Common use of DICHIARAZIONI Clause in Contracts

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: - il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - il possesso della documentazione richiesta ai fini della validazione, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i certificati di taratura degli strumenti di misurazione dei punti critici e, nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni di omologazione - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e di cui si allega fotocopia il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività. - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente domanda di riconoscimento DATA FIRMA 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 planimetria dell’impianto, vidimata dal richiedente, in scala non inferiore a 1:1000; 🞏 relazione tecnica, sottoscritta dal richiedente, da cui si evince il possesso dei requisiti strutturali, funzionali e procedurali dell’impianto correlati alla produzione effettuata; 🞏 copia del piano aziendale di controllo della qualità; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile della produzione; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile del controllo di qualità; 🞏 n. 1 marca da bollo da 14.62 (quattordici/62) da applicarsi sull’attestato di riconoscimento. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Riconoscimento di attività relative alla riproduzione animale. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: di essere riconosciuto ai sensi del: 🞏 Decreto Legislativo 12 novembre 1996, n. 633 …………………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto Legislativo 27 maggio 2005, n. 132 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 241 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 242 . …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… A tal fine allega alla presente (barrare le voci relative ai documenti allegati): 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari 🞏 planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, nonché la separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto 🞏 relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi 🞏 una marca da bollo di valore corrente DATA FIRMA Marca da bollo Modello C LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Cambio d’intestazione per subingresso o variazione di ragione sociale di stabilimento “Riconosciuto” Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per lo stabilimento sito in Comune di ……………………………..………….………….…. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..…

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: - il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - il possesso della documentazione richiesta ai fini della validazione, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i certificati di taratura degli strumenti di misurazione dei punti critici e, nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni di omologazione - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e di cui si allega fotocopia il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività. - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente domanda di riconoscimento DATA FIRMA 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianat- Scheda sezioni/attività/prodotti (modello G3) debitamente compilatoo; 🞏 planimetria dell’impianto, vidimata dal richiedente, in scala non inferiore a 1:1000; 🞏 relazione tecnica, sottoscritta dal richiedente, da cui si evince il possesso dei requisiti strutturali, funzionali e procedurali dell’impianto correlati alla produzione effettuata; 🞏 copia del piano aziendale di controllo della qualità; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile della produzione; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile del controllo di qualità; �- una � n. 1 marca dadi valore corrente; - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari - Planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata bollo da 14.62 (quattordiun tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, nonché la separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto - Relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi - Attestazione del versamento alla AUSL come previsto ci/62) da applicarsi sull’attestato di riconoscitariffario regionale mento. DATA FIRMA Marca da bollo ModeB3 llo B4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Riconoscimento di attività relative alla riproduzione ai sensi dell’art. 10 del Regolamento (CE) N. 183/2005 sull’igiene dei mangimianimale. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: di essere riconosciuto ai sensi del: 🞏 Decreto Legislativo 12 novemdel regolamento (CE) 183/2005bre 1996, n. 633 …………………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto Legislativo 27 maggio 2005, n. 132 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 241 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 242 . …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… A tal fine allega allarticolo 10 a presente (barrare le voci relative ai documenti per cui si chiede il riconoscimento, vedi retro) : allegati): 🞏 art. 10, comma 1, lettera a):commercializzazione di additivi di mangimi cui si applica il Regolamento (CE) 1831/2003 certificato o autocertificazione di iscrizione prodotti cui si applica la direttiva 82/471/CE e alla camera di Commercio, Industria edcui al capo 1 dell’allegato IV del Regolamento (CE) 183/2005 Artigianato; 🞏 fotocopia di un documentoart. 10, comma 1, lettera b); 🞏 art. 10, comma 1, lettera c) per: 🞏 la fabbricazione per conto terzi e/o l’immissione di identità in corso di validità o del permesso commercio; 🞏 la fabbricazione di soggiorno per i cittadini extracomunitari 🞏 planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, nonché la separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto 🞏 relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi 🞏 una marca da bollo di valore corrente DATA FIRMA Marca da bollo Modello C LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Cambio d’intestazione per subingresso o variazione di ragione sociale di stabilimento “Riconosciuto” Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per lo stabilimento sito in Comune di …il fabbisogno esclusivo dell’azienda…………………………..………….………….…. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..…

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: - il possesso Che sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di autorizzazione emissioni igiene di cui all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - il possesso funzione della documentazione richiesta ai fini della validazione, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i certificati di taratura degli strumenti di misurazione dei punti critici attività svolta e, per quanto compatibile, il Regolamento comunale d’igiene. - Che l’attività opera nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni di omologazione rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e di cui si allega fotocopia il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di Di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - di Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attivitàdell’attività. - di Di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il Sottoscritto sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente domanda di riconoscimento notifica DATA FIRMA 🞏 certificato- Copia documento d'identità in corso di validità ai sensi del DPR 445/2000 (OBBLIGATORIO per chi non firma digitalmente). Se il richiedente è un cittadino straniero (si considerano tali tutti i cittadini provenienti da paesi diversi dall'Unione Europea): copia della carta di soggiorno o autocertificazionedel permesso di iscrizionesoggiorno con idonea motivazione e in corso di validità, (se il permesso scade entro 30 giorni, allegare copia della ricevuta della richiesta di rinnovo) - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla cameraproduzione di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 planimetria dell’impianto, vidimata dal richiedentealimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto comprese le tabaccherie è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio come contenuto nel precedente punto 4 del presente modello. La relazione tecnica non è richiesta in caso di subentro/cessione d’azienda o di quote della stessa qualora non vengono apportate modifiche strutturali o produttive o di attrezzature. - Planimetria quotata dei locali , in scalalmeno 1:100, firmata dall’interessato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, la disposizione delle attrezzature (layout). In caso di subentro/cessione d’azienda o di quote della stessa , allegare la planimetria solo in caso siano state apportate modifiche ai locali e/o layout. La piantina planimetrica a non inferiorè richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore) né per le tabaccherie. In caso di stabilimenti di particolare ampiezza, è accettabile una planimetria in scala più ridotta (fino e a 1:1000; 🞏 relazione tecn1:200)ica, sottoscritta dal richiedente, da cui si evince il possesso dei requisiti strutturali, funzionapurché consenta un’efficace lettura - Copia attestazione versamento all’AUSL della tariffa prevista per la gestione delle pratiche di notifica li e procedurali dell’impianto correlati alla produzione effettuata; 🞏 copia del piano aziendale di controllo della qualità; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile della produzione; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile del controllo di qualità; 🞏 n. 1 marca da bollo daregistrazione 14.62 (quattor20 eurodici/62) da applicarsi sull’attestato di riconoscimento. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B4 LOGA1 bis – Distributori O AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’AziendSanità Pubblica dell’Azienda/e USL a AUSL di Oggetto: Riconosc- Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i Per il tramite dello sportello unico del Comune imento di attività re…………………………………………………………… ◻ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ ◻ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata lative alla riproduzione data attuale)animale. Il sottoscr(Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazione) itto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanzasesso Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita Codice fiscale. I.V.A. ( se già i): Partita I.V.A. (se diversa da C.F.scritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imp(rese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di proProvincia vincia Via/ Piazza N. CTel. AP Tel N. d’iscrizione al Registro ICCIAA di mprese (se già iscritto) CC🞎 IAA di In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: di essere ricono◻ NOTIFICA sciuto ai sensi del: 🞏 Decreto Legislativo 12 novembre 1996, n. 633 …………………………………………………………………………………………………fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare………………… . ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto Legislativo 27 maggio 2005, n. 132 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 241 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 242 . …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… A tal fine allega alla presente (barrare le voci relative ai documenti allegati): 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari 🞏 planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, nonché la separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto 🞏 relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi 🞏 una marca da bollo di valore corrente DATA FIRMA Marca da bollo Modello C LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Cambio d’intestazione per subingresso o variazione di ragione sociale di stabilimento “Riconosciuto” Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con ◻ AGGIORNAMENTO1 DAL AL sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici iscritto) CCIAA dgeneri alimentari installati: di cui: i Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elen. di bevandettronico (e-mail/PEC) @ con vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri alimenti sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici iscritto) CCIAA di per lo stabigeneri alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri limento sito in Comune di ……………………………..………….………….…. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui:………. C.A.P ……..…

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a sottoscritto dichiara: - , sotto la propria responsabilità, che i dati identificativi e le altre informazioni fornite sono aggiornate e veritiere e ne autorizza il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera trattamento ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Dichiaro sotto la mia personale responsabilità che: 🞎 non sussiste un titolare effettivo del rapporto; 🞎 sussiste un titolare effettivo del quale, n. 152 come sopra riportato, ho fornito tutte le informazioni necessarie e aggiornate di cui sono a conoscenza. Ai fini del rispetto di quanto previsto dal X.Xxx. 196/2003, mi impegno a consegnare al medesimo soggetto titolare effettivo, di cui fornisco i dati su sua espressa autorizzazione, l’informativa resami da Invimit SGR S.p.A. ai sensi dell’art. 13 del predetto Decreto Legislativo. Dichiaro inoltre di essere stato informato sulla circostanza che il mancato rilascio in tutto o in parte V e successive modificazioni e integrazionidelle informazioni di cui al presente modulo può pregiudicare la capacità di Invimit SGR S.p.A. di avviare / proseguire la relazione. Mi impegno a comunicare tempestivamente a Invimit SGR S.p.A. ogni variazione rilevante delle informazioni rilasciate. Luogo, o Data, Firma Titolare rapporto Firma Procuratore (eventuale) Il sottoscritto , in qualità di esclusione incaricato di tale permesso - Xxxxxxx SGR S.p.A., dichiara di aver provveduto ad identificare il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, cliente ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006231/2007. Dichiaro, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - il possesso della documentazione richiesta ai fini della validazione, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i certificati di taratura degli strumenti di misurazione dei punti critici e, nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni di omologazione - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e di cui si allega fotocopia il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività. - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiereinoltre, di formazione o uso aver raccolto le informazioni previste dalle norme interne di atti falsi richiamate dall’art. 76 Invimit SGR S.p.A. in materia di antiriciclaggio e conoscenza del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente domanda di riconoscimento DATA FIRMA 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 planimetria dell’impianto, vidimata dal richiedente, in scala non inferiore a 1:1000; 🞏 relazione tecnica, sottoscritta dal richiedente, da cui si evince il possesso dei requisiti strutturali, funzionali e procedurali dell’impianto correlati alla produzione effettuata; 🞏 copia del piano aziendale di controllo della qualità; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile della produzione; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile del controllo di qualità; 🞏 n. 1 marca da bollo da 14.62 (quattordici/62) da applicarsi sull’attestato di riconoscimento. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Riconoscimento di attività relative alla riproduzione animale. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: di essere riconosciuto ai sensi del: 🞏 Decreto Legislativo 12 novembre 1996, n. 633 …………………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto Legislativo 27 maggio 2005, n. 132 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 241 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 242 . …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… A tal fine allega alla presente (barrare le voci relative ai documenti allegati): 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari 🞏 planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e clientedegli scarichi, nonché la separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto 🞏 relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi 🞏 una marca da bollo di valore corrente DATA FIRMA Marca da bollo Modello C LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Cambio d’intestazione per subingresso o variazione di ragione sociale di stabilimento “Riconosciuto” Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per lo stabilimento sito in Comune di …dal presente modulo…………………………..………….………….…. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..…

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: - il possesso di autorizzazione emissioni che le attività analitiche connesse all'autocontrollo sono svolte in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006laboratori esterni accreditati e registrati, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di in laboratorio interno.(solo per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - il possesso della documentazione richiesta ai fini della validazione, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i certificati di taratura degli strumenti di misurazione dei punti critici e, nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni di omologazione - settore alimentare?) Solo per i cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e di cui si allega fotocopia il …………….. Il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto (strutturale/impiantistica e/o della tipologia produttiva) ivi compresa la cessazione dell’attività. - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività. - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente domanda di riconoscimento DATA FIRMA 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 planimetria dell’impianto, vidimata dal richiedente, in scala non inferiore a 1:1000; 🞏 relazione tecnica, sottoscritta dal richiedente, da cui si evince il possesso dei requisiti strutturali, funzionali e procedurali dell’impianto correlati alla produzione effettuata; 🞏 copia del piano aziendale di controllo della qualità; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile della produzione; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile del controllo di qualità; �- Una � n. 1 marca da bollo dadi valore corrente; - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i cittadini stranieri - Copia della scrittura privata autenticata o atto pubblico comprovante il passaggio di proprietà o di gestione dell’azienda 14.62 (quattorcontratto di vendita, di affitto..dici/62) da applicarsi sull’atto relativa dichiarazione sostitutiva estato di riconosciatto di notorietà; - Attestazione del versamento all’AUSL mento. DATA FIRMA Marca da bollo ModeD llo B4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: RiconoscComunicazione imento di attività relative alla riproduzione anmodifiche strutturali e/o impiantistiche imale. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Iper lo stabilimento sito o in Comune n caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: di essere riconosciuto ai sensi del: 🞏 Decreto Legislativo 12 novembre 1996, n. …………………..………….…………. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… Già riconosciuto con: 🞐 il numero identificativo regionale ai sensi de reg. CE 183/05 ……………………… 🞐 l’Approval Number (1)………......................., ai sensi del 🞐 Reg (CE) 853/04 o 🞐 Reg. (CE) 1069/09 di aver apportato le seguenti modifiche strutturali e/o impiantistiche 633 …………………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto Legislativo 27 maggio 2005, n. 132 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 241 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 242 . …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… A tal fine allega alla presente (barrare le voci relative ai documenti allegati): 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i cittadini extra- comunitari 🞏 planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecniriportante gli estremi della concessione edilizia, e co abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, nonché la separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” o; - ve previsto 🞏 relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi 🞏 unaed emissioni atmosferiche; - autodichiarazione datata e firmata, nel caso le variazioni comportino modifiche che riguardano le tematiche specifiche, relativamente a: o il possesso marca da bollo di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o dichiarazione di esclusione di tale permesso o il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure dichiarazione che la domanda è stata presentata agli organi competenti o il collegamento alla rete idrica pubblica o a fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs. 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni - Attestazione del versamento all’AUSL valore corrente DATA FIRMA Marca da E bollo Modello C LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Cambio d’intestazione Variazione produttiva (Sezione e/per subingresso o variazione di ragione sociale di stabilimentoAttività e/o Prodotto) comportante modifica dell'atto “Riconosciuto” Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per lo stabilimento sito in Comun……e di ……………………………..………….………….…. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°… l’aggiornamento dell’atto di “Riconoscimento/registrazione” con il quale era stato attribuito in data …..………… 🞐 il numero identificativo regionale ai sensi de reg. CE 183/05 ……………………… 🞐 l’Approval Number (1)………......................., ai sensi del 🞐 Reg (CE) 853/04 o 🞐 Reg. (CE) 1069/09 per lo svolgimento delle seguenti nuove attività : (breve descrizione dell’attività che si intende svolgere - Una marca da bollo di valore corrente; - Scheda sezioni/attività/prodotti (modello G1, G2 o G3) debitamente aggiornata e comprendente quindi tutte le attività produttive che si intende svolgere (solo per stabilimenti riconosciuti/registrati ai sensi Reg CE 853/2004 o Reg CE 1069/2009) - Planimetria aggiornata dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, riportante gli estremi della concessione edilizia, e dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi - Relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi; - autodichiarazione datata e firmata, nel caso le variazioni comportino modifiche che riguardano le tematiche specifiche, relativamente a: o il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o dichiarazione di esclusione di tale permesso o il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure dichiarazione che la domanda è stata presentata agli organi competenti o il collegamento alla rete idrica pubblica o a fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs. 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni - Attestazione del versamento all’AUSL DATA FIRMA Prot. data atto di riconoscimento n. • Vista l’istanza presentata il……………., da……………………..in qualità di …………………… della ditta………………………., con sede legale in ………………………via……. C.F./P.IVA , tendente ad ottenere per lo stabilimento sito in via , il riconoscimento /aggiornamento dell’atto di riconoscimento a seguito delle modifiche produttive sottoindicate (elencare le nuove attività o quelle dismesse )/ cambio di intestazione dell’atto da ……………………..a… per cambio ragione sociale/subingresso (specificare) • Visto il D.lvo 31 marzo 1998 , n.112 • Visto il DPCM 26 maggio 2000 • Visto il Regolamento CE 852/2004 • Visto il Regolamento CE 853/2004 • Vista la delibera della Giunta della Regione Xxxxxx-Romagna n. 1015 del 7 luglio 2008 • Vista la determina del Responsabile del Servizio Veterinario e Igiene degli Alimenti della Regione Xxxxxx-Romagna n. 9223 del 01/08/2008 • Visto il parere del dal quale risulta che lo stabilimento sopraindicato , risulta essere in possesso dei requisiti previsti dai regolamenti (CE) 852 e 853 del 2004 • Vista l’attribuzione del numero (approval number) da parte della Regione Xxxxxx-Romagna con lettera prot. …… del… (solo per i nuovi riconoscimenti) Che lo stabilimento sito in Via ……………. n…….. della ditta, P.IVA /C.F. è riconosciuto idoneo allo svolgimento di (indicare sempre tutte le sezioni /categoria / attività/ specie / prodotti previste) Sezione Categoria/ Attività – cod SANCO Specie Prodotti Il presente atto potrà in ogni momento essere sospeso o revocato in caso di inosservanza delle vigenti norme. Prot. data atto di riconoscimento n. Il Direttore del………. • Vista l’istanza presentata il……………., da……………………..in qualità di …………………… della ditta………………………., con sede legale in ………………………via……. C.F./P.IVA , tendente ad ottenere per lo stabilimento sito in via , il riconoscimento / l’aggiornamento dell’atto di riconoscimento a seguito delle modifiche produttive sottoindicate (elencare le nuove attività o quelle dismesse) / il cambio di intestazione dell’atto da ……………………..a… per subingresso (specificare); • Visto il D.lvo 31 marzo 1998 , n.112; • Visto il DPCM 26 maggio 2000; • Visto il Regolamento CE 1069/2009; • Visto il Regolamento CE 142/2011; • Visto il parere del Servizio Veterinario, dal quale risulta che lo stabilimento sopraindicato, risulta essere in possesso dei requisiti previsti dal regolamento (CE) 1069/2009; • Vista l’attribuzione del numero (approval number) da parte della Regione Xxxxxx-Romagna con lettera prot. …… del… (solo per i nuovi riconoscimenti); che lo stabilimento sito in via …………………………. n………….….. della ditta …………………………..……… è riconosciuto idoneo allo svolgimento di (indicare sempre tutte le sezioni /attività/ prodotti previste): SEZ. SETTORE CAT. SOA DESCR. IMPIANTO SIGLA SANCO DETTAGLIO PRODOTTI Il presente atto potrà in ogni momento essere sospeso o revocato in caso di inosservanza delle vigenti norme. Prot. data atto di riconoscimento n. • Vista l’istanza presentata il……………., da……………………..in qualità di …………………… della ditta………………………., con sede legale in ………………………via……. C.F./P.IVA , tendente ad ottenere per lo stabilimento sito in via , il riconoscimento / l’aggiornamento dell’atto di riconoscimento a seguito delle modifiche produttive sottoindicate (elencare le nuove attività o quelle dismesse) / il cambio di intestazione dell’atto da ……………………..a… per subingresso; • Visto il Regolamento CE 183/2005; • Visto il parere del Servizio Veterinario, dal quale risulta che lo stabilimento sopraindicato, risulta essere in possesso dei requisiti previsti dal regolamento (CE) 183/2005; • Vista l’attribuzione del numero da parte della Regione Xxxxxx-Romagna con lettera prot. …… del… (solo per i nuovi riconoscimenti); che lo stabilimento sito in via …………………………. n………….….. della ditta …………………………..……… è riconosciuto idoneo allo svolgimento di Il presente atto potrà in ogni momento essere sospeso o revocato in caso di inosservanza delle vigenti norme. Prot. data atto di riconoscimento n. • Vista l’istanza presentata il……………., da……………………..in qualità di …………………… della ditta………………………., con sede legale in ………………………via……. C.F./P.IVA , tendente ad ottenere per lo stabilimento sito in via , il riconoscimento / l’aggiornamento dell’atto di riconoscimento a seguito delle modifiche produttive sottoindicate (elencare le nuove attività o quelle dismesse) / il cambio di intestazione dell’atto da ……………………..a… per subingresso; • Visto il Decreto… ; • Visto il parere del Servizio Veterinario, dal quale risulta che lo stabilimento sopraindicato, risulta essere in possesso dei requisiti previsti dal Decreto ; • Vista l’attribuzione del numero da parte del Ministero della Salute con lettera prot. …… del ……….. (solo per i nuovi riconoscimenti); che lo stabilimento sito in via …………………………. n………….….. della ditta …………………………..……… è riconosciuto idoneo allo svolgimento di Il presente atto potrà in ogni momento essere sospeso o revocato in caso di inosservanza delle vigenti norme. Modello G1 SEZ CATEGORIA ATTIVITA’ – CODICE Sanco SPECIE REMARKSSanco PRODOTTI………. C.A.P ……..…

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: - il possesso Che sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di autorizzazione emissioni igiene di cui all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - il possesso funzione della documentazione richiesta ai fini della validazione, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i certificati di taratura degli strumenti di misurazione dei punti critici attività svolta e, per quanto compatibile, il Regolamento comunale d’igiene. - Che l’attività opera nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni di omologazione rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e di cui si allega fotocopia il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di Di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - di Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attivitàdell’attività. - di Di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente domanda di riconoscimento DATA FIRMA 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 planimetria dell’impianto, vidimata dal richiedente, in scala non inferiore a 1:1000; 🞏 relazione tecnica, sottoscritta dal richiedente, da cui si evince il possesso dei requisiti strutturali, funzionali e procedurali dell’impianto correlati alla produzione effettuata; 🞏 copia del piano aziendale di controllo della qualità; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile della produzione; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile del controllo di qualità; 🞏 n. 1 marca da bollo da 14.62 (quattordici/62) da applicarsi sull’attestato di riconoscimento. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B4 LOGA2 O AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda APer il tramite dello sportello unico del Comune di ………………………………………………………… USL di Oggetto: Riconoscimento di atRegistrazione ai sensi del Regolamento (CE) N. 1069/2009 recante norme sanitarie tività relative alla riproduzione anai imale. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di proProvincia vincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: di essere riconola registrazione sciuto ai sedel Regolamento (CE) n. 1069/2009 per la seguente attivitànsi del: 🞏 Decreto Legislativo 12 novembre 1996, n. 633 …………………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto Legislativo 27 maggio 2005, n. 132 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 241 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 242 . …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… A tal fine allega alla presente (barrare le voci relative ai documenti allegati): 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari 🞏 planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, nonché la separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto 🞏 relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi 🞏 una marca da bollo di valore corrente DATA FIRMA Marca da bollo Modello C LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Cambio d’intestazione per subingresso o variazione di ragione sociale di stabilimento “Riconosciuto” Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): svolta con sede legale nel Comune di Provincia(prov. ), Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già Via , n. Per ogni automezzo utilizzato dovranno essere indicati nella relazione tecnica marca – modello - targa e indirizzo ove iscritto) CCIAA dnorma viene tenuto i Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per lo stabilimento sito in Comune di …ricoverato…………………………..………….………….…. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..…

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: - il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - il possesso della documentazione richiesta ai fini della validazioneche le attività analitiche connesse all'autocontrollo sono svolte in laboratori esterni accreditati e registrati, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i certificati di taratura degli strumenti di misurazione dei punti critici e, nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni di omologazione oppure in laboratorio interno. - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e di cui si allega fotocopia il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività. - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiereveritiere , di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente domanda di riconoscimento DATA FIRMA 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 planimetria dell’impianto, vidimata dal richiedente, in scala non inferiore a 1:1000; 🞏 relazione tecnica, sottoscritta dal richiedente, da cui si evince il possesso dei requisiti strutturali, funzionali e procedurali dell’impianto correlati alla produzione effettuata; 🞏 copia del piano aziendale di controllo della qualità; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile della produzione; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile del controllo di qualità; �- Una � n. 1 marca dadi valore corrente; - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i cittadini stranieri - Planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata bollo da 14.62 (quattorun tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi ( di- Relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi - Attestazione del versamento alla AUSL come previsto ci/62) da applicarsi sull’attestato di riconoscitariffario regionale mento. DATA FIRMA Marca da bollo ModeB2 llo B4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Riconoscai sensi del Regolamento (CE) N. 1069/2009 recante norme sanitarie relative ai sottoprodotti imento di attività relative alla riproduzione origine animale e prodotti derivati non destinati al consumo umanoanimale. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subil rilascio dell’atto entra: di essere ricono“Riconoscimento” sciuto ai sensi del: 🞏 Decreto Legislativo 12 novemdel Regolamento (CE) n. 1069/2009 per la seguente attivitàbre 1996, n. 633 …………………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto Legislativo 27 maggio 2005, n. 132 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 241 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 242 . …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… A tal fine allega alla presente (barrare le voci relative ai documenti allegati): 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari 🞏 planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, nonché la separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto 🞏 relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi 🞏 una marca da bollo di valore corrente DATA FIRMA Marca da bollo Modello C LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Cambio d’intestazione per subingresso o variazione di ragione sociale di stabilimento “Riconosciuto” Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): svolta con sede legale nel Comune di Provincia(prov. ), Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per lo stabilimento sito in Comune di ……………………………..………….………….…. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…Via , n.………. C.A.P ……..…

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiarasottoscrittore Contraente-Assicurato: - il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006conferma che tutte le informazioni contenute nella presente polizza, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazionianche se materialmente scritte da altri, o di esclusione di tale permesso sono complete ed esatte; - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure prende atto che la domanda è stata presentata agli organi competenti copertura assicurativa entra in vigore, previa corresponsione del premi risultante dalla documentazione contabile rilasciata dalla Banca, a partire dalle ore 24 del giorno di decorrenza della presente polizza; - il collegamento dello stabilimento prende atto, con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali sottoscrizione della presente, che Eurovita Assicurazioni S.p.A. si dichiara impegna a riconoscere piena validità contrattuale alla stessa fatti salvi errori di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001calcolo che comportino risultati difformi dall’esatta applicazione della tariffa. Dichiara, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - il possesso della documentazione richiesta ai fini della validazione, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i certificati di taratura degli strumenti di misurazione dei punti critici e, nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni di omologazione - Solo per i cittadini extracomunitariinoltre: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e di cui si allega fotocopia il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività. - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso che l’art. 1924 del Codice Civile lo obbliga al pagamento del premio relativo al primo anno di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il Sottoscritto dichiara assicurazione; - di essere informato consapevole che il consenso della Società è basato sulla veridicità delle dichiarazioni rese nei documenti contrattuali e sull’avvenuto ritiro, presa di cognizione e integrale accettazione del Fascicolo informativo. Mod. ECONTO EPO ed. 05-15.0 Il Contraente-Assicurato acconsente alla stipulazione della presente assicurazione ai sensi e per gli effetti di cui all’artdell’art. 13 1919 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente domanda di riconoscimento DATA FIRMA 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 planimetria dell’impianto, vidimata dal richiedente, in scala non inferiore a 1:1000; 🞏 relazione tecnica, sottoscritta dal richiedente, da cui si evince il possesso dei requisiti strutturali, funzionali e procedurali dell’impianto correlati alla produzione effettuata; 🞏 copia del piano aziendale di controllo della qualità; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile della produzione; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile del controllo di qualità; 🞏 n. 1 marca da bollo da 14.62 (quattordici/62) da applicarsi sull’attestato di riconoscimento. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Riconoscimento di attività relative alla riproduzione Codice Civileanimale. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefoContraente-Assicurato Il Contraente-Assicurato dichiara, sotto la propria responsabilità, che alla no fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettrosottoscrizione della presente Polizza: non ha rapporti partecipativi superiori al 25% con altri soggetti; ha rapporti partecipativi superiori al 25% come da dichiarazione allegata. Il Contraentenico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Assicurato si impegna inoltre a comunicare entro 30 giorni a Eurovita Assicurazioni S.p.A. eventuali variazioni nel corso della durata contrattuale rispetto a quanto sopra dichiarato. Il Contraente-Assicurato POLIZZA DI ASSICURAZIONE SULLA VITA Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettroABI CAB SPORTELLO FACnico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: di essere riconosciuto ai sensi del: 🞏 Decreto Legislativo 12 novembre 1996, n. 633 …………………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto Legislativo 27 maggio 2005, n. 132 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 241 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 242 . …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… A tal fine allega alla presente (barrare le voci relative ai documenti allegati): 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari 🞏 planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, nonché la separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto 🞏 relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi 🞏 una marca da bollo di valore corrente DATA FIRMA Marca da bollo Modello C LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Cambio d’intestazione per subingresso o variazione di ragione sociale di stabilimentoSIMILE “Riconosciuto” Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F DomiciliContraenteo elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per lo stabilimento sito in Comune di ……………………………..………….………….…. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…Assicurato………. C.A.P ……..…

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a Gestore dichiara: - il possesso -che non sussistono condizioni di autorizzazione emissioni in atmosfera incapacità a contrarre con la P.A. ai sensi della normativa vigente; - di non aver dato luogo o partecipato a frode o collusione con il personale appartenente all'organizzazione del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V Comune ovvero con terzi e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, comunque in ogni caso che non sono stati accertati nei suoi confronti reati ai sensi dell’art. 108 del D.LgsD.Lgs 50/2016; - di non versare in stato di conclamata insolvenza, di non essere intervenuta sentenza dichiarativa di fallimento o convocazione dell'assemblea dei soci della società per deliberarne la liquidazione o scioglimento. 3 aprile 2006Il Comune si riserva la facoltà della verifica documentale della predetta dichiarazione. Il Gestore dichiara, n. 152inoltre, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento di essere in regola con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali vigente normativa antimafia ed osservare il “Protocollo di legalità” sottoscritto dal Comune di Napoli e Prefettura di Napoli in data 1 agosto 2007, che il Proponente si impegna ad applicare. Il Gestore dichiara altresì che l’impresa che realizzerà le opere dovrà possedere e comprovare i requisiti di avere effettuato accertamenti ordine generale previsti dall’art. 80 del D.lgs 50/2016 e quelli specifici di laboratorio qualificazione per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, l’esecuzione dei lavori prescritti dallo stesso decreto legislativo e successive modificazioni e integrazionidal DPR 207/2010. Inoltre l’impresa aggiudicataria dovrà: - non essersi avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n.383/2001; - il possesso della documentazione richiesta ai fini della validazione, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i certificati di taratura degli strumenti di misurazione dei punti critici eessere iscritta, nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni Cooperative o Consorzi fra Cooperative, nell’apposito Registro Prefettizio o nello schedario generale della cooperazione presso il Ministero del Lavoro; - avere preso conoscenza delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di omologazione - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiara lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di essere titolare sicurezza, di carta assicurazione, di soggiorno ovvero permesso condizioni di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al lavoro e di cui si allega fotocopia previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; - essere iscritta nel Registro delle Imprese presso la CC.I.AA. con nulla osta antimafia (L. 575/1975 e xx.xx.xx.), o per le altre società di altro Stato U.E., nel corrispondente Registro Commerciale; - ai sensi dell’art. 17 della legge n. 68 del 12 marzo 1999 (norme per il Sottoscritto/diritto al lavoro dei disabili), essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, con riserva di presentazione, a dichiara inoltre : - di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività. - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiererichiesta del Comune, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente domanda di riconoscimento DATA FIRMA 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 planimetria dell’impianto, vidimata dal richiedente, in scala non inferiore a 1:1000; 🞏 relazione tecnica, sottoscritta dal richiedente, da cui si evince il possesso dei requisiti strutturali, funzionali e procedurali dell’impianto correlati alla produzione effettuata; 🞏 copia del piano aziendale di controllo della qualità; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile della produzione; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile del controllo di qualità; 🞏 n. 1 marca da bollo da 14.62 (quattordici/62) da applicarsi sull’attestato di riconoscimento. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Riconoscimento di attività relative alla riproduzione animale. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: di essere riconosciuto ai sensi del: 🞏 Decreto Legislativo 12 novembre 1996, n. 633 …………………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto Legislativo 27 maggio 2005, n. 132 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 241 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 242 . …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… A tal fine allega alla presente (barrare le voci relative ai documenti allegati): 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari 🞏 planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecniapposita certificazione rilasciata dagli uffici territorialmente competenti co abilitato, dalla quale risl’ottemperanza agli obblighi della legge citata; - osservare i piani di sicurezza e il Documento Unico di Valutazione dei Rischi da Interferenze (D.U.V.R.I.) ai sensi dell’art. 26, co. 3, D.Lgs.81/08. Il Comune si riserva ulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servfacoltà izi igienici, della rete idrica e degli scarichi, nonché la separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto 🞏 relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi 🞏 una marca da bollo di valore corrente DATA FIRMA Marca da bollo Modello C LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Cambio d’intestazione per subingresso o variazione di ragione sociale di stabilimento “Riconosciuto” Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per lo stabilimento sito in Comune di …verifica documentale della predetta dichiarazione…………………………..………….………….…. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..…

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: stagionale permanente - il possesso Che sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di autorizzazione emissioni igiene di cui all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - il possesso funzione della documentazione richiesta ai fini della validazione, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i certificati di taratura degli strumenti di misurazione dei punti critici attività svolta e, per quanto compatibile, il Regolamento comunale d’igiene. - Che l’attività opera nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni di omologazione rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e di cui si allega fotocopia il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di Di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - di Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attivitàdell’attività. - di Di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il Sottoscritto sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente domanda di riconoscimento notifica DATA FIRMA 🞏 certificato- Fotocopia di un documento di identità in corso di validità di chi sottoscrive il modello nel caso di invio per posta o autocertificazionecon altri sistemi. - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiarazione di iscrizioneessere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al e di cui si allega fotocopia - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla cameraproduzione di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 planimetria dell’impianto, vidimata dal richiedentealimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. - Planimetria quotata dei locali , in scalalmeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, firmata dall’interessato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, la disposizione delle attrezzature (layout). - La piantina planimetrica a non inferiore a 1:1000; 🞏 relazione tecnica, sottoscritta dal richiedente, da cui si evince il possesso dei requisiti strutturali, funzionali e procedurali dell’impianto correlati alè richiesta per le aziende di la produzione effettuata; 🞏 copia del piano aziendprimaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali ale di controllo della qualità; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile della produzione; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile del controllo di qualità; 🞏 n. 1 marca da bollo da 14.62 (quattordici/62) da applicarsi sull’attestato di riconossettore)cimento. DATA FIRMA Marca da bollo ModeA1 bis – Distributori llo B4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’AziendSanità Pubblica dell’Azienda/e USL a AUSL di Oggetto: Riconosc- Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni imento di attività relative alla riproduzione animale. Il sottoscrtipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazione) itto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanzasesso Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita Codice fiscale. I.V.A. ( se già i): Partita I.V.A. (se diversa da C.F.scritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imp(rese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CTel. AP Tel N. d’iscrizione al Registro ICCIAA di mprese (se già iscritto) CC🞎 IAA di In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: di essere ricono□ NOTIFICA sciuto ai sensi del: 🞏 Decreto Legislativo 12 novembre 1996, n. 633 …………………………………………………………………………………………………fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare………………… . ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto Legislativo 27 maggio 2005, n. 132 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 241 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 242 . …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… A tal fine allega alla presente (barrare le voci relative ai documenti allegati): 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari 🞏 planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, nonché la separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto 🞏 relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi 🞏 una marca da bollo di valore corrente DATA FIRMA Marca da bollo Modello C LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Cambio d’intestazione per subingresso o variazione di ragione sociale di stabilimento “Riconosciuto” Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con □ AGGIORNAMENTO1 DAL AL sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici iscritto) CCIAA dgeneri alimentari installati: di cui: i Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elen. di bevandettronico (e-mail/PEC) @ con vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri alimenti sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici iscritto) CCIAA di per lo stabigeneri alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri limento sito in Comune di ……………………………..………….………….…. PrVia n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevandeovincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui:………. C.A.P ……..…

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: - il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - il possesso della documentazione richiesta ai fini della validazione, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i certificati di taratura degli strumenti di misurazione dei punti critici e, nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni di omologazione - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e di cui si allega fotocopia omologazione. il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività. - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 ( ) di aver assolto all'imposta di bollo mediante contrassegno telematico (marca da bollo), numero: emesso in data ( ) di essere esente dall'imposta di bollo, in quanto ( ) Organizzazione di volontariato non lucrativa di utilità sociale (ONLUS) iscritta all'anagrafe delle ONLUS ai sensi dell'art.11 del D.lgs 4/12/97 N.460 ( ) Organizzazione di volontariato senza scopo di lucro iscritta al registro regionale delle organizzazioni di volontariato ai sensi dell'art.6 della Legge Quadro sul volontariato n. 266/91 DATA FIRMA Il Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente domanda di riconoscimento DATA FIRMA 🞏 certificato- Scheda sezioni/attività/prodotti (modello G4) debitamente compilato; - Copia documento d'identità in corso di validità ai sensi del DPR 445/2000 (OBBLIGATORIO per chi non firma digitalmente). Se il richiedente è un cittadino straniero (si considerano tali tutti i cittadini provenienti da paesi diversi dall'Unione Europea): copia della carta di soggiorno o autocertificazionedel permesso di iscrizione alla camerasoggiorno con idonea motivazione e in corso di Commercivaliditào, Industria ed Artigianato; 🞏 planimetria dell’impian(se il permesso scade entro 30 giornito, vidimata dal richiedenteallegare copia della ricevuta della richiesta di rinnovo) - Planimetria dell’impianto , in scala non inferior1:100 datata e firmata da un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, nonché la separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto. In caso di stabilimenti di particolare ampiezza, è accettabile una planimetria in scala più ridotta (fino e a 1:101:200), purché consenta un’efficace lettura - Relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi00; 🞏 relazione tecnica, sottoscritta dal richiedent- Attestazione del versamento alla AUSL come previsto e, da cui si evince il possesso dei requisiti strutturali, funzionali e procedurali dell’impianto correlati alla produzione effettuata; 🞏 copia del piano aziendale di controllo della qualità; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile della produzione; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile del controllo di qualità; 🞏 n. 1 marca da bollo da 14.62 (quattordici/62) da applicarsi sull’attestato di riconostariffario regionalecimento. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B4 LOGB3 O AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda APer il tramite dello sportello unico del Comune di …………………………………………………………… USL di Oggetto: Riconoscimento di attività relative alla riproduzione ai sensi dell’art. 10 del Regolamento (CE) N. 183/2005 sull’igiene dei mangimianimale. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Iil rilascio dell’atto n caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: di essere ricono“Riconoscimento” sciuto ai sensi del: 🞏 Decreto Legislativo 12 novemdel Regolamento (CE) n. 183/2005, art. 10, per la seguente attività, svolta nel Comune di (prov. ), CAP Via bre 1996, n. 633 …………………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto Legislativo 27 maggio 2005, n. 132 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 241 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 242 . …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… A tal fine allega alla presente (barrare le voci relative ai documenper cui si chiede il riconoscimento) : 🞏 art. 10, comma 1, lettera ati allegati): 🞏 commercializzazione di additivi di mangimi cui si applica il Regolamento (CE) 1831/2003 certificato o autocertificazione di iscrizione prodotti cui si applica la direttiva 82/471/CE e alla camera di Commercio, Industria edcui al capo 1 dell’allegato IV del Regolamento (CE) 183/2005 Artigianato; art. 10, comma 1, lettera b) produzione; 🞏 art. 10, comma 1, lettera b) commercializzazione; art. 10, comma 1, lettera c) per: 🞏 la fabbricazione per conto terzi e/o l’immissione in commercio; 🞏 la fabbricazione per il fabbisogno esclusivo dell’azienda. 🞏 art. 10, comma 3 all. II “impianti ed attrezzature” par.10 che effettuano una o più delle seguenti attività previste dal Regolamento (UE) n. 225/2012: 🞏 a) trasformazione 🞏 fotocopia di oli vegetali greggi eccetto quelli rientranti nel campo un documento di identapplicazione del regolamento (CE) n. 852/2004 (indicare il materiale ità in corso di validità o partenza oggetto del permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari 🞏 planimetria dell’impianto in scala 1trasformazione /100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, nonché la separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto 🞏 relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi 🞏 una marca da bollo di valore corrente DATA FIRMA Marca da bollo Modello C LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Cambio d’intestazione per subingresso o variazione di ragione sociale di stabilimento “Riconosciuto” Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per lo stabilimento sito in Comune di ……………………………..………….………….…. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…il prodotto immesso sul mercato);………. C.A.P ……..…