ANTARA [………LEMBAGA MITRA……….] DAN FAKULTAS ………………………………………………………………. UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
LOGO
MITRA
ANTARA
[………LEMBAGA MITRA……….]
DAN
FAKULTAS ……………………………………………………………….
UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
TENTANG
PELAKSANAAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Nomor Pihak Pertama : .............................................
Nomor Pihak Kedua : .............................................
Berdasarkan Nota Kesepahaman (MoU) antara ………………………. dan Universitas Pendidikan Ganesha, No. ………………………………., yang telah ditandatangani pada tanggal ……………, maka pada hari ini ............., tanggal ..............., bulan .............., tahun ....................., bertempat di ...................................., dibuat dan ditandatangani Perjanjian Kerjasama oleh dan antara:
1. [........Nama Pimpinan Mitra…….] : [……Jabatan Pimpinan Mitra.......], yang diangkat berdasarkan Surat ………[jika ada]…………….. Nomor: ........................ Tanggal ............................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama [……Lembaga Mitra…………], yang beralamat di ........................................., selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. [……Nama Dekan………………..] : Dekan Fakultas ……………………… Universitas Pendidikan Ganesha, yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Rektor Undiksha Nomor: ……………. Tanggal ………….., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Fakultas ……………………… Universitas Pendidikan Ganesha, yang beralamat di Jalan ……………… Singaraja, Bali, 81116, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK, sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama tentang Pelaksanaan Program Pengabdian Kepada Masyarakat.
MAKSUD DAN TUJUAN
PASAL 1
Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk mensinergikan potensi dan sumber daya yang dimiliki PARA PIHAK guna mengembangkan kerja sama pelaksanaan program pengabdian kepada masyarakat pada instansi PARA PIHAK.
Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya dan potensi kualitas yang dimiliki PARA PIHAK dalam pelaksanaan tugas dan fungsi PARA PIHAK sesuai kewenangan masing-masing.
RUANG LINGKUP
PASAL 2
Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini mencakup pelaksanaan program pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :
Judul Program PKM : ……………………………………………….
Ketua Pelaksana : ……………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………….
Judul Program PKM : ……………………………………………….
Ketua Pelaksana : ……………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………….
[…dst ditambahkan jika perlu…..]
PELAKSANAAN
PASAL 3
Perjanjian Kerja Sama ini menguasakan pada masing-masing unit kerja dari PARA PIHAK sesuai dengan bidang yang dikerjasamakan menurut ruang lingkup kerja sama dalam Pasal 2 dalam bentuk:
[contoh] PIHAK PERTAMA menyediakan tempat pelaksanaan program di ……….
[contoh] PIHAK KEDUA memberikan …………. untuk PIHAK PERTAMA
[…dst ditambahkan jika perlu…..]
PEMBIAYAAN
PASAL 4
Segala biaya yang timbul dalam rangka pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini dibebankan kepada anggaran masing-masing PIHAK dan sumber-sumber lain yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Dalam Pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini, estimasi biaya yang digunakan adalah Rp ………..,- (............. rupiah)
KERAHASIAAN
PASAL 5
PARA PIHAK sepakat untuk saling bertukar data dan informasi mengenai hal-hal yang berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini dan yang semata-mata hanya digunakan untuk kepentingan yang berhubungan dengan maksud dan tujuan Perjanjian Kerjasama ini.
Kecuali dalam rangka pelaksanaan suatu ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, PARA PIHAK sepakat untuk menjaga kerahasiaan seluruh data dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) serta tidak akan memberikannya kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK lainnya.
JANGKA WAKTU
PASAL 6
Perjanjian kerjasama ini hanya berlaku untuk periode pelaksanaan program pengabdian kepada masyarakat di tahun …………, selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK.
Perjanjian Kerjasama ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya, apabila:
di kemudian hari ada ketentuan peraturan perundangan-undang yang secara khusus mengatur dan bertentangan dengan ruang lingkup Perjanjian Kerjasama;
tidak tercapainya tujuan PARA PIHAK sesuai ketentuan dalam Pasal 1; dan
terjadinya keterbukaan rahasia sesuai ketentuan dalam Pasal 5 yang menyebabkan tidak memungkinkannya PARA PIHAK atau salah satu PIHAK melangsungkan Perjanjian Kerjasama ini.
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini kedua pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
Apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat seperti dimaksud pada ayat (1) pasal ini tidak dapat dicapai, kedua pihak sepakat untuk menyelesaikan melalui prosedur hukum yang berlaku.
KORESPONDENSI
PASAL 8
Setiap pemberitahuan yang akan disampaikan kepada PARA PIHAK terkait dengan Perjanjian Kerjasama ini harus disampaikan secara tertulis dan/atau surat tercatat dan/atau melalui surat elektronik, ditujukan ke alamat sebagai berikut.
PIHAK PERTAMA:
…………….......................................
Jl. .......................................................
U.p. : ......................................
Telepon : ......................................
Faksimile : ......................................
E-mail : ......................................
PIHAK KEDUA :
Fakultas …………………………….
Universitas Pendidikan Ganesha
Jl. Udayana No. 11 Singaraja, Bali, 81116
U.p. : Dekan Fakultas ………
Telepon : ………………………..
Faksimile : ………………………..
E-mail : ………………………..
Jika terjadi perubahan alamat selama pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, PIHAK yang berubah alamatnya wajib memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lain paling lambat 7 (tujuh) hari setelah tanggal perubahan.
KETENTUAN LAIN
PASAL 9
Perjanjian Kerjasama ini akan dijalankan oleh PARA PIHAK dengan itikad baik.
Perjanjian Kerjasama dapat diubah dan/atau ditambahkan hanya dengan kesepakatan tertulis dari PARA PIHAK.
Pelaksanaan dari Perjanjian Kerjasama ini akan dipantau dan dievaluasi oleh PARA PIHAK secara sendiri-sendiri atau bersama-sama paling kurang 1 (satu ) kali setahun sebagai bahan pertimbangan terhadap pelaksanaan kerja sama selanjutnya.
PENUTUP
PASAL 10
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, bermeterai cukup, sama bunyinya, dan masing-masing 1 (satu) rangkap dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA,
............................................................
|
PIHAK KEDUA,
…………………………………………. |
Page 1 of 5 Paraf 1: ………. Paraf 2: ……….