Common use of BENEFICIOS DE HOSPITAL, SERVICIOS MÉDICOS EN EL HOSPITAL Y AMBULATORIOS Clause in Contracts

BENEFICIOS DE HOSPITAL, SERVICIOS MÉDICOS EN EL HOSPITAL Y AMBULATORIOS. Beneficios de Hospital “EL PLAN” pagará las tarifas negociadas por “EL PLAN” para cama y habitación, Medico, dietas especiales, suministros y medicamentos, cuidado de enfermería y otros profesionales aliados a la salud, laboratorios clínicos, pruebas radiológicas, cuarto y comida, cuando el suscriptor sea hospitalizado en una habitación semiprivada. Este será cubierto 365 días al año, por año contrato. En caso de que el suscriptor seleccione una habitación privada, este vendrá obligado a cubrir la diferencia entre el costo de la habitación semi privada y la privada. Ningún suscriptor bajo este contrato, que se hospitalice en una habitación privada del hospital, está obligado a pagar cantidad alguna a un médico participante por los servicios cubiertos por este contrato que el médico le preste durante la hospitalización. En estos casos, el pago de honorarios médicos lo efectuará El Plan directamente a los médicos participantes a base de las tarifas establecidas para tales propósitos. La habitación privada estará cubierta en caso de necesidad médica o aislamiento. Hospitalizaciones por servicios o procedimientos que pueden ser realizados en la oficina del médico o en facilidades no hospitalarias están excluidas de esta cubierta. Se cubrirán servicios en Unidades de Cuidado Intensivo y Unidades Especializadas dentro del hospital, según sean requeridos por la necesidad médica presentada. El suscriptor será responsable de copago descrito en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES de este contrato. Sala de Emergencia y/o Urgencia en Puerto Rico “EL PLAN” cubre servicios xx Xxxx de Emergencias sin límite, de acuerdo con la tarifa contratada por “EL PLAN”. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES de este contrato. En el caso de proveedores no participantes, estos servicios serán cubiertos según lo descrito en el párrafo 7 de la PARTE III – BENEFICIOS CUBIERTOS, conforme lo establece el artículo 8(d) y 8(c) de la Ley Núm. 194 del 25 xx xxxxxx de 2000. Dicho artículo establece que en caso de que el paciente reciba servicios de cuidado de salud posteriores a los servicios de emergencia, o de post- estabilización, que estarían cubiertos bajo el plan de cuidado de salud, excepto por el hecho de que se trata de un proveedor no participante, la entidad suscriptora compensara al paciente por aquella parte de los costos con respecto a dicho servicio recibido que se hubiese pagado con arreglo al plan, siempre que exista un razón médica de peso por la cual el paciente no pueda ser transferido a un proveedor participante. En caso de que los servicios de emergencia sean provistos a un suscriptor por un proveedor no contratado por el Plan, el paciente no será responsable de un pago por los servicios que exceda la cantidad aplicable, si hubiese recibido dichos servicios de un proveedor contratado por el Plan. No requiere preautorización y no aplica periodo de espera. En caso de una urgencia usted puede ser orientado a través de Tele-Salud Menonita al 0-000-000-0000. Este servicio es operado por personal calificado para orientarle sobre su condición y si es necesario visitar la sala de emergencia. El número de Tele-Salud Menonita está también disponible en la tarjeta de PSM. Asistente Quirúrgico Estará cubierto en el hospital. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Ciberterapias Siempre y cuando sea viable la provisión de Ciberterapias, mediante las plataformas tecnológicas existentes, incluyendo, pero sin limitarse a, ABA, apraxia, disfagia educativa, estimulación auditiva y sensorial, hipoterapia, neuropsicológica, ocupacional, ocupacional sensorial, psicológica, psicoeducativa, procesamiento auditivo (ILS), transición postsecundaria, visual, habla-lenguaje y física, entre otras. Según requerido por la Ley Núm. 48 de 29 xx xxxxx de 2020, todo profesional licenciado en la fisioterapia, terapia ocupacional terapia del habla-lenguaje, psicología, consejería, trabajo social, consejería en rehabilitación y terapia educativa en Puerto Rico, podrá realizar sus consultas a distancia por medios tecnológicos, tales como, teléfonos, video llamadas, aplicaciones o cualquier otra herramienta tecnológica al alcance. Para esto, solo tendrá que solicitar la Certificación para la Práctica de la Ciberterapia en Puerto Rico y que esta le sea concedida por el Departamento, conforme a los requisitos que, a tales efectos, se promulguen mediante reglamento. Todo profesional al que se hace referencia en esta Ley que no esté debidamente licenciado y autorizado a ejercer en Puerto Rico, o en la jurisdicción federal, no podrá recibir la aludida certificación. Se podrán establecer salas de Ciberterapia en las facilidades desde donde ejercen los profesionales licenciados en la fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla-lenguaje, psicología, consejería, trabajo social, consejería en rehabilitación y terapia educativa en Puerto Rico. No obstante, eso no impedirá el ofrecimiento de las terapias desde cualquier lugar, dentro de los límites geográficos de Puerto Rico. Será necesario que, previo a recibir los servicios de la Ciberterapia, todo individuo suscriba una hoja de consentimiento provista por su proveedor informando y expresando su conformidad a recibir los servicios. Si el individuo no está de acuerdo en la utilización de los servicios de la Ciberterapia, no se le proveerá el servicio, ni se le facturará ningún tipo de cargo. El individuo mantiene la opción de aceptar en cualquier momento, sin que se afecte el derecho de recibir cualquier otro tipo de atención, cuidado o terapia por medio de la Ciberterapia. En caso de que el paciente sea un menor de edad, o persona declarada legalmente incapaz, lo anterior será aplicable a su custodio, tutor o representante legal. Estos servicios serán pagados al proveedor como si fueran visitas presenciales. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida según tipo de terapia en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Perfil Biofísico Estará cubierto limitado a uno (1) por embarazo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Preparado de Aminoácidos Libre de Fenilalanina Estará cubierto para pacientes diagnosticados con el trastorno genético denominado como fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés), sin exclusiones de edad del paciente. En adición, a la atención, diagnóstico, prevención y tratamiento de personas con errores innatos del metabolismo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Procedimientos de Diagnóstico y Servicios Profesionales Los cargos por procedimientos de diagnóstico y Servicios Profesionales incluyendo procedimientos endoscópicos, colonoscopias, electroencefalogramas se pagarán de acuerdo con la tarifa contratada por “EL PLAN” que esté en efecto a la fecha en que el procedimiento se realice y el suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Para los Procedimientos de Diagnóstico y Servicios Profesionales realizados en la oficina médica, el suscriptor, será responsable de pagar al médico participante la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato por concepto de Procedimientos de Diagnóstico y Servicios Profesionales. Pruebas Diagnósticas Especializadas Las pruebas diagnósticas especializadas incluidas en esta cubierta son, PET Scan y PET CT, hasta 1 por persona suscrita, por año contrato. En casos de condiciones relacionadas a linfoma, incluyendo la enfermedad de Hodgkin’s, se cubrirá hasta 2 por persona suscrita por año contrato. Requieren Preautorización, Pruebas cardiovasculares no invasivas, pruebas vasculares invasivas, electrocardiogramas y ecocardiogramas, “Stress Test” y “Xxxxxx” de 24 horas pruebas de medicina nuclear, tomografías computarizadas, SPECT, sonogramas, electromiogramas, Densitometría Ósea no preventiva, Mamografía no preventiva, pruebas audiológicas. MRI’s, están limitados a una (1) por región anatómica por año contrato por suscriptor. El Suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Litotricia Las litotricias estarán cubiertas y requieren preautorización. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Pruebas de Resonancia Magnética y CT Scans Las pruebas de resonancia magnética de MRI’s están limitados a una (1) por región anatómica por año contrato por suscriptor. Los MRA’s y CT Scans por otro lado, no tendrán limitación en frecuencia. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Pruebas de Alergia Las pruebas de alergias están limitadas a cincuenta (50) por suscriptor por año contrato. Las vacunas no están incluidas en esta cubierta. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Sonogramas Los sonogramas pélvicos para mujeres embarazadas estarán limitados a dos (2) por embarazo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Servicios para combatir el COVID-19 Estará cubierto libre de costo compartido, sin preautorización ni otros requisitos de manejo médico, todo cuidado médico, estudio, análisis, diagnóstico y tratamiento presente y futuro de COVID-19 de acuerdo a las tarifas establecidas por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de América, incluyendo hospitalización, conforme al "FAMILIES FIRST CORONAVIRUS RESPONSE ACT", ‘‘CARES Act’’ y la Ley 43 de 16 xx xxxxx 2020. La prueba de diagnóstico del COVID-19 será provista “libre de costo compartidos” (incluidos deducibles, copagos y coaseguros), en los casos que conforme al criterio médico así se ordene realizar la prueba y conforme lo establecido en la Sección 6001 del "FAMILIES FIRST CORONAVIRUS RESPONSE ACT", ‘‘CARES Act’’ Vacuna Contra el Virus Sincitial Respiratorio Synagis Estará cubierta en las dosis, de acuerdo con la edad y la condición de salud del suscriptor y con la Ley Núm. 165 de 30 xx xxxxxx de 2006. Se requiere preautorización. El suscriptor pagará de acuerdo con lo estipulado en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Cirugía Ambulatoria Cargos por procedimientos de cirugía ambulatoria se pagarán al proveedor de acuerdo con las tarifas contratadas por “EL PLAN” que estén en efecto en la fecha en que la cirugía ambulatoria se realice. En el caso de la cirugía ortognática requiere preautorización y los gastos relacionados a materiales están excluidos de esta cubierta. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico hospitalario, prestado en Centros de Cirugía Ambulatoria para procedimientos que puedan hacerse en la oficina del médico está excluido de esta cubierta. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Procedimientos y pruebas neurológicas, incluyendo Electroencefalogramas Los procedimientos quirúrgicos (aplican copagos relacionados a Hospitalización). Pruebas neurológicas tradicionales estarán cubiertos bajo este contrato sin límite. Los electroencefalogramas y las pruebas de velocidad de conducción nerviosa están limitados a 2 por año contrato por suscriptor. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Cirujano La cantidad máxima a pagar por “EL PLAN”, al cirujano por procedimientos de cirugía ambulatoria será la contratada por “EL PLAN” para el procedimiento quirúrgico. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida por la cirugía ambulatoria en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Criocirugía del Útero La criocirugía del cuello uterino está limitada a un (1) procedimiento por año contrato, por suscriptor. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida por la cirugía en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Tratamiento de Quimioterapia y Radioterapia para cáncer incluyendo Cobalto Tratamiento de quimioterapia y radioterapia contra el cáncer estará cubierto en sus varios métodos de administración de la droga, tal como por vía intravenosa, vía oral, vía inyectable o vía intratecal; esto según sea la orden médica del médico especialista u oncólogo. Estos servicios estarán cubiertos de forma ambulatoria y en hospital. Según establecido en la “Ley Especial para Asegurar el Acceso al Tratamiento y Diagnóstico de los Pacientes de Cáncer en Puerto Rico” conocida como “Ley Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx” y aprobada el 1 xx xxxxxx de 2020, todo medicamento de cáncer contenido en las guías de la Red Nacional Integral del Cáncer (“NCCN Guideliness”) o de las aprobadas por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) formara parte de esta cubierta. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Esterilización Procedimientos de cirugía de esterilización e Implantes de esterilización permanentes para mujeres estarán cubierto al 100% en mujeres. Vasectomía en hombres pagara la cantidad establecida por en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Anestesia “EL PLAN” cubrirá los servicios de anestesia, de acuerdo con la tarifa contratada por “EL PLAN” y COPAGOS, COASEGUROS de hospitalización estipulados en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES Y PREAUTORIZACIONES. Pruebas de Laboratorio y Rayos X “EL PLAN” pagará la tarifa establecida con los laboratorios y facilidades xx Xxxxx X. Las pruebas de laboratorio se cubrirán sin límite. La reproducción xx xxxxx x también estará cubierta. Se estarán cubriendo pruebas de laboratorios ordenados para el tratamiento de infertilidad siempre y cuando sea un laboratorio cubierto bajo este contrato. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato. Dichos servicios deben ser:

BENEFICIOS DE HOSPITAL, SERVICIOS MÉDICOS EN EL HOSPITAL Y AMBULATORIOS. Beneficios de Hospital “EL PLAN” pagará las tarifas negociadas por “EL PLAN” para cama y habitación, Medico, dietas especiales, suministros y medicamentos, cuidado de enfermería y otros profesionales aliados a la salud, laboratorios clínicos, pruebas radiológicas, cuarto y comida, cuando el suscriptor sea hospitalizado en una habitación semiprivada. Este será cubierto 365 días al año, por año contrato. En caso de que el suscriptor seleccione una habitación privada, este vendrá obligado a cubrir la diferencia entre el costo de la habitación semi privada y la privada. Ningún suscriptor bajo este contrato, que se hospitalice en una habitación privada del hospital, está obligado a pagar cantidad alguna a un médico participante por los servicios cubiertos por este contrato que el médico le preste durante la hospitalización. En estos casos, el pago de honorarios médicos lo efectuará El Plan directamente a los médicos participantes a base de las tarifas establecidas para tales propósitos. La habitación privada estará cubierta en caso de necesidad médica o aislamiento. Hospitalizaciones por servicios o procedimientos que pueden ser realizados en la oficina del médico o en facilidades no hospitalarias están excluidas de esta cubierta. Se cubrirán servicios en Unidades de Cuidado Intensivo y Unidades Especializadas dentro del hospital, según sean requeridos por la necesidad médica presentada. El suscriptor será responsable de copago descrito en la PARTE VIIIIV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES de este contrato. Sala de Emergencia y/o Urgencia en Puerto Rico “EL PLAN” cubre servicios xx Xxxx de Emergencias sin límite, de acuerdo con la tarifa contratada por “EL PLAN”. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES de este contrato. En el caso de proveedores no participantes, estos servicios serán cubiertos según lo descrito en el párrafo 7 de la PARTE III – BENEFICIOS CUBIERTOS, conforme lo establece el artículo 8(d) y 8(c) de la Ley Núm. 194 del 25 xx xxxxxx de 2000. Dicho artículo establece que en caso de que el paciente reciba servicios de cuidado de salud posteriores a los servicios de emergencia, o de post- estabilización, que estarían cubiertos bajo el plan de cuidado de salud, excepto por el hecho de que se trata de un proveedor no participante, la entidad suscriptora compensara al paciente por aquella parte de los costos con respecto a dicho servicio recibido que se hubiese pagado con arreglo al plan, siempre que exista un razón médica de peso por la cual el paciente no pueda ser transferido a un proveedor participante. En caso de que los servicios de emergencia sean provistos a un suscriptor por un proveedor no contratado por el Plan, el paciente no será responsable de un pago por los servicios que exceda la cantidad aplicable, si hubiese recibido dichos servicios de un proveedor contratado por el Plan. No requiere preautorización y no aplica periodo de espera. En caso de una urgencia usted puede ser orientado a través de Tele-Salud Menonita al 0-000-000-0000. Este servicio es operado por personal calificado para orientarle sobre su condición y si es necesario visitar la sala de emergencia. El número de Tele-Salud Menonita está también disponible en la tarjeta de PSM. Asistente Quirúrgico Estará cubierto en el hospital. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Ciberterapias Siempre y cuando sea viable la provisión de Ciberterapias, mediante las plataformas tecnológicas existentes, incluyendo, pero sin limitarse a, ABA, apraxia, disfagia educativa, estimulación auditiva y sensorial, hipoterapia, neuropsicológica, ocupacional, ocupacional sensorial, psicológica, psicoeducativa, procesamiento auditivo (ILS), transición postsecundaria, visual, habla-lenguaje y física, entre otras. Según requerido por la Ley Núm. 48 de 29 xx xxxxx de 2020, todo profesional licenciado en la fisioterapia, terapia ocupacional terapia del habla-lenguaje, psicología, consejería, trabajo social, consejería en rehabilitación y terapia educativa en Puerto Rico, podrá realizar sus consultas a distancia por medios tecnológicos, tales como, teléfonos, video llamadas, aplicaciones o cualquier otra herramienta tecnológica al alcance. Para esto, solo tendrá que solicitar la Certificación para la Práctica de la Ciberterapia en Puerto Rico y que esta le sea concedida por el Departamento, conforme a los requisitos que, a tales efectos, se promulguen mediante reglamento. Todo profesional al que se hace referencia en esta Ley que no esté debidamente licenciado y autorizado a ejercer en Puerto Rico, o en la jurisdicción federal, no podrá recibir la aludida certificación. Se podrán establecer salas de Ciberterapia en las facilidades desde donde ejercen los profesionales licenciados en la fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla-lenguaje, psicología, consejería, trabajo social, consejería en rehabilitación y terapia educativa en Puerto Rico. No obstante, eso no impedirá el ofrecimiento de las terapias desde cualquier lugar, dentro de los límites geográficos de Puerto Rico. Será necesario que, previo a recibir los servicios de la Ciberterapia, todo individuo suscriba una hoja de consentimiento provista por su proveedor informando y expresando su conformidad a recibir los servicios. Si el individuo no está de acuerdo en la utilización de los servicios de la Ciberterapia, no se le proveerá el servicio, ni se le facturará ningún tipo de cargo. El individuo mantiene la opción de aceptar en cualquier momento, sin que se afecte el derecho de recibir cualquier otro tipo de atención, cuidado o terapia por medio de la Ciberterapia. En caso de que el paciente sea un menor de edad, o persona declarada legalmente incapaz, lo anterior será aplicable a su custodio, tutor o representante legal. Estos servicios serán pagados al proveedor como si fueran visitas presenciales. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida según tipo de terapia en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Perfil Biofísico Estará cubierto limitado a uno (1) por embarazo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Preparado de Aminoácidos Libre de Fenilalanina Estará cubierto para pacientes diagnosticados con el trastorno genético denominado como fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés), sin exclusiones de edad del paciente. En adición, a la atención, diagnóstico, prevención y tratamiento de personas con errores innatos del metabolismo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Procedimientos de Diagnóstico y Servicios Profesionales Los cargos por procedimientos de diagnóstico y Servicios Profesionales incluyendo procedimientos endoscópicos, colonoscopias, electroencefalogramas se pagarán de acuerdo con la tarifa contratada por “EL PLAN” que esté en efecto a la fecha en que el procedimiento se realice y el suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Para los Procedimientos de Diagnóstico y Servicios Profesionales realizados en la oficina médica, el suscriptor, será responsable de pagar al médico participante la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato por concepto de Procedimientos de Diagnóstico y Servicios Profesionales. Pruebas Diagnósticas Especializadas Las pruebas diagnósticas especializadas incluidas en esta cubierta son, PET Scan y PET CT, hasta 1 por persona suscrita, por año contrato. En casos de condiciones relacionadas a linfoma, incluyendo la enfermedad de Hodgkin’s, se cubrirá hasta 2 por persona suscrita por año contrato. Requieren Preautorización, Pruebas cardiovasculares no invasivas, pruebas vasculares invasivas, electrocardiogramas y ecocardiogramas, “Stress Test” y “Xxxxxx” de 24 horas pruebas de medicina nuclear, tomografías computarizadas, SPECT, sonogramas, electromiogramas, Densitometría Ósea no preventiva, Mamografía no preventiva, pruebas audiológicas. MRI’s, están limitados a una (1) por región anatómica por año contrato por suscriptor. El Suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Litotricia Las litotricias estarán cubiertas y requieren preautorización. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Pruebas de Resonancia Magnética y CT Scans Las pruebas de resonancia magnética de MRI’s están limitados a una (1) por región anatómica por año contrato por suscriptor. Los MRA’s y CT Scans por otro lado, no tendrán limitación en frecuencia. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Pruebas de Alergia Las pruebas de alergias están limitadas a cincuenta (50) por suscriptor por año contrato. Las vacunas no están incluidas en esta cubierta. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Sonogramas Los sonogramas pélvicos para mujeres embarazadas estarán limitados a dos (2) por embarazo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Servicios para combatir el COVID-19 Estará cubierto libre de costo compartido, sin preautorización ni otros requisitos de manejo médico, todo cuidado médico, estudio, análisis, diagnóstico y tratamiento presente y futuro de COVID-19 de acuerdo a las tarifas establecidas por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de América, incluyendo hospitalización, conforme al "FAMILIES FIRST CORONAVIRUS RESPONSE ACT", ‘‘CARES Act’’ y la Ley 43 de 16 xx xxxxx 2020. La prueba de diagnóstico del COVID-19 será provista “libre de costo compartidos” (incluidos deducibles, copagos y coaseguros), en los casos que conforme al criterio médico así se ordene realizar la prueba y conforme lo establecido en la Sección 6001 del "FAMILIES FIRST CORONAVIRUS RESPONSE ACT", ‘‘CARES Act’’ Vacuna Contra el Virus Sincitial Respiratorio Synagis Estará cubierta en las dosis, de acuerdo con la edad y la condición de salud del suscriptor y con la Ley Núm. 165 de 30 xx xxxxxx de 2006. Se requiere preautorización. El suscriptor pagará de acuerdo con lo estipulado en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Cirugía Ambulatoria Cargos por procedimientos de cirugía ambulatoria se pagarán al proveedor de acuerdo con las tarifas contratadas por “EL PLAN” que estén en efecto en la fecha en que la cirugía ambulatoria se realice. En el caso de la cirugía ortognática requiere preautorización y los gastos relacionados a materiales están excluidos de esta cubierta. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico hospitalario, prestado en Centros de Cirugía Ambulatoria para procedimientos que puedan hacerse en la oficina del médico está excluido de esta cubierta. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Procedimientos y pruebas neurológicas, incluyendo Electroencefalogramas Los procedimientos quirúrgicos (aplican copagos relacionados a Hospitalización). Pruebas neurológicas tradicionales estarán cubiertos bajo este contrato sin límite. Los electroencefalogramas y las pruebas de velocidad de conducción nerviosa están limitados a 2 por año contrato por suscriptor. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Cirujano La cantidad máxima a pagar por “EL PLAN”, al cirujano por procedimientos de cirugía ambulatoria será la contratada por “EL PLAN” para el procedimiento quirúrgico. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida por la cirugía ambulatoria en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Criocirugía del Útero La criocirugía del cuello uterino está limitada a un (1) procedimiento por año contrato, por suscriptor. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida por la cirugía en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Tratamiento de Quimioterapia y Radioterapia para cáncer incluyendo Cobalto Tratamiento de quimioterapia y radioterapia contra el cáncer estará cubierto en sus varios métodos de administración de la droga, tal como por vía intravenosa, vía oral, vía inyectable o vía intratecal; esto según sea la orden médica del médico especialista u oncólogo. Estos servicios estarán cubiertos de forma ambulatoria y en hospital. Según establecido en la “Ley Especial para Asegurar el Acceso al Tratamiento y Diagnóstico de los Pacientes de Cáncer en Puerto Rico” conocida como “Ley Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx” y aprobada el 1 xx xxxxxx de 2020, todo medicamento de cáncer contenido en las guías de la Red Nacional Integral del Cáncer (“NCCN Guideliness”) o de las aprobadas por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) formara parte de esta cubierta. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Esterilización Procedimientos de cirugía de esterilización e Implantes de esterilización permanentes para mujeres estarán cubierto al 100% en mujeres. Vasectomía en hombres pagara la cantidad establecida por en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Anestesia “EL PLAN” cubrirá los servicios de anestesia, de acuerdo con la tarifa contratada por “EL PLAN” y COPAGOS, COASEGUROS de hospitalización estipulados en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES Y PREAUTORIZACIONES. Pruebas de Laboratorio y Rayos X “EL PLAN” pagará la tarifa establecida con los laboratorios y facilidades xx Xxxxx X. Las pruebas de laboratorio se cubrirán sin límite. La reproducción xx xxxxx x también estará cubierta. Se estarán cubriendo pruebas de laboratorios ordenados para el tratamiento de infertilidad siempre y cuando sea un laboratorio cubierto bajo este contrato. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato. Dichos servicios deben ser:.

BENEFICIOS DE HOSPITAL, SERVICIOS MÉDICOS EN EL HOSPITAL Y AMBULATORIOS. Beneficios de Hospital Hospitalización “EL PLAN” pagará las tarifas negociadas por “EL PLAN” para cama y habitación, Medico, dietas especiales, suministros y medicamentos, cuidado de enfermería y otros profesionales aliados a la salud, laboratorios clínicos, pruebas radiológicas, cuarto y comida, cuando el suscriptor sea hospitalizado en una habitación semiprivada. Este será cubierto 365 días al año, por año contrato. En caso de que el suscriptor seleccione una habitación privada, este vendrá obligado a cubrir la diferencia entre el costo de la habitación semi privada y la privada. Ningún suscriptor bajo este contrato, que se hospitalice en una habitación privada del hospital, está obligado a pagar cantidad alguna a un médico participante por los servicios cubiertos por este contrato que el médico le preste durante la hospitalización. En estos casos, el pago de honorarios médicos lo efectuará El Plan directamente a los médicos participantes a base de las tarifas establecidas para tales propósitos. La habitación privada estará cubierta en caso de necesidad médica o aislamiento. Hospitalizaciones por servicios y/o procedimientos que pueden ser realizados en la oficina del médico o en facilidades no hospitalarias están excluidas de esta cubierta. Se cubrirán servicios en Unidades de Cuidado Intensivo y Unidades Especializadas dentro del hospital, según sean requeridos por la necesidad médica presentada. El suscriptor será responsable de copago descrito en la PARTE VIIIIV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES de este contrato. Sala de Emergencia y/o Urgencia en Puerto Rico “EL PLAN” cubre servicios xx Xxxx de Emergencias sin límite, de acuerdo con la tarifa contratada por “EL PLAN”. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIIIIV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES de este contrato. En el caso de proveedores no participantes, estos servicios serán cubiertos según lo descrito en el párrafo 7 de la PARTE III – BENEFICIOS CUBIERTOS, conforme lo establece el artículo 8(d) y 8(c) de la Ley Núm. 194 del 25 xx xxxxxx de 2000. Dicho artículo establece que en caso de que el paciente reciba servicios de cuidado de salud posteriores a los servicios de emergencia, o de post- post-estabilización, que estarían cubiertos bajo el plan de cuidado de salud, excepto por el hecho de que se trata de un proveedor no participante, la entidad suscriptora compensara al paciente por aquella parte de los costos con respecto a dicho servicio recibido que se hubiese pagado con arreglo al plan, siempre que exista un razón médica de peso por la cual el paciente no pueda ser transferido a un proveedor participante. En caso de que los servicios de emergencia sean provistos a un suscriptor por un proveedor no contratado por el Plan, el paciente no será responsable de un pago por los servicios que exceda la cantidad aplicable, si hubiese recibido dichos servicios de un proveedor contratado por el Plan. No requiere preautorización y no aplica periodo de espera. En caso de una urgencia usted puede ser orientado a través de Tele-Salud Menonita al 0-000-000-0000. Este servicio es operado por personal calificado para orientarle sobre su condición y si es necesario visitar la sala de emergencia. El número de Tele-Salud Menonita está también disponible en la tarjeta de PSM. Asistente Quirúrgico Estará cubierto en el hospital. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIIIIV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Ciberterapias Siempre y cuando sea viable la provisión de Ciberterapias, mediante las plataformas tecnológicas existentes, incluyendo, pero sin limitarse a, ABA, apraxia, disfagia educativa, estimulación auditiva y sensorial, hipoterapia, neuropsicológica, ocupacional, ocupacional sensorial, psicológica, psicoeducativa, procesamiento auditivo (ILS), transición postsecundaria, visual, habla-lenguaje y física, entre otras. Según requerido por la Ley Núm. 48 de 29 xx xxxxx de 2020, todo profesional licenciado en la fisioterapia, terapia ocupacional terapia del habla-lenguaje, psicología, consejería, trabajo social, consejería en rehabilitación y terapia educativa en Puerto Rico, podrá realizar sus consultas a distancia por medios tecnológicos, tales como, teléfonos, video llamadas, aplicaciones o cualquier otra herramienta tecnológica al alcance. Para esto, solo tendrá que solicitar la Certificación para la Práctica de la Ciberterapia en Puerto Rico y que esta le sea concedida por el Departamento, conforme a los requisitos que, a tales efectos, se promulguen mediante reglamento. Todo profesional al que se hace referencia en esta Ley que no esté debidamente licenciado y autorizado a ejercer en Puerto Rico, o en la jurisdicción federal, no podrá recibir la aludida certificación. Se podrán establecer salas de Ciberterapia en las facilidades desde donde ejercen los profesionales licenciados en la fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla-lenguaje, psicología, consejería, trabajo social, consejería en rehabilitación y terapia educativa en Puerto Rico. No obstante, eso no impedirá el ofrecimiento de las terapias desde cualquier lugar, dentro de los límites geográficos de Puerto Rico. Será necesario que, previo a recibir los servicios de la Ciberterapia, todo individuo suscriba una hoja de consentimiento provista por su proveedor informando y expresando su conformidad a recibir los servicios. Si el individuo no está de acuerdo en la utilización de los servicios de la Ciberterapia, no se le proveerá el servicio, ni se le facturará ningún tipo de cargo. El individuo mantiene la opción de aceptar en cualquier momento, sin que se afecte el derecho de recibir cualquier otro tipo de atención, cuidado o terapia por medio de la Ciberterapia. En caso de que el paciente sea un menor de edad, o persona declarada legalmente incapaz, lo anterior será aplicable a su custodio, tutor o representante legal. Estos servicios serán pagados al proveedor como si fueran visitas presenciales. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida según tipo de terapia en la PARTE VIIIIV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Perfil Biofísico Estará cubierto limitado a uno (1) por embarazo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIIIIV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Preparado de Aminoácidos Libre de Fenilalanina Estará cubierto para pacientes diagnosticados con el trastorno genético denominado como fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés), sin exclusiones de edad del paciente. En adición, a la atención, diagnóstico, prevención y tratamiento de personas con errores innatos del metabolismo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIIIIV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Procedimientos de Diagnóstico y Servicios Profesionales Los cargos por procedimientos de diagnóstico y Servicios Profesionales incluyendo procedimientos endoscópicos, colonoscopias, electroencefalogramas se pagarán de acuerdo con la tarifa contratada por “EL PLAN” que esté en efecto a la fecha en que el procedimiento se realice y el suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIIIIV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Para los Procedimientos de Diagnóstico y Servicios Profesionales realizados en la oficina médica, el suscriptor, será responsable de pagar al médico participante la cantidad establecida en la PARTE VIIIIV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato por concepto de Procedimientos de Diagnóstico y Servicios Profesionales. Pruebas Diagnósticas Especializadas Las pruebas diagnósticas especializadas incluidas en esta cubierta son, cubierta. Los PET Scan y PET CT, hasta CT limitados a 1 por persona suscrita, por año contratocontrato y requieren preautorización. En casos de condiciones relacionadas a linfoma, incluyendo la enfermedad de Hodgkin’s, se cubrirá hasta 2 por persona suscrita por año contrato. Requieren Preautorización, Pruebas cardiovasculares no invasivas, pruebas vasculares invasivas, electrocardiogramas y ecocardiogramas, “Stress Test” y “Xxxxxx” de 24 horas horas, pruebas de medicina nuclear, tomografías computarizadas, SPECT, sonogramas, electromiogramas, Densitometría Ósea no preventiva, Mamografía no preventiva, pruebas audiológicas. MRI’s, ’s y CT’s están limitados a una (1) por región anatómica por año contrato por suscriptor. El Suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIIIIV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Litotricia Las litotricias estarán cubiertas sin limitación y requieren preautorización. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIIIIV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Pruebas de Resonancia Magnética y CT Scans Las pruebas de resonancia magnética de MRI’s y CT’s están limitados a una (1) por región anatómica por año contrato por suscriptor. Los MRA’s y CT Scans por otro lado’s, no tendrán limitación en frecuencia. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIIIIV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Pruebas de Alergia Las pruebas de alergias están limitadas a cincuenta (50) por suscriptor por año contrato. Las vacunas no están incluidas en esta cubierta. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIIIIV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Sonogramas Los sonogramas pélvicos para mujeres embarazadas estarán limitados a dos (2) por embarazo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIIIIV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Servicios para combatir el COVID-19 Estará cubierto libre de costo compartido, sin preautorización ni otros requisitos de manejo médico, todo cuidado médico, estudio, análisis, diagnóstico y tratamiento presente y futuro de COVID-19 de acuerdo a las tarifas establecidas por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de AméricaCOVID-19, incluyendo hospitalización, conforme al "FAMILIES FIRST CORONAVIRUS RESPONSE ACT", ‘‘CARES Act’’ y la Ley 43 de 16 xx xxxxx 2020. La prueba de diagnóstico del COVID-19 será provista “libre de costo compartidos” (incluidos deducibles, copagos y coaseguros), en los casos que conforme al criterio médico así se ordene realizar la prueba y conforme lo establecido en la Sección 6001 del "FAMILIES FIRST CORONAVIRUS RESPONSE ACT", ‘‘CARES Act’’ Vacuna Contra el Virus Sincitial Respiratorio Synagis Estará cubierta en las dosis, de acuerdo con la edad y la condición de salud del suscriptor y con la Ley Núm. 165 de 30 xx xxxxxx de 2006. Se requiere preautorización. El suscriptor pagará de acuerdo con lo estipulado en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Cirugía Ambulatoria Cargos por procedimientos de cirugía ambulatoria se pagarán al proveedor de acuerdo con las tarifas contratadas por “EL PLAN” que estén en efecto en la fecha en que la cirugía ambulatoria se realice. En el caso de la cirugía ortognática requiere preautorización y los gastos relacionados a materiales están excluidos de esta cubierta. Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico hospitalario, prestado en Centros de Cirugía Ambulatoria para procedimientos que puedan hacerse en la oficina del médico está excluido de esta cubierta. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Procedimientos y pruebas neurológicas, incluyendo Electroencefalogramas Los procedimientos quirúrgicos (aplican copagos relacionados a Hospitalización). Pruebas neurológicas tradicionales estarán cubiertos bajo este contrato sin límite. Los electroencefalogramas y las pruebas de velocidad de conducción nerviosa están limitados a 2 por año contrato por suscriptor. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Cirujano La cantidad máxima a pagar por “EL PLAN”, al cirujano por procedimientos de cirugía ambulatoria será la contratada por “EL PLAN” para el procedimiento quirúrgico. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida por la cirugía ambulatoria en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Criocirugía del Útero La criocirugía del cuello uterino está limitada a un (1) procedimiento por año contrato, por suscriptor. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida por la cirugía en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Tratamiento de Quimioterapia y Radioterapia para cáncer incluyendo Cobalto Tratamiento de quimioterapia y radioterapia contra el cáncer estará cubierto en sus varios métodos de administración de la droga, tal como por vía intravenosa, vía oral, vía inyectable o vía intratecal; esto según sea la orden médica del médico especialista u oncólogo. Estos servicios estarán cubiertos de forma ambulatoria y en hospital. Según establecido en la “Ley Especial para Asegurar el Acceso al Tratamiento y Diagnóstico de los Pacientes de Cáncer en Puerto Rico” conocida como “Ley Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx” y aprobada el 1 xx xxxxxx de 2020, todo medicamento de cáncer contenido en las guías de la Red Nacional Integral del Cáncer (“NCCN Guideliness”) o de las aprobadas por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) formara parte de esta cubierta. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Esterilización Procedimientos de cirugía de esterilización e Implantes de esterilización permanentes para mujeres estarán cubierto al 100% en mujeres. Vasectomía en hombres pagara la cantidad establecida por en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Anestesia “EL PLAN” cubrirá los servicios de anestesia, de acuerdo con la tarifa contratada por “EL PLAN” y COPAGOS, COASEGUROS de hospitalización estipulados en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES Y PREAUTORIZACIONES. Pruebas de Laboratorio y Rayos X “EL PLAN” pagará la tarifa establecida con los laboratorios y facilidades xx Xxxxx X. Las pruebas de laboratorio se cubrirán sin límite. La reproducción xx xxxxx x también estará cubierta. Se estarán cubriendo pruebas de laboratorios ordenados para el tratamiento de infertilidad siempre y cuando sea un laboratorio cubierto bajo este contrato. El suscriptor pagará la cantidad establecida en la PARTE VIII, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato. Dichos servicios deben ser:prueba.