DICHIARAZIONE. Ad ogni effetto di legge, nonché ai sensi dell’art. 1341 Codice Civile, il Contraente e la Società dichiarano di approvare specificatamente le disposizioni degli articoli seguenti delle Condizioni di Assicurazione:
DICHIARAZIONE. Il Proponente autorizzato alla firma del presente Questionario-Proposta, dichiara:
DICHIARAZIONE. Il Sottoscritto/Proponente dichiara per proprio conto e a nome dei suoi Associati: - che le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità; - di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio; - di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ed accettato il SET INFORMATIVO; - di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso xx accettato l’informativa sulla privacy sopra riportata e la documentazione precontrattuale fornita dall’intermediario. Data Nome e funzione di chi firma Timbro e firma Il Sottoscritto/Proponente conferma che, in ossequio alle disposizioni di Xxxxx vigenti, adempie, nei modi prescritti dalla Xxxxx, gli obblighi informativi nei confronti del Cliente anche in riferimento all’esistenza della copertura assicurativa per i rischi derivanti dall’esercizio dell’attività professionale assicurata. Data Nome e funzione di chi firma Timbro e firma ALLEGATO N°1- NO CLAIMS DECLARATION
DICHIARAZIONE che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; • che nei propri confronti non sussistono provvedimenti o procedimenti di prevenzione in corso né condanne che comportino divieti, sospensioni o decadenze a norma dell’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i., nonché del D.Lgs. 8.08.1994 n. 490 e del D.P.R. 3.06.1998, n. 252 (antimafia); • di adempiere, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa in materia; • di non essersi avvalso di piani individuali di emersione all’art. 1 bis – comma 14 – della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266; ovvero, di essersi avvalso ma che il periodo di emersione si è concluso; • di essere iscritto al registro delle imprese presso la Camera di Commercio, con indicazione del numero di iscrizione, la forma giuridica, l’oggetto sociale, la data di iscrizione, la durata della Ditta e i nominativi dei soggetti che ricoprano le cariche sociali, comprensivi di data di nascita e il luogo di residenza, in particolare la degli attuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari; • di essere iscritto presso l’INPS ed indica il numero d’iscrizione e la relativa sede; • di essere iscritto presso l’INAIL ed indica il numero P.A.T. Posizione Assicurativa Territoriale e la relativa sede; • di essere iscritto presso la Cassa Edile/Edilcassa/ecc. ed indica il numero d’iscrizione e la relativa sede; • il CCNL applicato e la dimensione dell’organico aziendale; • (nel caso di operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei Paesi inseriti nelle black list di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001) di essere in possesso dell’autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze; • che nel triennio antecedente la data della lettera di xxxxxx non è stato sostituito né è cessato dalla carica il titolare, il socio, l’amministratore munito dei poteri di rappresentanza né il direttore tecnico; irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del CPP per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità ch...
DICHIARAZIONE. Vi propongo di stipulare il contratto di assicurazione sulla vita denominato T.B. Growth 44 Paesi Emergenti della Montepaschi Life (Ireland) Limited in conformità alle Condizioni di Assicurazione e alla Nota Informativa regolata da specifiche disposizioni dell’ISVAP, di cui ho ricevuto copia. Dichiaro di accettare espressamente tali condizioni. Sono d’accordo che questa Proposta, le Condizioni di Assicurazione e la Nota Informativa regoleranno il contratto di assicurazione. Mi dichiaro edotto del diritto di recedere dal contratto entro 30 giorni dal momento della conclusione, dandone comunicazione alla Compagnia con lettera raccomandata contenente gli ele- menti identificativi del contratto, indirizzata al seguente recapito: Montepaschi Life (Ireland) Limited – 66 Xxxxxxxxxxx Xxxxxx – Xxxxxx 0 - Xxxxxxx. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione del recesso, la Compagnia rimborsa al Contraente il premio corrisposto. Mi dichiaro altresì edotto della revocabilità della presente proposta di assicurazione sulla vita prima che il contratto sia concluso, mediante comunicazione alla Compagnia nei modi previsti per l’esercizio del diritto di recesso. In tal caso verrà integralmente restituito il premio eventualmente pagato. Mi dichiaro edotto delle spese (caricamenti) gravanti sul premio così come specificato nell’art. 12 delle Condizioni di Assicurazione. Do inoltre mandato a MPS Banca Personale di incassare i pagamenti dovuti da Montepaschi Life (Ireland) Limited. Firma del Contraente Data Soltanto se diverso dal Contraente: Firma dell’Assicurato Data Dichiaro di aver ricevuto la Nota Informativa regolata da specifiche disposizioni emanate dall’ISVAP Firma del Contraente Data MOD. 1A ML 15 - 11/2005 COPIA INTERNA Il Promotore Finanziario Codice Promotore Finanziario Nome e Cognome NDG SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO Broker: Xxxxxx Italia - cod. Banca cod. fil.
DICHIARAZIONE. Il Sottoscritto/Proponente dichiara per proprio conto e a nome dei suoi Associati: - che le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità; - di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio; - di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ed accettato la “Nota Informativa”, le “Condizioni di Assicurazione”, il “Glossario” che, con il presente modulo di proposta di Assicurazione, formano parte integrante del Fascicolo Informativo; - di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso xx accettato l’informativa sulla privacy sopra riportata e la documentazione precontrattuale fornita dall’intermediario. Data Nome e funzione di chi firma Timbro e firma Il Sottoscritto/Proponente conferma che, in ossequio alle disposizioni di Xxxxx vigenti, adempie, nei modi prescritti dalla Xxxxx, gli obblighi informativi nei confronti del Cliente anche in riferimento all’esistenza della copertura assicurativa per i rischi derivanti dall’esercizio dell’attività professionale assicurata. Data Nome e funzione di chi firma Timbro e firma
DICHIARAZIONE. La ditta fornitrice: Ragione Sociale ………………………………………………………………………………………………………………. Città……………………………………..(Provincia)……… Indirizzo……………………………………………………………….Tel……………………………… fax………………………….. email…………………………………………………………………………………………
DICHIARAZIONE. Ai sensi e per gli effetti dell’art.22, comma 11, del CCNL per la categoria delle agenzie di sommini- strazione di lavoro comunico la mancata osservanza da parte dell’impresa utilizzatrice degli obblighi in materia di tutela della salute e sicurezza sul lavoro. La violazione ha riguardato: l’informazione l’addestramento professionale la formazione la dotazione dei dispositivi di protezione e sicurezza ed in particolare è consistita in: ……………………………………………………............................. …………………………………………………………………………………………………................. Comunico l’interruzione dell’attività lavorativa, al fine di ripristinare tutte le condizioni che dalla suddetta violazione non mi consentono di proseguire lo svolgimento dell’attività lavorativa in piena sicurezza. Qualora nell’arco delle 24 ore(*) successive alla ricezione della presente da parte dell’impresa uti- lizzatrice non si determini la rimozione dell’accertata violazione su indicata, mi riservo di comunicare:
DICHIARAZIONE. Il Sottoscritto/Proponente dichiara per proprio conto e a nome dei suoi Associati: - che le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità; - di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio; - di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ed accettato la “Nota Informativa”, le “Condizioni di Assicurazione”, il “Glossario” che, con il presente modulo di proposta di Assicurazione, formano parte integrante del Fascicolo Informativo; - di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso xx accettato l’informativa sulla privacy sopra riportata e la documentazione precontrattuale fornita dall’intermediario. Data Nome e funzione di chi firma Timbro e firma ALLEGATO N°1- NO CLAIMS DECLARATION
DICHIARAZIONE. SULLA LIBERA CIRCOLAZIONE DEI LAVORATORI: UNGHERIA