DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conos...
DICHIARAZIONI. L’Assicurato/Contraente dichiara che:
DICHIARAZIONI. Il Contraente dichiara che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo (mod.UCB142 ed. 12/2010) redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di proposta, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione Speciale, il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata in corso di Contratto.] Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: − la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635, predisposto dall’Intermediario) − il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente)
DICHIARAZIONI. I sottoscritti Contraente e Assicurato (se persona diversa dal Contraente): - confermano che tutte le informazioni contenute nella presente polizza, anche se materialmente scritte da altri, sono complete ed esatte; - prendono atto che la copertura assicurativa entra in vigore, previa corresponsione del premio risultante dalla documentazione contabile rilasciata, a partire dalle ore 24 del giorno di decorrenza della presente polizza; - prendono atto, con la sottoscrizione della presente, che l’Impresa si impegna a riconoscere piena validità contrattuale alla stessa fatti salvi errori di calcolo che comportino risultati difformi dall’esatta applicazione della tariffa. Il Contraente dichiara, inoltre: - di essere consapevole che l’art. 1924 del Codice Civile lo obbliga al pagamento del premio relativo al primo anno di assicurazione; - di essere consapevole che il consenso della Società è basato sulla veridicità delle dichiarazioni rese nei documenti contrattuali e sull’avvenuto ritiro, presa di cognizione e integrale accettazione del Fascicolo informativo. L’Assicurato, qualora diverso dal Contraente: - acconsente alla stipulazione della presente assicurazione ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile. L’Assicurando Il Contraente ed. 2017.01 _________________ __________________ La presente elaborazione viene effettuata in base ad una predefinita combinazione di premio e durata. Gli sviluppi delle prestazioni rivalutate e dei valori di riscatto di seguito riportati sono calcolati sulla base di due diversi valori:
DICHIARAZIONI. Informato del relativo diritto, dichiaro di aver ricevuto, letto e compreso il Set Informativo, composto da DIP Danni (Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi danni), DIP Aggiuntivo Danni (Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi Danni), Condizioni di Assicurazione della Polizza RC Professionale n. xxxx/xx/xxxxx, e della Polizza Tutela Legale n. xxxx/xx/xxxxxx, comprensive del Glossario, unitamente al presente Modulo di Adesione; dichiaro altresì: ‐ di aver ricevuto dall'intermediario assicurativo o visionato nei suoi locali, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Adesione, i documenti precontrattuali sugli obblighi di comportamento dell’intermediario e sui dati essenziali del medesimo e della sua attività nonché le informazioni in materia di conflitti di interesse, previsti dall'art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 recante informazioni in materia di distribuzione assicurativa e riassicurativa; ‐ di conoscere e approvare le Condizioni di Assicurazione; ‐ di aver ricevuto l’Informativa Privacy di cui all’ Art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali e sulla base della stessa, di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, anche particolari, per le finalità previste dalla Polizza Collettiva a cui aderisce. Provvedo a versare il Premio mediante: □ Assegno non trasferibile n° /Banca Importo intestato a UnipolSai Assicurazioni S.p.A. □ Bonifico Bancario a favore di: UnipolSai Assicurazioni S.p.A. ‐ Agenzia Xxxxxx e Fontana Srl Intesa Sanpaolo – IBAN XX00X0000000000000000000000 Firma AVVERTENZE Il presente Modulo di Adesione, regolarmente compilato e sottoscritto costituisce per l’Aderente la documentazione comprovante la copertura assicurativa. Si invita l'Aderente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioni, in quanto se non veritiere, inesatte o reticenti possono compromettere il diritto alla prestazione. Agli effetti degli articoli 1341 – 1342 del codice civile, il sottoscritto dichiara di approvare specificatamente le disposizioni degli articoli di Polizza seguenti:
DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: - il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - il possesso della documentazione richiesta ai fini della validazione, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i certificati di taratura degli strumenti di misurazione dei punti critici e, nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni di omologazione - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e di cui si allega fotocopia il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività. - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente domanda di riconoscimento DATA FIRMA 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 planimetria dell’impianto, vidimata dal richiedente, in scala non inferiore a 1:1000; 🞏 relazione tecnica, sottoscritta dal richiedente, da cui si evince il possesso dei requisiti strutturali, funzionali e procedurali dell’impianto correlati alla produzione effettuata; 🞏 copia del piano aziendale di controllo della qualità; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata...
DICHIARAZIONI. L’Azienda Appaltatrice dichiara completa ed esauriente l’informativa ricevuta, sui rischi specifici e sulle misure di prevenzione e di emergenza agli stessi inerenti, e di aver assunto, con piena cognizione delle conseguenti responsabilità, tutti gli impegni contenuti nel presente documento unico di valutazione dei rischi da interferenze (DUVRI) , di cui conferma espressamente, con la sottoscrizione, la completa osservanza.
DICHIARAZIONI. Gli Artisti e, in generale, tutti i partecipanti, a qualsiasi titolo, a SANREMO 2023 (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, i direttori d’orchestra, i musicisti, i tecnici, gli artisti Ospiti, ecc.) non potranno, nel corso delle loro pubbliche esecuzioni al Festival, fare dichiarazioni in contrasto con le disposizioni del Codice Etico, del MOGC 231 e del PTPC, e a tal fine si impegnano a concordare i propri interventi con l’Ufficio Stampa RAI.
DICHIARAZIONI. L’Assicurato e/o Contraente dichiara che: - l’Assicurato è abilitato all’esercizio della professione ed in regola con le disposizioni di legge per l’affidamento dell’incarico di Verifica; - l’attività di Verifica descritta nella Scheda di Copertura rientra nelle competenze professionali dell’Assicurato; In ogni caso, le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell’Assicurato e/o Contraente, relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo, nonché la stessa cessazione dell’assicurazione (artt. 1892, 1893 e 1894 cod. civ.).
DICHIARAZIONI. Il Contraente: L’Assicurato: