DICHIARAZIONE Clausole campione

DICHIARAZIONE. Il Proponente autorizzato alla firma del presente Questionario-Proposta, dichiara:

DICHIARAZIONE. Il Sottoscritto/Proponente dichiara per proprio conto e a nome dei suoi Associati: - che le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità; - di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio; - di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ed accettato il SET INFORMATIVO; - di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ▇▇ accettato l’informativa sulla privacy sopra riportata e la documentazione precontrattuale fornita dall’intermediario. Data Nome e funzione di chi firma Timbro e firma Il Sottoscritto/Proponente conferma che, in ossequio alle disposizioni di ▇▇▇▇▇ vigenti, adempie, nei modi prescritti dalla ▇▇▇▇▇, gli obblighi informativi nei confronti del Cliente anche in riferimento all’esistenza della copertura assicurativa per i rischi derivanti dall’esercizio dell’attività professionale assicurata. Data Nome e funzione di chi firma Timbro e firma ALLEGATO N°1- NO CLAIMS DECLARATION

DICHIARAZIONE. Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione (art 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile) Il Sottoscritto/Proponente dichiara per proprio conto e a nome dei suoi Associati: - Che le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità; - Di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio; - Dichiaro di aver ricevuto e preso visione dei documenti componenti il set informativo come previsto dal Regolamento n. 41 del 02/08/2018 dell’IVASS al quale si chiede l'adesione, e di accettarne integralmente le condizioni e di autorizzare il trattamento dei dati ai sensi delle vigenti norme sulla privacy. - Di aver ricevuto e preso visione della Informativa sugli obblighi di comportamento dell’intermediario, sull’intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela degli assicurati allegato 3 e 4 di cui al Regolamento IVASS n. 40/2018 e s.m.i. Il Sottoscritto/Proponente conferma che, in ossequio alle disposizioni di ▇▇▇▇▇ vigenti, adempie, nei modi prescritti dalla ▇▇▇▇▇, gli obblighi informativi nei confronti del Cliente anche in riferimento all’esistenza della copertura assicurativa per i rischi derivanti dall’esercizio dell’attività professionale assicurata. Data Nome e funzione di chi firma Timbro e firma ALLEGATO 1 SCHEDA SINISTROSITA’ PREGRESSA DEL PROPONENTE/ASSICURATO La presente scheda non deve essere restituita in assenza di sinistri/fatti noti rilevanti ai fini della stipula della polizza. La presente scheda si intende da compilarsi per ogni sinistro/fatto noto alla Sezione D (1-2-3-4) della allegata proposta, di cui costituisce parte integrante.

DICHIARAZIONE. SULLA LIBERA CIRCOLAZIONE DEI LAVORATORI: POLONIA

DICHIARAZIONE. Il Sottoscritto/Proponente dichiara per proprio conto e a nome dei suoi Associati: - che le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità; - di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio; - di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ed accettato la “Nota Informativa”, le “Condizioni di Assicurazione”, il “Glossario” che, con il presente modulo di proposta di Assicurazione, formano parte integrante del Fascicolo Informativo; - di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ▇▇ accettato l’informativa sulla privacy sopra riportata e la documentazione precontrattuale fornita dall’intermediario. Data Nome e funzione di chi firma Timbro e firma Il Sottoscritto/Proponente conferma che, in ossequio alle disposizioni di ▇▇▇▇▇ vigenti, adempie, nei modi prescritti dalla ▇▇▇▇▇, gli obblighi informativi nei confronti del Cliente anche in riferimento all’esistenza della copertura assicurativa per i rischi derivanti dall’esercizio dell’attività professionale assicurata. Data Nome e funzione di chi firma Timbro e firma

DICHIARAZIONE. La ditta fornitrice: Ragione Sociale ………………………………………………………………………………………………………………. Città……………………………………..(Provincia)……… Indirizzo……………………………………………………………….Tel……………………………… fax………………………….. email…………………………………………………………………………………………

DICHIARAZIONE. Il Sottoscritto/Proponente dichiara per proprio conto e a nome dei suoi Associati: - che le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità; - di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio; - di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ed accettato la “Nota Informativa”, le “Condizioni di Assicurazione”, il “Glossario” che, con il presente modulo di proposta di Assicurazione, formano parte integrante del Fascicolo Informativo; - di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ▇▇ accettato l’informativa sulla privacy sopra riportata e la documentazione precontrattuale fornita dall’intermediario. Data Nome e funzione di chi firma Timbro e firma ALLEGATO N°1- NO CLAIMS DECLARATION

DICHIARAZIONE. Ad ogni effetto di legge, nonché ai sensi degli Artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, Agenzia delle entrate-Riscossione e l’Assicuratore dichiarano di approvare specificatamente le disposizioni degli articoli seguenti delle Condizioni di Assicurazione:

DICHIARAZIONE. Il sottoscritto, rappresentante legale/procuratore dell’Assicurato e degli altri soggetti assicurati dichiara che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante è stata sottaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo proposta e ogni altra informazione fornita dal sottoscritto o per conto dell’Assicurato costituisce la base all’eventuale contratto di assicurazione che sarà emesso in conseguenza. Mi dichiaro/ci dichiariamo disponibili ad informare immediatamente gli assicuratori di ogni variazione di quanto qui dichiarato, che avvenga successivamente alla compilazione del presente QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA. La firma del presente QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA non impegna l’Assicurato alla stipulazione del contratto. Data Nome e funzione di chi firma Timbro e firma UIA si riserva il diritto di richiedere ogni ulteriore informazione ritenesse necessaria alla definizione della quotazione del rischio proposto. NOTA PER IL PROPONENTE/FIRMATARIO UIA si impegna a garantire la massima riservatezza relativamente alle informazioni contenute nel presente QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA che non è vincolante in alcun modo sia per il proponente/firmatario sia per le persone assicurate che per l’assicuratore, ma qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza in oggetto, il QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come “base” per la stipula della polizza stessa in tal caso il QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA sarà allegato alla polizza divenendo parte integrante di essa.