介護予防・地域密着型の場合を含む. 前払金の受領）※前払金を受領していない場合は省略可能 算定根拠 ○入居一時金： ・目的施設の入居者が居住する居室及び共用施設を利用するための費用（家賃相当費用） ・地代、建設費、修繕費、借入利息、管理事務費等を基礎とし、想定居住期間を勘案して算出しています。 ○生活支援一時金：（アクティブコート一般居室のみ） ・要支援者及び要介護者並びに要介護者以外の入居者に対して、疾病時の一時的な看護や、緊急、臨時的、又は、一時的な入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の世話、療養上の世話に要する費用 ・基準以上の人員配置によって要支援者及び要介護者に対して提供される介護サービスのうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）収入により賄えない額に充当するものです。 ・当該金額は費用設定時の長期推定額です。合理的な積算根拠に基づき、想定居住期間を勘案して算出しています。 ○入居一時金及び生活支援一時金は、老人福祉法第２９条第６項において受領が禁止されている権利金、または対価性のない金品の受領に該当しません。 ○入居一時金の算定にあたっては、標準指導指針及び厚生労働省の事務連絡（平成２４年３月１６日付）で示された算式に基づき算定します。具体的な算定方法は、別途示し ます。 想定居住期間（償却年月数） アクティブコート一般居室（標準）：１５年（１８０ケ月） アクティブコート一般居室（エイジ 77）：１４年（１６８ケ月）アクティブコート一般居室（エイジ 82）：１３年（１５６ケ月）サポートセンター介護居室：６年（７２ケ月） 償却の開始日 入居日（本契約の入居予定日は、居室または鍵の引渡しを もって入居日とし、入居期間起算日となります。） 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額） アクティブコート一般居室（1 人入居）（標準） 3,280,000 円～6,020,000 円 アクティブコート一般居室（1 人入居）（エイジ 77） 3,080,000 円～5,620,000 円 アクティブコート一般居室（1 人入居）（エイジ 82） 2,880,000 円～5,220,000 円 アクティブコート一般居室（2 人入居）（標準） 4,600,000 円～7,340,000 円 アクティブコート一般居室（2 人入居）（エイジ 77） 4,312,000 円～6,852,000 円 アクティブコート一般居室（2 人入居）（エイジ 82）4,024,000 円～6,364,000 円 サポートセンター介護居室 1,800,000 円 初期償却率 １０％
介護予防・地域密着型の場合を含む. 基本報酬・夜間看護体制加算・サービス提供体制強化加算・介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算を 30 日で計算した自己負担額（一割）です。 ※
介護予防・地域密着型の場合を含む. 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同 一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） 家賃 サービス付き高齢者向け住宅部門に係る人件費その他管理経費より月額家賃相当額を算出。 敷金 家賃の ０ヶ月分 介護費用 見守り、安否確認、緊急時対応、コール対応等、生活支援サービスに係る人件費その他経費より算出。 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
介護予防・地域密着型の場合を含む. 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） 家賃 ・使途は、入居者が終身にわたって居住し、利用する目的施設（居室及び共用施設等）に係わる退去までの家賃相当額 ・家賃には建物の家賃、開発費、目的施設の維持管理費、什器部品、大規模修繕及びリフォームを含む修繕費、借入利息、管理事務費、租税負担等を含みます。平均余命に基づき入居者が 50％生存すると想定した居住期間を設定して、空室率及び近傍同種の住宅家賃等を勘案しつつ、想定居住期間の家賃と入居者が想定居住期間を超えて居住する期間の居住に係わる費用を、厚生労働省の標準指導指針に基づき合理的に算定し、加算 したもの。別途書面により明示している（想定居住期間は 14 年）。
介護予防・地域密着型の場合を含む. 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） 家賃 建物賃貸借料を基礎として、１室当たりの家賃を算出 敷金 家賃の ０ヶ月分 介護費用 介護保険による 管理費 共益費として請求（事務管理費、共用施設の維持管理費、水道光熱費） 食費 厨房維持費、献立立案費、食材費、調理費等 光熱水費 共益費（管理費）に含む、別途には請求せず 利用者の個別的な選択によるサービス利用料 別添２ その他のサービス利用料 生活支援サービスの人件費、寝具・リネン一式の貸出費等 特定施設入居者生活介護※に対する自己負担 特定施設入居者生活介護※における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス） ※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。 想定居住期間（償却年月数） ヶ月 償却の開始日 入居日 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額） 円 初期償却率 ％ 返還金の算定方法 入居後３月以内の契約終了 入居後３月を超えた契約終了 前払金の保全先 １ 連帯保証を行う銀行等の名称
介護予防・地域密着型の場合を含む. 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同 一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） 費目 算定根拠 家賃 地代、建設費、修繕費、借入利息、管理費事務費等を基礎とし、近傍家賃を 参照して算出。 敷金 家賃の ヶ月分 介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
介護予防・地域密着型の場合を含む. 前払金の受領）※前払金を受領していない場合は省略可能
介護予防・地域密着型の場合を含む. 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費 用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） 家賃 近隣相場に応じて 敷金 生活支援サービス費 近隣相場に応じて 共益費 近隣相場に応じて 食費 朝 ３００円 昼 ６５０円 夜 ６５０円 その他 実費相当
介護予防・地域密着型の場合を含む. 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） ※３ 1 割負担の場合で加算は含んでいません。 家賃 目的施設の整備に要した費用（開発費・土地代・建設費等）・修繕費・ 借入利息、管理事務費、租税公課、保険料等 敷金 敷金はありません。
介護予防・地域密着型の場合を含む. 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） 家賃