使 用 場 所. 7. 申 請 日 20 年 月 日 以上申請項目表に記入した内容で、受領者及び受領研究者は、公益財団法人実験動物中央研究所の有体物供給約款(一般用)および下記追加条件に同意し、上記有体物の供給を申請します。
使 用 場 所. 8. 本成果物の改変 電 話 ：0000-00-0000 FAX：0000-00-0000 e-mail：xxx@xxx.xx.xx
使 用 場 所. 8. 本成果物の改変 □ 禁 止 □ 個別許諾 □ 許 諾
使 用 場 所. 受領価格 □無償 □ 有 償 価 格 円 （ 消 費 税 等 を 含 ま な い 。 ） ※受領価格には作製及び受領に必要な経費を含みます。 受領希望日 平 成 年 月 日 運搬の方法 本成果物の改変の予定 □ 禁 止 □ 個 別 許 諾 □ 許 諾 本成果物を使用して得られ た成果の公表の希望条件 □ 個別協議 □ 出所明示による許諾 □ 許 諾 秘密保持希望期間 提 供 契 約 締 結 日 よ り 年 間 新成果報告希望期間 提 供 契 約 締 結 日 よ り 年 間 受領の態様 □ 譲渡 （所有権移転） □ 貸与 （提供者に所有権あり） 契約終了後の取扱 □返却 □処分 or □譲渡 □寄託 受領のために使用 する研究資金 資金の名称： 課題名： 成果有体物提供契約書の記載内容について □ 東京大学の雛形を使用 □ 東京大学の雛形と異なるものを使用希望 ……この場合、成果有体物提供契約書の案を提出すること。また添付の質問表に回答のこと。