健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時. (除保險契約已使用脫退率計價者外)，本公司將依各該契約條款之約定給付解約金或退還未到期保險費給要保人。 保險金種類 姓名／身分證統一編號／出生日期／國籍／與被保險人關係／聯絡方式 保險金分配方式
(1) 姓名： ID： 民國 年 月 日 □均分 □本國 □其他： 與被保險人關係： ％ □同要保人聯絡地址： □同被保險人 □其他，請詳填 聯絡電話：
(2) 姓名： ID： 民國 年 月 日
健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時. (除保險契約已使用脫退率計價者外)，本公司將依各該契約條款之約定給 付解約金或退還未到期保險費給要保人。 ■要保人、被保險人備註欄 ※ 要保人與被保險人應據實告知並親自填寫，如有隱匿、遺漏或不實之說明，足以影響本公司對於危險之估計，本公司得依保險法第六十四條規定解除本保險契約，保險事故發生後亦同。 ※ 依保險法第一百二十七條，健康保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，本公司對是項疾病或分娩，不負給付保險金之責任。 請詳述工作內容 職業分類：第 類 兼業分類：第 類 職業代號：兼業代號：
健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時. (除保險契約已使用脫退率計價者外)，本公司將依各該契約條款之約定 給付解約金或退還未到期保險費給要保人。 ■要保人、被保險人備註欄 第 5 頁，共 7 頁 106/09 版 ※要保人與被保險人應據實告知並親自填寫，如有隱匿、遺漏或不實之說明，足以影響本公司對於危險之估計，本公司得依保險法第六十四條規定解除本保險契約，保險事故發生後亦同。 ※依保險法第一百二十七條，健康保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，本公司對是項疾病或分娩，不負給付保險金之責任。 請詳述工作內容 職業分類：第 類 兼業分類：第 類 職業代號： 兼業代號：
健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時. (除保險契約已使用脫退率計價者外)，本公司將依各該契約條款之約 定給付解約金或退還未到期保險費給要保人。 ■受益人資料 投保紀錄 被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險? □否 □是，請填下欄: 姓 名 保 險 公 司 名 稱 投保日期(年/月/日) 投保內容 □實支實付型傷害醫療保險:保額 元 □實支實付型醫療保險:保額 元 □實支實付型傷害醫療保險:保額 元 □實支實付型醫療保險:保額 元 ■投保紀錄(限台灣人壽依保單條款約定須檢附醫療費用收據正本之實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險商品適用) ■要保人、被保險人備註欄 ※要保人與被保險人應據實告知並親自填寫，如有隱匿、遺漏或不實之說明，足以影響本公司對於危險之估計，本公司得依保險法第六十四條規定解除本保險契約，保險事故發生後亦同。 ※依保險法第一百二十七條，健康保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，本公司對是項疾病或分娩，不負給付保險金之責任。 請詳述工作內容 職業分類：第 類 兼業分類：第 類 職業代號： 兼業代號：
健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時. (除保險契約已使用脫退率計價者外)，本公司將依各該契約條款之約定給付解約金或退還未到期保險費給要保人。 ※領取『身故/喪葬費用保險金』及『滿期/生存/祝壽保險金』時，如指定之帳戶非本公司指定之金融機構於中華民國境 內之外匯存款帳戶，存匯款相關費用之負擔依保險單條款之約定。 ■要保人、被保險人備註欄 第 3 頁，共 6 頁 106/01 版 ※要保人與被保險人應據實告知並親自填寫，如有隱匿、遺漏或不實之說明，足以影響本公司對於危險之估計，本公司得依保險法第六十四條規定解除本保險契約，保險事故發生後亦同。 ※依保險法第一百二十七條，健康保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，本公司對是項疾病或分娩，不負給付保險金之責任。 請詳述工作內容 職業分類：第 類 兼業分類：第 類 職業代號： 兼業代號： ■被保險人職業及兼業之告知 (本欄由台灣人壽填寫)
健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時. (除保險契約已使用脫退率計價者外)，本公司將依各該契約條 款之約定給付解約金或退還未到期保險費給要保人。 保險金種類 姓名／身分證統一編號／與被保險人關係／聯絡方式 保 險 金 分 配 方 式
(1) 姓名： ID： 與被保險人關係： □同要保人住所 □同被保險人住所 □其他，請加填下列聯絡方式 ％
健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時. (除保險契約已使用脫退率計價者外)，本公司將依各該契約條款之約定給付解約金或退還未到期保險費給要保人。 ■要保人、被保險人備註欄 第2頁，共 4 頁 105.11 版 ※ 要保人與被保險人應據實告知並親自填寫，如有隱匿、遺漏或不實之說明，足以影響本公司對於危險之估計，本公司得依保險法第六十四條規定解除本保險契約，保險事故發生後亦同。 ※ 依保險法第一百二十七條，健康保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，本公司對是項疾病或分娩，不負給付保險金之責任。 ■被保險人職業及兼業之告知 (本欄由台灣人壽填寫) 請詳述工作內容 職業分類：第 類 兼業分類：第 類 職業代號：兼業代號： ■被保險人告知事項
健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時. (除保險契約已使用脫退率計價者外)，本公司將依各該契約條款之約定給付解約金或退還未到期保險費給要保人。※領取『身故/喪葬費用保險金』及『滿期/生存/祝壽保險金』時，如指定之帳戶非本公司指定之金融機構於中華民國境內之外匯存款帳戶， 存匯款相關費用之負擔依保險單條款之約定。
健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時. (除保險契約已使用脫退率計價者外)，本公司將依各該契約條款之約定給付解約金或退還未到期保險費給要保人。 ■要保人、被保險人備註欄 ※ 要保人與被保險人應據實告知並親自填寫，如有隱匿、遺漏或不實之說明，足以影響本公司對於危險之估計，本公司得依保險法第六十四條規定解除本保險契約，保險事故發生後亦同。 ※ 依保險法第一百二十七條，健康保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，本公司對是項疾病或分娩，不負給付保險金之責任。