ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ. 31. При настъпване на застрахователно събитие, Застрахованото лице е длъжно да уведоми писмено Застрахователя в срок от пет дни от настъпването му като изпрати писмено уведомление на адрес: гр. София, бул. „България“ № 83А или в електронен вид на xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. 32. Претенция за изплащане на застрахователно обезщетение се предявява писмено, чрез формуляр „Претенция за изплащане на застрахователно обезщетение” по образец на Застрахователя, попълнен лично от Застрахования или упълномощено от него лице, в което се посочва банкова сметка на правоимащото лице. Към претенцията се прилагат следните документи в зависимост от вида застрахователно събитие: 32.1. Протокол (акт) за трудова злополука, разпореждане от НОИ или друг документ, удостоверяващ застрахователното събитие; 32.2. Болнични листове, амбулаторен лист, епикриза, ЛАК и други медицински документи от регистрирани лечебни заведения, решение на ТЕЛК; 32.3. Удостоверение за професията и местоработата на Застрахования, сведение за неработоспособност от работодателя; 32.4. Финансови документи фактура с подробно описани отделни позиции на закупените стоки/услуги и касов бон в оригинал, доказващи направените разходи за медицински стоки или за погребение; 32.5. Препис-извлечение от акт за смърт(заверено копие, удостоверение за наследници (оригинал или нотариално заверено копие)– при смърт на Застрахования. 32.6. Други документи по преценка на Застрахователя. 33. Ако се установи, че за изясняване на причините за настъпване на застрахователното събитие, основанието и размера на претенцията, са необходими допълнителни доказателства, които не са били предвидени в застрахователния договор при сключването му, Застрахователят уведомява Застрахованото лице за необходимостта от представянето им, най-късно в срок от 45 дни от представянето на документите, определени със застрахователния договор. Изпълнението на задължението по чл. 36 на Застрахователя започва след представянето на изисканите допълнителни доказателства. 34. Разходите по набавянето на необходимите документи не се възстановяват от Застрахователя и са за сметка на Застрахования. 35. Задължението на Застрахователя да изплати суми в случай на смърт или неработоспособност се поражда, когато: 35.1. Застрахователното събитие е настъпило в срока на застраховката; 35.2. Смъртта или трайната загуба на работоспособност са настъпили най-късно до една година от датата на застрахователното събитие и са в пряка-причинно следствена връзка с него; 35.3. Уврежданията, довели до временната загуба на работоспособност са се проявили и са диагностицирани за пръв път до един месец от датата на злополуката; 35.4. Първите клинични прояви и регистрация на заболяването, довело до намалена работоспособност са настъпили за пръв път в срока на застраховката. Това се отнася и до началото на трайната нетрудоспособност от експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК; 35.5. Началото на първия болничен лист, с който е регистрирана временна нетрудоспособност е в срока на застраховката. 36. Застрахователят изплаща застрахователно обезщетение или сума на Застрахования, на неговите законни наследници или на третите ползващи се лица в срок от 15 (петнадесет) работни дни от представяне на всички изискуеми документи и ако са налице предвидените в договора условия, както следва: 36.1. При трайна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахования се изплаща процент от застрахователната сума, равен на процента загубена работоспособност, определен от ТЕЛК. 36.2. При временна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахованото лице се изплаща договореното в полицата обезщетение; 36.3. При медицински разходи – Застрахователят изплаща действително извършените разходи за медицински прегледи, лечение и закупени медикаменти; 36.4. При смърт на Застрахованото лице – договорената застрахователна сума се изплаща на посоченото в застрахователния договор лице, а ако няма такива – на законните наследници. 36.5. Ако Застрахованият е получил обезщетение за временна загуба на работоспособност и в резултат на същата злополука впоследствие придобие трайно намалена работоспособност, Застрахователят изплаща разликата между дължимата сума за трайно намалена работоспособност и вече изплатената сума за временна загуба на работоспособност. 36.6. При временна загуба на работоспособност началната дата на първичния болничен лист трябва да е след началото на срока на застраховката. В поредицата от болнични листове трябва да има един първичен, а останалите да са негово продължение и поставените в тях диагнози да са в причинно – следствена връзка с диагнозата в първичния болничен лист. Болничните листове трябва да са издадени от регистрирано лечебно заведение. 36.7. При определяне продължителността на временната загуба на работоспособност, Застрахователят се ръководи в преценката си от обичайната медицинска практика за неработоспособност в зависимост от тежестта на получената увреда. 37. Основание за отказ за изплащане на обезщетение е налице при: 37.1. Неуведомяване на Застрахователя за настъпило застрахователно събитие в срока, посочен в чл. 31. 37.2. Непредставяне на всички изискуеми документи съгласно настоящите Общи условия, застрахователния договор и специалните условия към него, доказващи основанието и размера на претенцията в указаните срокове. 37.3. Ако Застраховащият/Застрахованото лице представи неверни или преправени документи. 37.4. В случаите, в които настъпилото събитие не е покрит риск по застраховката. 37.5. Други условия, предвидени в закона, застрахователния договор или специалните условия към него. 38. При пълен или частичен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение Застрахователят уведомява Застрахования за мотивите си чрез писмо, електронно съобщение или смс в зависимост от посочения от Застрахованото лице предпочитан начин за комуникация в Претенцията за изплащане на застрахователно обезщетение и/или в застрахователния договор. 39. Когато Застрахователят има основание да откаже изплащане на застрахователно обезщетение, той е длъжен в посочения в чл. 36 срок да уведоми писмено Застрахования за мотивите относно отказа. 40. В случай, че на Застрахования бъдат възстановени суми от трето лице след получено обезщетение, той е длъжен да уведоми Застрахователя и да върне изплатеното обезщетение или сума. 41. В случай, че към датата на настъпване на застрахователното събитие Застрахованият има и други застраховки, покриващи събитието, отговорността на Застрахователя е пропорционална на отношението между договорения в застрахователната полица на „Застрахователно акционерно дружество БЪЛГАРИЯ” АД лимит и общия лимит за съответния риск по всички застраховки. 42. Общата сума на всички плащания в рамките на един застрахователен период не може да надвишава размера на застрахователната сума, договорена за съответния риск.
Appears in 3 contracts
Samples: Специални Условия На Туристическа Застраховка, Специални Условия На Туристическа Застраховка, Специални Условия На Туристическа Застраховка
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ. 31. При настъпване на застрахователно събитие, Застрахованото лице е длъжно да уведоми писмено Застрахователя в срок от пет дни от настъпването му като изпрати писмено уведомление на адрес: гр. София, бул. „България“ № 83А или в електронен вид на xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
32. Претенция за (1) За изплащане на застрахователно обезщетение се предявява писмено, чрез формуляр „Претенция за изплащане на застрахователно обезщетение” по образец на застрахователна сума трябва да бъде подадено писмено заявление до Застрахователя, попълнен лично от Застрахования или упълномощено от като към него лице, в което се посочва банкова сметка на правоимащото лице. Към претенцията се прилагат бъдат представени следните документи (в зависимост от вида застрахователно събитиеоригинал или заверено копие):
1. В случай на смърт:
32.11.1. Протокол (акт) за трудова злополука, разпореждане от НОИ или друг документ, удостоверяващ застрахователното събитиеСпециалните условия по застраховката и евентуалните добавъци към тях;
32.2. Болнични листове, амбулаторен лист, епикриза, ЛАК и други медицински документи от регистрирани лечебни заведения, решение на ТЕЛК;
32.3. Удостоверение за професията и местоработата на Застрахования, сведение за неработоспособност от работодателя;
32.4. Финансови документи фактура с подробно описани отделни позиции на закупените стоки/услуги и касов бон в оригинал, доказващи направените разходи за медицински стоки или за погребение;
32.51.2. Препис-извлечение от на акт за смърт(заверено копие, удостоверение за наследници (оригинал или смърт - нотариално заверено копие)– при ;
1.3. Съобщение за смърт от лекаря, удостоверил смъртта - копие;
1.4. Удостоверение за наследници, в случай че в качеството си на Застрахования.ползващи се лица те не са били посочени поименно - оригинал;
32.61.5. Други документи по преценка (епикриза, ако смъртта е настъпила в болница, аутопсионенпротокол/ съдебномедицинскаекспертиза, акое била извършена, протокол за ПТП, акт за трудова злополука и др.), удостоверяващи датата, причината и обстоятелствата, при които е настъпило застрахователното събитие, или свидетелстващи за последиците от него върху Застрахования;
1.6. Удостоверение за банковата сметка на Застрахователяползващото се лице - оригинал.
331.7. Когато смъртта на Застрахования е настъпила извън Република България, документите, удостоверяващи настъпването на смъртта и причините за нея, трябва да бъдат преведени на български език от оторизиран преводач.
2. В случай на преживяване:
2.1. Специалните условия по застраховката и евентуалните добавъци към тях;
2.2. Нотариално заверена декларация от Застрахования, че е жив към момента на изтичане на срока на застраховката, в случай че той не се яви лично с документ за самоличност пред Застрахователя;
2.3. Удостоверение за банковата сметка на ползващото се лице - оригинал.
(2) Ползващото се лице е задължено да представи на Застрахователя всички поискани документи, свързани с установяването на размера и основанието на застрахователната претенция.
(3) Застрахователят има право да откаже плащане на застрахователна сума, ако ползващото се лице представи неверни или преправени доказателства или документи.
(1) Застрахователната сума се изплаща на ползващите се лица по посочената от тях лична банкова сметка в Република България. Ако ползващото се установилице заяви желание застрахователната сума да бъде преведена по сметка извън Република България, че разходите по превода са за изясняване негова сметка.
(2) Застрахователната сума се изплаща във валутата на полицата, по банкова сметка на правоимащия. Застрахователят може да изплати левовия й еквивалент, ако това изрично е уговорено между страните. Този еквивалент се определя по фиксинга на Българска народна банка към датата на плащането, освен ако не е уговорен друг разменен курс.
(1) Застрахователната сума или процент от нея се изплаща в срок от 15 (петнадесет) работни дни от датата на представянето пред Застрахователя на всички поискани документи.
(2) Ако за изясняването на причините и обстоятелствата за настъпване на застрахователното събитие, основанието и размера на претенцията, събитие са необходими допълнителни доказателства, които не са били предвидени в застрахователния договор при сключването мудоговор, Застрахователят уведомява Застрахованото лице Застрахования/ползващите се лица по застрахователния договор за необходимостта от представянето имдопълнителните доказателства, най-късно в срок от 45 (четиридесет и пет) дни от представянето представяне на документитедоказателствата, определени със застрахователния договор. Изпълнението на задължението по чл. 36 на Застрахователя започва след представянето на изисканите допълнителни доказателства.
34. Разходите по набавянето на необходимите документи не се възстановяват от Застрахователя и са за сметка на Застрахования.
35. Задължението на Застрахователя да изплати суми в случай на смърт или неработоспособност се поражда, когато:
35.1. Застрахователното събитие е настъпило в срока на застраховката;
35.2. Смъртта или трайната загуба на работоспособност са настъпили най-късно до една година от датата на застрахователното събитие и са в пряка-причинно следствена връзка с него;
35.3. Уврежданията, довели до временната загуба на работоспособност са се проявили и са диагностицирани за пръв път до един месец от датата на злополуката;
35.4. Първите клинични прояви и регистрация на заболяването, довело до намалена работоспособност са настъпили за пръв път в срока на застраховката. Това се отнася и до началото на трайната нетрудоспособност от експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК;
35.5. Началото на първия болничен лист, с който е регистрирана временна нетрудоспособност е в срока на застраховката.
36. Застрахователят изплаща застрахователно обезщетение или сума на Застрахования, на неговите законни наследници или на третите ползващи се лица в срок от В тези случаи 15 (петнадесет) работни дни дневният срок за произнасяне по претенцията тече от представяне на всички изискуеми документи и ако са налице предвидените в договора условия, както следва:
36.1. При трайна загуба Застрахователя на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахования се изплаща процент от застрахователната сума, равен на процента загубена работоспособност, определен от ТЕЛКпоследния изискан документ.
36.2. При временна загуба (3) Когато не са предоставени всички доказателства, необходими за установяване на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахованото лице се изплаща договореното в полицата обезщетение;
36.3. При медицински разходи – Застрахователят изплаща действително извършените разходи за медицински прегледи, лечение застрахователната претенция по основание и закупени медикаменти;
36.4. При смърт на Застрахованото лице – договорената застрахователна сума се изплаща на посоченото в застрахователния договор лице, а ако няма такива – на законните наследници.
36.5. Ако Застрахованият е получил обезщетение за временна загуба на работоспособност и в резултат на същата злополука впоследствие придобие трайно намалена работоспособностразмер, Застрахователят изплаща разликата между дължимата сума за трайно намалена работоспособност и вече изплатената сума за временна загуба на работоспособност.
36.6. При временна загуба на работоспособност началната дата на първичния болничен лист трябва да е след началото на срока на застраховката. В поредицата от болнични листове трябва да има един първичен, а останалите да са негово продължение и поставените в тях диагнози да са в причинно – следствена връзка с диагнозата в първичния болничен лист. Болничните листове трябва да са издадени от регистрирано лечебно заведение.
36.7. При определяне продължителността на временната загуба на работоспособност, Застрахователят се ръководи в преценката си от обичайната медицинска практика за неработоспособност в зависимост от тежестта на получената увреда.
37. Основание за отказ за изплащане на обезщетение е налице при:
37.1. Неуведомяване на Застрахователя за настъпило застрахователно събитие в срока, посочен в чл. 31.
37.2. Непредставяне на всички изискуеми документи съгласно настоящите Общи условия, застрахователния договор и специалните условия към него, доказващи основанието и размера на претенцията в указаните срокове.
37.3. Ако Застраховащият/Застрахованото лице представи неверни или преправени документи.
37.4. В случаите, в които настъпилото събитие не е покрит риск по застраховката.
37.5. Други условия, предвидени в закона, застрахователния договор или специалните условия към него.
38. При пълен или частичен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение Застрахователят уведомява Застрахования за мотивите си чрез писмо, електронно съобщение или смс в зависимост от посочения от Застрахованото лице предпочитан начин за комуникация в Претенцията за изплащане на застрахователно обезщетение и/или в застрахователния договор.
39. Когато Застрахователят има основание да откаже изплащане на застрахователно обезщетение, той е длъжен в посочения в чл. 36 срок да уведоми писмено Застрахования за мотивите относно отказа.
40. В случай, че на Застрахования бъдат възстановени суми от трето лице след получено обезщетение, той е длъжен да уведоми Застрахователя и да върне изплатеното обезщетение се произнесе с плащане или сумаотказ по претенцията не по-късно от 6 (шест) месеца от датата на нейното предявяване.
41. В случай, че към датата (4) С изплащането на настъпване дължимата застрахователната сума при смърт или преживяване действието на застрахователното събитие Застрахованият има и други застраховки, покриващи събитието, отговорността на Застрахователя е пропорционална на отношението между договорения в застрахователната полица на „Застрахователно акционерно дружество БЪЛГАРИЯ” АД лимит и общия лимит за съответния риск по всички застраховкидоговора се прекратява.
42. Общата сума на всички плащания в рамките на един застрахователен период не може да надвишава размера на застрахователната сума, договорена за съответния риск.
Appears in 2 contracts
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ. 31. При настъпване на застрахователно събитие, Застрахованото лице е длъжно да уведоми писмено Застрахователя в срок от пет дни от настъпването му като изпрати писмено уведомление на адрес: гр. София, бул. „България“ № 83А или в електронен вид на xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
32. Претенция за (1) За изплащане на застрахователно обезщетение се предявява писмено, чрез формуляр „Претенция за изплащане на застрахователно обезщетение” по образец на застрахователна сума трябва да бъде подадено писмено заявление до Застрахователя, попълнен лично от Застрахования или упълномощено от като към него лице, в което се посочва банкова сметка на правоимащото лице. Към претенцията се прилагат бъдат представени следните документи (в зависимост от вида застрахователно събитиеоригинал или заверено копие):
1. В случай на смърт:
32.11.1. Протокол (акт) за трудова злополука, разпореждане от НОИ или друг документ, удостоверяващ застрахователното събитиеСпециалните условия по застраховката и евентуалните добавъци към тях;
32.2. Болнични листове, амбулаторен лист, епикриза, ЛАК и други медицински документи от регистрирани лечебни заведения, решение на ТЕЛК;
32.3. Удостоверение за професията и местоработата на Застрахования, сведение за неработоспособност от работодателя;
32.4. Финансови документи фактура с подробно описани отделни позиции на закупените стоки/услуги и касов бон в оригинал, доказващи направените разходи за медицински стоки или за погребение;
32.51.2. Препис-извлечение от на акт за смърт(заверено копие, удостоверение за наследници (оригинал или смърт - нотариално заверено копие)– при ;
1.3. Съобщение за смърт от лекаря, удостоверил смъртта - копие;
1.4. Удостоверение за наследници, в случай че в качеството си на Застрахования.ползващи се лица те не са били посочени поименно - оригинал;
32.61.5. Други документи по преценка (епикриза, ако смъртта е настъпила в болница, аутопсионен протокол/ съдебномедицинска експертиза, ако е била извършена, протокол за ПТП, акт за трудова злополука и др.), удостоверяващи датата, причината и обстоятелствата, при които е настъпило застрахователното събитие, или свидетелстващи за последиците от него върху Застрахования;
1.6. Удостоверение за банковата сметка на Застрахователяползващото се лице - оригинал.
331.7. Когато смъртта на Застрахования е настъпила извън Република България, документите, удостоверяващи настъпването на смъртта и причините за нея, трябва да бъдат преведени на български език от оторизиран преводач.
2. В случай на преживяване:
2.1. Специалните условия по застраховката и евентуалните добавъци към тях;
2.2. Нотариално заверена декларация от Застрахования, че е жив към момента на изтичане на срока на застраховката, в случай че той не се яви лично с документ за самоличност пред Застрахователя;
2.3. Удостоверение за банковата сметка на ползващото се лице - оригинал.
(2) Ползващото се лице е задължено да представи на Застрахователя всички поискани документи, свързани с установяването на размера и основанието на застрахователната претенция.
(3) Застрахователят има право да откаже плащане на застрахователна сума, ако ползващото се лице представи неверни или преправени доказателства или документи.
(1) Застрахователната сума се изплаща на ползващите се лица по посочената от тях лична банкова сметка в Република България. Ако ползващото се установилице заяви желание застрахователната сума да бъде преведена по сметка извън Република България, че разходите по превода са за изясняване негова сметка.
(2) Застрахователната сума се изплаща във валутата на полицата, по банкова сметка на правоимащия. Застрахователят може да изплати левовия й еквивалент, ако това изрично е уговорено между страните. Този еквивалент се определя по фиксинга на Българска народна банка към датата на плащането, освен ако не е уговорен друг разменен курс. Чл. 34.
(1) Застрахователната сума или процент от нея се изплаща в срок от 15 (петнадесет) работни дни от датата на представянето пред Застрахователя на всички поискани документи.
(2) Ако за изясняването на причините и обстоятелствата за настъпване на застрахователното събитие, основанието и размера на претенцията, събитие са необходими допълнителни доказателства, които не са били предвидени в застрахователния договор при сключването мудоговор, Застрахователят уведомява Застрахованото лице Застрахования/ползващите се лица по застрахователния договор за необходимостта от представянето имдопълнителните доказателства, най-късно в срок от 45 (четиридесет и пет) дни от представянето представяне на документитедоказателствата, определени със застрахователния договор. Изпълнението на задължението по чл. 36 на Застрахователя започва след представянето на изисканите допълнителни доказателства.
34. Разходите по набавянето на необходимите документи не се възстановяват от Застрахователя и са за сметка на Застрахования.
35. Задължението на Застрахователя да изплати суми в случай на смърт или неработоспособност се поражда, когато:
35.1. Застрахователното събитие е настъпило в срока на застраховката;
35.2. Смъртта или трайната загуба на работоспособност са настъпили най-късно до една година от датата на застрахователното събитие и са в пряка-причинно следствена връзка с него;
35.3. Уврежданията, довели до временната загуба на работоспособност са се проявили и са диагностицирани за пръв път до един месец от датата на злополуката;
35.4. Първите клинични прояви и регистрация на заболяването, довело до намалена работоспособност са настъпили за пръв път в срока на застраховката. Това се отнася и до началото на трайната нетрудоспособност от експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК;
35.5. Началото на първия болничен лист, с който е регистрирана временна нетрудоспособност е в срока на застраховката.
36. Застрахователят изплаща застрахователно обезщетение или сума на Застрахования, на неговите законни наследници или на третите ползващи се лица в срок от В тези случаи 15 (петнадесет) работни дни дневният срок за произнасяне по претенцията тече от представяне на всички изискуеми документи и ако са налице предвидените в договора условия, както следва:
36.1. При трайна загуба Застрахователя на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахования се изплаща процент от застрахователната сума, равен на процента загубена работоспособност, определен от ТЕЛКпоследния изискан документ.
36.2. При временна загуба (3) Когато не са предоставени всички доказателства, необходими за установяване на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахованото лице се изплаща договореното в полицата обезщетение;
36.3. При медицински разходи – Застрахователят изплаща действително извършените разходи за медицински прегледи, лечение застрахователната претенция по основание и закупени медикаменти;
36.4. При смърт на Застрахованото лице – договорената застрахователна сума се изплаща на посоченото в застрахователния договор лице, а ако няма такива – на законните наследници.
36.5. Ако Застрахованият е получил обезщетение за временна загуба на работоспособност и в резултат на същата злополука впоследствие придобие трайно намалена работоспособностразмер, Застрахователят изплаща разликата между дължимата сума за трайно намалена работоспособност и вече изплатената сума за временна загуба на работоспособност.
36.6. При временна загуба на работоспособност началната дата на първичния болничен лист трябва да е след началото на срока на застраховката. В поредицата от болнични листове трябва да има един първичен, а останалите да са негово продължение и поставените в тях диагнози да са в причинно – следствена връзка с диагнозата в първичния болничен лист. Болничните листове трябва да са издадени от регистрирано лечебно заведение.
36.7. При определяне продължителността на временната загуба на работоспособност, Застрахователят се ръководи в преценката си от обичайната медицинска практика за неработоспособност в зависимост от тежестта на получената увреда.
37. Основание за отказ за изплащане на обезщетение е налице при:
37.1. Неуведомяване на Застрахователя за настъпило застрахователно събитие в срока, посочен в чл. 31.
37.2. Непредставяне на всички изискуеми документи съгласно настоящите Общи условия, застрахователния договор и специалните условия към него, доказващи основанието и размера на претенцията в указаните срокове.
37.3. Ако Застраховащият/Застрахованото лице представи неверни или преправени документи.
37.4. В случаите, в които настъпилото събитие не е покрит риск по застраховката.
37.5. Други условия, предвидени в закона, застрахователния договор или специалните условия към него.
38. При пълен или частичен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение Застрахователят уведомява Застрахования за мотивите си чрез писмо, електронно съобщение или смс в зависимост от посочения от Застрахованото лице предпочитан начин за комуникация в Претенцията за изплащане на застрахователно обезщетение и/или в застрахователния договор.
39. Когато Застрахователят има основание да откаже изплащане на застрахователно обезщетение, той е длъжен в посочения в чл. 36 срок да уведоми писмено Застрахования за мотивите относно отказа.
40. В случай, че на Застрахования бъдат възстановени суми от трето лице след получено обезщетение, той е длъжен да уведоми Застрахователя и да върне изплатеното обезщетение се произнесе с плащане или сумаотказ по претенцията не по-късно от 6 (шест) месеца от датата на нейното предявяване.
41. В случай, че към датата (4) С изплащането на настъпване дължимата застрахователната сума при смърт или преживяване действието на застрахователното събитие Застрахованият има и други застраховки, покриващи събитието, отговорността на Застрахователя е пропорционална на отношението между договорения в застрахователната полица на „Застрахователно акционерно дружество БЪЛГАРИЯ” АД лимит и общия лимит за съответния риск по всички застраховкидоговора се прекратява.
42. Общата сума на всички плащания в рамките на един застрахователен период не може да надвишава размера на застрахователната сума, договорена за съответния риск.
Appears in 1 contract
Samples: Застрахователен Договор
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ. 31. При настъпване на застрахователно събитие, (1) Застрахованото лице е длъжно да уведоми писмено Застрахователя представи всички документи, свързани с установяването на събитието.
(2) Ако от представените документи се установи, че данните за определяне на застрахователния риск са били посочени грешно в срок от пет дни от настъпването му като изпрати писмено уведомление на адрес: гр. София, бул. „България“ № 83А предложението за застраховане или в електронен вид на xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxтях е настъпила промяна, за която застраховащият не е информирал застрахователя, застрахователната сума или частта от нея се променя в зависимост от коректните данни и в съответствие с платената застрахователна премия.
32. Претенция за изплащане (3) Застрахователят има право да откаже плащане на застрахователна сума или процент от нея, ако застраховащият/застрахованото лице представи неверни или преправени доказателства или документи.
(1) За извършване на застрахователно обезщетение се предявява писменоплащане при възстановяване на разходи, чрез формуляр „Претенция т.е. в случаите когато разходите за изплащане на застрахователно обезщетение” лечение са заплатени от застрахования, той трябва да представи следните документи (в оригинал или заверено копие):
1. заявление по образец на Застрахователязастрахователя;
2. медицинска форма, попълнен лично попълнена от Застрахования лекаря, осъществил и/или упълномощено от него лиценазначил лечението и/или изследването;
3. рецепти за предписаните лекарства или помощни средства, ако не са конкретно записани в което се посочва банкова сметка на правоимащото лице. Към претенцията се прилагат следните документи в зависимост от вида застрахователно събитие:
32.1. Протокол медицински документ (акт) за трудова злополука, разпореждане от НОИ амбулаторен лист или друг документ, съдържащ същите реквизити);
4. фактури за извършените разходи с вписани отделни позиции за всяка извършена услуга (или приложена към фактурата разбивка на отделните разходи), заедно с фискалните бонове към тях, задължително в оригинал;
5. епикриза от болнично заведение;
6. описание на предоставените медицински услуги;
7. за санитарен транспорт - документи, удостоверяващи необходимостта от такъв, издадени от изпълнители на медицинска помощ;
8. за дентална помощ - рентгенография, предшестваща лечение на пулпит, периодонтит и хирургични услуги; амбулаторен лист с вписани извършени дейности. Не се изисква рентгенография за деца до 18-годишна възраст и за бременни жени. Към първата заведена претенция, свързана с дентална помощ задължително се представя и документ, удостоверяващ пълния дентален статус на застрахованото лице;
9. стикери за закупени диоптрични стъкла/контактни лещи;
10. стикери за вложени медицински изделия или друго доказателство, удостоверяващо влагането на медицинското изделие, издадено/предоставено от същото медицинско заведение, извършило оперативната интервенция;
11. други документи, удостоверяващи датата, причината и обстоятелствата, при които е настъпило застрахователното събитие, или свидетелстващи за направените медицински разноски.
(2) Всички формуляри на искове трябва да съдържат точно изброени и приложени фактури и квитанции, притежаващи следните реквизити:
1. име на пациента;
32.22. Болнични листове, амбулаторен лист, епикриза, ЛАК и други медицински документи от регистрирани лечебни заведения, решение отпечатан номер на ТЕЛКфактурата;
32.33. Удостоверение за професията име и местоработата практиката на Застрахования, сведение за неработоспособност от работодателяпрактикуващия медицински специалист или лечебното заведение;
32.44. Финансови описание на предоставените услуги или продукти.
(3) В случай че в представените документи фактура с подробно описани по ал. 1, т. 4 не са вписани отделни позиции за всяка извършена услуга и съответно липсват данни за цените на отделните извършени услуги, застрахователят при болнично лечение заплаща предявената цена, но не повече от 30% (тридесет процента) от цената на съответната клинична пътека или клинична/амбулаторна процедура, съответно при извънболнично лечение застрахователят заплаща предявената цена, но не повече от средната цена на услугата, изчислена по реда на чл. 16, ал. 2 от настоящите Общи условия.
(4) Към всяка фактура за закупени лекарства задължително трябва да бъдат приложени медицинския документ с предписаните медикаменти и/или рецептата за тях и касов бон. Фактурата трябва да съдържа описание на закупените стоки/услуги лекарствени продукти.
(5) Набавянето на всички изискуеми документи, необходими за определянето на основанието и касов бон в оригиналразмера на застрахователното плащане, доказващи направените разходи е за медицински стоки или за погребение;сметка на застрахованото лице.
32.5Чл. Препис-извлечение от акт за смърт(заверено копие, удостоверение за наследници (оригинал или нотариално заверено копие)– при 37. В случай на смърт на Застрахованиязастраховано лице, след като е получило здравните услуги, застрахователят възстановява извършените медицински разходи на законните наследници на застрахования, след представяни доказателствени документи или на съответното лечебно заведение, където е извършена услугата.
32.6. Други документи по преценка (1) Застрахователното плащане се извършва в срок от 15 (петнадесет) дни от датата на Застрахователяпредставянето пред застрахователя на всички поискани документи.
33. (2) Ако се установи, че за изясняване изясняването на причините и обстоятелствата за настъпване на застрахователното събитие, основанието и размера на претенцията, събитие са необходими допълнителни доказателства, които не са били предвидени в застрахователния договор при сключването муму и които са необходими за установяването на основанието и размера на претенцията, Застрахователят застрахователят уведомява Застрахованото лице застрахования/ползващите се лица по застрахователния договор за необходимостта от представянето имдопълнителните доказателства, най-късно в срок от 45 (четиридесет и пет) дни от представянето представяне на документитедоказателствата, определени със застрахователния договор. Изпълнението на задължението по чл. 36 на Застрахователя започва след представянето на изисканите допълнителни доказателства.
34. Разходите по набавянето на необходимите документи не се възстановяват (3) При частичен или пълен отказ от Застрахователя и са за сметка на Застрахования.
35. Задължението на Застрахователя да изплати суми в случай на смърт или неработоспособност се пораждазастрахователно плащане, когато:
35.1. Застрахователното събитие е настъпило в срока на застраховката;
35.2. Смъртта или трайната загуба на работоспособност са настъпили най-късно до една година от датата на застрахователното събитие и са в пряка-причинно следствена връзка с него;
35.3. Уврежданията, довели до временната загуба на работоспособност са се проявили и са диагностицирани за пръв път до един месец от датата на злополуката;
35.4. Първите клинични прояви и регистрация на заболяването, довело до намалена работоспособност са настъпили за пръв път в срока на застраховката. Това се отнася и до началото на трайната нетрудоспособност от експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК;
35.5. Началото на първия болничен лист, с който е регистрирана временна нетрудоспособност е в срока на застраховката.
36. Застрахователят изплаща застрахователно обезщетение или сума на Застрахования, на неговите законни наследници или на третите ползващи се лица в срок от 15 (петнадесет) работни дни от представяне на всички изискуеми документи и ако са налице предвидените в договора условия, както следва:
36.1. При трайна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахования се изплаща процент от застрахователната сума, равен на процента загубена работоспособност, определен от ТЕЛК.
36.2. При временна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахованото застрахователят уведомява застрахованото лице се изплаща договореното в полицата обезщетение;
36.3. При медицински разходи – Застрахователят изплаща действително извършените разходи за медицински прегледи, лечение и закупени медикаменти;
36.4. При смърт на Застрахованото лице – договорената застрахователна сума се изплаща на посоченото в застрахователния договор лице, а ако няма такива – на законните наследници.
36.5. Ако Застрахованият е получил обезщетение за временна загуба на работоспособност и в резултат на същата злополука впоследствие придобие трайно намалена работоспособност, Застрахователят изплаща разликата между дължимата сума за трайно намалена работоспособност и вече изплатената сума за временна загуба на работоспособност.
36.6. При временна загуба на работоспособност началната дата на първичния болничен лист трябва да е след началото на срока на застраховката. В поредицата от болнични листове трябва да има един първичен, а останалите да са негово продължение и поставените в тях диагнози да са в причинно – следствена връзка с диагнозата в първичния болничен лист. Болничните листове трябва да са издадени от регистрирано лечебно заведение.
36.7. При определяне продължителността на временната загуба на работоспособност, Застрахователят се ръководи в преценката си от обичайната медицинска практика за неработоспособност в зависимост от тежестта на получената увреда.
37. Основание за отказ за изплащане на обезщетение е налице при:
37.1. Неуведомяване на Застрахователя за настъпило застрахователно събитие в срока, посочен в чл. 31.
37.2. Непредставяне на всички изискуеми документи съгласно настоящите Общи условия, застрахователния договор и специалните условия към него, доказващи основанието и размера на претенцията в указаните срокове.
37.3. Ако Застраховащият/Застрахованото лице представи неверни или преправени документи.
37.4. В случаите, в които настъпилото събитие не е покрит риск по застраховката.
37.5. Други условия, предвидени в закона, застрахователния договор или специалните условия към него.
38. При пълен или частичен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение Застрахователят уведомява Застрахования за мотивите си си, като уведомяването може да стане по един от следните начини: чрез писмо, електронно съобщение или смс съобщение, в зависимост от посочения Xxxxxxxxxxx: ................................................... Застрахован: ................................................... /подпис/ /подпис/ заявения от Застрахованото застрахованото лице предпочитан начин за комуникация в Претенцията заявлението за изплащане на застрахователно обезщетение суми начин.
Чл. 39. Застрахователят извършва застрахователни плащания до лимита на отговорност, посочен в застрахователния договор, за всяко ниво на покритие на съответното застраховано лице, за застрахователни събития, настъпили през застрахователния срок, за които са направени разумни и необходими разходи.
Чл. 40. Отговорността на застрахователя във връзка с всички заведени искове за застрахователни плащания се прекратява незабавно при прекратяването на застрахователния договор и/или заличаването на застрахованото лице от полицата. Чл
(1) Застрахованото лице дължи възстановяване на разходи, направени от застрахователя, в следните случаи:
1. ако застрахованото лице не е върнало идентификационната си карта след прекратяването на индивидуалното му застрахователно покритие и е направило разходи в лечебни заведения, с които застрахователят има сключени договори - дължи на застрахователя всички платени от последния суми на лечебното заведение, за оказани му медицински услуги, след прекратяване на индивидуалното му застрахователно покритие;
2. ако застрахованото лице е надвишило лимита си при абонаментно обслужване - дължи на застрахователя всички, платени от последния суми на лечебното заведение, надвишаващи лимита му на отговорност;
3. ако под формата на абонаментно обслужване застрахованото лице е получило лечение или здравна услуга, представляваща изключен риск по застраховката;
4. във всякакви други случаи на застрахователни плащания, извън дължимите от застрахователя, извън уговорените в застрахователния договордоговор и настоящите Общи условия.
39(2) Застрахователят уведомява писмено застрахованото лице за размера, условията и начина на възстановяване на сумите.
(1) Когато в предмета на застрахователния договор е включена опция “Профилактика”, застраховащият изготвя предварителна заявка за провеждане на профилактични прегледи, като посочва желания от него период за извършването им, който обхваща не повече от 90 (деветдесет) дни и започва не по-рано от 30 (тридесет) календарни дни от датата на получаване на предварителната заявка при застрахователя.
(2) Предварителната заявка се подава до застрахователя в срок не по-късно от 120 (сто и двадесет) дни преди края на покритието по застрахователния договор, като същата може да бъде изпратена с писмо, по електронна поща или на факс.
(3) Застрахователят предоставя на застраховащия информация за минималния брой лица, които трябва да бъдат записани за профилактични прегледи в един и същи ден, в зависимост от осигурителното покритие, не по-късно от 30 (тридесет) дни преди настъпване на заявения по ал. Когато 1 период.
(4) Застраховащият представя окончателен график с желаните дати за провеждане на профилактични прегледи на застрахованите лица в срок не по-късно от 30 (тридесет) дни преди първата желана дата за профилактика. Графикът трябва да съдържа конкретни дати, както и пояснения за брой и териториално местоположение на лицата, в случаите когато застрахованите по договора лица пребивават в повече от едно населено място.
(5) Застраховащият изпраща на застрахователя поименни списъци с лицата, подлежащи на профилактични прегледи, както и датите, на които ще преминат, в срок не по-късно от 7 (седем) дни преди началото на профилактичните прегледи, според окончателния график по ал. 4.
(6) Застрахователят има основание организира допълнителни (резервни) дати за профилактични прегледи за лицата, които по обективни причини не са успели да откаже изплащане преминат на застрахователно обезщетение, той е длъжен в посочения в члосновните дати. 36 срок Броят на допълнителните (резервни) дати се определя от застрахователя и зависи от броя на застрахованите лица и застрахователното покритие.
(7) Застраховащият се задължава да уведоми писмено Застрахования и организира застрахованите лица за мотивите относно отказапровеждане на профилактичните прегледи, съобразно окончателния график, представен на застрахователя.
40. (8) В случайслучай че застрахованите лица не се явят за профилактични прегледи на определените по график основни дати и на организираната резервна дата, че задължението на Застрахования бъдат възстановени суми от трето лице след получено обезщетение, той е длъжен да уведоми Застрахователя застрахователя за организиране и да върне изплатеното обезщетение или сумапровеждане на профилактични прегледи се счита за изпълнено.
41. В случай, че към датата на настъпване на застрахователното събитие Застрахованият има и други застраховки, покриващи събитието, отговорността на Застрахователя е пропорционална на отношението между договорения в застрахователната полица на „Застрахователно акционерно дружество БЪЛГАРИЯ” АД лимит и общия лимит за съответния риск по всички застраховки.
42. Общата сума на всички плащания в рамките на един застрахователен период не може да надвишава размера на застрахователната сума, договорена за съответния риск.
Appears in 1 contract
Samples: Застрахователен Договор
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ. 31. (1) При настъпване на застрахователно събитие, Застрахованото събитие ползващото се лице е длъжно да уведоми писмено Застрахователя в срок от пет дни от настъпването му като изпрати писмено уведомление представи документите, свързани с установяването на адрес: гр. София, бул. „България“ № 83А или в електронен вид на xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxсъбитието.
32. Претенция за (2) Застрахователят има право да откаже плащане на застрахователна сума, ако ползващото се лице представи неверни или преправени доказателства или документи.
(1) За изплащане на застрахователно обезщетение се предявява писменозастрахователната сума в случай на смърт, чрез формуляр „Претенция към заявлението за изплащане завеждане на застрахователно обезщетение” по образец на Застрахователязастрахователна претенция, попълнен лично от Застрахования или упълномощено от него лице, в което се посочва банкова сметка на правоимащото лице. Към претенцията се прилагат трябва да бъдат представени следните документи (в зависимост оригинал или като заверено копие):
1. Специалните условия по застраховката и евентуалните добавъци към тях;
2. Препис-извлечение на акт за смърт;
3. Съобщение за смърт от вида застрахователно събитие:лекаря, удостоверил смъртта;
32.14. Протокол Удостоверение за наследници;
5. Други документи (акт) епикризи от лечебни заведения, анкетен лист в случай на битова злополука, декларация за злополука и разпореждане на НОИ - в случай на трудова злополука, аутопсионен протокол и/или съдебно-медицинска експертиза, ако такива се били извършени, протокол за ПТП, акт за трудова злополука, разпореждане от НОИ или друг документи др.), удостоверяващ удостоверяващи датата, причината и обстоятелствата, при които е настъпило застрахователното събитие, или свидетелстващи за последиците от него върху Застрахования;
32.26. Болнични Удостоверение за банковата сметка на ползващото се лице;
7. Когато смъртта на застрахования е настъпила извън Република България документите, удостоверяващи настъпването на смъртта и причините за нея трябва да бъдат преведени на български език от оторизиран преводач.
(2) За изплащане на застрахователната сума в случай на трайна загуба на работоспособност, трябва да бъдат представени следните документи (в оригинал или като заверено копие):
1. Специалните условия по застраховката и евентуалните добавъци към тях;
2. Решение на НЕЛК или ТЕЛК с точно определения процент на трайно загубената работоспособност, медицински документи, в това число – болнични листове, амбулаторен листепикризи, епикризарезултати от медицински изследвания;
3. Други документи (анкетен лист в случай на битова злополука, ЛАК декларация за злополука и други медицински документи разпореждане на НОИ - в случай на трудова злополука, експертизи, ако такива са били извършени, протокол за ПТП, акт за трудова злополука, и др.), удостоверяващи датата, причината и обстоятелствата, при които е настъпило застрахователното събитие, или свидетелстващи за последиците от регистрирани лечебни заведениянего върху Застрахования;
4. Удостоверение за банковата сметка на ползващото се лице.
(1) По смисъла на настоящата застраховка застрахователната сума за рисковете „смърт от заболяване“ и „смърт от злополука“, както и за допълнителното покритие „трайна загуба на
(2) Застрахователната сума се избира от застраховащия и се конкретизира в специалните условия.
(3) В случай на смърт на застрахования застрахователната сума, посочена в специалните условия, се изплаща на законните наследници и/или ползващите се лица.
(4) В случай на трайна загуба на работоспособност, настъпила със застрахования, на него се изплаща процент от застрахователната сума, посочена в специалните условия, равен на процента трайно загубена работоспособност, определен с решението на ТЕЛК/НЕЛК.
(5) При извършване на застрахователно плащане за смърт вследствие злополука от сумата се приспадат по-рано извършени плащания за трайно намалена работоспособност във връзка със същото застрахователно събитие.
(6) Ако процента трайна загуба на работоспособност, определен от ТЕЛК/НЕЛК включва в себе си и процент, свързан със заболяване, настъпило по време или преди сключване на застраховката или друго увреждане от злополука, настъпило преди сключване на застраховката, то при извършване на застрахователно плащане, застрахователят дължи изплащане на обезщетение за трайна загуба на работоспособност над 50% вследствие на злополука, настъпила в срока на застраховката, само ако процентът, определен в Експертното решение на ТЕЛК;/НЕЛК за тази злополука е над 50%, при спазване на Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността.
32.3. Удостоверение за професията и местоработата (1) Застрахователната сума се изплаща на Застрахованияползващото се лице лично или на негов представител, сведение за неработоспособност от работодателя;
32.4. Финансови документи фактура упълномощен с подробно описани отделни позиции на закупените стоки/услуги и касов бон в оригинал, доказващи направените разходи за медицински стоки или за погребение;
32.5. Препис-извлечение от акт за смърт(заверено копие, удостоверение за наследници (оригинал или нотариално заверено копие)– при смърт на Застрахованияпълномощно, по банкова сметка в Република България.
32.6. Други документи по преценка на Застрахователя(2) Застрахователят има право да удържи от застрахователната сума всички дължими и неплатени до момента вноски от застрахователната премия.
33. (1) Застрахователната сума се изплаща в срок от 15 работни дни от датата на представянето пред Застрахователя на всички поискани документи.
(2) Ако се установи, че за изясняване изясняването на причините и обстоятелствата за настъпване на застрахователното събитие, основанието и размера на претенцията, събитие са необходими допълнителни доказателства, които не са били предвидени в застрахователния договор при сключването муму и които са необходими за установяването на основанието и размера на претенцията, Застрахователят уведомява Застрахованото лице Застрахования/ползващите се лица по застрахователния договор за необходимостта от представянето имдопълнителните доказателства, най-най – късно в срок от 45 дни от представянето представяне на документитедоказателствата, определени със застрахователния договор. Изпълнението на задължението по чл. 36 на Застрахователя започва след представянето на изисканите допълнителни доказателства.
34. Разходите (3) Когато не са предоставени всички доказателства, необходими за установяване на застрахователната претенция по набавянето на необходимите документи основание и размер, застрахователят е длъжен да се произнесе с плащане или отказ по претенцията не се възстановяват от Застрахователя и са за сметка на Застрахования.
35. Задължението на Застрахователя да изплати суми в случай на смърт или неработоспособност се поражда, когато:
35.1. Застрахователното събитие е настъпило в срока на застраховката;
35.2. Смъртта или трайната загуба на работоспособност са настъпили найпо-късно до една година от 6 (шест) месеца от датата на застрахователното събитие и са в пряка-причинно следствена връзка с него;
35.3. Уврежданията, довели до временната загуба на работоспособност са се проявили и са диагностицирани за пръв път до един месец от датата на злополуката;
35.4. Първите клинични прояви и регистрация на заболяването, довело до намалена работоспособност са настъпили за пръв път в срока на застраховката. Това се отнася и до началото на трайната нетрудоспособност от експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК;
35.5. Началото на първия болничен лист, с който е регистрирана временна нетрудоспособност е в срока на застраховкатанейното предявяване.
36. Застрахователят изплаща застрахователно обезщетение или сума на Застрахования, на неговите законни наследници или на третите ползващи се лица в срок от 15 (петнадесет) работни дни от представяне на всички изискуеми документи и ако са налице предвидените в договора условия, както следва:
36.1. При трайна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахования се изплаща процент от застрахователната сума, равен на процента загубена работоспособност, определен от ТЕЛК.
36.2. При временна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахованото лице се изплаща договореното в полицата обезщетение;
36.3. При медицински разходи – Застрахователят изплаща действително извършените разходи за медицински прегледи, лечение и закупени медикаменти;
36.4. При смърт на Застрахованото лице – договорената застрахователна сума се изплаща на посоченото в застрахователния договор лице, а ако няма такива – на законните наследници.
36.5. Ако Застрахованият е получил обезщетение за временна загуба на работоспособност и в резултат на същата злополука впоследствие придобие трайно намалена работоспособност, Застрахователят изплаща разликата между дължимата сума за трайно намалена работоспособност и вече изплатената сума за временна загуба на работоспособност.
36.6. При временна загуба на работоспособност началната дата на първичния болничен лист трябва да е след началото на срока на застраховката. В поредицата от болнични листове трябва да има един първичен, а останалите да са негово продължение и поставените в тях диагнози да са в причинно – следствена връзка с диагнозата в първичния болничен лист. Болничните листове трябва да са издадени от регистрирано лечебно заведение.
36.7. При определяне продължителността на временната загуба на работоспособност, Застрахователят се ръководи в преценката си от обичайната медицинска практика за неработоспособност в зависимост от тежестта на получената увреда.
37. Основание за отказ за изплащане на обезщетение е налице при:
37.1. Неуведомяване на Застрахователя за настъпило застрахователно събитие в срока, посочен в чл. 31.
37.2. Непредставяне на всички изискуеми документи съгласно настоящите Общи условия, застрахователния договор и специалните условия към него, доказващи основанието и размера на претенцията в указаните срокове.
37.3. Ако Застраховащият/Застрахованото лице представи неверни или преправени документи.
37.4. В случаите, в които настъпилото събитие не е покрит риск по застраховката.
37.5. Други условия, предвидени в закона, застрахователния договор или специалните условия към него.
38. При пълен или частичен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение Застрахователят уведомява Застрахования за мотивите си чрез писмо, електронно съобщение или смс в зависимост от посочения от Застрахованото лице предпочитан начин за комуникация в Претенцията за изплащане на застрахователно обезщетение и/или в застрахователния договор.
39. Когато Застрахователят има основание да откаже изплащане на застрахователно обезщетение, той е длъжен в посочения в чл. 36 срок да уведоми писмено Застрахования за мотивите относно отказа.
40. В случай, че на Застрахования бъдат възстановени суми от трето лице след получено обезщетение, той е длъжен да уведоми Застрахователя и да върне изплатеното обезщетение или сума.
41. В случай, че към датата на настъпване на застрахователното събитие Застрахованият има и други застраховки, покриващи събитието, отговорността на Застрахователя е пропорционална на отношението между договорения в застрахователната полица на „Застрахователно акционерно дружество БЪЛГАРИЯ” АД лимит и общия лимит за съответния риск по всички застраховки.
42. Общата сума на всички плащания в рамките на един застрахователен период не може да надвишава размера на застрахователната сума, договорена за съответния риск.
Appears in 1 contract
Samples: Застрахователен Договор
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ. 3158. При настъпване договорен пакет „Подобряване на застрахователно събитиездравето и предпазване от заболяване (Профилактика)“, Застраховащият подава предварителна заявка за провеждането й. Заявката се подава не по-късно от 120 (сто и двадесет) дни преди края на застрахователния договор, а профилактиката започва не по-рано от 30 (тридесет) дни от датата на получаване на заявката.
(1) Застраховащият представя окончателен график с желаните дати за провеждане на профилактика на застрахованите лица в срок не по-късно от 30 (тридесет) дни преди първата заявена дата. Графикът трябва да съдържа конкретни дати, както и брой на лицата. Застрахователят организира провеждането на профилактичните прегледи и изследвания.
(2) Застраховащият изпраща на Застрахователя поименни списъци с лицата, подлежащи на профилактични прегледи и изследвания, както и датите, на които ще преминат, в срок не по-късно от 7 (седем) дни преди началото на профилактичните прегледи.
(3) Застрахователят предвижда и допълнителни (резервни) дати за профилактични прегледи на лицата, които по обективни причини не са успели да преминат на основните дати. Броят на допълнителните (резервни) дати се определя от Застрахователя и зависи от броя на застрахованите лица и застрахователното покритие.
(4) Застраховащият се задължава да организира присъствието на застрахованите лица за осъществяването на профилактичните прегледи, съобразно графика.
(5) Задължението на Застрахователя за организиране и провеждане на профилактичните прегледи се счита за изпълнено и в случаите, в които застрахованите лица не се явят на определените по график основни и допълнителни дати.
(6) За служители, постъпили след датата на провеждане на профилактичните прегледи за групата, не се организират такива.
59. При ползване на здравни стоки и услуги на принципа на възстановяване на разходи, Застрахованото лице е длъжно да уведоми писмено Застрахователя заплаща тяхната стойност и предявява своята претенция пред Застрахователя. Финансовите документи – фактури, фискални бонове, документи за безкасови плащания и др.се представят задължително в срок от пет дни от настъпването му като изпрати писмено уведомление на адрес: гр. София, бул. „България“ № 83А или в електронен вид на xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxоригинал.
3260. Претенция за изплащане на застрахователно обезщетение се предявява писмено, чрез формуляр „Претенция за изплащане на застрахователно обезщетение” по образец на ЗастрахователяЗастрахователя в срок от тридесет календарни дни, попълнен лично считано от Застрахования или упълномощено от него лице, в което се посочва банкова сметка датата на правоимащото лицедействителното извършване на разходите.
61. Към претенцията се прилагат следните документи всички документи, доказващи основанието и размера й, като в зависимост от вида застрахователно събитиеестеството на събитието те са:
32.1. Протокол (акт1) за трудова злополукаЗа медицински прегледи:
(2) За медицински изследвания:
(3) За физиотерапия: амбулаторен лист или медицинско направление от преглед при лекар, разпореждане от НОИ или друг документс което се предписва физиотерапия; физиотерапевтична карта, удостоверяващ застрахователното събитие;фактура на името на Застрахованото лице с детайлно описание на вида, броя и цената на отделните физиопроцедури, фискален бон.
32.2. Болнични листове(4) За наблюдение на бременност:
(5) За болнично лечение:
(6) За рехабилитация и санаториално лечение:
(7) За раждане:
(8) За услуги, амбулаторен лист, епикриза, ЛАК свързани с битови и други допълнителни условия при предоставяне на медицинска помощ:
(9) За лекарствени продукти и помощни средства:
(10) За диоптрични стъкла/лещи: медицински документи документ от регистрирани лечебни заведенияизвършен преглед от лекар- офталмолог, решение осъществен в лечебно заведение и удостоверяващ промяна в зрението с повече от 0.5 диоптъра, рецепта, фактура, фискален бон на ТЕЛК;
32.3. Удостоверение името на застрахованото лице (с описани отделно позиции – рамка, диоптрични стъкла, изработка), стикери за професията и местоработата на Застрахования, сведение за неработоспособност от работодателя;
32.4. Финансови документи фактура с подробно описани отделни позиции на закупените стокизакупени диоптрични стъкла/услуги и касов бон в оригинал, доказващи направените разходи за медицински стоки или за погребение;
32.5. Препис-извлечение от акт за смърт(заверено копие, удостоверение за наследници (оригинал или нотариално заверено копие)– при смърт на Застрахованиялещи.
32.6(11) За дентално лечение:
62. Други Застрахователят е длъжен да възстанови на Застрахования разходите за здравни стоки и услуги в срок до 15 (петнадесет) работни дни от датата на постъпване на Претенцията за изплащане на застрахователно обезщетение и всички необходими документи по преценка за определяне на Застрахователяоснованието и размера й.
3363. Ако се установи, че за изясняване на причините за настъпване на застрахователното събитие, основанието и размера на претенцията, са необходими допълнителни доказателства, които не са били предвидени в застрахователния договор при сключването му, Застрахователят уведомява Застрахованото лице за необходимостта от представянето им, най-късно в срок от 45 дни от представянето на документите, определени със застрахователния договор. Изпълнението на задължението по члт. 36 62 на Застрахователя започва след представянето на изисканите допълнителни доказателства.
3464. Разходите по набавянето на необходимите документи не се възстановяват от Застрахователя и са за сметка на Застрахования.
3565. Задължението За определяне на Застрахователя основателността на претенцията, Застрахователят има право да изплати суми в случай на смърт или неработоспособност се поражда, когато:
35.1. Застрахователното събитие е настъпило в срока на застраховката;
35.2. Смъртта или трайната загуба на работоспособност са настъпили най-късно до една година от датата на застрахователното събитие изисква допълнителни медицински и са в пряка-причинно следствена връзка с него;
35.3. Уврежданията, довели до временната загуба на работоспособност са се проявили и са диагностицирани за пръв път до един месец от датата на злополуката;
35.4. Първите клинични прояви и регистрация на заболяването, довело до намалена работоспособност са настъпили за пръв път в срока на застраховката. Това се отнася и до началото на трайната нетрудоспособност от експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК;
35.5. Началото на първия болничен лист, с който е регистрирана временна нетрудоспособност е в срока на застраховкатафинансови документи.
36. Застрахователят изплаща застрахователно обезщетение или сума на Застрахования, на неговите законни наследници или на третите ползващи се лица в срок от 15 (петнадесет) работни дни от представяне на всички изискуеми документи и ако са налице предвидените в договора условия, както следва:
36.1. При трайна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахования се изплаща процент от застрахователната сума, равен на процента загубена работоспособност, определен от ТЕЛК.
36.2. При временна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахованото лице се изплаща договореното в полицата обезщетение;
36.3. При медицински разходи – Застрахователят изплаща действително извършените разходи за медицински прегледи, лечение и закупени медикаменти;
36.4. При смърт на Застрахованото лице – договорената застрахователна сума се изплаща на посоченото в застрахователния договор лице, а ако няма такива – на законните наследници.
36.5. Ако Застрахованият е получил обезщетение за временна загуба на работоспособност и в резултат на същата злополука впоследствие придобие трайно намалена работоспособност, Застрахователят изплаща разликата между дължимата сума за трайно намалена работоспособност и вече изплатената сума за временна загуба на работоспособност.
36.6. При временна загуба на работоспособност началната дата на първичния болничен лист трябва да е след началото на срока на застраховката. В поредицата от болнични листове трябва да има един първичен, а останалите да са негово продължение и поставените в тях диагнози да са в причинно – следствена връзка с диагнозата в първичния болничен лист. Болничните листове трябва да са издадени от регистрирано лечебно заведение.
36.7. При определяне продължителността на временната загуба на работоспособност, Застрахователят се ръководи в преценката си от обичайната медицинска практика за неработоспособност в зависимост от тежестта на получената увреда.
3766. Основание за отказ за изплащане на обезщетение е налице приналице:
37.1. Неуведомяване на Застрахователя за настъпило застрахователно събитие в срока, посочен в чл. 31.
37.2. Непредставяне (1) При непредставяне на всички изискуеми документи съгласно настоящите Общи условия, застрахователния договор и специалните условия към него, доказващи основанието и размера на претенцията в указаните срокове.
37.3. (2) Ако Застраховащият/Застрахованото лице представи неверни или преправени документи.
37.4. (3) Ако Застраховащият/Застрахованото лице предяви претенция за изплащане на обезщетение след изтичането на предвидения от настоящите Общи условия срок.
(4) В случаите, в които настъпилото събитие Застрахованото лице ползва здравни стоки и услуги, които не е са покрит риск по застраховкатаили надвишават договорения лимит.
37.5. Други (5) При други условия, предвидени в закона, застрахователния договор или специалните условия към него.
3867. При пълен или частичен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение Застрахователят уведомява Застрахования за мотивите си чрез писмо, електронно съобщение или смс в зависимост от посочения от Застрахованото лице предпочитан начин за комуникация в Претенцията за изплащане на застрахователно обезщетение и/или в застрахователния договор.
3968. Когато Застрахователят има основание да откаже Застрахователното обезщетение се изплаща по банкова сметка на Застрахованото лице, която то посочва в Претенцията за изплащане на застрахователно обезщетение, той е длъжен в посочения в чл. 36 срок да уведоми писмено Застрахования за мотивите относно отказа.
40. В случай, че на Застрахования бъдат възстановени суми от трето лице след получено обезщетение, той е длъжен да уведоми Застрахователя и да върне изплатеното обезщетение или сума.
41. В случай, че към датата на настъпване на застрахователното събитие Застрахованият има и други застраховки, покриващи събитието, отговорността на Застрахователя е пропорционална на отношението между договорения в застрахователната полица на „Застрахователно акционерно дружество БЪЛГАРИЯ” АД лимит и общия лимит за съответния риск по всички застраховки.
42. Общата сума на всички плащания в рамките на един застрахователен период не може да надвишава размера на застрахователната сума, договорена за съответния риск.
Appears in 1 contract
Samples: Здравна Застраховка
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ. 3166. При настъпване договорен пакет „Подобряване на застрахователно събитиездравето и предпазване от заболяване (Профилактика)“, Застраховащият подава предварителна заявка под формата назапитване за организиране на провеждането й.
(1) Запитването се подава не по-късно от 120 (сто и двадесет) дни след влизането в сила на застрахователния договор, а профилактиката започва не по-рано от 30 (тридесет) дни от датата на получаване на заявката;
(2) Застрахователят организира провеждането на профилактични прегледи и изследвания, включени в покритието на Пакет „Подобряване на здравето и предпазване от заболяване (Профилактика)” по съответния договор, при конкретно определени от него лечебни заведения;
(3) Застраховащият заявява период за провеждане на профилактиката на застрахованите лица в срок не по-късно от 30 (тридесет) дни преди първата дата, с която стартира провеждането на профилактиката;
(4) Застраховащият предоставя списък по образец на Застрахователя с лицата, подлежащи на профилактика;
(5) Окончателните списъци с лицата, които ще преминат профилактика се представят на Застрахователя в срок не по-късно от 7 (седем) дни преди началото на профилактиката;
(6) Застрахователят предвижда и допълнителни (резервни) дати за профилактични прегледи на лицата, които по обективни причини не са успели да преминат на основните дати. Броят на допълнителните (резервни) дати се определя от Застрахователя и зависи от броя на застрахованите лица и застрахователното покритие;
(7) Застраховащият се задължава да организира присъствието на застрахованите лица за осъществяването на профилактичните прегледи, съобразно графика;
(8) Задължението на Застрахователя за организиране и провеждане на профилактиката се счита за изпълнено и в случаите, в които застрахованите лица не се явят на определените по график основни и допълнителни дати;
(9) За служители, постъпили след датата на провеждане на профилактичните прегледи за групата, не се организират такива.
67. При ползване на здравни стоки и услуги на принципа на възстановяване на разходи, Застрахованото лице е длъжно да уведоми писмено Застрахователя заплаща тяхната стойност и предявява своята претенция пред Застрахователя. Финансовите документи – фактури, фискални бонове, документи за безкасови плащания се представят задължително в срок от пет дни от настъпването му като изпрати писмено уведомление на адрес: гр. София, бул. „България“ № 83А или в електронен вид на xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxоригинал.
3268. Претенция за изплащане на застрахователно обезщетение се предявява писмено, чрез формуляр „Претенция за изплащане на застрахователно обезщетение” по образец на ЗастрахователяЗастрахователя в срок от тридесет календарни дни, попълнен лично считано от Застрахования или упълномощено от него лице, в което се посочва банкова сметка датата на правоимащото лицедействителното извършване на разходите.
69. Към претенцията се прилагат следните документи в зависимост от вида застрахователно събитие:
32.1. Протокол (акт) за трудова злополука, разпореждане от НОИ или друг документ, удостоверяващ застрахователното събитие;
32.2. Болнични листове, амбулаторен лист, епикриза, ЛАК и други медицински документи от регистрирани лечебни заведения, решение на ТЕЛК;
32.3. Удостоверение за професията и местоработата на Застрахования, сведение за неработоспособност от работодателя;
32.4. Финансови документи фактура с подробно описани отделни позиции на закупените стоки/услуги и касов бон в оригинал, доказващи направените разходи за медицински стоки или за погребение;
32.5. Препис-извлечение от акт за смърт(заверено копие, удостоверение за наследници (оригинал или нотариално заверено копие)– при смърт на Застрахования.
32.6. Други документи по преценка на Застрахователя.
33. Ако се установи, че за изясняване на причините за настъпване на застрахователното събитие, основанието и размера на претенцията, са необходими допълнителни доказателства, които не са били предвидени в застрахователния договор при сключването му, Застрахователят уведомява Застрахованото лице за необходимостта от представянето им, най-късно в срок от 45 дни от представянето на документите, определени със застрахователния договор. Изпълнението на задължението по чл. 36 на Застрахователя започва след представянето на изисканите допълнителни доказателства.
34. Разходите по набавянето на необходимите документи не се възстановяват от Застрахователя и са за сметка на Застрахования.
35. Задължението на Застрахователя да изплати суми в случай на смърт или неработоспособност се поражда, когато:
35.1. Застрахователното събитие е настъпило в срока на застраховката;
35.2. Смъртта или трайната загуба на работоспособност са настъпили най-късно до една година от датата на застрахователното събитие и са в пряка-причинно следствена връзка с него;
35.3. Уврежданията, довели до временната загуба на работоспособност са се проявили и са диагностицирани за пръв път до един месец от датата на злополуката;
35.4. Първите клинични прояви и регистрация на заболяването, довело до намалена работоспособност са настъпили за пръв път в срока на застраховката. Това се отнася и до началото на трайната нетрудоспособност от експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК;
35.5. Началото на първия болничен лист, с който е регистрирана временна нетрудоспособност е в срока на застраховката.
36. Застрахователят изплаща застрахователно обезщетение или сума на Застрахования, на неговите законни наследници или на третите ползващи се лица в срок от 15 (петнадесет) работни дни от представяне на всички изискуеми документи и ако са налице предвидените в договора условия, както следва:
36.1. При трайна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахования се изплаща процент от застрахователната сума, равен на процента загубена работоспособност, определен от ТЕЛК.
36.2. При временна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахованото лице се изплаща договореното в полицата обезщетение;
36.3. При медицински разходи – Застрахователят изплаща действително извършените разходи за медицински прегледи, лечение и закупени медикаменти;
36.4. При смърт на Застрахованото лице – договорената застрахователна сума се изплаща на посоченото в застрахователния договор лице, а ако няма такива – на законните наследници.
36.5. Ако Застрахованият е получил обезщетение за временна загуба на работоспособност и в резултат на същата злополука впоследствие придобие трайно намалена работоспособност, Застрахователят изплаща разликата между дължимата сума за трайно намалена работоспособност и вече изплатената сума за временна загуба на работоспособност.
36.6. При временна загуба на работоспособност началната дата на първичния болничен лист трябва да е след началото на срока на застраховката. В поредицата от болнични листове трябва да има един първичен, а останалите да са негово продължение и поставените в тях диагнози да са в причинно – следствена връзка с диагнозата в първичния болничен лист. Болничните листове трябва да са издадени от регистрирано лечебно заведение.
36.7. При определяне продължителността на временната загуба на работоспособност, Застрахователят се ръководи в преценката си от обичайната медицинска практика за неработоспособност в зависимост от тежестта на получената увреда.
37. Основание за отказ за изплащане на обезщетение е налице при:
37.1. Неуведомяване на Застрахователя за настъпило застрахователно събитие в срока, посочен в чл. 31.
37.2. Непредставяне на всички изискуеми документи съгласно настоящите Общи условия, застрахователния договор и специалните условия към негодокументи, доказващи основанието и размера на претенцията в указаните срокове.
37.3. Ако Застраховащият/Застрахованото лице представи неверни или преправени документи.
37.4. В случаитей, в които настъпилото събитие не е покрит риск по застраховката.
37.5. Други условия, предвидени в закона, застрахователния договор или специалните условия към него.
38. При пълен или частичен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение Застрахователят уведомява Застрахования за мотивите си чрез писмо, електронно съобщение или смс като в зависимост от посочения естеството на събитието те са:
(1) При медицински прегледи:
(2) При медицински изследвания:
(3) При физиотерапия: амбулаторен лист или медицинско направление от преглед при лекар-специалист по профила на заболяването с отразена диагноза, анамнеза, обективно състояние и препоръка за физиотерапия, с което се предписва физиотерапия; физиопроцедурна карта, с детайлно описание на вида, отразени физиотерапевтични процедури, заверени от лечебното заведение, броя и цената на отделните физиопроцедури, фактура на името на Застрахованото лице предпочитан начин (с описани отделно позиции), фискален бон;
(4) При наблюдение на бременност:
(5) При болнично лечение:
(6) При „избор на лекар/екип" – заявление за комуникация избор на лекар/екип;
(7) При вложени консумативи:
(8) При рехабилитация в Претенцията специализирани лечебни заведения:
(9) При раждане:
(10) При „избор на лекар/екип" – заявление за изплащане избор на застрахователно обезщетение илекар/екип;
(11) При услуги, свързани с битови и други допълнителни условия при предоставяне на медицинска помощ:
(12) При лекарствени продукти и помощни средства:
(12.1) Амбулаторен лист или друг официален медицински документ за извършен преглед с отразена диагноза, анамнеза, обективно състояние, предписани лекарствени средства и период на лечение; (12.2) Рецепта с отразено количество и схема на лечение с подпис, печат и дата на издаване, отбелязване в застрахователния договор.
39. Когато Застрахователят има основание да откаже изплащане на застрахователно обезщетение, той е длъжен в посочения в чл. 36 срок да уведоми писмено Застрахования за мотивите относно отказа.
40. В случай, че на Застрахования бъдат възстановени суми от трето лице след получено обезщетение, той рецептата е длъжен да уведоми Застрахователя и да върне изплатеното обезщетение или сума.
41. В случай, че към датата на настъпване на застрахователното събитие Застрахованият има и други застраховки, покриващи събитието, отговорността на Застрахователя е пропорционална на отношението между договорения в застрахователната полица на „Застрахователно акционерно дружество БЪЛГАРИЯ” АД лимит и общия лимит за съответния риск по всички застраховки.
42. Общата сума на всички плащания в рамките на един застрахователен период не може да надвишава размера на застрахователната сума, договорена за съответния риск.многократна употреба,
Appears in 1 contract
Samples: Здравна Застраховка
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ. 311. При настъпване на застрахователно събитие Застрахованият е длъжен:
1.1. незабавно, след като Застрахованият узнае за настъпване на застрахо- вателно събитие, Застрахованото лице е длъжно покрито по условията на тази застрахователна полица, да уведоми писмено органите на противопожарната охрана и/или полицията, и/или други компетентни органи, когато това се налага от естеството на застраховател- ното събитие. Едновременно с това да извести в писмен вид Застрахователя в срок от пет до 3 (три) дни от настъпването му узнаването, като изпрати писмено уведомление запази увреденото имущество за оглед от представители на адрес: грЗастрахователя и осигури достъпа им в обекта. София, бул. „България“ № 83А или в електронен вид В случай на xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
32. Претенция кражба чрез взлом срокът за изплащане на застрахователно обезщетение се предявява писмено, чрез формуляр „Претенция за изплащане на застрахователно обезщетение” по образец на Застрахователя, попълнен лично уведомлението е до 24 (двадесет и четири) часа от Застрахования или упълномощено от него лице, в което се посочва банкова сметка на правоимащото лице. Към претенцията се прилагат следните документи в зависимост от вида застрахователно събитие:
32.1. Протокол (акт) за трудова злополука, разпореждане от НОИ или друг документ, удостоверяващ застрахователното събитиеузнаването;
32.21.2. Болнични листоведа представи на Застрахователя документите, амбулаторен листопределени в тези Общи Условия, епикризакакто и всички допълнително поискани от Застрахователя докумен- ти, ЛАК и други медицински документи от регистрирани лечебни заведения, решение на ТЕЛК;
32.3. Удостоверение за професията и местоработата на Застрахования, сведение за неработоспособност от работодателя;
32.4. Финансови документи фактура с подробно описани отделни позиции на закупените стоки/услуги и касов бон в оригинал, доказващи направените разходи за медицински стоки или за погребение;
32.5. Препис-извлечение от акт за смърт(заверено копие, удостоверение за наследници (оригинал или нотариално заверено копие)– при смърт на Застрахования.
32.6. Други документи по преценка на Застрахователя.
33. Ако се установи, че необходими за изясняване на причините за настъпване събитието по основание и определяне на застрахователното събитие, основанието и размера на претенцията, са необходими допълнителни доказателства, които не са били предвидени в застрахователния договор при сключването му, Застрахователят уведомява Застрахованото лице за необходимостта от представянето им, най-късно в срок от 45 дни от представянето на документите, определени със застрахователния договорвредите;
1.3. Изпълнението на задължението по чл. 36 на Застрахователя започва след представянето на изисканите допълнителни доказателства.
34. Разходите по набавянето на необходимите документи не се възстановяват от Застрахователя и са за сметка на Застрахования.
35. Задължението на Застрахователя да изплати суми в случай на смърт или неработоспособност се поражда, когато:
35.1. Застрахователното събитие е настъпило в срока на застраховката;
35.2. Смъртта или трайната загуба на работоспособност са настъпили найпредявен граждански иск срещу него да привлече Застра- хователя като трето лице-помагач по делото и да му предостави xxxxx от исковата молба и всички доказателства към нея не по-късно до една година от датата на застрахователното събитие и са в пряка-причинно следствена връзка с него;
35.3. Уврежданията, довели до временната загуба на работоспособност са се проявили и са диагностицирани за пръв път до един месец от датата на злополуката;
35.4. Първите клинични прояви и регистрация на заболяването, довело до намалена работоспособност са настъпили за пръв път в срока на застраховката. Това се отнася и до началото на трайната нетрудоспособност от експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК;
35.5. Началото на първия болничен лист, с който е регистрирана временна нетрудоспособност е в срока на застраховката.
36. Застрахователят изплаща застрахователно обезщетение или сума на Застрахования, на неговите законни наследници или на третите ползващи се лица в срок от 15 7 (петнадесетседем) работни дни от представяне датата на всички изискуеми документи и ако са налице предвидените в договора условия, както следвапървото съдебно заседание.
2. В срок до 7 (седем) работни дни от датата на уведомлението по точка 1.1. да представи на Застрахователя:
36.12.1. претенция за обезщетение в писмена форма;
2.2. списък и описание на унищоженото/повреденото или липсващото иму- щество;
2.3. документ от противопожарната охрана, полицията и други оторизирани органи, когато е необходимо, удостоверявящ настъпването на застрахова- телното събитие;
2.4. при настъпване на застрахователно събитие, покрито по условията на Клауза Ж на тази застрахователна полица, Застрахованият (наследниците на Застрахования) е длъжен в зависимост от характера на събитието да представи медицински документи, удостоверяващи проведено лечение или болничен престой, изследвания, рентгенови снимки, епикризи, експертно решение от съответния компетентен орган на медицинската експертиза на работоспособността или от ЗEК, а при смърт – акт за смърт, съдебномеди- цинска експертиза и удостоверение за законни наследници, други документи, поискани от Застрахователя и необходими за установяване на събитието и определяне на размера на застрахователната сума.
3. При трайна загуба неизпълнение на работоспособност вследствие злополука и/задълженията по т. 1.1. и 1.2. Застрахователят има право да откаже изцяло изплащането или заболяване - да намали размера на Застрахования се изплаща процент от застрахова- телното обезщетение, като не дължи възстановяване на застрахователната сума, равен на процента загубена работоспособност, определен от ТЕЛКпремия.
36.2. При временна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахованото лице се изплаща договореното в полицата обезщетение;
36.3. При медицински разходи – Застрахователят изплаща действително извършените разходи за медицински прегледи, лечение и закупени медикаменти;
36.4. При смърт на Застрахованото лице – договорената застрахователна сума се изплаща на посоченото в застрахователния договор лице, а ако няма такива – на законните наследници.
36.54. Ако Застрахованият съзнателно е получил обезщетение предявил или е съдействал за временна загуба предявява- нето на работоспособност и в резултат на същата злополука впоследствие придобие трайно намалена работоспособностпретенция с невярно съдържание по тази застраховка, Застрахователят изплаща разликата между дължимата сума за трайно намалена работоспособност и вече изплатената сума за временна загуба на работоспособност.
36.6. При временна загуба на работоспособност началната дата на първичния болничен лист трябва Застрахова- телят има право да е след началото на срока на застраховката. В поредицата от болнични листове трябва да има един първичен, а останалите да са негово продължение и поставените в тях диагнози да са в причинно – следствена връзка с диагнозата в първичния болничен лист. Болничните листове трябва да са издадени от регистрирано лечебно заведение.
36.7. При определяне продължителността на временната загуба на работоспособност, Застрахователят се ръководи в преценката си от обичайната медицинска практика за неработоспособност в зависимост от тежестта на получената увреда.
37. Основание за отказ за изплащане на обезщетение е налице при:
37.1. Неуведомяване на Застрахователя за настъпило застрахователно събитие в срока, посочен в чл. 31.
37.2. Непредставяне на всички изискуеми документи съгласно настоящите Общи условия, застрахователния договор и специалните условия към него, доказващи основанието и размера на претенцията в указаните срокове.
37.3. Ако Застраховащият/Застрахованото лице представи неверни или преправени документи.
37.4. В случаите, в които настъпилото събитие не е покрит риск по застраховката.
37.5. Други условия, предвидени в закона, застрахователния договор или специалните условия към него.
38. При пълен или частичен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение Застрахователят уведомява Застрахования за мотивите си чрез писмо, електронно съобщение или смс в зависимост от посочения от Застрахованото лице предпочитан начин за комуникация в Претенцията за изплащане на застрахователно обезщетение и/или в застрахователния договор.
39. Когато Застрахователят има основание да откаже откажe изплащане на застрахователно обезщетение, той е длъжен в посочения в чл. 36 срок да уведоми писмено Застрахования за мотивите относно отказа.
40. В случай, че прекрати действието на Застрахования бъдат възстановени суми от трето лице след получено обезщетение, той е длъжен да уведоми Застрахователя полицата без възстановяване на застрахователна премия и да върне изплатеното обезщетение или сумасигнализира съответните компетентни органи съгласно действа- щото законодателство за търсене на наказателна отговорност от Застрахо- вания.
41. В случай, че към датата на настъпване на застрахователното събитие Застрахованият има и други застраховки, покриващи събитието, отговорността на Застрахователя е пропорционална на отношението между договорения в застрахователната полица на „Застрахователно акционерно дружество БЪЛГАРИЯ” АД лимит и общия лимит за съответния риск по всички застраховки.
42. Общата сума на всички плащания в рамките на един застрахователен период не може да надвишава размера на застрахователната сума, договорена за съответния риск.
Appears in 1 contract
Samples: Застраховка
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ. 311. При настъпване на застрахователно събитие Застрахованият е длъжен:
1.1. незабавно, след като Застрахованият узнае за настъпване на застрахователно събитие, Застрахованото лице е длъжно покрито по условията на тази застрахователна полица, да уведоми писмено органите на противопожарната охрана и/или полицията, и/или други компетентни органи, когато това се налага от естеството на застрахователното събитие. Едновременно с това да извести в писмен вид Застрахователя в срок от пет до 3 (три) дни от настъпването узнаването, като запази увреденото имущество за оглед от представители на Застрахователя и осигури достъпа им в обекта. В случай на кражба чрез взлом срокът за уведомлението е до 24 (двадесет и четири) часа от узнаването;
1.2. да представи на Застрахователя документите, определени в тези Общи условия, както и всички допълнително поискани от Застрахователя документи, необходими за изясняване на събитието по основание и определяне на размера на вредите;
1.3. в случай на предявен граждански иск срещу него да привлече Застрахователя като трето лице-помагач по делото и да му като изпрати писмено уведомление предостави xxxxx от исковата молба и всички доказателства към нея, не по-късно от 7 (седем) работни дни от датата на адрес: гр. София, бул. „България“ № 83А или в електронен вид на xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxпървото съдебно заседание.
322. Претенция за изплащане В срок до 7 (седем) работни дни от датата на застрахователно обезщетение се предявява писмено, чрез формуляр „Претенция за изплащане на застрахователно обезщетениеуведомлението по буква “А” по образец да представи на Застрахователя, попълнен лично от Застрахования или упълномощено от него лице, в което се посочва банкова сметка на правоимащото лице. Към претенцията се прилагат следните документи в зависимост от вида застрахователно събитие:
32.12.1. Протокол (акт) претенция за трудова злополукаобезщетение в писмена форма;
2.2. списък и описание на унищоженото/повреденото или липсващото имущество;
2.3. документ от противопожарната охрана, разпореждане от НОИ или друг документполицията и други оторизирани органи, удостоверяващ когато е необходимо, удостоверявящ настъпването на застрахователното събитие;
32.22.4. Болнични листовепри настъпване на застрахователно събитие, амбулаторен листпокрито по условията на Клауза Ж на тази застрахователна полица, епикриза, ЛАК и други медицински документи от регистрирани лечебни заведения, решение на ТЕЛК;
32.3. Удостоверение за професията и местоработата Застрахованият (наследниците на Застрахования) е длъжен в зависимост от характера на събитието да представи медицински документи, сведение за неработоспособност удостоверяващи проведено лечение или болничен престой, изследвания, рентгенови снимки, епикризи, експертно решение от работодателя;
32.4. Финансови документи фактура с подробно описани отделни позиции съответния компетентен орган на закупените стоки/услуги и касов бон в оригиналмедицинската експертиза на работоспособността или от ЗEК, доказващи направените разходи за медицински стоки или за погребение;
32.5. Препис-извлечение от а при смърт – акт за смърт(заверено копиесмърт, съдебномедицинска експертиза и удостоверение за наследници (оригинал или нотариално заверено копие)– при смърт на Застрахования.
32.6. Други документи по преценка на Застрахователя.
33. Ако се установизаконни наследници, че за изясняване на причините за настъпване на застрахователното събитиедруги документи, основанието и размера на претенцията, са необходими допълнителни доказателства, които не са били предвидени в застрахователния договор при сключването му, Застрахователят уведомява Застрахованото лице за необходимостта от представянето им, най-късно в срок от 45 дни от представянето на документите, определени със застрахователния договор. Изпълнението на задължението по чл. 36 на Застрахователя започва след представянето на изисканите допълнителни доказателства.
34. Разходите по набавянето на необходимите документи не се възстановяват поискани от Застрахователя и са необходими за сметка установяване на Застрахованиясъбитието и определяне на размера на застрахователната сума.
353. Задължението При неизпълнение на Застрахователя задълженията по т. 1.1 и 1.2. Застрахователят има право да изплати суми в случай на смърт откаже изцяло изплащането или неработоспособност се поражда, когато:
35.1. Застрахователното събитие е настъпило в срока на застраховката;
35.2. Смъртта или трайната загуба на работоспособност са настъпили най-късно до една година от датата да намали размера на застрахователното събитие и са в пряка-причинно следствена връзка с него;
35.3. Уврежданиятаобезщетение, довели до временната загуба като не дължи възстановяване на работоспособност са се проявили и са диагностицирани за пръв път до един месец от датата на злополуката;
35.4. Първите клинични прояви и регистрация на заболяването, довело до намалена работоспособност са настъпили за пръв път в срока на застраховката. Това се отнася и до началото на трайната нетрудоспособност от експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК;
35.5. Началото на първия болничен лист, с който е регистрирана временна нетрудоспособност е в срока на застраховкатазастрахователната премия.
36. Застрахователят изплаща застрахователно обезщетение или сума на Застрахования, на неговите законни наследници или на третите ползващи се лица в срок от 15 (петнадесет) работни дни от представяне на всички изискуеми документи и ако са налице предвидените в договора условия, както следва:
36.1. При трайна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахования се изплаща процент от застрахователната сума, равен на процента загубена работоспособност, определен от ТЕЛК.
36.2. При временна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахованото лице се изплаща договореното в полицата обезщетение;
36.3. При медицински разходи – Застрахователят изплаща действително извършените разходи за медицински прегледи, лечение и закупени медикаменти;
36.4. При смърт на Застрахованото лице – договорената застрахователна сума се изплаща на посоченото в застрахователния договор лице, а ако няма такива – на законните наследници.
36.54. Ако Застрахованият съзнателно е получил обезщетение предявил или е съдействал за временна загуба предявяването на работоспособност и в резултат на същата злополука впоследствие придобие трайно намалена работоспособностпретенция с невярно съдържание по тази застраховка, Застрахователят изплаща разликата между дължимата сума за трайно намалена работоспособност и вече изплатената сума за временна загуба на работоспособност.
36.6. При временна загуба на работоспособност началната дата на първичния болничен лист трябва има право да е след началото на срока на застраховката. В поредицата от болнични листове трябва да има един първичен, а останалите да са негово продължение и поставените в тях диагнози да са в причинно – следствена връзка с диагнозата в първичния болничен лист. Болничните листове трябва да са издадени от регистрирано лечебно заведение.
36.7. При определяне продължителността на временната загуба на работоспособност, Застрахователят се ръководи в преценката си от обичайната медицинска практика за неработоспособност в зависимост от тежестта на получената увреда.
37. Основание за отказ за изплащане на обезщетение е налице при:
37.1. Неуведомяване на Застрахователя за настъпило застрахователно събитие в срока, посочен в чл. 31.
37.2. Непредставяне на всички изискуеми документи съгласно настоящите Общи условия, застрахователния договор и специалните условия към него, доказващи основанието и размера на претенцията в указаните срокове.
37.3. Ако Застраховащият/Застрахованото лице представи неверни или преправени документи.
37.4. В случаите, в които настъпилото събитие не е покрит риск по застраховката.
37.5. Други условия, предвидени в закона, застрахователния договор или специалните условия към него.
38. При пълен или частичен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение Застрахователят уведомява Застрахования за мотивите си чрез писмо, електронно съобщение или смс в зависимост от посочения от Застрахованото лице предпочитан начин за комуникация в Претенцията за изплащане на застрахователно обезщетение и/или в застрахователния договор.
39. Когато Застрахователят има основание да откаже откажe изплащане на застрахователно обезщетение, той е длъжен в посочения в члда прекрати действието на полицата без възстановяване на застрахователната премия и да сигнализира съответните компетентни органи съгласно действащото законодателство за търсене на наказателна отговорност от Застрахования XII. 36 срок да уведоми писмено Застрахования за мотивите относно отказа.Намаляване на загубите
401. В случай, че на Застрахования бъдат възстановени суми от трето лице след получено обезщетение, той При настъпило застрахователно събитие Застрахованият е длъжен да уведоми Застрахователя вземе всички разумни и целесъобразни мерки за обезопасяване и запазване на застрахованото имущество или останалата част от него и да върне изплатеното осигури правата си срещу трети лица.
2. Във всички случаи при настъпило застрахователно събитие Застрахованият е длъжен да осигури на Застрахователя правото му на регрес, така че с плащането на застрахователното обезщетение Застрахователят да може да встъпи безпрепятствено в правата на Застрахования срещу причинителя на вредата. При неизпълнение на това задължение Застрахователят има право да намали размера на застрахователното обезщетение или сумада откаже изцяло изплащането му, като не дължи възстановяване на застрахователната премия.
413. В случайЗастрахователят може по своя инициатива да предприеме действия за намаляване или ограничаване на загубите или повредите, че към датата както и да дава задължителни писмени препоръки на настъпване Застрахования за предприемане на застрахователното събитие Застрахованият има и други застраховки, покриващи събитието, отговорността на Застрахователя е пропорционална на отношението между договорения в застрахователната полица на „Застрахователно акционерно дружество БЪЛГАРИЯ” АД лимит и общия лимит за съответния риск по всички застраховкитакива мерки.
42. Общата сума на всички плащания в рамките на един застрахователен период не може да надвишава размера на застрахователната сума, договорена за съответния риск.
Appears in 1 contract
Samples: Общи Условия За Застраховка
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ. 31. При настъпване на застрахователно събитие, (1) Застрахованото лице е длъжно да уведоми писмено Застрахователя в срок от пет дни от настъпването му като изпрати писмено уведомление представи всички документи, свързани с установяването на адрес: гр. София, бул. „България“ № 83А или в електронен вид на xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxсъбитието.
32. Претенция за изплащане на застрахователно обезщетение се предявява писмено, чрез формуляр „Претенция за изплащане на застрахователно обезщетение” по образец на Застрахователя, попълнен лично (2) Ако от Застрахования или упълномощено от него лице, в което се посочва банкова сметка на правоимащото лице. Към претенцията се прилагат следните представените документи в зависимост от вида застрахователно събитие:
32.1. Протокол (акт) за трудова злополука, разпореждане от НОИ или друг документ, удостоверяващ застрахователното събитие;
32.2. Болнични листове, амбулаторен лист, епикриза, ЛАК и други медицински документи от регистрирани лечебни заведения, решение на ТЕЛК;
32.3. Удостоверение за професията и местоработата на Застрахования, сведение за неработоспособност от работодателя;
32.4. Финансови документи фактура с подробно описани отделни позиции на закупените стоки/услуги и касов бон в оригинал, доказващи направените разходи за медицински стоки или за погребение;
32.5. Препис-извлечение от акт за смърт(заверено копие, удостоверение за наследници (оригинал или нотариално заверено копие)– при смърт на Застрахования.
32.6. Други документи по преценка на Застрахователя.
33. Ако се установи, че данните за изясняване определяне на причините за настъпване на застрахователното събитие, основанието и размера на претенцията, са необходими допълнителни доказателства, които не застрахователния риск са били предвидени посочени грешно в застрахователния договор при сключването му, Застрахователят уведомява Застрахованото лице предложението за необходимостта от представянето им, най-късно в срок от 45 дни от представянето на документите, определени със застрахователния договор. Изпълнението на задължението по чл. 36 на Застрахователя започва след представянето на изисканите допълнителни доказателства.
34. Разходите по набавянето на необходимите документи не се възстановяват от Застрахователя и са за сметка на Застрахования.
35. Задължението на Застрахователя да изплати суми в случай на смърт застраховане или неработоспособност се поражда, когато:
35.1. Застрахователното събитие е настъпило в срока на застраховката;
35.2. Смъртта или трайната загуба на работоспособност са настъпили най-късно до една година от датата на застрахователното събитие и са в пряка-причинно следствена връзка с него;
35.3. Уврежданията, довели до временната загуба на работоспособност са се проявили и са диагностицирани за пръв път до един месец от датата на злополуката;
35.4. Първите клинични прояви и регистрация на заболяването, довело до намалена работоспособност са настъпили за пръв път в срока на застраховката. Това се отнася и до началото на трайната нетрудоспособност от експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК;
35.5. Началото на първия болничен лист, с който е регистрирана временна нетрудоспособност е в срока на застраховката.
36. Застрахователят изплаща застрахователно обезщетение или сума на Застрахования, на неговите законни наследници или на третите ползващи се лица в срок от 15 (петнадесет) работни дни от представяне на всички изискуеми документи и ако са налице предвидените в договора условия, както следва:
36.1. При трайна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахования се изплаща процент от застрахователната сума, равен на процента загубена работоспособност, определен от ТЕЛК.
36.2. При временна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахованото лице се изплаща договореното в полицата обезщетение;
36.3. При медицински разходи – Застрахователят изплаща действително извършените разходи за медицински прегледи, лечение и закупени медикаменти;
36.4. При смърт на Застрахованото лице – договорената застрахователна сума се изплаща на посоченото в застрахователния договор лице, а ако няма такива – на законните наследници.
36.5. Ако Застрахованият е получил обезщетение за временна загуба на работоспособност и в резултат на същата злополука впоследствие придобие трайно намалена работоспособност, Застрахователят изплаща разликата между дължимата сума за трайно намалена работоспособност и вече изплатената сума за временна загуба на работоспособност.
36.6. При временна загуба на работоспособност началната дата на първичния болничен лист трябва да е след началото на срока на застраховката. В поредицата от болнични листове трябва да има един първичен, а останалите да са негово продължение и поставените в тях диагнози да са в причинно – следствена връзка с диагнозата в първичния болничен лист. Болничните листове трябва да са издадени е настъпила промяна, за която застраховащият не е информирал застрахователя, застрахователната сума или частта от регистрирано лечебно заведение.
36.7. При определяне продължителността на временната загуба на работоспособност, Застрахователят нея се ръководи в преценката си от обичайната медицинска практика за неработоспособност променя в зависимост от тежестта на получената увредакоректните данни и в съответствие с платената застрахователна премия.
37. Основание за отказ за изплащане (3) Застрахователят има право да откаже плащане на обезщетение е налице при:
37.1. Неуведомяване на Застрахователя за настъпило застрахователно събитие в сроказастрахователна сума или процент от нея, посочен в чл. 31.
37.2. Непредставяне на всички изискуеми документи съгласно настоящите Общи условия, застрахователния договор и специалните условия към него, доказващи основанието и размера на претенцията в указаните срокове.
37.3. Ако Застраховащиятако застраховащият/Застрахованото застрахованото лице представи неверни или преправени доказателства или документи.
37.4. В случаите, в които настъпилото събитие не е покрит риск по застраховката.
37.5. Други условия, предвидени в закона, застрахователния договор или специалните условия към него.
38. При пълен или частичен отказ за изплащане (1) За извършване на застрахователно обезщетение Застрахователят уведомява Застрахования плащане при възстановяване на разходи, т.е. в случаите когато разходите за мотивите си чрез писмолечение са заплатени от застрахования, електронно съобщение той трябва да представи следните документи (в оригинал или смс в зависимост заверено копие):
1. заявление по образец на застрахователя;
2. медицинска форма, попълнена от посочения от Застрахованото лице предпочитан начин за комуникация в Претенцията за изплащане на застрахователно обезщетение лекаря, осъществил и/или назначил лечението и/или изследването;
3. рецепти за предписаните лекарства или помощни средства, ако не са конкретно записани в застрахователния договормедицински документ (амбулаторен лист или друг документ, съдържащ същите реквизити);
4. фактури за извършените разходи с вписани отделни позиции за всяка извършена услуга (или приложена към фактурата разбивка на отделните разходи), заедно с фискалните бонове към тях, задължително в оригинал;
5. епикриза от болнично заведение;
6. описание на предоставените медицински услуги;
7. за санитарен транспорт - документи, удостоверяващи необходимостта от такъв, издадени от изпълнители на медицинска помощ;
8. за дентална помощ – рентгенография, предшестваща лечение на пулпит, периодонтит и хирургични услуги; амбулаторен лист с вписани извършени дейности. Не се изисква рентгенография за деца до 18-годишна възраст и за бременни жени. Към първата заведена претенция, свързана с дентална помощ задължително се представя и документ, удостоверяващ пълния дентален статус на застрахованото лице;
9. стикери за закупени диоптрични стъкла/контактни лещи;
10. стикери за вложени медицински изделия или друго доказателство, удостоверяващо влагането на медицинското изделие, издадено/предоставено от същото медицинско заведение, извършило оперативната интервенция;
11. други документи, удостоверяващи датата, причината и обстоятелствата, при които е настъпило застрахователното събитие, или свидетелстващи за направените медицински разноски.
39. Когато Застрахователят има основание да откаже изплащане на застрахователно обезщетение, той е длъжен в посочения в чл. 36 срок да уведоми писмено Застрахования за мотивите относно отказа.
40. В случай, че на Застрахования бъдат възстановени суми от трето лице след получено обезщетение, той е длъжен да уведоми Застрахователя и да върне изплатеното обезщетение или сума.
41. В случай, че към датата на настъпване на застрахователното събитие Застрахованият има и други застраховки, покриващи събитието, отговорността на Застрахователя е пропорционална на отношението между договорения в застрахователната полица на „Застрахователно акционерно дружество БЪЛГАРИЯ” АД лимит и общия лимит за съответния риск по всички застраховки.
42. Общата сума на всички плащания в рамките на един застрахователен период не може да надвишава размера на застрахователната сума, договорена за съответния риск.
Appears in 1 contract
Samples: Застрахователен Договор
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ. 31. При настъпване на застрахователно събитие, Застрахованото лице е длъжно да уведоми писмено Застрахователя в срок от пет дни от настъпването му като изпрати писмено уведомление на адрес: гр. София, бул. „България“ № 83А или в електронен вид на xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
32. Претенция за (1) За изплащане на застрахователно обезщетение се предявява писмено, чрез формуляр „Претенция за изплащане на застрахователно обезщетение” по образец на застрахователна сума трябва да бъде подадено писмено заявление до Застрахователя, попълнен лично като към него бъдат представени следните документи (в оригинал или заверено копие):
1. В случай на смърт:
1.1. Специалните условия и евентуалните добавъци към тях (задължително в оригинал);
1.2. Препис-извлечение на акт за смърт;
1.3. Съобщение за смърт от Застрахования или упълномощено от него лицелекаря, удостоверил смъртта;
1.4. Удостоверение за наследници, в което случай че в качеството си на ползващи се посочва банкова сметка на правоимащото лицелица те не са били посочени поименно;
1.5. Към претенцията се прилагат следните Други документи в зависимост (протокол от вида застрахователно събитие:
32.1. Протокол (акт) КАТ, акт за трудова злополука, разпореждане съдебно – медицинска експертиза, епикриза от НОИ или друг документболнично заведение и др.), удостоверяващ удостоверяващи датата, причината и обстоятелствата, при които е настъпило застрахователното събитие, или свидетелстващи за последиците от него върху застрахования;
32.21.6. Болнични листове, амбулаторен лист, епикриза, ЛАК Пълни и други медицински документи от регистрирани лечебни заведения, решение точни данни за банковата сметка.
2. В случай на ТЕЛКпреживяване:
2.1. Специалните условия и евентуалните добавъци към тях (задължително в оригинал);
32.32.2. Удостоверение Нотариално заверена декларация от застрахования, че е жив към момента на изтичане на срока на застраховката, в случай че той не се яви лично с документ за професията и местоработата на Застрахования, сведение за неработоспособност от работодателясамоличност пред застрахователя;
32.42.3. Финансови документи фактура с подробно описани отделни позиции на закупените стоки/услуги Пълни и касов бон в оригинал, доказващи направените разходи точни данни за медицински стоки или за погребение;
32.5. Препис-извлечение от акт за смърт(заверено копие, удостоверение за наследници (оригинал или нотариално заверено копие)– при смърт на Застрахованиябанковата сметка.
32.6. Други документи по преценка (2) Застраховащият/застрахованият/ползващото се лице е длъжен да представи поисканите документи, свързани с установяването на Застрахователясъбитието.
33(3) Застрахователят има право да откаже плащане на застрахователна сума или процент от нея, ако застраховащият/застрахованият/ползващото се лице представи неверни или преправени доказателства или документи. Чл
(1) Застрахователната сума се изплаща на ползващите се лица срещу документ за самоличност по банкова сметка в Република България.
(2) Ако застрахователната сума е определена в чуждестранна валута и плащането й се установиизвършва на територията на Република България, застрахователят може да изплати левовия й еквивалент, ако така е уговорено. Този еквивалент се определя по фиксинга на Българска народна банка към датата на плащането, освен ако не е уговорен друг разменен курс.
(3) Застрахователят има право на задържане върху застрахователната сума, ако застраховащият не е платил изцяло всички дължими до момента премии.
(4) В случай че застраховащият не заплати просрочена премия в срока на даденото му предизвестие, застрахователят може да извърши прихващане на тази премия от застрахователното плащане.
(1) Застрахователната сума или процент от нея се изплаща в срок от 15 работни дни от датата на представянето пред застрахователя на всички поискани документи.
(2) Ако за изясняване изясняването на причините и обстоятелствата за настъпване на застрахователното събитие, основанието и размера на претенцията, събитие са необходими допълнителни доказателства, които не са били предвидени в застрахователния договор при сключването муму и които са необходими за установяването на основанието и размера на претенцията, Застрахователят уведомява Застрахованото лице застрахования/ползващите се лица по застрахователния договор за необходимостта от представянето имдопълнителните доказателства, най-късно в срок от 45 дни от представянето представяне на документитедоказателствата, определени със застрахователния договор. Изпълнението на задължението по чл. 36 на Застрахователя започва след представянето на изисканите допълнителни доказателства.
34. Разходите по набавянето на необходимите (3) Ако от представените документи не се възстановяват от Застрахователя и са за сметка на Застрахования.
35. Задължението на Застрахователя да изплати суми в случай на смърт или неработоспособност се пораждаустанови, когато:
35.1. Застрахователното събитие е настъпило в срока на застраховката;
35.2. Смъртта или трайната загуба на работоспособност са настъпили най-късно до една година от че датата на застрахователното събитие и са раждане на застрахования е била посочена грешно в пряка-причинно следствена връзка с него;
35.3. Уврежданиятапредложението за застраховане, довели до временната загуба на работоспособност са се проявили и са диагностицирани за пръв път до един месец от датата на злополуката;
35.4. Първите клинични прояви и регистрация на заболяването, довело до намалена работоспособност са настъпили за пръв път в срока на застраховката. Това се отнася и до началото на трайната нетрудоспособност от експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК;
35.5. Началото на първия болничен лист, с който е регистрирана временна нетрудоспособност е в срока на застраховката.
36. Застрахователят изплаща застрахователно обезщетение или сума на Застрахования, на неговите законни наследници или на третите ползващи се лица в срок от 15 (петнадесет) работни дни от представяне на всички изискуеми документи и ако са налице предвидените в договора условия, както следва:
36.1. При трайна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахования се изплаща процент от застрахователната сума, равен на процента загубена работоспособност, определен от ТЕЛК.
36.2. При временна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахованото лице се изплаща договореното в полицата обезщетение;
36.3. При медицински разходи – Застрахователят изплаща действително извършените разходи за медицински прегледи, лечение и закупени медикаменти;
36.4. При смърт на Застрахованото лице – договорената застрахователна сума се изплаща на посоченото в застрахователния договор лице, а ако няма такива – на законните наследници.
36.5. Ако Застрахованият е получил обезщетение за временна загуба на работоспособност и в резултат на същата злополука впоследствие придобие трайно намалена работоспособност, Застрахователят изплаща разликата между дължимата сума за трайно намалена работоспособност и вече изплатената сума за временна загуба на работоспособност.
36.6. При временна загуба на работоспособност началната дата на първичния болничен лист трябва да е след началото на срока на застраховката. В поредицата от болнични листове трябва да има един първичен, а останалите да са негово продължение и поставените в тях диагнози да са в причинно – следствена връзка с диагнозата в първичния болничен лист. Болничните листове трябва да са издадени от регистрирано лечебно заведение.
36.7. При определяне продължителността на временната загуба на работоспособност, Застрахователят се ръководи в преценката си от обичайната медицинска практика за неработоспособност променя в зависимост от тежестта точната дата на получената увредараждане.
37. Основание за отказ за изплащане (4) С изплащането на обезщетение е налице при:
37.1. Неуведомяване дължимата застрахователната сума при смърт или преживяване действието на Застрахователя за настъпило застрахователно събитие в срока, посочен в чл. 31договора се прекратява.
37.2. Непредставяне на всички изискуеми документи съгласно настоящите Общи условия, застрахователния договор и специалните условия към него, доказващи основанието и размера на претенцията в указаните срокове.
37.3. Ако Застраховащият/Застрахованото лице представи неверни или преправени документи.
37.4. В случаите, в които настъпилото събитие не е покрит риск по застраховката.
37.5. Други условия, предвидени в закона, застрахователния договор или специалните условия към него.
38. При пълен или частичен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение Застрахователят уведомява Застрахования за мотивите си чрез писмо, електронно съобщение или смс в зависимост от посочения от Застрахованото лице предпочитан начин за комуникация в Претенцията за изплащане на застрахователно обезщетение и/или в застрахователния договор.
39. Когато Застрахователят има основание да откаже изплащане на застрахователно обезщетение, той е длъжен в посочения в чл. 36 срок да уведоми писмено Застрахования за мотивите относно отказа.
40. В случай, че на Застрахования бъдат възстановени суми от трето лице след получено обезщетение, той е длъжен да уведоми Застрахователя и да върне изплатеното обезщетение или сума.
41. В случай, че към датата на настъпване на застрахователното събитие Застрахованият има и други застраховки, покриващи събитието, отговорността на Застрахователя е пропорционална на отношението между договорения в застрахователната полица на „Застрахователно акционерно дружество БЪЛГАРИЯ” АД лимит и общия лимит за съответния риск по всички застраховки.
42. Общата сума на всички плащания в рамките на един застрахователен период не може да надвишава размера на застрахователната сума, договорена за съответния риск.
Appears in 1 contract
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ. 31. (1) При настъпване на застрахователно събитиесъбитие ползващото се лице е длъжно писмено да уведоми Застрахователя и да представи следните документи (в оригинал или заверено копие), Застрахованото свързани с установяване на съответното събитие и размера на вредите:
1. В случай на преживяване:
1.1. заявление за изплащане на застрахователна сума при събитие – по образец;
1.2. Застрахователната полица / Специалните условия и евентуалните добавъци към нея;
1.3. копие на документ за самоличност на ползващото се лице;
1.4. нотариално заверена декларация от Застрахования, че е жив към момента на изтичане на срока на застраховката, в случай че той не се яви лично с документ за самоличност пред Застрахователя;
1.5. удостоверение за банковата сметка на ползващото се лице.
2. В случай на смърт:
2.1. заявление за изплащане на застрахователна сума при събитие – по образец;
2.2. Застрахователната полица / Специалните условия и евентуалните добавъци към нея;
2.3. копие на документ за самоличност на ползващото се лице;
2.4. препис-извлечение на акт за смърт;
2.5. съобщение за смърт – оригинал или заверено копие;
2.6. удостоверение за наследници, в случай че в качеството си на ползващи се лица те не са били посочени поименно – в оригинал;
2.7. други документи подробно писмено описание на злополуката в случай на битова злополука, протокол от КАТ при пътнотранспортно произшествие, резултат от алкохолна проба, акт за трудова злополука и разпореждане на компетентните органи, протокол/и от разследване, съдебни решения, копие на aутопсионен протокол, ако причината за смъртта е потвърдена при извършване на аутопсия, епикриза от смъртта, както и други епикризи от проведено болнично лечение на Застрахования, лична амбулаторна карта на Застрахования, амбулаторни листи от прегледи и консултации, резултати от изследвания, вкл. от специализирани изследвания и проведено лечение и др.), удостоверяващи датата, причината и обстоятелствата, при които е настъпила злополуката или е било диагностицирано заболяването, довели до смъртта на Застрахования;
2.8. удостоверение за банковата сметка на ползващото се лице.
(2) Застрахователят може да изисква и други документи за оценка на предявената застрахователна претенция и вземане на решение във връзка с изплащане на застрахователната сума.
(3) Ползващото се лице е длъжно да уведоми писмено Застрахователя в срок от пет дни от настъпването му като изпрати писмено уведомление представи поисканите документи, свързани с установяването на адрес: гр. София, бул. „България“ № 83А или в електронен вид на xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
32. Претенция за изплащане на застрахователно обезщетение се предявява писмено, чрез формуляр „Претенция за изплащане на застрахователно обезщетение” по образец на Застрахователя, попълнен лично от Застрахования или упълномощено от него лице, в което се посочва банкова сметка на правоимащото лице. Към претенцията се прилагат следните документи в зависимост от вида застрахователно събитие:
32.1. Протокол (акт) за трудова злополука, разпореждане от НОИ или друг документ, удостоверяващ застрахователното събитие;
32.2. Болнични листове, амбулаторен лист, епикриза, ЛАК събитието и други медицински документи от регистрирани лечебни заведения, решение на ТЕЛК;
32.3. Удостоверение за професията и местоработата на Застрахования, сведение за неработоспособност от работодателя;
32.4. Финансови документи фактура с подробно описани отделни позиции на закупените стоки/услуги и касов бон в оригинал, доказващи направените разходи за медицински стоки или за погребение;
32.5. Препис-извлечение от акт за смърт(заверено копие, удостоверение за наследници (оригинал или нотариално заверено копие)– при смърт на Застрахования.
32.6. Други документи по преценка на Застрахователя.
33. Ако се установи, че за изясняване на причините за настъпване определяне размера на застрахователното събитие, основанието и размера на претенцията, са необходими допълнителни доказателства, които не са били предвидени в застрахователния договор при сключването му, Застрахователят уведомява Застрахованото лице за необходимостта от представянето им, най-късно в срок от 45 дни от представянето на документите, определени със застрахователния договор. Изпълнението на задължението по чл. 36 на Застрахователя започва след представянето на изисканите допълнителни доказателства.
34. Разходите по набавянето на необходимите документи не се възстановяват от Застрахователя и са за сметка на Застрахования.
35. Задължението на Застрахователя да изплати суми в случай на смърт или неработоспособност се поражда, когато:
35.1. Застрахователното събитие е настъпило в срока на застраховката;
35.2. Смъртта или трайната загуба на работоспособност са настъпили най-късно до една година от датата на застрахователното събитие и са в пряка-причинно следствена връзка с него;
35.3. Уврежданията, довели до временната загуба на работоспособност са се проявили и са диагностицирани за пръв път до един месец от датата на злополуката;
35.4. Първите клинични прояви и регистрация на заболяването, довело до намалена работоспособност са настъпили за пръв път в срока на застраховката. Това се отнася и до началото на трайната нетрудоспособност от експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК;
35.5. Началото на първия болничен лист, с който е регистрирана временна нетрудоспособност е в срока на застраховката.
36плащане. Застрахователят изплаща застрахователно обезщетение или сума има право да откаже плащане на Застрахования, на неговите законни наследници или на третите ползващи се лица в срок от 15 (петнадесет) работни дни от представяне на всички изискуеми документи и ако са налице предвидените в договора условия, както следва:
36.1. При трайна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахования се изплаща процент от застрахователната застрахователна сума, равен на процента загубена работоспособност, определен от ТЕЛК.
36.2. При временна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахованото лице ако ползващото се изплаща договореното в полицата обезщетение;
36.3. При медицински разходи – Застрахователят изплаща действително извършените разходи за медицински прегледи, лечение и закупени медикаменти;
36.4. При смърт на Застрахованото лице – договорената застрахователна сума се изплаща на посоченото в застрахователния договор лице, а ако няма такива – на законните наследници.
36.5. Ако Застрахованият е получил обезщетение за временна загуба на работоспособност и в резултат на същата злополука впоследствие придобие трайно намалена работоспособност, Застрахователят изплаща разликата между дължимата сума за трайно намалена работоспособност и вече изплатената сума за временна загуба на работоспособност.
36.6. При временна загуба на работоспособност началната дата на първичния болничен лист трябва да е след началото на срока на застраховката. В поредицата от болнични листове трябва да има един първичен, а останалите да са негово продължение и поставените в тях диагнози да са в причинно – следствена връзка с диагнозата в първичния болничен лист. Болничните листове трябва да са издадени от регистрирано лечебно заведение.
36.7. При определяне продължителността на временната загуба на работоспособност, Застрахователят се ръководи в преценката си от обичайната медицинска практика за неработоспособност в зависимост от тежестта на получената увреда.
37. Основание за отказ за изплащане на обезщетение е налице при:
37.1. Неуведомяване на Застрахователя за настъпило застрахователно събитие в срока, посочен в чл. 31.
37.2. Непредставяне на всички изискуеми документи съгласно настоящите Общи условия, застрахователния договор и специалните условия към него, доказващи основанието и размера на претенцията в указаните срокове.
37.3. Ако Застраховащият/Застрахованото лице представи неверни или преправени доказателства или документи.
37.4. В случаите, в които настъпилото събитие не е покрит риск по застраховката.
37.5. Други условия, предвидени в закона, застрахователния договор или специалните условия към него.
38. При пълен или частичен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение Застрахователят уведомява Застрахования за мотивите си чрез писмо, електронно съобщение или смс в зависимост от посочения от Застрахованото лице предпочитан начин за комуникация в Претенцията за изплащане на застрахователно обезщетение и/или в застрахователния договор.
39. Когато Застрахователят има основание да откаже изплащане на застрахователно обезщетение, той е длъжен в посочения в чл. 36 срок да уведоми писмено Застрахования за мотивите относно отказа.
40. В случай, че на Застрахования бъдат възстановени суми от трето лице след получено обезщетение, той е длъжен да уведоми Застрахователя и да върне изплатеното обезщетение или сума.
41. В случай, че към датата на настъпване на застрахователното събитие Застрахованият има и други застраховки, покриващи събитието, отговорността на Застрахователя е пропорционална на отношението между договорения в застрахователната полица на „Застрахователно акционерно дружество БЪЛГАРИЯ” АД лимит и общия лимит за съответния риск по всички застраховки.
42. Общата сума на всички плащания в рамките на един застрахователен период не може да надвишава размера на застрахователната сума, договорена за съответния риск.
Appears in 1 contract
Samples: Застрахователен Договор
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ. 31. (1) При настъпване на застрахователно събитиесъбитие трудова злополука Застрахованият, Застрахованото лице е длъжно негов представител или законните му наследници са длъжни писмено да уведоми писмено уведомят Застрахователя и да представят следните документи (в срок от пет дни от настъпването му като изпрати писмено уведомление оригинал или заверено копие), свързани с установяване на адрес: грсъответното събитие и размера на застрахователното плащане:
1. София, бул. „България“ № 83А или в електронен вид на xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
32. Претенция Заявление за изплащане на застрахователно обезщетение се предявява писменозастрахователна сума, чрез формуляр „Претенция за изплащане на застрахователно обезщетение” по образец на Застрахователя, попълнен лично от Застрахования или упълномощено от него лице, в което се посочва банкова сметка на правоимащото лице. Към претенцията се прилагат следните документи в зависимост от вида застрахователно събитие:;
32.12. Протокол (акт) за трудова злополука, разпореждане от НОИ или друг документДекларация за трудова злополука и други официални удостоверителни документи, удостоверяващ застрахователното констатиращи настъпилото застрахователно събитие;
32.23. Болнични листове, амбулаторен лист, епикриза, ЛАК и други медицински документи от регистрирани лечебни заведения, решение В случай на ТЕЛК;
32.3. Удостоверение за професията и местоработата на Застрахования, сведение за неработоспособност от работодателя;
32.4. Финансови документи фактура с подробно описани отделни позиции на закупените стоки/услуги и касов бон в оригинал, доказващи направените разходи за медицински стоки или за погребение;
32.5. Преписсмърт: препис-извлечение от на акт за смърт(заверено копиесмърт, съобщение за смърт, удостоверение за наследници (оригинал или нотариално заверено копие)– при смърт на Застрахования.наследници;
32.64. Други документи по преценка на Застрахователя.
33. Ако се установи, че за изясняване на причините за настъпване на застрахователното събитие, основанието и размера на претенцията, са необходими допълнителни доказателства, които не са били предвидени в застрахователния договор при сключването му, Застрахователят уведомява Застрахованото лице за необходимостта от представянето им, най-късно в срок от 45 дни от представянето на документите, определени със застрахователния договор. Изпълнението на задължението по чл. 36 на Застрахователя започва след представянето на изисканите допълнителни доказателства.
34. Разходите по набавянето на необходимите документи не се възстановяват от Застрахователя и са за сметка на Застрахования.
35. Задължението на Застрахователя да изплати суми в В случай на смърт или неработоспособност се поражда, когато:
35.1. Застрахователното събитие е настъпило в срока на застраховката;
35.2. Смъртта или трайната трайна загуба на работоспособност са настъпили най-късно до една година от датата на застрахователното събитие и са работоспособност: влязло в пряка-причинно следствена връзка с него;
35.3. Уврежданията, довели до временната загуба на работоспособност са се проявили и са диагностицирани за пръв път до един месец от датата на злополуката;
35.4. Първите клинични прояви и регистрация на заболяването, довело до намалена работоспособност са настъпили за пръв път в срока на застраховката. Това се отнася и до началото на трайната нетрудоспособност от експертното сила решение на ТЕЛК/НЕЛК;
35.55. Началото В случай на първия болничен лист, с който е регистрирана временна нетрудоспособност е в срока на застраховката.
36. Застрахователят изплаща застрахователно обезщетение или сума на Застрахования, на неговите законни наследници или на третите ползващи се лица в срок от 15 (петнадесет) работни дни от представяне на всички изискуеми документи и ако са налице предвидените в договора условия, както следва:
36.1. При трайна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахования се изплаща процент от застрахователната сума, равен на процента загубена работоспособност, определен от ТЕЛК.
36.2. При временна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване - на Застрахованото лице се изплаща договореното в полицата обезщетение;
36.3. При медицински разходи – Застрахователят изплаща действително извършените разходи за медицински прегледи, лечение и закупени медикаменти;
36.4. При смърт на Застрахованото лице – договорената застрахователна сума се изплаща на посоченото в застрахователния договор лице, а ако няма такива – на законните наследници.
36.5. Ако Застрахованият е получил обезщетение за временна загуба на работоспособност и в резултат на същата злополука впоследствие придобие трайно намалена работоспособност, Застрахователят изплаща разликата между дължимата сума за трайно намалена работоспособност и вече изплатената сума за временна загуба на работоспособност.:
36.65.1. При временна болнични листове (заверени от работодателя „вярно с оригинала“ и потвърждение, че болничните са реално ползвани), като продължителността на временната загуба на работоспособност началната дата се определя от срока, посочен в болничния лист и неговите продължения. Началото на първичния болничен лист трябва да е след началото бъде в рамките на срока на застраховката. В поредицата от болнични листове трябва да има един първичензастрахователната година, а останалите да са негово продължение и поставените в тях диагнози да са в причинно – следствена връзка с диагнозата в първичния болничен лист. Болничните следващите болнични листове трябва да са издадени в продължение на първичния и да са без прекъсване и/или
5.2. протокол от регистрирано лечебно заведениеЛекарска консултативна комисия (ЛКК), удостоверяващ диагнозата, продължителността на лечението и периода за възстановяване на работоспособността;
6. Други документи, удостоверяващи датата, причината и обстоятелствата, при които е настъпило застрахователното събитие, или такива, свидетелстващи за последиците от него върху Застрахования: протокол от КАТ, съдебно- медицинска експертиза, копие на aутопсионен протокол, резултат от алкохолна проба, съдебни решения, лична амбулаторна карта на Застрахования, амбулаторни листове от прегледи и консултации, резултати от изследвания, вкл. специализирани изследвания и проведено лечение, епикризи, медицински сертификати и удостоверения от различни органи и институции и др.;
7. удостоверение за банковата сметка на Застрахования, респ. законните му наследници;
8. копие на документ за самоличност на Застрахования, респ. законните му наследници.
36.7. При определяне продължителността (2) Застрахователят може да изисква и други документи за оценка на временната загуба предявената застрахователна претенция и вземане на работоспособност, Застрахователят се ръководи в преценката си от обичайната медицинска практика за неработоспособност в зависимост от тежестта решение във връзка с изплащане на получената увредазастрахователната сума.
37(3) Застрахования, респ. Основание за отказ за изплащане законните му наследници са длъжни да представят поисканите документи, свързани с установяването на обезщетение е налице при:
37.1. Неуведомяване на Застрахователя за настъпило застрахователно събитие в срока, посочен в чл. 31.
37.2. Непредставяне на всички изискуеми документи съгласно настоящите Общи условия, застрахователния договор събитието и специалните условия към него, доказващи основанието и определяне размера на претенцията в указаните срокове.
37.3застрахователното плащане. Ако Застраховащият/Застрахованото лице представи Застрахователят има право да откаже плащане на застрахователна сума, ако Застрахования, респ. законните му наследници представят неверни или преправени доказателства или документи.
37.4. В случаите, в които настъпилото събитие не е покрит риск по застраховката.
37.5. Други условия, предвидени в закона, застрахователния договор или специалните условия към него.
38. При пълен или частичен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение Застрахователят уведомява Застрахования за мотивите си чрез писмо, електронно съобщение или смс в зависимост от посочения от Застрахованото лице предпочитан начин за комуникация в Претенцията за изплащане на застрахователно обезщетение и/или в застрахователния договор.
39. Когато Застрахователят има основание да откаже изплащане на застрахователно обезщетение, той е длъжен в посочения в чл. 36 срок да уведоми писмено Застрахования за мотивите относно отказа.
40. В случай, че на Застрахования бъдат възстановени суми от трето лице след получено обезщетение, той е длъжен да уведоми Застрахователя и да върне изплатеното обезщетение или сума.
41. В случай, че към датата на настъпване на застрахователното събитие Застрахованият има и други застраховки, покриващи събитието, отговорността на Застрахователя е пропорционална на отношението между договорения в застрахователната полица на „Застрахователно акционерно дружество БЪЛГАРИЯ” АД лимит и общия лимит за съответния риск по всички застраховки.
42. Общата сума на всички плащания в рамките на един застрахователен период не може да надвишава размера на застрахователната сума, договорена за съответния риск.
Appears in 1 contract
Samples: Застрахователен Договор