介護予防・地域密着型の場合を含む. 前払金の受領）※前払金を受領していない場合は省略可能 算定根拠 ○入居一時金： ・目的施設の入居者が居住する居室及び共用施設を利用するための費用（家賃相当費用） ・地代、建設費、修繕費、借入利息、管理事務費等を基礎とし、想定居住期間を勘案して算出しています。 ○生活支援一時金：（アクティブコート一般居室のみ） ・要支援者及び要介護者並びに要介護者以外の入居者に対して、疾病時の一時的な看護や、緊急、臨時的、又は、一時的な入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の世話、療養上の世話に要する費用 ・基準以上の人員配置によって要支援者及び要介護者に対して提供される介護サービスのうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）収入により賄えない額に充当するものです。 ・当該金額は費用設定時の長期推定額です。合理的な積算根拠に基づき、想定居住期間を勘案して算出しています。 ○入居一時金及び生活支援一時金は、老人福祉法第２９条第６項において受領が禁止されている権利金、または対価性のない金品の受領に該当しません。 ○入居一時金の算定にあたっては、標準指導指針及び厚生労働省の事務連絡（平成２４年３月１６日付）で示された算式に基づき算定します。具体的な算定方法は、別途示し ます。 想定居住期間（償却年月数） アクティブコート一般居室（標準）：１５年（１８０ケ月） アクティブコート一般居室（エイジ 77）：１４年（１６８ケ月）アクティブコート一般居室（エイジ 82）：１３年（１５６ケ月）サポートセンター介護居室：６年（７２ケ月） 償却の開始日 入居日（本契約の入居予定日は、居室または鍵の引渡しを もって入居日とし、入居期間起算日となります。） 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額） アクティブコート一般居室（1 人入居）（標準） 3,280,000 円～6,020,000 円 アクティブコート一般居室（1 人入居）（エイジ 77） 3,080,000 円～5,620,000 円 アクティブコート一般居室（1 人入居）（エイジ 82） 2,880,000 円～5,220,000 円 アクティブコート一般居室（2 人入居）（標準） 4,600,000 円～7,340,000 円 アクティブコート一般居室（2 人入居）（エイジ 77） 4,312,000 円～6,852,000 円 アクティブコート一般居室（2 人入居）（エイジ 82）4,024,000 円～6,364,000 円 サポートセンター介護居室 1,800,000 円 初期償却率 １０％
介護予防・地域密着型の場合を含む. ２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） 家賃 建物賃貸借料を基礎として、１室当たりの家賃を算出 敷金 家賃の ０ヶ月分 介護費用 介護保険による 管理費 共益費として請求（事務管理費、共用施設の維持管理費、水道光熱費） 食費 厨房維持費、献立立案費、食材費、調理費等 光熱水費 共益費（管理費）に含む、別途には請求せず 利用者の個別的な選択によるサービス利用料 別添２ その他のサービス利用料 生活支援サービスの人件費、寝具・リネン一式の貸出費等 特定施設入居者生活介護※に対する自己負担 特定施設入居者生活介護※における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス） ※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。 想定居住期間（償却年月数） ヶ月 償却の開始日 入居日 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額） 円 初期償却率 ％ 返還金の算定方法 入居後３月以内の契約終了 入居後３月を超えた契約終了 前払金の保全先 １ 連帯保証を行う銀行等の名称
介護予防・地域密着型の場合を含む. ２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） ※３ 軽減税率（８％）の対象となる飲食料品の提供は、「朝食（正月料理除く）・昼食」の食材費で す。それ以外の飲食料品の提供は、軽減税率の対象外とします。 家賃 該当ありません 敷金 該当ありません 介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 要介護者等の場合、介護保険給付の自己負担額を個別にお支払下さい。
介護予防・地域密着型の場合を含む. 基本報酬・夜間看護体制加算・サービス提供体制強化加算・介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算を 30 日で計算した自己負担額（一割）です。 ※２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提 供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） （利用料金の算定根拠） 家賃 敷金 家賃の ヶ月分
介護予防・地域密着型の場合を含む. ２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同 一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） 家賃 サービス付き高齢者向け住宅部門に係る人件費その他管理経費より月額家賃相当額を算出。 敷金 家賃の ０ヶ月分 介護費用 見守り、安否確認、緊急時対応、コール対応等、生活支援サービスに係る人件費その他経費より算出。 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
介護予防・地域密着型の場合を含む. 2 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、 同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） （利用料金の算定根拠） 費目 算定根拠 家賃（非課税） 入居者が居住する居室及び入居者が利用する共用施設等の家賃相当費用 敷金（非課税） 月額家賃相当額の２か月分 26 万円 介護費用 介護保険サービスの自己負担額は含まない。 長期推計に基づき、要介護者等２名に対し週３７．５時間換算で介護・看護職員を１名以上配置するための費用として、介護保険給付及び利用者負担によって賄えない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づく。
介護予防・地域密着型の場合を含む. 前払金の受領）※前払金を受領していない場合は省略可能
介護予防・地域密着型の場合を含む. 特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能 （前払金の受領）※前払金を受領していない場合は省略可能
介護予防・地域密着型の場合を含む. 算定根拠 厚生労働省の有料老人ホーム設置運営標準指 導指針及び事務連絡（平成 24 年 3 月 16 日付）で示された算式に基づき算定。 想定居住期間 （想定償却月数） 前払金プラン A 60 ヶ月 前払金プラン B 48 ヶ月 償却の開始日 入居日の翌日
介護予防・地域密着型の場合を含む. ２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費 用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） 家賃 近隣相場に応じて 敷金 生活支援サービス費 近隣相場に応じて 共益費 近隣相場に応じて 食費 朝 ３００円 昼 ６５０円 夜 ６５０円 その他 実費相当 性別 男性 ２２人 女性 ２４人 年齢別 65 歳未満 ２人 65 歳以上 75 歳未満 ９人 75 歳以上 85 歳未満 １９人 85 歳以上 １６人 要介護度別 自立 ０人 要支援１ ０人 要支援２ ０人 要介護１ ９人 要介護２ ８人 要介護３ ７人 要介護４ １５人 要介護５ ２人 入居期間別 ６ヶ月未満 ７人 ６ヶ月以上１年未満 人 １年以上５年未満 １８人 ５年以上 10 年未満 ２１人 10 年以上 15 年未満 ０人 15 年以上 ０人 平均年齢 入居者数の合計 ４６人 入居率※ ９３．９％ ※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。 退去先別の人数 自宅等 ０人 社会福祉施設 ０人 医療機関 ６人 死亡者 ２人 その他 人 生前解約の状況 施設側の申し出 ０人 （解約事由の例） 入居者側の申し出 １人 （解約事由の例）医療機関への転居など 窓口の名称 医療法人社団 緑友会 電話番号 000-000-0000 対応している時間 平日 9:00～18:00