授权申请 样本条款

授权申请. 由申请人向我们提交特定恶性肿瘤药品费用预授权申请（以下简称“授权申请”），并提供下列证明和资料： （1） 保险合同； （2） 受益人的有效身份证件； （3） 二级或二级以上公立医院出具的附有被保险人病理、血液及其他科学方法检验报告等诊断证明文件； （4） 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

授权申请. 由申请人向我们提交恶性肿瘤特种药品费用预授权申请（以下简称“授权申请”），并提供下列证明和资料： 1. 保险合同； 2. 受益人的有效身份证件23； 3. 二级或二级以上公立医院或指定医院出具的附有被保险人病理、血液及其他科学方法检验报告等诊断证明文件； 4. 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 如果委托他人代为申请，除上述证明和资料外，还须提供相关保险金受益人的授权委托书、受托人有效身份证件等相关证明文件。保险金作为被保险人遗产时，还须提供可证明合法继承权的相关权利文件。受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

授权申请. 被保险人或受益人可作为申请人向本公司提交授权申请，并按照要求提供相关授权资料，包括被保险人个人相关信息、诊断证明、与诊断证明相关的检查检验报告、药品处方及其他所需要的医学材料。若申请人未提交授权申请或授权申请审核未通过，本公司不承担相应的保险责任。

授权申请. 被保险人患恶性肿瘤后，被保险人作为申请人向我们提交恶性肿瘤特种药品费用授权申请（以下简称“授权申请”），应满足本合同约定的条件，由申请人填写申请书，并提供下列证明和资料： 1、 保险合同； 2、 被保险人的有效身份证件； 3、 由二级以上（含二级）医院专科医生出具的被保险人的疾病诊断证明书、住院和门诊病历， 及由医院出具的与该疾病诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告、医院原始影像光盘或电子版（DICOM 格式）及其报告、常规病理切片、免疫组化病理切片、病理报告等； 4、 与确认保险事故的性质、原因、经过等有关的其他证明和资料。 如果委托他人代为申请，除上述证明和资料外，还须提供合法有效的授权委托书、受托人有效身份证件等相关证明文件。以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。 如申请人未提交授权申请或授权申请审核未通过，本公司不承担保险责任。

授权申请. 由保险金的受益人作为申请人向我们提交恶性肿瘤药品费用预授权申请（以下简称“授权申 请”），并提供下列证明和资料，我们将同步将下述资料提供给我们授权的第三方服务商进行特种药品处方审核： （1） 保险合同； （2） 被保险人法定有效身份证明； （3） 申请人的法定有效身份证明及关系证明； （4） 能够证明符合约定恶性肿瘤定义的认可的医院出具的医学诊断书、医疗病历（含首诊病历）、有效期内的特种药品处方、检查报告、其他科学方法检验报告以及其他医学证明文件或司法鉴 定机构出具的法医鉴定报告。

授权申请. 被保险人在海南博鳌乐城医疗机构购买临床急需进口药品的，须在购买临床急需进口药品前向本公司提交临床急需进口药品用药申请，并按照要求提交相关材料，主要包括与被保险人相关的个人信息、诊断证明、与诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告、药品处方及其他所需要的医学材料。本公司会对临床急需进口药品适用性进行初审。

授权申请. 被保险人作为申请人向我们提交特定药品购买授权申请（以下简称“授权申请”），并提供下列证明文件、资料原件：