ご記入日. ご記入日をご記入ください。
ご記入日. 申込書を記入された日をご記入ください。
ご記入日. 私は、ご利用明細確認書、収納ボックス使用規定に基づく貴社の 年 月 日 決定に同意し、貴社サービスの使用を申込みます。
ご記入日. 20 年 月 日 本申込書は、1契約につき1枚ご使用ください。
ご記入日. 必ず記入してください。
ご記入日. JA三井リース株式会社 御中 大阪市北区中之島●●－●● 代表取締役 大阪 太郎 住所 社名 印 貴社との間に締結した下記契約の物件に事故が発生したので報告します。 当該事故に関し、貴社が動産総合保険金を受領されましたら、下記記載の銀行口座にお振込ください。 また、下記契約が解約となった場合は受領した動産総合保険金を解約金の全部または一部に充当することに 同意致します。 被害物件名・台数 高速ＣＮＣタレット旋盤 ＷＳＣ-６ Ｍ１５Ｓ １台 型式・番号 事故発生状況 加工している時に固定していた加工物がはずれ、刃物台・扉と接触し破損させてしまった。 損害程度 全損・分損（いずれかに〇） 分損のみ下段損害箇所の記入をお願い致します。□ 補足は別紙の通り 損害箇所 刃物台・扉
ご記入日. JA三井リース株式会社 御中 大阪市北区中之島●●－●● 代表取締役 大阪 太郎 住所 社名 印 貴社との間に締結した下記契約の物件に事故が発生したので報告します。 当該事故に関し、貴社が動産総合保険金を受領されましたら、下記記載の銀行口座にお振込ください。 また、下記契約が解約となった場合は受領した動産総合保険金を解約金の全部または一部に充当することに 同意致します。
ご記入日. 宛 ● 貴社との保険契約に基づき、関係書類を添付のうえ保険金を請求します。 ● 貴社が本保険金請求に関する私（保険契約者、被保険者または補償対象者）の個人情報を、保険契約の履行（保険金支払の可否、支払金額の算定など）および各種サ－ビスの提供のために取得、利用すること、ならびに貴社が業務上必要とする範囲において、個人情報を別紙「個人情報の取扱いについて」のとおり取得、利用、提供することに同意します。 〒 － ご住所 ご連絡先 Tel（ － － ） 日中のご連絡先（ － － ）
ご記入日. ● 貴社との保険契約に基づき、関係書類を添付のうえ保険金を請求します。 ● 同一の損害または費用に対して、本保険金請求書の対象となる保険契約および他の保険契約など（保険契約、共済契約その他いかなる名称であるかを問わず、同一の損害または費用に対して保険金などを支払う契約をいいます。本書面では同様とします）から、保険契約で定められた保険金などの額を超えて保険金などの支払いを受けた場 には、保険契約で定められた保険金などを超えた額について、貴社または他の保険契約などの損害保険会社・共済などへ直ちに返還します（貴社または他の保険契約などの保険会社・共済から返還方法の指定があった場 には、その方法に従います）。 また、他の保険契約などがある場 、貴社がその保険契約などの損害保険会社・共済などに対して貴社の負担部分を超える額を求償することに同意します。 ※ 以下1～5は必ずご記入ください。6以降は該当項目のみご記入ください。 契約証•証券番号 ① 複数のご契約がありましたらご記入ください ② 企業包括契約の方は ID No.もご記入ください ③ 被保険者 フリガナ 印 日中の ご連絡先 自宅 勤務先 携帯 （ － － ） お名前 E-Mailアドレス ご住所 〒 － 現地 性別 男 女 勤務先 生年月日 年 月 日 歳 以下は保険金請求者が被保険者（旅行者•保険の対象となる方）と異なる場合にご記入ください。また、被保険者が未成年の場合は、親権者の方がご署名•ご捺印ください。 保険金請求者 フリガナ 印 日中の ご連絡先 自宅 勤務先 携帯 （ － － ） お名前 E-Mailアドレス ご住所 〒 － ● 法人の場合は法人名にてご記名、押印してください。 ● 被保険者が未成年の場合は、親権者の方がご記入ください。 他に契約されている海外旅行保険 会社名 証券番号 請求の有無 なし あり お持ちの海外旅行保険付帯クレジットカードに○印をつけてください JCB 三井住友VISA UC DC マスター SuMi TRUST CLU（B シティ） XXXX（S ニコス） オリコ MUFG ジャックス ライフアプラス CF VIEW ダイナース アメックス JAL ANA UA OMC イオン VISAエグゼクティブ VISAアミティエA JCBネクサス•グランデ EPO（S エポス） 楽天 その他のクレジットカード 【カード名： 】 今回の旅行代金は上記ご申告いただいたクレジットカードを使用して支払いされていますか。 はい いいえ ● 該当するものがある場合は必ずご記入ください。
ご記入日. 弁護士費用等補償特約 保険金請求書 兼 同意書