フリガナ. 還付金受取りのための口座 (住宅名義人の口座に限る) いずれかの□に○印 を付けてください。
フリガナ. 00190-5 -73326 払込先口座番号
フリガナ. 性 別 配偶者 生 年 月 日
フリガナ. 続柄 生年月日 西暦 年 月 日
フリガナ. 勤務先名 職業 ）
フリガナ. 給与・自営等 勤務（営業）先の名 称 所在地 電話番号 （ ）
フリガナ e-Rad研究者番号
フリガナ. 氏名又は名称 印
フリガナ. 生 年 月 日 平成 氏 名 年 月 日 生 年 齢 歳 現住所 〒 - 都 道府 県 〔親権者（法定代理人）の署名欄〕
フリガナ. 氏名又は商号 (法人の場合、代表者も記入) ㊞ ※代理人の場合は、○○代理人△△と記載して下さい。