Common use of DICHIARAZIONI Clause in Contracts

DICHIARAZIONI. [Dichiarazioni da rendere sottoscritte da parte del legale rappresentante in caso di concorrente singolo; nel caso di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente o consorziate occasionalmente o da raggrupparsi o consorziarsi, da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento o il consorzio. Alla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori legali dei rappresentanti ed in tal caso va allegata anche la relativa procura in originale o copia autentica notarile.] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e dell’eventuale cessazione. Avvertenza: - se trattasi di impresa individuale la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare e direttore tecnico; - se trattasi di società in nome collettivo deve contenere i nominativi di tutti i soci e del direttore tecnico; - se trattasi di società in accomandita semplice deve contenere i nominativi di tutti i soci accomandatari e del direttore tecnico; - se trattasi di altri tipi di società o consorzio deve contenere i nominativi degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico o socio unico.] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [in tal caso, a pena di esclusione, deve essere presentata, separata busta contenente documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta];

DICHIARAZIONI. [Dichiarazioni da rendere sottoscritte da Il Contraente dichiara che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo (mod.UCB007 ed.03.06) redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di Proposta, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive delle Condizioni Speciali per Assicurati non fumatori e delle Condizioni Particolari, il Glossario e l’Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del legale rappresentante in caso Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di concorrente singolo; nel caso essere stato informato che potrà revocare la presente Proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente o consorziate occasionalmente o da raggrupparsi o consorziarsicui alla Clausola di ripensamento, da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà come disciplinata dall'Art.4 delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il raggruppamento o il consorzioconsenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Alla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori legali dei rappresentanti ed in tal caso va allegata anche la relativa procura in originale o copia autentica notarile.] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente) Il Contraente dichiara di nascitaapprovare specificatamente, codice fiscaleai sensi degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile, carica sia l'Art.7 delle Condizioni di Assicurazione statuente la limitazione della garanzia che le Condizioni particolari per le assicurazioni con o senza visita medica. Luogo e data Il Contraente FACSIMILE QUESTIONARIO SULLO STATO DI SALUTE DELL'ASSICURATO E SULLE ATTIVITÀ PROFESSIONALI E SPORTIVE SVOLTE DALLO STESSO l'Assicurato dichiara: • di godere di buona salute, di non aver mai fatto uso di sostanze stupefacenti, di non aver sofferto di malattie gravi o significative, di non aver consultato medici per interventi morbosi significativi, di non essere stato ricoverato in ambiente ospedaliero per malattie o interventi chirurgici significativi (vedi il Nota Bene riportato di seguito). Nel caso in cui la situazione sopra riportata risultasse diversa, precisare eventuali situazioni patologiche insorte anteriormente e/o qualifica ricopertatuttora in corso: • di non svolgere nessuna delle professioni indicate nel Fascicolo Informativo. Nel caso in cui l'Assicurato svolga una o più delle professioni indicate nella tabella riportata nel Fascicoli Informativo, specificare quali cod. • di non praticare nessuna delle attività sportive indicate nel Fascicolo Informativo. Nel caso in cui l'Assicurato pratichi una o più delle attività sportive indicate nella suddetta tabella, la copertura assicurativa non sarà operante durante la pratica delle stesse • che le risposte fornite sono veritiere ed esatte e di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza, riconoscendo, inoltre, che le stesse sono elementi necessari alla valutazione del rischio da parte della Società Luogo e data L'Assicurato NEL CASO DI ASSICURATO NON-FUMATORE Ai fini dell'applicazione delle Condizioni Speciali per Assicurati non-fumatori, il Contraente e l'Assicurato - se persona diversa - dichiarano che l'Assicurato non è un fumatore, nel senso che non ha mai fumato (sigarette, sigari, pipa o altro) o ha smesso di fumare da almeno un anno. Il Contraente e l'Assicurato - se persona diversa - dichiarano di aver preso visione ed accettare le Condizioni Speciali per Assicurati non fumatori e si impegnano a comunicare alla Società ogni eventuale modifica che dovesse intervenire nello stato di non fumatore dell'Assicurato stesso. La presente dichiarazione fa parte integrante del Contratto di assicurazione. Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente) Accettazione del rischio da parte della Società Il Contraente e l'Assicurato - se persona diversa - prendono atto che la copertura assicurativa opererà solo a seguito di espressa accettazione del rischio da parte della Società e comunque sempre successivamente al pagamento del premio. Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente) Nota Bene: PROFILO SANITARIO Per malattie gravi o significative si intendono: neoplasie maligne di qualsiasi tipo, leucemie, linfomi, mielomi, cardiopatie ischemicodilatative, scompensi cardiaci, infarti del miocardio, valvulopatie cardiache di grado elevato, ipertensioni arteriose masligne, talassemia maggiore, vascolopatie cerebrali e sistematiche gravi, ictus cerebrale, morbo di Alzeheimer, morbo di Parkinson in fase avanzata, malattie del motoneurone, miastenia grave, cirrosi epatiche da epatopatie croniche attive B e C correlate, gravi insufficienze respiratorie da enfisema e broncopneumopatia, insufficienze renali croniche gravi in dialisi, diabete insulino-dipendente (insorto prima dei 30 anni di età), psicopatie, sclerosi a placche, connetiviti sistemiche e vascoliti gravi su base immunologica, immunodeficienza da HIV. Per interventi chirurgici significativi si intendono quegli interventi atti a curare le suddette malattie gravi o significative,oppure eseguiti a scopo di trapianto. Luogo, data della nomina Il Contraente L'Assicurato DICHIARAZIONI SULL’ADEGUATEZZA DELL’OFFERTA ASSICURATIVA Luogo e dell’eventuale cessazionedata Il Contraente Consenso al trattamento dei dati personali Gli interessati (Contraente e Assicurato), preso atto dell'informativa di cui all'all'art.13 del codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. Avvertenza: 196/2003) – contenuta nel presente Fascicolo Informativo - se trattasi di impresa individuale la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare acconsentono al trattamento dei loro dati personali per le finalità, con le modalità e direttore tecnico; - se trattasi di società in nome collettivo deve contenere i nominativi di tutti i soci e del direttore tecnico; - se trattasi di società in accomandita semplice deve contenere i nominativi di tutti i soci accomandatari e del direttore tecnico; - se trattasi di altri tipi di società o consorzio deve contenere i nominativi degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico o socio unico.] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno parte dei soggetti interessati] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioninella medesima indicati. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricopertaLuogo, data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente) Generalità dell'acquisitore che ha effettuato la rilevazione dei dati del Contraente ai sensi della nomina Legge n.197 del 5 luglio 1991 (disposizioni urgenti per la lotta al riciclaggio) Nome e della cessazione] [indicare per ciascunoCognome (stampatello) Firma FACSIMILE data ultimo aggiornamento: cognome e nome, luogo e data di nascita, 31 marzo 2006 codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [in tal caso, a pena di esclusione, deve essere presentata, separata busta contenente documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta];modello: UCB007

DICHIARAZIONI. [Dichiarazioni Il sottoscritto Contraente − dichiara che è stato consegnato a sue mani il Documento contenente le informazioni chiave del prodotto Allianz Prospettiva Italia Risparmio e di aver avuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione, per prendere visione e comprendere i contenuti del documento; − dichiara di aver potuto prendere visione per un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione, del Documento contenente le informazioni specifiche relative a ciascuna opzione d’investimento offerta dal prodotto e selezionata ai fini dell'investimento; − dichiara che è stato consegnato a sue mani il Fascicolo informativo del prodotto Allianz Prospettiva Italia Risparmio Mod. 8022 Edizione gennaio2018, composto da rendere sottoscritte da parte Scheda sintetica, Nota informativa, Condizioni di assicurazione comprensive del legale rappresentante Regolamento del fondo interno e del Regolamento della gestione separata, Glossario e Proposta in versione fac-simile; − dichiara di aver preso visione e di accettare integralmente il contenuto del Fascicolo informativo; − dichiara di accettare la modalità di comunicazione a distanza come alternativa alla spedizione postale tradizionale. Questo può succedere, ad esempio, per gli allegati degli estratti conto contenenti l’aggiornamento dei dati periodici di rischio-rendimento del fondo interno collegato al contratto; − dichiara che il presente Xxxxxx di proposta non contiene cancellature e dichiara inoltre di non aver ricevuto altri documenti ad integrazione dello stesso; − dichiara che le informazioni indicate nel presente Xxxxxx di proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione del presente Modulo di proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente proposta; − dichiara che il rapporto continuativo e le operazioni riconducibili ai rapporti continuativi instaurati con la Società sono effettuate per suo conto, quale intestatario di tali rapporti. Il Contraente, nel caso in cui il rapporto sia instaurato per conto di terzi, si impegna a fornire alla Società tutte le indicazioni necessarie all’identificazione del titolare effettivo del rapporto. Nel caso di contraente società fiduciaria, la stessa indica in modo riservato alla Società le informazioni complete sul fiduciante a cui ricondurre il rapporto continuativo; − dichiara che lo stato di PEP (Persona Esposta Politicamente) del beneficiario e la propria relazione con il beneficiario stesso corrispondono a quanto indicato nella sezione “Beneficiari in caso di concorrente singolodecesso” della presente proposta; nel caso − dichiara di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente essere stato informato che tutte le informazioni fornite sono state rilasciate sotto la propria responsabilità e che, in difetto di tali informazioni, la Società non potrà instaurare alcun rapporto continuativo ovvero, per i rapporti già in essere, provvederà ad estinguerli restituendo al Cliente i fondi, gli strumenti e le altre disponibilità finanziarie di spettanza, liquidandone il relativo importo tramite bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “Mezzi di pagamento del premio”. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o consorziate occasionalmente del Soggetto munito dei poteri di firma) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, l’art. 1 “Prestazioni assicurative” per la parte statuente il periodo di carenza delle Condizioni di assicurazione. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o da raggrupparsi del Soggetto munito dei poteri di firma) FIRMA DEL CONTRAENTE (o consorziarsi, da ciascun concorrente del Soggetto munito dei poteri di firma) LUOGO E DATA Il sottoscritto Contraente: − dichiara che costituisce o al momento della sottoscrizione del presente Proposta risulta essere fiscalmente residente in Italia; − dichiara che costituirà il raggruppamento o il consorzio. Alla dichiarazione deve sottoscrive la presente Proposta al di fuori dell’esercizio dell’attività di impresa commerciale; − dichiara che al momento della sottoscrizione del presente Proposta non risulta essere allegata copia fotostatica già intestatario di un documento altro piano di identità del sottoscrittorerisparmio a lungo termine (PIR) di cui alla Legge 11 dicembre 2016, in corso di validità. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori legali dei rappresentanti ed in tal caso va allegata anche la relativa procura in originale o copia autentica notarilen. 232.] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e dell’eventuale cessazione. Avvertenza: - se trattasi di impresa individuale la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare e direttore tecnico; - se trattasi di società in nome collettivo deve contenere i nominativi di tutti i soci e del direttore tecnico; - se trattasi di società in accomandita semplice deve contenere i nominativi di tutti i soci accomandatari e del direttore tecnico; - se trattasi di altri tipi di società o consorzio deve contenere i nominativi degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico o socio unico.] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [in tal caso, a pena di esclusione, deve essere presentata, separata busta contenente documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta];

DICHIARAZIONI. [Dichiarazioni da rendere sottoscritte da parte del legale rappresentante in caso di concorrente singolo; nel caso di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente o consorziate occasionalmente o da raggrupparsi o consorziarsi, da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento o il consorzio. Alla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori legali dei rappresentanti ed in tal caso va allegata anche la relativa procura in originale o copia autentica notarile.] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e L’Aderente può recedere dal Contratto entro trenta giorni dalla data di nascita, codice fiscale, carica conclusione dello stesso. L’esercizio del diritto di recesso libera l’Aderente e CNP Vita Assicurazione da qualsiasi obbligazione futura derivante dal Contratto. L’Aderente per esercitare il diritto di recesso deve rivolgersi direttamente al Soggetto Incaricato e/o qualifica ricopertainviare a CNP Vita Assicurazione, tramite raccomandata con ricevuta di ritorno, una lettera contenente gli elementi identificativi del Modulo di Adesione al seguente indirizzo: CNP Vita Assicurazione S.p.A. Xxx Xxxxxxxxxxx, 00 00000 Xxxxxx CNP Vita Assicurazione, entro trenta giorni dal ricevimento della richiesta di recesso, rimborserà: – qualora la richiesta di recesso pervenga antecedentemente alla data di decorrenza del Contratto il contributo eventualmente versato; – qualora la richiesta di recesso pervenga dal giorno della nomina e dell’eventuale cessazionedata di decorrenza del Contratto la somma dei seguenti due importi: • l’eventuale parte di contributo destinata alla Gestione Interna GEPI; • l’eventuale contributo, destinato ad uno o più Fondi interni assicurativi, maggiorato o diminuito della differenza fra il valore unitario delle quote del secondo giorno di Borsa aperto successivo al ricevimento, da parte di CNP Vita Assicurazione, della comunicazione di recesso ed il valore unitario delle stesse alla data di decorrenza, moltiplicato per il numero delle quote acquisite alla data di decorrenza del Contratto; CNP Vita Assicurazione trattiene dall’importo da rimborsare all’Aderente - a titolo di spesa di emissione del Contratto - una spesa fissa pari a euro 50,00. Avvertenza: - se trattasi di impresa individuale la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare e direttore tecnico; - se trattasi di società in nome collettivo deve contenere i nominativi di tutti i soci e del direttore tecnico; - se trattasi di società in accomandita semplice deve contenere i nominativi di tutti i soci accomandatari e del direttore tecnico; - se trattasi di altri tipi di società o consorzio deve contenere i nominativi degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico o socio unico.] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo Luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e................................................................... L’ADERENTE/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [in tal caso, a pena di esclusione, deve essere presentata, separata busta contenente documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta];L’ESERCENTE LA PATRIA POTESTA’/IL TUTORE

DICHIARAZIONI. [Dichiarazioni Informato del relativo diritto, dichiaro di aver ricevuto, letto e compreso il Set Informativo, composto da rendere sottoscritte da parte DIP Danni (Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi danni), DIP Aggiuntivo Danni (Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi Danni), Condizioni di Assicurazione della Polizza RC Professionale n. xxxx/xx/xxxxx, e della Polizza Tutela Legale n. xxxx/xx/xxxxxx, comprensive del legale rappresentante Glossario, unitamente al presente Modulo di Adesione; dichiaro altresì: ‐ di aver ricevuto dall'intermediario assicurativo o visionato nei suoi locali, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Adesione, i documenti precontrattuali sugli obblighi di comportamento dell’intermediario e sui dati essenziali del medesimo e della sua attività nonché le informazioni in caso materia di concorrente singoloconflitti di interesse, previsti dall'art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 recante informazioni in materia di distribuzione assicurativa e riassicurativa; nel caso ‐ di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente o consorziate occasionalmente o da raggrupparsi o consorziarsiconoscere e approvare le Condizioni di Assicurazione; ‐ di aver ricevuto l’Informativa Privacy di cui all’ Art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali e sulla base della stessa, da ciascun concorrente che di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, anche particolari, per le finalità previste dalla Polizza Collettiva a cui aderisce. Provvedo a versare il Premio mediante: □ Assegno non trasferibile n° /Banca Importo intestato a UnipolSai Assicurazioni S.p.A. □ Bonifico Bancario a favore di: UnipolSai Assicurazioni S.p.A. ‐ Agenzia Xxxxxx e Fontana Srl Intesa Sanpaolo – IBAN XX00X0000000000000000000000 Firma AVVERTENZE Il presente Modulo di Adesione, regolarmente compilato e sottoscritto costituisce o che costituirà il raggruppamento o il consorzioper l’Aderente la documentazione comprovante la copertura assicurativa. Alla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittoreSi invita l'Aderente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioni, in corso quanto se non veritiere, inesatte o reticenti possono compromettere il diritto alla prestazione. Agli effetti degli articoli 1341 – 1342 del codice civile, il sottoscritto dichiara di validità. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori legali dei rappresentanti ed in tal caso va allegata anche la relativa procura in originale o copia autentica notarile.] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data approvare specificatamente le disposizioni degli articoli di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e dell’eventuale cessazione. Avvertenza: - se trattasi di impresa individuale la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare e direttore tecnico; - se trattasi di società in nome collettivo deve contenere i nominativi di tutti i soci e del direttore tecnico; - se trattasi di società in accomandita semplice deve contenere i nominativi di tutti i soci accomandatari e del direttore tecnico; - se trattasi di altri tipi di società o consorzio deve contenere i nominativi degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico o socio unico.] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [in tal caso, a pena di esclusione, deve essere presentata, separata busta contenente documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta];Polizza seguenti:

DICHIARAZIONI. [Dichiarazioni da rendere sottoscritte da parte Il lavoratore dichiara inoltre quanto segue. - (_)di essere cittadino italiano, di aver assolto agli obblighi di leva, di non essere interdetto, inabilitato al lavoro o fallito e di non avere procedimenti penali in corso e di non aver riportato condanne penali ; - (_)di non svolgere allo stato attività lavorativa presso altre imprese aventi attività similare o concorrente a quella del legale rappresentante datore di lavoro; - (_)di svolgere allo stato attività lavorativa (specificare subordinata,autonoma, coordinata e continuativa o altro) presso (descrivere) - (_)di essere in caso possesso del seguente titolo di concorrente singolo; studio: - (_)di essere iscritto nelle liste riservate alle categorie protette, di cui alla legge 68/1999, nella categoria con percentuale del % - (_) di essere iscritto presso il Centro per l’Impiego di con qualifica di ed anzianità di iscrizione dal Letto confermato e sottoscritto ,lì IL DATORE DI LAVORO IL LAVORATORE Con legge n. 247/2007 di attuazione del "Protocollo su previdenza, lavoro e competitività per l'equità e la crescita sostenibili" siglato dal Governo e dalle parti sociali lo scorso 23 luglio 2007 (il c.d. "protocollo welfare"), si sono tra l’altro introdotte nuove disposizioni per il contratto a termine, mediante l'impianto nella normativa esistente - il D. Lgs. 06/09/2001, n. 368, recante "Attuazione della direttiva 1999/70/CE relativa all'accordo quadro sul lavoro a tempo determinato concluso dall'UNICE, dal CEEP e dal CES" - di alcune integrazioni e modifiche. La definizione del contratto di lavoro a tempo determinato ha subito notevoli mutazioni nel caso corso degli anni, talvolta anche sotto la spinta di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente o consorziate occasionalmente o da raggrupparsi o consorziarsinecessità congiunturali economiche ed occupazionali. E' utile ricordare che l'articolo 1 della previgente legge n. 230/1962 disponeva che « il contratto di lavoro si reputa a tempo indeterminato », da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà limitando ad ipotesi tassativamente elencate dalla medesima norma la liceità dell'apposizione del termine ed affermando, in questo modo, il raggruppamento o carattere di eccezionalità del contratto di lavoro a tempo determinato. Successivamente, nel pieno della crisi economica ed occupazionale degli anni ottanta, ritenendo troppo rigida la norma del 1962, il consorziolegislatore introduce un correttivo in occasione dell'approvazione della legge n. 56/1987: l'articolo 23 di tale disposizione conferisce, nei fatti, la più ampia discrezionalità, in materia di individuazione delle ipotesi di apposizione del termine, alla contrattazione collettiva e, di riflesso, alle associazioni sindacali. Alla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica Tale norma così disponeva: « l'apposizione di un documento termine alla durata del contratto di identità del sottoscrittorelavoro, oltre che nelle ipotesi di cui all'articolo 1 della legge 18 aprile 1962, n. 230, e successive modificazioni ed integrazioni, è consentita nelle ipotesi individuate nei contratti collettivi di lavoro stipulati con i sindacati nazionali o locali aderenti alle confederazioni maggiormente rappresentative sul piano nazionale. I contratti collettivi stabiliscono il numero in corso di validità. Le dichiarazioni percentuale dei lavoratori che possono essere sottoscritte anche assunti con contratto di lavoro a termine rispetto al numero dei lavoratori impegnati a tempo indeterminato. ». Spinto da procuratori legali dei rappresentanti diversi importanti fattori ed in tal caso va allegata anche attuazione della Direttiva comunitaria in materia, infine, il legislatore italiano è pervenuto all'emanazione del decreto legislativo n. 368 del 2001 il quale, abrogando la relativa procura in originale o copia autentica notarile.] [indicare per ciascuno: cognome e nomeprevigente normativa, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e dell’eventuale cessazione. Avvertenza: - se trattasi di impresa individuale la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare e direttore tecnico; - se trattasi di società in nome collettivo deve contenere i nominativi di tutti i soci e del direttore tecnico; - se trattasi di società in accomandita semplice deve contenere i nominativi di tutti i soci accomandatari e del direttore tecnico; - se trattasi di altri tipi di società o consorzio deve contenere i nominativi degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico o socio unico.] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [in tal caso, a pena di esclusione, deve essere presentata, separata busta contenente documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta];riproposto la definizione del carattere eccezionale del contratto a termine, ma ha introdotto quello che taluni definiscono il "causalone": « è consentita l'apposizione di un termine alla durata del contratto di lavoro subordinato a fronte di ragioni di carattere tecnico, produttivo, organizzativo o sostitutivo ».

DICHIARAZIONI. [Dichiarazioni da rendere sottoscritte Il Committente dichiara sotto la propria responsabilità che l’incarico oggetto del presente contratto non è stato in precedenza affidato ad altri soggetti o organismi professionali, ovvero che eventuali precedenti rapporti con altri professionisti sono stati risolti. Dichiara inoltre che le prestazioni di cui al presente contratto sono state oggetto di compiuta ed esauriente illustrazione del grado di complessità dell’opera da parte del legale rappresentante in caso Professionista, che ha fornito ogni spiegazione e informazione richiesta, ai sensi dell’art. 9 della L. 27/2012, per la piena comprensione di concorrente singolo; nel caso quanto riportato e dichiara quindi di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente o consorziate occasionalmente o da raggrupparsi o consorziarsiaccettarne il contenuto. Dichiara infine di aver ricevuto, da ciascun concorrente prima della firma, copia integrale del presente documento, e dei suoi allegati, di averlo ben esaminato e compreso e di averne discusso con il Professionista ogni clausola e condizione. Il Committente dichiara di essere stato informato della vigenza del Codice Deontologico che costituisce o che costituirà il raggruppamento o il consorzio. Alla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità. Le dichiarazioni professionista è tenuto a rispettare e le cui norme non possono essere sottoscritte anche eluse o ignorate dal presente contratto. Il Professionista accettando l’incarico dichiara, sotto la propria responsabilità, di non trovarsi in alcuna condizione di incompatibilità per l’espletamento del proprio mandato professionale. Ai sensi del secondo comma dell’articolo 1341 del Codice Civile, sono espressamente approvati gli articoli del presente contratto. …………………..…, lì …………… Il Committente Il Professionista con massimale di €…………………………………….. . Il Committente dichiara sotto la propria responsabilità che: Ai sensi del secondo comma dell’articolo 1341 del Codice Civile, sono espressamente approvati …. Gli articoli del codice civile sopra citati regolano i casi in cui il contratto venga concluso previa predisposizione di condizioni generali di contratto predisposte da procuratori legali uno solo dei rappresentanti ed in tal caso va allegata anche la relativa procura in originale o copia autentica notarile.] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica contraenti e/o qualifica ricopertamediante la predisposizione di moduli o formulari In questi casi, data della nomina e dell’eventuale cessazione. Avvertenza: - il comma secondo degli articoli citati stabilisce che non hanno effetto, se trattasi di impresa individuale la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare e direttore tecnico; - se trattasi di società in nome collettivo deve contenere i nominativi di tutti i soci e del direttore tecnico; - se trattasi di società in accomandita semplice deve contenere i nominativi di tutti i soci accomandatari e del direttore tecnico; - se trattasi di altri tipi di società o consorzio deve contenere i nominativi degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico o socio unico.] [se tali elementi non sono specificamente approvate PER ISCRITTO con apposita autonoma e separata sottoscrizione, le clausole che stabiliscono, a piena e diretta conoscenza del dichiarantefavore di chi le ha predisposte, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarantelimitazioni di responsabilità, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti facoltà di recedere dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale contratto o di altre norme aventi natura penalesospenderne l’esecuzione, sia natura e quantum della pena irrogataovvero sanciscono a carico dell’altro contraente decadenze, nonché eventuali provvedimenti limitazioni alla facoltà di riabilitazione opporre eccezioni, restrizioni alla libertà contrattuale nei rapporti con terzi, tacita proroga o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza rinnovazione del dichiarantecontratto, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [indicare clausole compromissorie (per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/arbitrato) o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [in tal caso, a pena di esclusione, deve essere presentata, separata busta contenente documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta];deroghe alla competenza dell’autorità giudiziaria,

DICHIARAZIONI. [Dichiarazioni da rendere sottoscritte da parte Il Contraente: - dichiara di aver preventivamente ricevuto, esaminato ed accettato le Condizioni di Assicurazione contenute, unitamente alla Nota Informativa, nel Fascicolo Informativo Mod. DARTA PUL2S01, ediz. 07/2015; - dichiara che il pagamento anticipato del legale rappresentante Premio iniziale non determina alcun obbligo contrattuale per la Società; - prende atto che, in caso di concorrente singolomancata accettazione della Proposta, il Premio iniziale sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione "PREMI”; - di accettare la modalità di comunicazione a distanza come alternativa alla spedizione postale tradizionale; - dichiara che le informazioni indicate nella Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della Proposta, assumendosene ogni responsabilità. DICHIARAZIONE DI NON RESIDENZA IN IRLANDA Il sottoscritto: - è o rappresenta il Contraente per il quale la presente dichiarazione è stata stilata ed i cui dati anagrafici sono indicati in dettaglio sulla presente Proposta; - ha preso visione della "Definizione di Residenza in Irlanda" contenuta nella presente Proposta; - dichiara di non essere né residente, né residente abituale in Irlanda; - si impegna a comunicare alla Società, nel caso corso della durata contrattuale, qualsiasi variazione dello Stato di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente o consorziate occasionalmente o da raggrupparsi o consorziarsi, da ciascun concorrente residenza che costituisce o che costituirà sia rilevante ai fini della presente dichiarazione. Note: - Il presente modulo è soggetto all'ispezione dei Revenue Commissioners Irlandesi. Dichiarare il raggruppamento o il consorziofalso è un reato perseguibile in base alla legge irlandese. Alla - La presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittoresottoscritta dal Contraente che non sia residente abituale nella Repubblica d'Irlanda. Nel caso in cui il Contraente sia una Persona Giuridica o Ente, in corso di validitàla dichiarazione deve essere sottoscritta dal Rappresentante Legale. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori legali dei rappresentanti ed in tal caso va allegata Viene ammessa anche la relativa firma di una persona con una procura in originale o del Contraente. Una copia autentica notarile.] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data autenticata della nomina e dell’eventuale cessazione. Avvertenza: - se trattasi di impresa individuale la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare e direttore tecnico; - se trattasi di società in nome collettivo deve contenere i nominativi di tutti i soci e del direttore tecnico; - se trattasi di società in accomandita semplice deve contenere i nominativi di tutti i soci accomandatari e del direttore tecnico; - se trattasi di altri tipi di società o consorzio deve contenere i nominativi degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico o socio unico.] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, procura deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazionialla presente dichiarazione. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE QUESTIONARIO SANITARIO Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [in tal caso, a pena di esclusione, deve essere presentata, separata busta contenente documenti utili a dimostrare che la l’Assicurato si trova nella situazione di controllo rispondere SI ad una delle domande sul proprio stato di salute, il rischio potrebbe non ha influito sulla formulazione dell'offerta];es- sere assunto senza il supporto di documentazione sanitaria integrativa. La Società si riserva di valutare se assumere il rischio, dopo che l’Assicurato si sia sottoposto a visita medica o abbia prodotto la documentazione sanitaria richiesta dalla Società. Da sottoscrivere sempre, segnando con una X la risposta (altrimenti il contratto non potrà essere emesso).

DICHIARAZIONI. [Dichiarazioni da rendere sottoscritte da parte L'Impresa dovrà esibire alla Direzione Lavori, sia per le tubazioni a terra che per quelle in acque salmastre o marine una dichiarazione, firmata dal suo legale rappresentante, con l'indicazione, a carattere vincolante, del legale rappresentante nome del produttore di tubazioni in caso di concorrente singolo; nel caso di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente o consorziate occasionalmente o da raggrupparsi o consorziarsi, da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento o il consorzioP.R.F.V. previste in progetto dal quale l'Impresa si approvvigiona. Alla A tale dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, l'Impresa dovrà allegare la documentazione separata dal produttore prescelto per la fornitura delle tubazioni in corso di validità. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori legali dei rappresentanti ed in tal caso va allegata anche la relativa procura in originale o copia autentica notarile.] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e dell’eventuale cessazione. AvvertenzaP.R.F.V.: - se trattasi certificati rilasciati o vistati da Amministrazioni o Enti Pubblici, dai quali risulti che il produttore prescelto abbia già fornito tubazioni in P.R.F.V., collaudate positivamente e precisare di impresa individuale la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare e direttore tecnicoquali diametri uguali o superiori a quelli previsti in progetto; - se trattasi dichiarazione del produttore prescelto delle tubazioni in P.R.F.V., che lo stabilimento di produzione é ubicato in area CEE, con l'indicazione della località esatta, nonché l'elenco completo e dettagliato dei macchinari e delle attrezzature di produzione; - relazione tecnica della società produttrice delle tubazioni, nella quale siano riportati tutti i parametri che permettano di definire il comportamento dei materiali (tipo di resina e vetro, spessori, rapporti vetro/resina, resistenza, allungamenti, moduli elastici, ecc.) ai fini della progettazione della linea; - rapporti di collaudo interno di stabilimento della società produttrice delle tubazioni, che dimostrino la correttezza dei parametri di progettazione, di cui al precedente punto; - la dichiarazione della società produttrice delle tubazioni in nome collettivo deve contenere i nominativi cui sia evidenziato che questa dispone, nel proprio stabilimento, di adeguati laboratori chimici e meccanici dotati di tutti i soci macchinari, attrezzature e del direttore tecnico; - se trattasi strumenti necessari per l'esecuzione delle prove di collaudo ed accettazione dei materiali oppure presso quali Istituti si provvederà a dette prove. Tale dichiarazione dovrà pure contenere un elenco dettagliato delle attrezzature di prova e collaudo disponibili nello stabilimento di produzione della società produttrice delle tubazioni o presso gli Istituti prescelti. É comunque facoltà della Direzione Lavori ordinare che a cura e spese dell'Impresa possano venire effettuate prove o collaudi anche in accomandita semplice deve contenere i nominativi laboratori od Istituti diversi da quelli indicati nella dichiarazione di tutti i soci accomandatari e del direttore tecnico; - se trattasi di altri tipi di società o consorzio deve contenere i nominativi degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico o socio unicocui sopra.] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [in tal caso, a pena di esclusione, deve essere presentata, separata busta contenente documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta];

DICHIARAZIONI. [Dichiarazioni da rendere sottoscritte da parte Il Contraente dichiara di aver ricevuto, ai sensi dell’art. 56 del legale rappresentante in caso di concorrente singolo; nel caso di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente o consorziate occasionalmente o da raggrupparsi o consorziarsiRegolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 e degli artt. 10 e 11 del Regolamento IVASS n. 41/2018, da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento o il consorzio. Alla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittoregli Allegati 3, in corso di validità. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori legali dei rappresentanti ed in tal caso va allegata anche la relativa procura in originale o copia autentica notarile.] [indicare per ciascuno: cognome 4 e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e dell’eventuale cessazione. Avvertenza: - se trattasi di impresa individuale la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare e direttore tecnico; - se trattasi di società in nome collettivo deve contenere i nominativi di tutti i soci e del direttore tecnico; - se trattasi di società in accomandita semplice deve contenere i nominativi di tutti i soci accomandatari e del direttore tecnico; - se trattasi di altri tipi di società o consorzio deve contenere i nominativi degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico o socio unico.] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti 4-ter (indicandone il nominativoove previsto), tutte il Set informativo composto da: Documento informativo Precontrattuale (DIP), Documento Informativo Pre- contrattuale aggiuntivo (DIP aggiuntivo), Condizioni di assicurazione comprensive di Glossario, Informativa Privacy e Modulo di adesione. Il Contraente dichiara altresì di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art. 11 del Reg. 41/2018 IVASS, le condanne risultanti dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. MOD. AXV VA13 - 01/2022 - COPIA PER AXA MPS ASSICURAZIONI VITA SPA Il Contraente ............................................................................................................................................................................................................ Il Contraente può recedere dal casellario giudizialecontratto entro 30 giorni dalla sua conclusione, comprese quelle per dandone comunicazione con lettera raccomandata, contenente gli elementi identificativi del contratto, indirizzata al seguente recapito: AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. – Xxx Xxxx Xxxxxxx, 9 – 00128 ROMA. La conclusione del contratto si considera avvenuta il giorno di decorrenza indicato in proposta a condizione che sia stato pagato il premio e la proposta stessa non sia stata rifiutata entro i tre giorni successivi. Il recesso ha l’effetto di liberare entrambe le quali l’interessato abbia beneficiato parti da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto a decorrere dalle ore 24 del giorno di spedizione della non menzionecomunicazione di recesso quale risulta dal timbro postale di invio. Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione del recesso, specificando AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. rimborsa al contraente il premio da questi eventualmente corrisposto. La proposta di assicurazione sulla vita è revocabile, prima che il contratto sia i reati commessiconcluso, mediante riferimento agli articoli specifici comu- nicazione da eseguirsi nei modi previsti per l’esercizio del Codice Penale diritto di recesso ovvero tramite l’agenzia o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [in tal caso, a pena di esclusione, deve essere presentata, separata busta contenente documenti utili a dimostrare che filiale presso la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta];quale è stata sottoscritta.

DICHIARAZIONI. Il Contraente dichiara che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo (mod.UCB142 ed. 12/2010) redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di proposta, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione Speciale, il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. Luogo e data Il Contraente [Dichiarazioni Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da rendere sottoscritte da parte del legale rappresentante in caso di concorrente singolo; nel caso di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente o consorziate occasionalmente o da raggrupparsi o consorziarsi, da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento o il consorzio. Alla dichiarazione deve ritenersi irrevocabile e non può più essere allegata copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, modificata in corso di validità. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori legali dei rappresentanti ed in tal caso va allegata anche la relativa procura in originale o copia autentica notarileContratto.] [indicare per ciascunoIl Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: cognome − la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635, predisposto dall’Intermediario) − il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e nomedella loro attività, luogo le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e dell’eventuale cessazione. Avvertenza: - Il Contraente L'Assicurato (se trattasi di impresa individuale la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare e direttore tecnico; - se trattasi di società in nome collettivo deve contenere i nominativi di tutti i soci e del direttore tecnico; - se trattasi di società in accomandita semplice deve contenere i nominativi di tutti i soci accomandatari e del direttore tecnico; - se trattasi di altri tipi di società o consorzio deve contenere i nominativi degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico o socio unico.] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativodiverso dal Contraente), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [in tal caso, a pena di esclusione, deve essere presentata, separata busta contenente documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta];

DICHIARAZIONI. [Dichiarazioni da rendere sottoscritte da parte in qualità di della ditta / società codice fiscale / p. IVA Iscritta alla C.C.I.A.A. di | | | | | | | | | | | | | | | | | prov. n. con sede in prov. indirizzo domicilio xxxxxxxx0 C.A.P. Telefono fisso / cellulare l/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del legale rappresentante d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in caso quanto Quali sono i titoli di concorrente singolo; legittimazione alla presentazione della pratica edilizia? − proprietario − comproprietario con i soggetti indicati nel caso modulo “soggetti coinvolti” che nell’insieme rappresentano l’intera proprietà − usufruttuario o titolare di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente diritto di uso o consorziate occasionalmente di abitazione (solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o da raggrupparsi assimilabili) − locatario: (solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o consorziarsiassimilabili, da ciascun concorrente che costituisce rivestano carattere di urgenza, ai sensi dell'art. 1577 c.c., autorizzati dal proprietario per iscritto nel contratto di locazione oppure con autorizzazione espressa) − amministratore di condominio − assegnatario di area PEEP o che costituirà il raggruppamento o il consorzio. Alla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica PIP (conformemente all'atto di assegnazione dell'organo comunale competente, esecutivo ai sensi di legge) − beneficiario di un documento provvedimento di identità occupazione d'urgenza − soggetto attuatore in virtù di convenzione − superficiario: (nei limiti della costituzione del sottoscrittoresuo diritto - artt. 952 e 955 del Codice Civile) − enfiteuta (nei limiti del contratto di enfiteusi) − titolare di servitù prediali (solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o assimilabili) − concessionario di beni demaniali (conformemente all'atto di concessione: per quanto definito nella concessione del bene demaniale fatto salvo che per le opere non previste del bene demaniale occorre acquisire il consenso dell'Ente concedente) − azienda erogatrice di pubblici servizi (conformemente alla convenzione, accordo o servitù, dei quali occorre produrre copia, definita con il proprietario o avente titolo) − titolare di un diritto derivante da un provvedimento giudiziario o amministrativo (quali la qualità di tutore, di curatore, di curatore fallimentare, di commissario xxxxxxxxxx, di aggiudicatario di vendita fallimentare...); − soggetto responsabile dell'abuso edilizio (art. 209 l.r. 65/2014) − altro titolo che consente l'utilizzazione dell'immobile o e attribuisce facoltà di presentare il progetto edilizio ed eseguire i lavori dell’organismo edilizio2/terreno interessato dall’intervento e di a.1. ❑ avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento a.2. ❑ non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori di presentare b.1 ❑ SCIA in corso assenza di validità. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori legali dei rappresentanti ed atti di assenso presupposti, altre segnalazioni o comunicazioni b.2 ❑ SCIA essendo già in tal caso va allegata anche la relativa procura in originale o copia autentica notarile.] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e dell’eventuale cessazione. Avvertenza: - se trattasi di impresa individuale la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare e direttore tecnico; - se trattasi di società in nome collettivo deve contenere i nominativi possesso di tutti i soci e del direttore tecnico; - se trattasi gli atti di società assenso presupposti, comunque denominati, già rilasciati dalle competenti amministrazioni b.3 ❑ SCIA più altre segnalazioni o comunicazioni (SCIA Unica) le altre segnalazioni o comunicazioni necessarie alla realizzazione dell’intervento sono quelle indicate nel quadro riepilogativo allegato, essendo già in accomandita semplice deve contenere i nominativi possesso di tutti i soci accomandatari e del direttore tecnico; - se trattasi gli atti di altri tipi di società o consorzio deve contenere i nominativi degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico o socio unico.] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [in tal caso, a pena di esclusione, deve essere presentata, separata busta contenente documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta];assenso presupposti

DICHIARAZIONI. [Dichiarazioni da rendere sottoscritte da parte in qualità di della ditta / società codice fiscale / p. IVA Iscritta alla C.C.I.A.A. di | | | | | | | | | | | | | | | | | prov. n. con sede in prov. indirizzo domicilio xxxxxxxx0 C.A.P. Telefono fisso / cellulare l/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del legale rappresentante d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in caso quanto Quali sono i titoli di concorrente singolo; legittimazione alla presentazione della pratica edilizia? − proprietario − comproprietario con i soggetti indicati nel caso modulo “soggetti coinvolti” che nell’insieme rappresentano l’intera proprietà − usufruttuario o titolare di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente diritto di uso o consorziate occasionalmente di abitazione (solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o da raggrupparsi assimilabili) − locatario: (solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o consorziarsiassimilabili, da ciascun concorrente che costituisce rivestano carattere di urgenza, ai sensi dell'art. 1577 c.c., autorizzati dal proprietario per iscritto nel contratto di locazione oppure con autorizzazione espressa) − amministratore di condominio − assegnatario di area PEEP o che costituirà il raggruppamento o il consorzio. Alla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica PIP (conformemente all'atto di assegnazione dell'organo comunale competente, esecutivo ai sensi di legge) − beneficiario di un documento provvedimento di identità occupazione d'urgenza − soggetto attuatore in virtù di convenzione − superficiario: (nei limiti della costituzione del sottoscrittoresuo diritto - artt. 952 e 955 del Codice Civile) − enfiteuta (nei limiti del contratto di enfiteusi) − titolare di servitù prediali (solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o assimilabili) − concessionario di beni demaniali (conformemente all'atto di concessione: per quanto definito nella concessione del bene demaniale fatto salvo che per le opere non previste del bene demaniale occorre acquisire il consenso dell'Ente concedente) − azienda erogatrice di pubblici servizi (conformemente alla convenzione, accordo o servitù, dei quali occorre produrre copia, definita con il proprietario o avente titolo) − titolare di un diritto derivante da un provvedimento giudiziario o amministrativo (quali la qualità di tutore, di curatore, di curatore fallimentare, di commissario xxxxxxxxxx, di aggiudicatario di vendita fallimentare...); − soggetto responsabile dell'abuso edilizio (art. 209 l.r. 65/2014) − altro titolo che consente l'utilizzazione dell'immobile o e attribuisce facoltà di presentare il progetto edilizio ed eseguire i lavori dell’organismo edilizio2/terreno interessato dall’intervento e di a.1. ❑ avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento a.2. ❑ non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori di presentare b.1 ❑ SCIA alternativa al permesso di costruire in corso assenza di validitàatti di assenso presupposti, altre segnalazioni o comunicazioni b.2 ❑ SCIA alternativa al permesso di costruire, essendo già in possesso di tutti gli atti di assenso presupposti b.3 ❑ SCIA alternativa al permesso di costruire più altre segnalazioni o comunicazioni (SCIA Unica), le altre segnalazioni o comunicazioni necessarie alla realizzazione dell’intervento sono quelle indicate nel quadro riepilogativo allegato, essendo già in possesso di tutti gli atti di assenso presupposti b.(1-3)1. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori legali dei rappresentanti ed in tal caso va allegata anche la relativa procura in originale o copia autentica notarile.] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e ❑ consapevole che i lavori potranno avere inizio non prima di 30 giorni dalla data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data presentazione della nomina e dell’eventuale cessazione. Avvertenza: - se trattasi di impresa individuale la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare e direttore tecnico; - se trattasi di società in nome collettivo deve contenere i nominativi di tutti i soci e del direttore tecnico; - se trattasi di società in accomandita semplice deve contenere i nominativi di tutti i soci accomandatari e del direttore tecnico; - se trattasi di altri tipi di società o consorzio deve contenere i nominativi degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico o socio unico.] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [in tal caso, a pena di esclusione, deve essere presentata, separata busta contenente documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta];segnalazione