作成日 平成 样本条款

作成日 平成. 年 月 日 申告者 受傷者が未成年者の場合は、親権者 印 おけがをされた日 平成 年 月 日 おけがをされた方(補償対象者) 申告者に同じ 大正 年 月 日生昭和 平成 （男・女） 年 月 日 治癒 ・ 治療継続中 ・ 転医 ・ 中止 お け が をさ れ た 体の部位 頭 ・ 顔 ・ 眼 ・ 歯 ・ 首 ・ 肩 （ 右 ・ 左 ）腕＜手指以外＞ 左記以外 胸 ・ 腹 ・ 脊柱 ・ 腰 ・ 臀部 （ 右 ・ 左 ）足＜足指以外＞ お け が の状 態 打 撲 切 り 傷 す り 傷 捻 挫 じん帯損傷 骨 折 脱 臼 火 傷 （その他の場合傷病名 ） 縫合の有無（有・無）キズの大きさ 針（ cm） ｷﾞﾌﾟｽ等の固定具使用の有無 有 ・無 固定具使用期間 使 用 固 定 器 具 固定具の常時装着 手首または足首を含む固定