portanto não serão cobertos pelo contrato, o transplante de medula alogênico aparentado, e o transplante de medula óssea alogênico não aparentado autóctone. .
12.3.12Despesas não relacionadas diretamente com o tratamento médico hospitalar.
12.3.13Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órtesese próteses para o mesmo fim.
12.3.14Tratamentos em clínicas de emagrecimento, ou ganho de peso, clínicas de repouso, estância hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
12.3.15Tratamentosem SPAs,cosas sociais e clínicas de idosos. 12.3.16Fornecimento de próteses, órteses e equipamentos de
qualquer natureza, não ligadas ao ato cirúrgico.
12.3.17Aluguel de equipamentos hospitalares e similares, bem como enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar.
12.3.18Consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou urgência.
12.3.19Procedimentos, tratamentos e exames realizados no exterior, ainda que a coleta do material seja feita no Brasil.
12.3.20Qualquer atendimento odontológico, exceto procedimentos cirúrgicos buco~maxilares realizados por médicos cooperados, previstos no .ROL DE PROCEDIMENTO8S2./04. D.A A" NS- .
13 . .
Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000 - Xxxxxx X0000x00 X Xxxxxxxx Xxxxxx
Fone: 5541 3219.1500 I Fax: 5541 3219.1468
xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
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Paraná
12.3.21Tratamentos clínico ou cirúrgico experimental, e tratamentos não éticos ou ilegais.
12.3.22Inseminação artificial.
12.3.23Tratamentos e cirurgias para controle de natalidade. para infertilidade. esterilidade e suas conseqüências, bem como tratamento .cirúrgico e exames laboratoriais diagnósticos, exceto embolização percutânea.
12.3.24Cirurgias plásticas. exceto. reparadoras reconstrutiva de mama. para tratamento de utilização de técnica de tratamento de câncer.
12.3.25Necrópsias. medicina ortomolecular, mineralograma do cabelo, consultas e exames para piscina ou ginástica, atestados médicos em geral, e exames de DNA.
12.3.26Enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar. _
12.3.27Cirurgias para correção de astigmatismo, hipermetropia e miopia. exceto ceratotomia radial para grau acima de 7 (sete);
12.3.28Fonoaudiologia. Psicologia. e outras especialidades que não sejam exercidas por médicos; .
12.3.29Procedimentos decorrentes de acidente de trabalho;
XIII VIGÊNCIADO CONTRATO
13.1 O presente contrato passará a ter vigência em O 1 de junho de 2008, e terá duração mínima de 12 (doze) meses consecutivos.
XIV CONDiÇÕESPARARENOVAÇÃOAUTOMÁTICA
14.1O presente contrato prorroga-se automaticamente, após o vencimento. .
XV PERíODOSDECARÊNCIA
15.1 As carências explicitadas nesta cláusula serão contadas a partir da data de inclusão do beneficiário no contrato, sendo assim especificadas:
Certificada
2007
ft('I'ONSA"l'DADE SOCIAL
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a) 24 horas nos casos de urgência decorrente de acidente pessoal;
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Rua Xxxxxxx Xxxxxx, 283 - Tarumã"1 82530450 I C~ritiba ná
Fone:5541 3219.1500I Fax: 55413219.1468
www.unlmed.com.brl e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
b) 30 (trinta) dias para consultase exames de patolo ia clínica;
b) 90 (noventa) dias para procedimentos de reabilitação física, fisioterapia, acupuntura e outros exames, exceto os relacionados na letra "d", abaixo;
c) 180(cento e oitenta) dias para procedimentos clínicos e cirúrgicos, seja em regime de internamento ou ambulatorial, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, radiologia Intervencionista, angiografia, hemodinâmica, arteriografia, mapeamento cerebral . e polissonografia, laparoscopia diagnostica, quimioterapia, radioterapia, diálise, hemodiálise, e psicoterapia de crise.
15.2 Os beneficiários titulares e dependentes que estiverem incluídos no contrato e que solicitarem sua exclusão no curso do mesmo, e desejarem retornar ao plano, poderão fazê-lo sujeitando-se ao cumprimento dos prazos de carência acima mencionados.
15.3 - Fica pactuado entre as partes que, a CONTRATANTE deverá Informar aos seus beneficiários no ato da solicitação de alteração da acomodação que, os beneficiários titulares, dependentes e/ou agregados que estejam inscritos na acomodação apartamento e desejem solicitar alteração para acomodação padrão enfermaria, somente poderão fazê-lo após decorrido um ano contado da última alta hospitalar do beneficiário solicitante.
XVI DOENÇAS E LESÕESPREEXISTENTES
16.1 Desde que a massainicial de adesão seja igualou superior a 50 (cinqüenta) usuários;não haverá alegação agravo ou de cobertura parcial temporária para doenças e lesões pré- existentes.
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16.2
Adesão inferior a 49 (quarenta e nove) usuanos,obriga o usuário titular, por ocasião da inscrição, a informar, por si e por seusdependentes, ser conhecedor ou não, da condição de portador ou sofredor de doença ou lesão preexistente.
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Fone:5541 3219.1500I Fax: 55413219.1468
xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
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\::::;;.-.--:.;-- '-'''''' Paraná
16.3 A informação será prestada, por meio- de declaração de saúde, em formulário específico fornecido pela CONTRATADA,que fará parte integrante deste contrato e será preenchido, a critério do usuário:
a) sem a assistênciade médico;
b) com a assistência de um médico da CONTRATADAs, em nenhum õnus para o usuário;
c) com assistência de um médico de sua indicação, assumindo, neste caso, as despesas daí decorrentes.
16.4 Na declaração de saúde, o usuário titular deverá relacionar, por si e por seus dependentes, todas as lesões e doenças preexistentes à contratação de seu conhecimento, sob pena da sua omissão ser caracterizada como fraude contratual. sujeitando-o à exclusão do contrato, bem como à cobrança pela CONTRATADAde eventuais prejuízos.
16.5 É condição previa para a inclusão do usuano a apresentação da declaração a que se refere à cláusula 16.1.
16.6 Fica facultado, a critério da CONTRATADAd, urante o período de 24 meses a contar da data da vigência do contrato, a realização de exame pericial. visando identificar a existência de doenças ou lesõespreexistentes.
16.7 A constatação, da existência de lesão ou doença que possa gerar a necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, nos termos da regulamentação específica da matéria, resultará no agravamento do valor da mensalidade, ou em cobertura parcial temporária pelo 'prazo máximo de 24 (vinte e quatro) meses, a critério da CONTRATANTEm, ediante declaração expressade sua opção.
16.8 O valor correspondente ao agravamento, se houver, será previamente informado à CONTRATANTE.
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RBI'ONSAllllDADI SOCIAl
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16.9 Caso da não realização de exame ou pencla médica, a constatação, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses, contados do início da vigência do contrato, da condição de portador de lesão ou doença preexistente, que era de préVior conhecimento do usuário, mas que não foi informada na
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Xxx Xxxxxxx Xxxxxx. 000 - Xxxxxxx 000000000 X Xxxxxxxx Pamné
Fone: 0000 0000,1500 I Fax: 0000 0000,1468
xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
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Paraná declarqção de saúde, caracterizará fraude, sujeitando-o, à interposição de processo administrativo junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e após deferimento. será suspensa a cobertura, e à denúncia do contrato, nos termos da lei 9656/98 e resoluções pertinentes, bem como, poderá a CONTRATANTEefetuar a cobrança das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação de. identificação da omissão de informação.
Parágrafo único - Quandó necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços, e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade
financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser da contratante, não cabendo ônus à operadora.
XVII URGÉNCIAEEMERGÉNCIA
17.1 Parfins deste contrato considera-se:
a) Emergência: os atendimentos definidos como aqueles que implicarem risco imediato de morte ou de lesõesirreparáveis para o paciente. caracterizada em declaração do médico assistente;
b) Urgência: os atendimentos entendidos como resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional;
17.2 Estando o usuário em cumprimento de carências contratuais ou Cobertura Parcial Temporária - CPT, o atendimento de emergência, ou de complicações no processo gestacional, será garantido, após 24 horas da inclusão do usuário no contrato, e terá cobertura igual a da segmentação ambulatorial, limitada as primeiras 12 (doze) horas de atendimento, não garantindo, portanto, cobertura para Internacão.
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Parágrafo único: Quando. necessária, para a continuidade do atendimento de emergência ou de complicações no processo gestacional, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços, e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da
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Rua Xxxxxxx Xxxxxx. 283 - Tarumã 182530-450 I Curitiba P ra á
Fone: 55 41 3219.1500 I Fax: 5541 3219. 68
xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
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Paraná
necessidade de internação, passará a ser do contratante, nao cabendo ônus à operadora.
17.3 É garantido no presente contrato .o reembolso das despesas com procedimentos cobertos neste contrato, após o cumprimento das respectivas carências contratuais, caracterizados como de urgência ou emergência realizados por médicos e serviços não contratados ou credenciados, desde que respeitada a área de abrangência geográfica do contrato~ e não tenha sido COMPROVADAMENTEpossível a utilização dos serviçoscooperados ou credenciados.
17.4 O reembolso de que trata este item, será efetuado de acordo com os valores da TABELAUNIMEDREFERÊNCIPAARA REEMBOLSOv,igentes à data do evento, no que se refere a honorários médicos, diárias e taxas hospitalares e TABELA REFERÊNCIADO SISTEMA UNIMED PARA MATERIAIS E MEDICAMENTOSv,igentes à data do evento, considerando os preços médios de mercado desta tabela, no que se refere a materiais e medicamentos, que deverá ser requerido dentro do prazo máximo de 30 (trinta) dias com a apresentação dos seguintes documentos originais, que posteriormente serão devolvidos:
a) relatório do médico assistente, atestando a urgência ou emergência, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificação dos procedimentos realizados, data do atendimento, e, quando for o caso, período de permanência no hospital. e data da alta hospitalar;
b) conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais,faturas ou recibos do hospital;
c) recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando funções e o evento a que se referem, e se for o caso, a duração do ato anestésico;
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2007
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d) comprovantes relativos aos serviços de exames laboratoriais, de radiodiagnósticos, terapias e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente.
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17.5 Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao usuário, realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou emergência.
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Xxx Xxxxxxx Xxxxxx. 000 - Xxxxxx X00000-000 XXxxxxxxx xxxxx
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xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
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17.6 o CONTRATANTEperderá o direito ao reembolso decorridos doze mesesda data do evento.
XVIII REMOÇÃO
18.1 O presente contrato garante:
a) Cobertura de re'moção terrestre entre hospitais. após realizados os atendimentos classificados como urgência/emergência, ' dentro da área geográfica de abrangência, exclusivamente guando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecida pelo hospital. e a necessidade de internacão para continuidade da atencão ao paciente.
c) Cobertura de remoção do paciente, pela via terrestre, quando comprovadamente necessária a transferência definitiva para outro estabelecimento hospitalar da rede do SUS, exclusivamente dentro dos limites de abrangência geoaráfica previstosno contrato.
18.2 Nos casos previstos nesta seção, guando não possa haver remocão. por risco de vida, o CONTRATANTEe o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA,desse ônus.
XIX ACESSOA LIVREESCOLHADE PRESTADORES
19.1 Não se aplica a este o acesso a livre escolha de prestadores, devendo ser observado o disposto na cláusula VIII, itens 8,1, 8.2 e 8.3 e respeitada a expressa exclusã,o de qualquer cobertura nos prestadores listados no ANEXO I.
XX MECANISMO DE REGULAÇÃO
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RElPON5A!ILlDADE SOCIAL
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20.1 Para ter acesso a qualquer atendimento, o usuário obriga-se a apresentar o Cartão de Identificação válido e um documento de identidade. '
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Paraná
As internações hospitalares necessitarão de guia de internação hospitalar, emitidas pela UNIMEDprestadora do serviço, com autorização prévia da CONTRATADA.
20.3 As guias de internação hospitalar, desde 'que coberta a internação por este contrato, serão expedidas pela UNIMED prestadora do atendimento, com autorização prévia da CONTRATADA, mediante pedido firmado por médico
cooperado/ assistente.
20.4 Em caso de necessidade de prorrogação do prazo de internação previamente autorizado, o usuário, ou quem por ele responda, deverá apresentar à CONTRATADA.a solicitação de prorrogação emitida pelo médico cooperado/assistente.
20.5 A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos usuários com médicos, hospitaisou entidades, contratadas ou não,
20.6 Fica garantido, no caso de situações de divergências médicas a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo Profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionaisacima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora, nos termos da resolução 08 do CONSU.
!:2.QLJA cá-participação é a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à CONTRATADA,após a realização de procedimentos. Os atendimentos serão realizados mediante co-participação de 30% (trinta por cento) do custo dos serviços abaixo listados, limitados a um valor máximo de R$ 50,00 (cinqüenta reais) por serviço prestado:
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a) consultas médicas em consultório e pronto socorro;
b) exames e procedimentos de diagnose, realizados em consultórios médicos, clínicas, laboratórios e hospitais em regime ambulatorial. incluindo materiais, medicamentos, honorários e taxas relacionadqs à execução do exame; e
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c) fisioterapias ambulatorial,
e acupuntura realizadas em regime incluindo materiais, medicamentos,
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Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000 - Xxxxxx.0 00000).000 X Xxxxxxxx Xx á
Fone:5541 3219.1500I Fex: 55413219.1 B
www.unimed.com.brl e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
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Honorários e taxas relacionadas à execução dos procedimentos.
dJ nas internações psiquiátricas. caso sejam ultrapassados os prazos de internação definidas na cláusula de Cobertura e Procedimentos Grantidos.
XXI FORMATAÇÃO DO PREÇO
AMB+ HOSP+ APARTAMENTO | |
Faixa Etária | RegistroANS:458.236/08.5 |
00/18 | R$ 58,43 |
19/23 | R$ 71,31 |
24/28 | R$ 71,312 |
29/33 | R$ 102,36 |
34/38 | R$ 102,36 |
39/43 | R$ 140,49 |
44/48 | R$ 140,49 |
49/53 | R$ 192,24 |
54/58 | R$ 192,24 |
21.1 O Sócio Aderente (titular) obriga-se a pagar à CONTRATADA, por usuário de seu grupo familiar, os valores relacionados abaixo, constantes também da proposta de admissão, para efeito de inscrição e mensalidade.
> 59 R$ 337,40
21.2 ACRESCIDOS:
a) de 30% (trinta por cento) sobre as despesas decorrentes da Utilização dos procedimentos ambulatoriais até o limite máximo de R$ 50,00 (cinqüenta reais) POR PROCEDIMENTO,A TITULODECO.PARTICIPAÇÃO.
b) da participação de 30% (trinta) sobre as despesas decorrentes de internamentos psiquiátricos que ultrapassem os limites de cobertura integral, até o limite de 60 dias, inclusive quando então a participação naquelas despesas passará a ser 50% (cinqüenta);
c) dos valores relacionados na proposta de admissão nos caso de agravo por doença pré.existentes.
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XXII PAGAMENTO DEMENSALIDADE ª/ /~
21 Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000 _Xxxxxx X 00000-000 X
Xxxxxx
Fone: 5541 3219.15001 Fax: 55 219.1468
SAC080041 4554 xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
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Paraná
22.1 As mensalidades serão pagas pela CONTRATANTEa,té seus respectivos vencimentos, conforme acordado na Proposta de adesão.
22.2 As faturas emitidas pela CONTRATADAserão baseadas nos beneficiários inscritos pela CONTRATANTEN. a falta de comunicação em tempo oportuno, de inclusão ou de exclusão de beneficiários, a fatura se baseará nos dados disponíveis, realizando-se os acertos nas faturas subseqüentes.
22.3 Se o CONTRATANTEnão receber documento que possibilite realizar o pagamento de sua obrigação, até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente na sede da CONTRATADApara que não se sujeite às conseqüências da mora.
22.4 Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, e correção monetária de acordo com a variação do IGP-M (índice Geral de Preços do Mercado) da Fundação Xxxxxxx Xxxxxx, ou outro índice que vier a substituí-lo, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2%(dois por cento).
XXIII REAJUSTES
23.1 Os valores previstos na Proposta Comercial foram fixados com base em cálculo atuarial, levando-se em consideração os. preços dos serviços colocados a disposição dos usuários,a freqüência de utilização destes serviços, o prazo contratual, os procedimentos não cobertos, 'as carências, o valor e/ou percentual de co- participação e a carga tributária que recai sobre as cooperativas de trabalho médico. Assim qualquer alteração destes itens ensejará a adoção de novos valores visando o re-equilíbrio contratual, desde que previamente negociado entre as partes, com 60 (sessenta) dias de antecedência.
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'.
A comunicação do índice de reajuste negociado deverá ser feita com 45.(quarenta e .cinco) dias de antecedência da data da aplicação.
22 Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000 - XxxxxX.X 00000-000 X Xxxxxxxx Xx
Fone: 5541 3219.1500 I Fax: 5541 3219.1468
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23.2 DO REAJUSTEANUAL
23.2.1Nos termos da lei. os valores das mensalidades e inscrições serão reajustados anualmente, com base em cálculo atuarial, que além dos fatores enumerados no item anterior, poderá ser revisto se. houver: utilização comprovada acima da média normal, acréscimo de novos métodos de elucidação diagnóstica e tratamento, ou aumento comprovado dos custos dos serviços contratados.
91° O cálculo dos reajustesobedecerá a seguinte fórmula:
REAJUSTE = [VARIAÇÃO NO PERfoDO DOS ÚLTIMOS DOZE MESES DAS: (DESPESAS MÉDICAS E/OU' HOSPITALARES X RESPECTIVOS PESOS NO CUSTO) + (DESPESAS COM SERViÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA X RESPECTIVOS PESOS NO CUSTO) + (DESPESASADMINISTRATIVAS X RESPECTIVOS PESOS NO CUSTO») + A DIFERENÇA (PONTOS PERCENTUAIS) ENTRE O fNDICE DE SINISTRALlDADE APURADO PELA MÉDIA DE UTILIZAÇÃO DA MASSA DE USUÁRIOS DE PLANOS EQUIVALENTES AO ORA CONTRATADO E O fNDICE DE SINISTRALlDADE IDEAL, PACTUADO EM 75% (SETENTA E CINCO POR CENTO).
00x Xxxxxxx as despesas médicas e/ou hospitalares:
a) honorários. sobre as consultas e outros procedimentos;
b) SADT-ServiçosAuxiliaresde Diagnóstico e Terapia;
c) diárias e taxas hospitalares;
d) materiais e medicamentos.
00x Xxxxxxx as despesas administrativas:
a) salários;
b) outras despesas não especificadas.
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23.3.2Se por qualquer motivo, a CONTRATADAnão puder praticar o reajustamento, nos termos do item anterior, a mensalidade será reajustada, na periodicidade legal, pela variação do IGP-M (índice gereil de preços do Mercado), divulgado pela Fundação Xxxxxxx Xxxxxx, ou, na .falta deste por outro índice que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no período.
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Xxx Xxxxxxx XxxxXx, 000 - Xxxxxx X 00000-000 X Xxxxxxxx Xxxxxx
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23.2.2Fica estabelecido, que os valores relativos a inclusões ae novos usuários,terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do presente contrato.
Parágrafo único. Os reajustes subseqüentes à unificação das
. datas base respeitarão as disposiçõescontidas neste capitulo.
23.2.3 Caso nova legislação venha a autorizar a correção em periodo inferior a 12 (doze) meses, a mesma terá aplicação imediata.
XXIV FAIXAS ETÁRIAS
24.1 Ocorrendo alteração na idade de qualquer dos usuanos inscritos que importe em deslocamento para a faixa etária superior, a contraprestação pecuniária será reajustadas automaticamente, no mês seguinte ao do aniversário do usuário,conforme os percentuais abaixo:
Faixas | %' |
Etárias | |
00 - 18 | 0.00% |
19 - 23 | 22,04% |
24 - 28 | 0,00% |
29 - 33 | 43,55% |
34 - 38 | 0,00% |
39 - 43 | 37,25% |
44 - 48 | 0,00% |
49 - 53 | 36,83% |
54 - 58 | 0,00% |
> 59 75,51%
24.2 Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária incidirão sobre o preço da faixa etária anterior, e não se confundem com o reajuste anual.
24.3 No caso de opção pelo agravamento da mensalidade, os percentuais de reajuste acima estabelecidos serão aplicados ao valor da mensalidade já agravada.
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RESPONSABILIDADE SOCIAL
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XXV BÔNUS - DESCONTOS
25.1 Não há descontos para este produto.
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Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000 - Xxxxxx X 00000-000 X Xxxxxxxx Xxxxxx
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XXVI REGRASPARAINSTRUMENTOJSÜRíDICOSDE PLANOS COLETIVOS
A CONTRATANTpEoderá optar pela manutenção do usuário exonerado ou demitido, contratado pelo regime da CLT, como beneficiário de plano de Inativo administrado pela CONTRATADAn, as seguintes condições:
26.1 Caso o plano coletivo contratado não sela integralmente custeado pela empresa contratante (isto é, caso haja contribuição, total ou parcial, direta do beneficiário), o funcionário da CONTRATANTqEue venha a se aposentar ou cujo contrato de trabalho venha a ser rescindido sem justa causa poderá manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial, desde que assuma o pagamento Integral da contribulcão.
26.2 Em caso de rescisão do contrato de trabalho sem justa causa, o período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o item 26.2 será de um terço do tempo de permanência no plano, com um mínimo assegurado de seis meses, e um máximo de vinte e quatro meses.
26.3 Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior a 10 (dez) anos é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição. Caso a contribuição seja por tempo superior a 10 (dez) anos não haverá limite de tempo.
26.4 É facultada a manutenção em um mesmo plano, para ativos e inativos, desde que a decisão. seja tomada em acordo formal firmado entre a CONTRATANTEe os usuários inscritos no plano de ativos, ou seus representantes legalmente constituídos.
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Certificada
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~U"ON~"'81110"'O( SO(IAl
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26.5 A condição de beneficiário inativo deixará de existirquando da admissão do consL!midortitular em novo emprego.
XXVII CONDiÇÕESDEVíNCULODO BENEFICIÁRIO
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Rua Xxxxxxx Xxxxxx. 263 - Taruma I 8253()..4SO 1 Curitiba araná
Fone: 5541 3219.1500 I Fax: 5541 3219.1458
www.unlmed.com.brl e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
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Paraná
27.1 Este contrato é destinado à adesão dos Diretores, Sócios, ou Associados da CONTRATANTE,bem como seus empregados e funcionários, com vinculo empregatício ativo.
XXVIII CONDIÇÕESDEPERDADA QUALIDADEDEBENEFICIÁRIO
28.1 Será excluído do contrato, mediànte prévia notificação, o usuário dependente que deixar de atender as condições da cláusula 10.2.
XXIX RESCISÃOI SUSPENSÃO
29.1 Ocorre a rescisão ou suspensão deste contrato, independentemente de notificação judicial, ocorrendo:
a} Xxxxxx no pagamento da fatura por período superior a 60 (sessenta) dias, desde que devidamente notificado à CONTRATANTaEté o qüinquagésimo dia de inadimplência;
b) A ocorrência de qualquer ato fraudulento praticado pelos prepostos da CONTRATANTEou por qualquer usuário, na utilização do objeto deste contrato;
c) qualquer fraude praticada pelos usuários, na utilização do objeto deste contrato;
d) utilização indevida do cartão individual de identificação, assim entendido, também, a sua utilização por terceiros;
e) omissão ou distorção de informações em prejuízo da UNIMED ou do resultado de perícias ou exames, quando necessários;
29.2 A resclsao ou suspensão do contrato opera efeitos em relação a todos os usuáriosinscritos.
29.3 DENÚNCIADO CONTRATO
29.3.1 Antes do término do prazo fixado, é facultado à
CONTRATANTEdenunciar o presente contrato, mediante
J~r)r~•'(~(
Certificada
2007
RESPON~ABllIOAOE ~OCIAL
Unimedlf\
comunicação escrita, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.
26 Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000 - Xxxxxx I 82530450 1 Curitiba
Fone: 5541 3219.1500 I Fax: 5541 32 .1468
xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
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29.3.2 o contrato que estiver vigente por prazo indetermina o,
poderá ser denunciado por qualquer das partes, por escrito, com 30 (trinta) dias de antecedência, sem ônus.
29.3.3 É obrigação da CONTRATANTEe, m caso de rescisão, resolução ou resilição deste contrato, devolver os respectivos cartões de identificação dos usuários.
29.3.4 - No caso de denúncia do contrato por parte da CONTRATANTEo,s usuários poderão, no prazo de 30 (trinta) dias contados do cancelamento, contratar plano individual ou familiar junto à CONTRATADA,respeitada a tabela vigente para estes planos, com o aproveitamento do seu período permanência no plano coletivo, para efeito de contagem dos prazosde carência.
Parágrafo único. Cabe à CONTRATANTEinformar os usuanos inscritossobre o cancelamento do plano, em tempo hábil para o cumprimento do prazo de opção de que trata o caput.
XXX DISPOSiÇÕES GERAIS
30.1 É parte integrante deste contrato:
a) Proposta Comercial;
b) Relação de usuáriosinscritos(primeira massa);
c) Planilha de movimentação;
30.2 A CONTRATADAfornecerá aos usuárioso cartão individual de identificação.
30.2.1 Na hipótese de utilização do cartão de identificação, por terceiros, que não sejam o TITULARou DEPENDENTES regularmente inscritos neste contrato, a CONTRATANTE responderá por despesas que possam acontecer em face
de utilização indevida do cartão de identificação, cuja cobrança será concretizada por meio de fatura simples.
X\••'(n~"t~(X
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MSPOUSABllIDADE SOCIAL
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30.2.2- Ocorrendo o extravio, furto ou roubo, do cartão de identificação, a CONTRATANTEdeve comunicar, por escrito o fato à CONTRATADAp, ara que esta proceda ao cancelamento do mesmo.
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Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000 - Xxxxxx 000000-000 X Xxxxxxxx P ná
Fone: 55 41 3219.1500 I Fax: 5541 3219.1468
xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
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30.2.3A emissão de segunda via do cartão de identificaçao, ensejará pagamento de taxa de R$ 5,00 (cinco reais) para cada cartão de identificação emifido.
30.2.4É obrigação da CONTRATANTEa,o fim do contrato, ou em casos de exclusão de usuários, devolver os respectivos cartões de identificação.
30.3 Os usuários com idade igualou superior a 60 anos, gestantes, lactentes, lactantes e crianças até 5 anos, serão privilegiados no atendimento.
30.4 A CONTRATANTEreconhece como dívida líquida e certa, em favor da CONTRATADA, quaisquer despesas decorrentes de atendimento prestado aos usuáriospor ele cadastrados, após a rescisão do contrato ou exclusão de usuários, desde que não tenha sido formalizada a sua exclusão do plano com a respectiva devolução dos cartões de identificação.
30.5 A inserção de mensagens no boleto das mensalidades ou correspondência anexas a este, valerá como intimação da CONTRATANTEp,ara todos os efeitos deste contrato, a partir da data do respectivo pagamento.
30.6 Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado. A CONTRATANTE reconhece expressamente que seu vínculo contratual é apenas com a CONTRATADA, mesmo em caso de atendimento por outras empresas integrantes do SISTEMA NACIONAL UNIMED,com o que a CONTRATADAmanifesta sua inco,ndicional concordância para todos os fins de direito.
30.7 A CONTRATANTaEutoriza a CONTRATADAa prestar todas as informações solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde relativas ao contrato.
30.8 A CONTRATANTEobriga-se a fornecer à CONTRATADA, declarações de vinculo legal de seususuáriosao contrato, para fins de instrução de processos administrativos junto a órgãos públicos. . .
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RE~POHS"'~\LIDADt SOCIAL
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Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000 - Xxxxxx 000000000 X Xxxxxxxx Xxxxxx
Fone: 55 41 3219.1500 I Fax: 5541 3219.1468
xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
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, ,.. Paraná
31.1 Fica eleito o domicilio da CONTRATANTEcomo foro privilegiado para resolver quaisquer questões relativas ao presente contrato.
E, por estarem assim, justos e contratados assinam o presente Contrato presença das teslemunhas abaixo para que surta seus jurídicos e legais efeitos.
SINDICATO DOS POLI
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<:5ÓIfERATIVAS MEDICAS
Testemunhas:
Certificada
2007
USPONSA'IUOAOf 'IOtlAl
Unimedll\
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Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000 - Xxxxxx 00000x00 X Xxxxxxxx Xxxxxx
Fone:5541 3219.1500I Fax: 55413219.1468
www.unimed.com.brl e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
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. Paraná
GLOSSÁRIO
Acidente pessoal é evento exclusivo, com data caracterizada, diretamente externo,' súbito, imprevisível, involuntário, violento e causador de lesão física que, por si só e independente de toda e' qualquer outra causa, torne necessárioo tratamento médico.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ,prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território' nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam.a assistênciasuplementar à saúde.
Agravo: é o acréscimo no valor da' mensalidade do plano de assistência à saúde, oferecido ao usuário como alternativa à adoção de cláusula de Cobertura Parcial Temporária para doenças ou lesões preexistentes.
Ambulatório: local onde se realizam atendimentos de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros ou outros procedimentos, que não exijam uma estrutura médica mais complexa para o atendimento dos usuários.
Apartamento sfandard (simples) acomodação hospitalar individual com banheiro privativo.
Cálculo atuarial: é o cálculo efetuado com base na análise de informações sobre a freqüência de utilização, tipo de usuário, tipo de procedimento, com vistas à. manutenção da saúde financeira do plano e cálculo de contribuições.
Carência: é o prazo ininterrupto durante o' qual os usuários não têm direito às coberturas contratadas.
Cartão individual de identificação: é a cédula onde se determina a identidade do usuário e também o comprovante de sua inscrição no plano de saúde.
CID: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e
:í~r"~r:í
•.••~•~':".~....,Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de
Saúde. .
Certificada
2007
RESPONIA!llID,",OE 50elA,L
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30 Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000 - Xxxxxx I 82530-450 I Cu
Fone:5541 3219.15001Fax: 55 3219.1468
xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxxxx.xxx.xx
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Co-Participação: a parte efetivamente paga pelo consumi or referente à realização do procedimento.
Coberturas: é a assistência a saúde contratada que o usuário tem direito.
Cobertura Parcial Temporária: aquela que admite num prazo determinado a suspensãoda cobertura de eventos cirúrgicos. leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às doenças e lesõespreexistentes.
Consulta: é o ato realizado pelo médico, que avalia as condições clínicas do usuário.
Declaração de saúde: formul6rio, elaborado pela operadora para registro de informações sobre as doenças ou .Iesões de que o consumidor seja portador ou. sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação, com relação a si e a todos os dependentes integrantes de seu contrato.
Doenças ou lesões preexistentes(DLP):aquelas que o USUARIOo,u seu responsável. tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato.
Emergência: situação que importe em risco de vida imediato ou de lesõesirreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
Enfermaria:Acomodação coletiva, sem banheiro privativo.
.Evento:é o conjunto de ocorrências ou serviçosde assistênciamédica, cobertos por este contrato.
Exames: são os procedimentos complementares solicitados pelo médico, que possibilitam uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do usuário.
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Inseminação artificial: técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência
••••~~~-.,intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência
Certifkada intratubária do zigoto, entre outras técnicas.
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RESPONSABlllDAD£ SOCIAL
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Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000 - Xxxxxx 000000-000 X Xxxxx Xxxxxx
Fone: 5541 3219.1500 I Fax: 5541 3219.1468
xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
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Internação Hospitalar: ocorre quando o usuário' permanece e em uma unidade hospitalar por mais de 12horas.
Medicamentos para tratamento domiciliar: medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida,ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoasfísicasem farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência);
Medicamentos e produtos para a saúde imporfados não nacionalizados: medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Xxxxxx Xxxxxxxxx: é o médico que participa com cotas, numa das cooperativas de trabalho médico existentes no Sistema Nacional UNIMED,e esta relacionado no guia medico.
Operadora: é a CONTRATADA.
Órfeses: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.
Procedimentos médicos ambulatoriais:. são aqueles executados no máximo com anestesia local, que não exijam a presença de médico anestesista e que não ultrapassem o máximo de 12 (doze) horas entre o início do procedimento e a alta do paciente.
Procedimentos de Alta Complexidade: são. aqueles definidos como tais pela AGENCIA NACIONALDESAUDE."
Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim: todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano
~(,rl6r~r
r-~~-xx.xx,onada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.
Planilha de movimentação: é o documento, 'contendo as informações
Certil;,ada pessoais dos usuários, para fins de inclusão, alteração e exclusão no
2007 .
IIU'OHS ••.• ,l'O •• OE SOCIAl pia no.
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Próteses: é a peça artificial empregada em atos cirúrgicos. em substituição parcial ou total de um órgão ou membro. reproduzindo sua forma e/ou sua função
Serviços credenciados ou contratados: são aqueles colocados à disposição do usuário. mediante contratos firmados com a contratada .
. Tabela de Referência: é a lista indicativa de procedimentos e seus respectivos valores. disponível na sede da CONTRATADAe que será aplicada às hipóteses em que seja necessária a aferição de preços. para finsde reembolso.
Tratamento clínico ou cirúrgico experimental: é aquele que emprega fármacos. vacinas. testes diagnósticos. aparelhos ou técnicas cuja segurança. eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisasem fase I. 11ou 111o.u que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país. bem como. aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM. ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA(usooff-Iabel).
Sistema UNIMED: conjunto de cooperativas independentes entre si, com quadros diretivos próprios e sem qualquer grau de hierarquia entre elas.
Urgência: casos decorrentes de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.
Certificada
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Xxx Xxxxxxx Xxxxxx. 000 - Xxxxxx 00000000 xxxxxxx Xxxxxx
Fone: 5541 3219.1500 I Fax: 5541 3219.1468
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ANEXO I
RELAÇÃO DE HOSPITAIS CREDENCIADOS POR OUTRAS COOPERATIVAS MÉDICAS UNIMEDs MAS EXCLUfDOS DESTA COBERTURA CONTRATUAL, INCLUSIVE NOS CASOS DE URG~NCIA E EMERG~NCIA.
BAHIA
Agenor Paiva
Clínica Pediátrica do Itaigara Hospital Aliança
Hospital Espanhol
Hospital e Matemidade de Assunção S/A Hospital Português
Hospital Santa Mônica Hospital Santo Amaro Hospital São Raphael Insbot
Xxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx Gesteria Sagrada Famnia SAMES
Santa lzabel' Santa Luzia
BRASfuA
Hospital Santa Lúcia Hospital Ponto Norte Hospital Santa Helena Hospital Santa Marta Hospital São Braz
PARANÁ
Clínica Costantini
PERNAMBUCO
Hope (Hospital Esperança) Hore
Hospital Albert Sabin Hospital Memorial São José Hospital Santa Joana
lir\Z~X
RIO DE JANEIRO
C S Laranjeiras (Perinatal Laranjeiras) C S São José .
Casa de Saúde Santa Lúcia S/A Clínica Bambina
Clínica Cardiológica
Cert;fitada Clínica Pediátria da Barra .
~U'OH1~~'~A~t socr"'l Clínica Pediátrica da Gávea Lt~d.:a.
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Xxx Xxxxxxx Xxxxxx. 000 - Xxxxxx X 0000X-000 X Xxx 'xx Xxxxxx
Fone: 55 41 3219.1500 I Fax: 5541 3219.1468
xxx.xxxxxx.xxx.xx I e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx
Clínica São Vicente Clínica Sorocaba S/A D H Day Hospital •
Hospital Barra Dr. Medise - Barra D'or Hospital de Clínicas Rio Mar Barra Ltda Hospital do Amparo Feminino
Hospital Integrado Gávea Hospital Israelita
Hospital Samaritano
Pró Cardíaco - Pronto Socorro Cardiológico Prontocor - Pronto Socorro
Hospital Minesota (psiquiátrico) Hospital São Lucas - PRESLAF
1- RIO GRANDE DO SUL
Hospital Mãe de Deus Hospital Moinhos de Vento
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SÃO PAULO
Associação Sanatório Sirio Hospital Alemão Xxxxxxx Xxxx
Hospital A.C. Camargo - Fundação Xxxxxxx Xxxxxxxx' Hospital de Beneficência Portuguesa
Hospital do Coração
Hospital Israelita Albert Einsten Hospital Pronto Socorro Infantil Sabará Hospital Santa Catarina
Hospital e Maternidade Santa Joana Hospital e Maternidade São Luiz Hospital Sírio Libanês
Incor
Neomater S/C Ltda. Nove de Julho
Hospital São Comi/o - Pompéia
Hospital Xxxxx Xxxxxxxx - Funddção Adib Jatene
Gastroclinica
Pro Matre - Hospital e Maternidade Santa Joana
Hospital Samaritano
Hospital Santa lzabel
Delboni Auriemo - Diagnóstico da América S/A Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos
Hospital São Luiz- Morumbi/Cidade Jardim
A UNIMED ESTADO DO PARANÁ. reserva o direito de
Incluir outros hospitais nesta relação, cuja atualização será mensal. •,,
Certificada
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US~ONS""'llD •••O( SOCIAL
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Xxx Xxxxxxx Xxxxxx. 000 - Xxxxxx'x 00000-000 X Xxxxxxxx Xxxxxx
Fone: 5541 3219.1500 I Fex: 5541 3219.1468
www.unlmed.com.brl e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx