Common use of DICHIARAZIONI Clause in Contracts

DICHIARAZIONI. Informato del relativo diritto, dichiaro di aver ricevuto, letto e compreso il Set Informativo, composto da DIP Danni (Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi danni), DIP Aggiuntivo Danni (Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi Danni), Condizioni di Assicurazione della Polizza RC Professionale n. xxxx/xx/xxxxx, e della Polizza Tutela Legale n. xxxx/xx/xxxxxx, comprensive del Glossario, unitamente al presente Modulo di Adesione; dichiaro altresì: ‐ di aver ricevuto dall'intermediario assicurativo o visionato nei suoi locali, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Adesione, i documenti precontrattuali sugli obblighi di comportamento dell’intermediario e sui dati essenziali del medesimo e della sua attività nonché le informazioni in materia di conflitti di interesse, previsti dall'art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 recante informazioni in materia di distribuzione assicurativa e riassicurativa; ‐ di conoscere e approvare le Condizioni di Assicurazione; ‐ di aver ricevuto l’Informativa Privacy di cui all’ Art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali e sulla base della stessa, di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, anche particolari, per le finalità previste dalla Polizza Collettiva a cui aderisce. Provvedo a versare il Premio mediante: □ Assegno non trasferibile n° /Banca Importo intestato a UnipolSai Assicurazioni S.p.A. □ Bonifico Bancario a favore di: UnipolSai Assicurazioni S.p.A. ‐ Agenzia Xxxxxx e Fontana Srl Intesa Sanpaolo – IBAN XX00X0000000000000000000000 Firma AVVERTENZE Il presente Modulo di Adesione, regolarmente compilato e sottoscritto costituisce per l’Aderente la documentazione comprovante la copertura assicurativa. Si invita l'Aderente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioni, in quanto se non veritiere, inesatte o reticenti possono compromettere il diritto alla prestazione. Agli effetti degli articoli 1341 – 1342 del codice civile, il sottoscritto dichiara di approvare specificatamente le disposizioni degli articoli di Polizza seguenti:

DICHIARAZIONI. Informato del relativo diritto, dichiaro Il Contraente/Assicurato dichiara di aver ricevutoricevuto prima della sottoscrizione della presente Proposta, letto e compreso il Set Informativo, Informativo (mod.UCB206 ed.06/2022) composto da DIP Danni (da: il Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi dannivita diversi dai prodotti d’investimento assicurativi (DIP Vita), DIP Aggiuntivo Danni (il Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi Dannivita diversi dai prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo Vita), le Condizioni di Assicurazione della Polizza RC Professionale n. xxxx/xx/xxxxx, e della Polizza Tutela Legale n. xxxx/xx/xxxxxx, (comprensive del Glossario, unitamente al presente Modulo di Adesione; dichiaro altresì: ‐ di aver ricevuto dall'intermediario assicurativo o visionato nei suoi locali, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Adesione, i documenti precontrattuali sugli obblighi di comportamento dell’intermediario e sui dati essenziali del medesimo e della sua attività nonché le informazioni in materia di conflitti di interesse, previsti dall'art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 recante informazioni in materia di distribuzione assicurativa e riassicurativa; ‐ di conoscere e approvare le Condizioni di Assicurazione; ‐ di aver ricevuto l’Informativa Privacy di cui all’ Art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al dell'informativa sul trattamento dei dati personali e sulle tecniche di comunicazione a distanza), il Glossario e la Proposta in versione fac-simile e di aver avuto un tempo sufficiente per prenderne visione e comprenderne i contenuti prima della sottoscrizione. Luogo e data Il Contraente Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Set Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente Proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.7 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal ContrFaenAte, egCli es-prSimeIil MconseInLso aElla stipula dell'Assicurazione sulla base della stessapropria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Inoltre, di l’Assicurato deve prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, anche particolari, per particolare attenzione nella sottoscrizione poiché: a) le finalità previste dalla Polizza Collettiva a cui aderisce. Provvedo a versare il Premio mediante: □ Assegno non trasferibile n° /Banca Importo intestato a UnipolSai Assicurazioni S.p.A. □ Bonifico Bancario a favore di: UnipolSai Assicurazioni S.p.A. ‐ Agenzia Xxxxxx e Fontana Srl Intesa Sanpaolo – IBAN XX00X0000000000000000000000 Firma AVVERTENZE Il presente Modulo di Adesione, regolarmente compilato e sottoscritto costituisce per l’Aderente la documentazione comprovante la copertura assicurativa. Si invita l'Aderente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioni, in quanto se dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione; b) prima della sottoscrizione della dichiarazione di buono stato di salute, il soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate nella dichiarazione stessa; c) anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, l’Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. Agli effetti degli articoli 1341 – 1342 della validità della Polizza l’Assicurato DICHIARA espressamente: a) di NON presentare attualmente postumi invalidanti causati da malattie o infortuni, di NON essere tutt’ora in cura o in corso di accertamento oppure essere titolare di una pensione di invalidità o inabilità, o averne fatto domanda per ottenerla presso ente preposto (INPS, INAIL, ASL, ALTRO) - salvo il caso in cui il verbale di riconoscimento di invalidità sia stato valutato con esito positivo dalla Compagnia -; b) di NON aver avuto negli ultimi 10 anni la diagnosi o essersi sottoposto a ricoveri, interventi, e/o cure per tumori maligni (compreso leucemia, linfomi e mielomi); c) di NON aver avuto negli ultimi 5 anni diagnosi o essersi sottoposto a ricoveri, interventi, e/o cure per una delle seguenti malattie: 1. MALATTIE CARDIO-CEREBROVASCOLARI (ipertensione arteriosa con valori pressori elevati nonostante il trattamento o che abbia causato danni di organi e/o apparati, angina, aritma, chirurgia cardiovascolare, cardiopatia ischemica e/o ipertensiva, cardiomiopatie, scompenso cardiaco, infarto, valvulopatie gravi con stenosi e/o insufficienza grave, embolia polmonare, trombosi profonda trapianto, aneurismi, ictus, vasculopatia cerebrale, TIA -attacco ischemico transitorio-, emorragia cerebrale); 2. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO (morbo di Parkinson, malattia del codice civilemotoneurone, il sottoscritto dichiara sclerosi laterale amiotrofica, sclerosi laterale primaria, atrofia muscolare progressiva, miastenia grave, sclerosi multipla, malattie demielinizzanti in genere, distrofie muscolari, epilessia non controllata dalla terapia, morbo di approvare specificatamente le disposizioni degli articoli Alzheimer o altre demenze, xxxxx di Polizza seguenti:Xxxxxxxxxx, meningioma, tumori benigni del cervello, depressione grave in trattamento farmacologico continuo, sindrome bipolare e psicosi, schizofrenia) 3. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO (broncopneumopatia cronica-ostruttiva -BPCO-, asma bronchiale cronica in terapia continuativa o che abbia comportato ricoveri, enfisema, sarcoidosi, asportazione polmone anche solo parziale, ipertensione polmonare, asbestosi, silicosi, fibrosi cistica, trapianto polmonare) 4.

DICHIARAZIONI. Informato del relativo dirittoIl Contraente/Assicurato dichiara che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo (mod. UCB146 ed. 10.11) redatto secondo le prescrizioni ISVAP, dichiaro contenente, oltre al presente modulo di aver ricevutoProposta, letto e compreso il Set Informativola Nota Informativa, composto da DIP Danni (Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi danni), DIP Aggiuntivo Danni (Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi Danni), le Condizioni di Assicurazione della Polizza RC Professionale n. xxxxcomprensive delle Condizioni Particolari, l'informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza e il Glossario. Il Contraente/xx/xxxxx, e della Polizza Tutela Legale n. xxxx/xx/xxxxxx, comprensive del Glossario, unitamente al presente Modulo di Adesione; dichiaro altresì: ‐ Assicurato dichiara di aver ricevuto dall'intermediario assicurativo o visionato nei suoi locali, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Adesione, i documenti precontrattuali sugli obblighi di comportamento dell’intermediario e sui dati essenziali del medesimo e della sua attività nonché le informazioni in materia di conflitti di interesse, previsti dall'art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 recante informazioni in materia di distribuzione assicurativa e riassicurativa; ‐ di conoscere e approvare preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione; ‐ Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente/Assicurato dichiara altresì di aver ricevuto l’Informativa Privacy essere stato informato che potrà revocare la presente Proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui all’ Artalla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. 13 Inoltre, il Contraente/Assicurato dichiara: − di essere in buono stato di salute ovvero di non essere e non essere stato affetto da: - tumori maligni (compresi linfomi, leucemie e mielomi), malattie cardiovascolari, cerebrovascolari, epatiti croniche, cirrosi epatiche, insufficienza renale cronica, insufficienza respiratoria cronica, malattie degenerative del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo sistema nervoso centrale e/o periferico (sclerosi multipla, sclerosi a placche), sieropositività al trattamento dei dati personali virus HIV, al virus HBV, al virus HCV; - in genere, malattie e/o lesioni significative croniche a carico di qualsiasi organo ed apparato, che abbiano comportato – o meno – ricoveri e sulla base della stessa, che necessitino di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personalicontrolli periodici clinico-specialistici, anche particolariin assenza di trattamento farmacologico continuativo. - di non svolgere nessuna delle professioni indicate nell’Allegato A riportato nel Fascicolo Informativo; − che le informazioni fornite nella presente Proposta sono veritiere ed esatte e di non aver taciuto, per omesso o alterato alcuna circostanza, riconoscendo, inoltre, che le finalità previste dalla Polizza Collettiva stesse sono elementi necessari alla valutazione del rischio da parte della Società; inoltre agli effetti della validità della presente assicurazione, dichiara di essere consapevole che le dichiarazioni inesatte o le reticenze relative a cui aderisce. Provvedo a versare il Premio mediante: □ Assegno non trasferibile n° /Banca Importo intestato a UnipolSai Assicurazioni S.p.A. □ Bonifico Bancario a favore di: UnipolSai Assicurazioni S.p.A. ‐ Agenzia Xxxxxx circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio da parte della Società possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo, nonché la stessa cessazione del Contratto ai sensi degli articoli 1892 e Fontana Srl Intesa Sanpaolo – IBAN XX00X0000000000000000000000 Firma AVVERTENZE Il presente Modulo 1893 del Codice Civile; − di Adesioneessere stato informato che, regolarmente compilato e sottoscritto costituisce per l’Aderente la documentazione comprovante la copertura assicurativa. Si invita l'Aderente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioni, in quanto anche se non veritiereprevisti dalla Società, inesatte o reticenti possono compromettere il diritto alla prestazione. Agli effetti degli articoli 1341 – 1342 del codice civile, il sottoscritto dichiara potrà sottoporsi a proprie spese a visita medica ed ulteriori accertamenti sanitari per certificare l’effettivo stato di approvare specificatamente le disposizioni degli articoli di Polizza seguenti:salute.

DICHIARAZIONI. Informato del relativo diritto, dichiaro Il Contraente: – dichiara di aver ricevuto, letto e compreso anteriormente alla sottoscrizione del presente modulo di proposta, il Set Informativo, informativo del prodotto Challenge Pro edizione luglio 2019 composto da DIP Danni dal Documento contenente le informazioni chiave (Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi danniKID generico), DIP Aggiuntivo Danni (dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi Danni(DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di Assicurazione della Polizza RC Professionale n. xxxx/xx/xxxxx, e della Polizza Tutela Legale n. xxxx/xx/xxxxxx, comprensive del Glossario, unitamente al presente glossario e dal Modulo di Adesione; dichiaro altresì: ‐ Proposta. Dichiara inoltre di aver ricevuto dall'intermediario assicurativo o visionato nei suoi localiavuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione del presente Modulo di AdesioneXxxxxx, per prendere visione e comprendere i documenti precontrattuali sugli obblighi di comportamento dell’intermediario e sui dati essenziali del medesimo e della sua attività nonché le informazioni in materia di conflitti di interessecontenuti dei suddetti documenti. – se almeno un beneficiario/referente terzo è nominativo, previsti dall'art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 recante informazioni in materia di distribuzione assicurativa e riassicurativa; ‐ di conoscere e approvare le Condizioni di Assicurazione; ‐ dichiara di aver ricevuto l’Informativa Privacy di cui all’ Art. 13 ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali e sulla base della stessa, di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, anche particolari, per le finalità previste dalla Polizza Collettiva a cui aderisce. Provvedo a versare il Premio mediante: □ Assegno non trasferibile n° /Banca Importo intestato a UnipolSai Assicurazioni S.p.A. □ Bonifico Bancario a favore di: UnipolSai Assicurazioni S.p.A. ‐ Agenzia Xxxxxx e Fontana Srl Intesa Sanpaolo – IBAN XX00X0000000000000000000000 Firma AVVERTENZE Il presente Modulo di AdesioneProposta, regolarmente compilato l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire ai beneficiari designati nominativamente e sottoscritto costituisce all’eventuale referente terzo; – dichiara che il pagamento anticipato del Premio unico e/o dell’Annualità aggiuntiva del Piano, non determina alcun obbligo contrattuale per l’Aderente la documentazione comprovante la copertura assicurativa. Si invita l'Aderente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioniSocietà; – prende atto che, in quanto se caso di mancata accettazione della Proposta, il Premio sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “PREMIO UNICO LORDO”; – dichiara che le informazioni fornite con la presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta. L’Assicurato: – esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita, ai sensi dell’articolo 1919 del Codice Civile; – dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti reticenti, rese dallo stesso circa il proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. Agli effetti LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) (se persona diversa dal Contraente) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli articoli 1341 – e 1342 nonché 1469 bis e successivi del codice civileCodice Civile, i se- guenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Art. 2 Conclusione del Contratto (2.2, 2.4, 2.5, 2.7, 2.8, 2.9, 2.10, 2.11); Art. 3 Premi e loro investimento (3.2, 3.6, 3.12, 3.15, 3.18, 3.27); Art. 5 Clausola di ripensamento. Revoca e Recesso (5.1, 5.3, 5.4); Art. 7 Prestazioni in caso di decesso (7.2, 7.3, 7.4, 7.5); Art. 8 Limitazioni alla prestazione in caso di decesso dell’Assicurato (8.1, 8.2); Art. 9 Richiesta di trasferimento tra fondi (Switch a richiesta) (9.2, 9.5); Art. 10 Riscatto. Prestazioni in caso di sopravvivenza (10.1, 10.3, 10.5, 10.7); Art. 11 Costi (11.1, 11.2); Art. 12 Opzioni del Contratto (12.2, 12.3, 12.8, 12.9, 12.18, 12.19, 12.23, 12.27, 12.30, 12.32, 12.38, 12.40, 12.41, 12.42, 12.45, 12.47, 12.52, 12.53, 12.54, 12.55, 12.56); Art. 14 Beneficiari (in caso di morte) e cambio contraenza mortis-causa (14.2, 14.5, 14.6, 14.7); Art. 15 Pagamenti della Società (15.1); Art. 16 Documenti richiesti dalla Società (16.1, 16.2, 16.3, 16.4, 16.5, 16.6, 16.7, 16.8); Art. 21 Comunicazioni (21.1, 21.2, 21.3, 21.4, 21.5). LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) DARTA USL4S03 PROP Ed. 07/2019 Fac simile N. DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIARAZIONE DI RESIDENZA AI FINI FISCALI10 La sezione sottostante deve essere compilata solo nel caso in cui il sottoscritto Contraente della polizza sia una persona fisica. Nel caso in cui il Contraente della polizza non sia una persona fisica, è necessario indicare i dati del Titolare/dei Titolari Effettivo/i e compilare le autodichiarazioni nella apposita modulistica. Il Titolare Xxxxxxxxx è definito come la persona fisica o le persone fisiche per conto della quale/delle quali è realizzata un'operazione o un'attività. Il Contraente DICHIARA: di essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO di non essere TITOLARE EFFETTIVO di NON essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO dell’investimento dell’investimento dell’investimento In caso di uno o più titolari effettivi, diversi dal Contraente, si prega di compilare con i dati dei titolari effettivi/degli ulteriori titolare/i effettivo/i: Titolare Effettivo 1 Titolare Effettivo Nome e Cognome: Data di Nascita: Codice Fiscale: Indirizzo di Residenza: Rapporto tra Contraente e T. E.: Ai sensi delle normative FATCA e CRS, Xxxxx è tenuta a raccogliere informazioni su ogni Contraente (e Titolare Effettivo) delle proprie polizze, al fine di identificare e classificare ciascuno di essi. Il Contraente DICHIARA: - di essere residente ai fini fiscali nel Paese di seguito riportato con il numero di identificazione fiscale associato (“TIN”)11 · Paese: TIN: nonché nel/i seguente/i eventuale/i ulteriore/i Paese/i: · Paese: TIN: · Paese: TIN: - di essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. di NON essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. Dichiarazione finale Il Contraente, con l’apposizione della firma nello spazio sottostante, dichiara sotto la sua personale responsabilità che le informazioni fornite sono veritiere ed esatte con particolare riferimento allo status di residenza ai fini fiscali nel Paese OCSE partecipante (noto come status CRS) e di cittadinanza/residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (noto come status FATCA). Inoltre dichiara di approvare specificatamente informare tempestivamente la Società qualora le disposizioni degli articoli informazioni sopra riportate dovessero cambiare successivamente alla sottoscrizione della presente Proposta. Il Contraente riconosce che le informazioni contenute nel presente modulo saranno segnalate all'Autorità fiscale Ir- landese come previsto dalla suddetta normativa. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) DARTA USL4S03 PROP Ed. 07/2019 Fac simile N. CONSENSO PER DATI PERSONALI Si invita il Contraente e l’Assicurato a leggere attentamente l’Informativa Privacy (Allegato 1 al presente modulo di Polizza seguenti:proposta e alle Condizioni di Assi- curazione) prima di completare le seguenti sezioni.

DICHIARAZIONI. Informato del relativo diritto, dichiaro Il Contraente: – dichiara di aver ricevuto, letto e compreso anteriormente alla sottoscrizione del presente modulo di proposta, il Set Informativo, informativo del prodotto Darta Periodical Solution edizione settembre 2020 composto da DIP Danni dal Documento contenente le informazioni chiave (Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi danniKID generico), DIP Aggiuntivo Danni (dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi Danni(DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di Assicurazione della Polizza RC Professionale n. xxxx/xx/xxxxx, e della Polizza Tutela Legale n. xxxx/xx/xxxxxx, comprensive del Glossario, unitamente al presente glossario e dal Modulo di Adesione; dichiaro altresì: ‐ Proposta. Dichiara inoltre di aver ricevuto dall'intermediario assicurativo o visionato nei suoi localiavuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione del presente Modulo di AdesioneXxxxxx, per prendere visione e comprendere i documenti precontrattuali sugli obblighi di comportamento dell’intermediario e sui dati essenziali del medesimo e della sua attività nonché le informazioni in materia di conflitti di interessecontenuti dei suddetti documenti; – se almeno un beneficiario/referente terzo è nominativo, previsti dall'art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 recante informazioni in materia di distribuzione assicurativa e riassicurativa; ‐ di conoscere e approvare le Condizioni di Assicurazione; ‐ dichiara di aver ricevuto l’Informativa Privacy di cui all’ Art. 13 ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali e sulla base della stessa, di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, anche particolari, per le finalità previste dalla Polizza Collettiva a cui aderisce. Provvedo a versare il Premio mediante: □ Assegno non trasferibile n° /Banca Importo intestato a UnipolSai Assicurazioni S.p.A. □ Bonifico Bancario a favore di: UnipolSai Assicurazioni S.p.A. ‐ Agenzia Xxxxxx e Fontana Srl Intesa Sanpaolo – IBAN XX00X0000000000000000000000 Firma AVVERTENZE Il presente Modulo di AdesioneProposta, regolarmente compilato l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire ai beneficiari designati nominativamente e sottoscritto costituisce all’eventuale referente terzo; – dichiara che il pagamento anticipato del Premio Totale versato alla sottoscrizione, non determina alcun obbligo contrattuale per l’Aderente la documentazione comprovante la copertura assicurativa. Si invita l'Aderente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioniSocietà; – prende atto che, in quanto se caso di mancata accettazione della Proposta, il Premio Totale versato alla sottoscrizione sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “PREMIO TOTALE VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE”; – dichiara che le informazioni fornite con la presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta. L’Assicurato: – esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita, ai sensi dell’articolo 1919 del Codice Civile; – dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti reticenti, rese dallo stesso circa il proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. Agli effetti 02/09/2020 LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma) (se persona diversa dal Contraente) DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020 Fac simile Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli articoli 1341 – e 1342 nonché 1469 bis e seguenti del codice civileCodice Civile, i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Art. 1 Qual è l’Oggetto del tuo Contratto? [1.3]; Art. 2 Chi può concludere questo Contratto e a quali condizioni e/ o limiti? [2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6]; Art. 3 Chi può essere assicurato con questo Contratto? [3.1]; Art. 6 Quando si considera concluso il sottoscritto dichiara contratto? [6.1]; Art. 9 Posso revocare la Proposta? In che modo? [9.1, 9.2]; Art. 10 Posso recedere dal Contratto? In che modo? [10.1, 10.2]; Art. 11 Devo pagare un premio minimo? In che modo? [11.1]; Art. 14 Quante quote posseggo? A quanto ammonta il loro valore? [14.3, 14.4]; Art. 15 La valorizzazione delle quote del Fondo interno può essere sospesa? [15.1, 15.2,15.3, 15.4]; Art. 16 Posso chiedere il Riscatto? A quali condizioni? [16.1]; Art. 17 -Cosa ottengo in caso di approvare specificatamente Riscatto totale? [17.1, 17.2, 17.3, 17.4]; Art. 18 Xxxxx richiedere il riscatto parziale? [18.1]; Art. 19 Sono previsti costi in caso di riscatto? [19.1]; Art. 21 Quando termina il Piano? [21.1]; Art. 22 Posso richiedere il trasferimento tra fondi disponibili (Switch a richiesta)? In che modo? [22.1]; Art. 24 Sono attivabili coperture opzionali? In che modo? [24.2, 24.3]; Art. 25 Quali sono le condizioni per l’attivazione della copertura opzionale? [25.1]; Art. 26 Quando si attiva la copertura opzionale? Può essere interrotta? [26.2, 26.3, 26.4]; Art. 27 In cosa consiste il Premio dell’opzione “Con Protezione Smart”? [27.1, 27.2]; Art. 29 Quali sono le Prestazioni in caso di decesso dell’Assicurato? [29.2]; Art. 30 Sono previste garanzie? [30.1]; Art. 31 Quali sono le Limitazioni alla prestazione in caso di decesso dell’Assicurato? [31.1, 31.2]; Art. 32 Cosa prevede la copertura “Con Protezione Smart?” [32.2]; Art. 33 Quali sono i Costi del Contratto? [33.1, 33.2, 33.2]; Art. 34 Come e quando posso designare e/o revocare i Beneficiari in caso di morte? [34.2, 34.4, 34.5, 34.6]; Art. 35 Ci sono disposizioni degli articoli particolari nel caso il Contraente sia una persona giuridica o una società fiduciaria? [35.1, 35.2]; Art. 37 Come e quando la Società effettua i pagamenti? [37.1]; Art. 38 La Società può apportare modifiche al Contratto? [38.1]; Art. 39 La Società può modificare il Regolamento del Fondo interno? [39.1, 39.3]; Art. 44 A carico di Polizza seguenti:chi sono le tasse e le imposte? [44.1]; Art. 45 Quali sono la Legge applicabile e il foro competente? [45.1]; Art. 48 La Società invia le Comunicazioni cartacee con raccomandata? [48.1, 48.2]; Art. 49 Cosa devo fare in caso di modifica della mia posizione anagrafica? [49.1, 49.2, 49.3, 49.4]; Art. 50 Quali sono le regole generali per la trasmissione dei documenti? [50.1, 50.2, 50.3, 50.4]; Art. 51 Quali sono i documenti richiesti dalla Società? [51.1, 51.2, 51.3, 51.4, 51.5, 51.6]. 02/09/2020 LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma)

DICHIARAZIONI. Informato del relativo diritto, dichiaro Il Contraente/Assicurato dichiara di aver ricevutoricevuto prima della sottoscrizione della presente proposta, letto e compreso il Set Informativo, Informativo (mod. UCB190 ed. 01/2019) composto da DIP Danni (da: il Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi dannivita diversi dai prodotti d’investimento assicurativi (DIP Vita), DIP Aggiuntivo Danni (il Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi Dannivita diversi dai prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo Vita), le Condizioni di Assicurazione della Polizza RC Professionale n. xxxx/xx/xxxxx, (comprensive delle Condizioni Particolari e della Polizza Tutela Legale n. xxxx/xx/xxxxxx, comprensive del Glossario, unitamente al presente Modulo di Adesione; dichiaro altresì: ‐ di aver ricevuto dall'intermediario assicurativo o visionato nei suoi locali, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Adesione, i documenti precontrattuali sugli obblighi di comportamento dell’intermediario e sui dati essenziali del medesimo e della sua attività nonché le informazioni in materia di conflitti di interesse, previsti dall'art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 recante informazioni in materia di distribuzione assicurativa e riassicurativa; ‐ di conoscere e approvare le Condizioni di Assicurazione; ‐ di aver ricevuto l’Informativa Privacy di cui all’ Art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al dell'informativa sul trattamento dei dati personali e sulle tecniche di comunicazione a distanza), il Glossario e la Proposta in versione fac-simile e di aver avuto un tempo sufficiente per prenderne visione e comprenderne i contenuti prima della sottoscrizione. Luogo e data Il Contraente Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Set Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente Proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla base della stessapropria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Inoltre, di l’Assicurato deve prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, anche particolari, per particolare attenzione nella sottoscrizione poiché: a) le finalità previste dalla Polizza Collettiva a cui aderisce. Provvedo a versare il Premio mediante: □ Assegno non trasferibile n° /Banca Importo intestato a UnipolSai Assicurazioni S.p.A. □ Bonifico Bancario a favore di: UnipolSai Assicurazioni S.p.A. ‐ Agenzia Xxxxxx e Fontana Srl Intesa Sanpaolo – IBAN XX00X0000000000000000000000 Firma AVVERTENZE Il presente Modulo di Adesione, regolarmente compilato e sottoscritto costituisce per l’Aderente la documentazione comprovante la copertura assicurativa. Si invita l'Aderente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioni, in quanto se dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione; b) prima della sottoscrizione della dichiarazione di buono stato di salute, il soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate nella dichiarazione stessa; c) anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, l’Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. Agli effetti degli articoli 1341 – 1342 della validità della Polizza l’Assicurato DICHIARA espressamente: a) di NON aver avuto negli ultimi 10 anni la diagnosi di una delle seguenti malattie: 1. cancro / tumore (compresi linfomi, leucemie e mielomi) 2. malattie cardiovascolari, circolatorie e cerebrovascolari (ad esempio infarto, ictus, trombosi) ad eccezione di ipertensione arteriosa 3. malattie del codice civilefegato (ad esempio epatite cronica, il sottoscritto dichiara cirrosi epatica) 4. malattie dell’apparato urogenitale F(ad eAsemCpio i-nsuSfficiIenMza reInaLle cEronica, rene policistico) 5. malattie dell’apparato respiratorio (ad esempio insufficienza respiratoria cronica, enfisema, Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva) 6. malattie del sistema nervoso centrale e/o periferico (ad esempio SLA, sclerosi multipla, paralisi ecc.) e della psiche (ad esempio depressione, schizofrenia) 7. malattie osteoarticolari immunitarie (ad esempio artrite reumatoide, artrite psoriasica) 8. diabete che comporti trattamento farmacologico con insulina o con farmaci per via orale, talassemia, obesità 9. sieropositività al virus HIV e patologie correlate 10. malattie gastro intestinali (ad esempio ulcera, morbo di approvare specificatamente le disposizioni degli articoli Crohn) b) di Polizza seguenti:NON essersi sottoposto negli ultimi 12 mesi a cure farmacologiche continuative e/o controlli periodici clinico-specialistici in relazione alle malattie elencate al paragrafo a) c) di NON essersi sottoposto negli ultimi 12 mesi a indagini diagnostiche strumentali (quali ad esempio risonanza magnetica, TAC, ecografia, scintigrafia, elettroencefalogramma, radiografie, mammografie, biopsie) con esito al di fuori della norma d) di NON avere valori pressori superiori a 140 mm Hg di massima oppure superiori a 90 mm Hg di minima, anche se in terapia farmacologica; e) di NON presentare postumi invalidanti causati da malattie o infortuni, di NON essere titolare di una pensione di invalidità o inabilità, NÉ di aver fatto domanda per ottenerla presso ente preposto (ASL, INPS, INAIL).

DICHIARAZIONI. Informato − dichiara di essere informato e pienamente consapevole delle caratteristiche del relativo dirittoprodotto Allianz Invest4Life che, dichiaro da una parte offre una Prestazione annua vitalizia di aver ricevutoimporto minimo garantito, letto e compreso il Set Informativo, composto da DIP Danni dall’altra in caso di disinvestimento anticipato (Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi danniriscatto), DIP Aggiuntivo Danni (Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi Danni), Condizioni assume caratteristiche di Assicurazione della Polizza RC Professionale n. xxxx/xx/xxxxx, e della Polizza Tutela Legale n. xxxx/xx/xxxxxx, comprensive possibile illiquidità. Il riscatto può infatti comportare una perdita finanziaria del Glossario, unitamente capitale investito al presente Modulo di Adesione; dichiaro altresì: ‐ di aver ricevuto dall'intermediario assicurativo o visionato nei suoi locali, prima momento della sottoscrizione anche in misura significativa. La Società consiglia quindi prudenzialmente l’investimento di un importo non superiore al 30% del capitale disponibile del sottoscrittore; − dichiara che le informazioni indicate nel presente Xxxxxx di proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione del presente Modulo di Adesioneproposta, i documenti precontrattuali sugli obblighi di comportamento dell’intermediario e sui dati essenziali del medesimo e della sua attività nonché assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente proposta; − dichiara che il rapporto continuativo e le operazioni riconducibili ai rapporti continuativi instaurati con la Società sono effettuate per suo conto, quale intestatario di tali rapporti. Il Contraente, nel caso in materia cui il rapporto sia instaurato per conto di conflitti terzi, si impegna a fornire alla Società tutte le indicazioni necessarie all’identificazione del titolare effettivo del rapporto. Nel caso di interessecontraente società fiduciaria, previsti dall'artla stessa indica in modo riservato alla Società le informazioni complete sul fiduciante a cui ricondurre il rapporto continuativo; − dichiara che lo stato di PEP (Persona Esposta Politicamente) del beneficiario e la propria relazione con il beneficiario stesso corrispondono a quanto indicato nella sezione “Beneficiari in caso di decesso” della presente proposta; − dichiara di essere stato informato che tutte le informazioni fornite sono state rilasciate sotto la propria responsabilità e che, in difetto di tali informazioni, la Società non potrà instaurare alcun rapporto continuativo ovvero, per i rapporti già in essere, provvederà ad estinguerli restituendo al Cliente i fondi, gli strumenti e le altre disponibilità finanziarie di spettanza, liquidandone il relativo importo tramite bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “Mezzi di pagamento del premio”. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 recante informazioni in materia di distribuzione assicurativa e riassicurativa; ‐ di conoscere e approvare le Condizioni di Assicurazione; ‐ di aver ricevuto l’Informativa Privacy di cui all’ Art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali e sulla base della stessa, di prestare − esprime il proprio consenso al trattamento alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita, ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o del Soggetto munito dei dati personalipoteri di firma) FIRMA DELL’ASSICURATO (se diverso dal Contraente) Il Contraente dichiara di essere consapevole che, anche particolari, ai sensi e per le finalità previste dalla Polizza Collettiva a cui aderisce. Provvedo a versare il Premio mediante: □ Assegno non trasferibile n° /Banca Importo intestato a UnipolSai Assicurazioni S.p.A. □ Bonifico Bancario a favore di: UnipolSai Assicurazioni S.p.A. ‐ Agenzia Xxxxxx e Fontana Srl Intesa Sanpaolo – IBAN XX00X0000000000000000000000 Firma AVVERTENZE Il presente Modulo di Adesione, regolarmente compilato e sottoscritto costituisce per l’Aderente la documentazione comprovante la copertura assicurativa. Si invita l'Aderente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioni, in quanto se non veritiere, inesatte o reticenti possono compromettere il diritto alla prestazione. Agli gli effetti degli articoli 1341 – 1342 1892, 1893 e 1894 del codice civile, le informazioni ed i dati forniti sono essenziali per la validità e l’efficacia della presente proposta e che l’Impresa presta il sottoscritto dichiara suo consenso all’assicurazione e determina il premio anche in base ad essi. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o del Soggetto munito dei poteri di approvare specificatamente firma) CONSENSO PER DATI PERSONALI Si invitano il Contraente e l’Assicurato a leggere attentamente l’Informativa Privacy (Allegata al presente modulo di proposta) prima di completare le disposizioni degli articoli di Polizza seguenti:seguenti sezioni.

DICHIARAZIONI. Informato del relativo diritto, dichiaro Il Contraente: – dichiara di aver ricevuto, letto e compreso anteriormente alla sottoscrizione del presente modulo di proposta, il Set Informativo, informativo del prodotto Challenge Pro edizione luglio 2019 composto da DIP Danni dal Documento contenente le informazioni chiave (Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi danniKID generico), DIP Aggiuntivo Danni (dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi Danni(DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di Assicurazione della Polizza RC Professionale n. xxxx/xx/xxxxx, e della Polizza Tutela Legale n. xxxx/xx/xxxxxx, comprensive del Glossario, unitamente al presente glossario e dal Modulo di Adesione; dichiaro altresì: ‐ Proposta. Dichiara inoltre di aver ricevuto dall'intermediario assicurativo o visionato nei suoi localiavuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione del presente Modulo di AdesioneXxxxxx, per prendere visione e comprendere i documenti precontrattuali sugli obblighi di comportamento dell’intermediario e sui dati essenziali del medesimo e della sua attività nonché le informazioni in materia di conflitti di interessecontenuti dei suddetti documenti. – se almeno un beneficiario/referente terzo è nominativo, previsti dall'art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 recante informazioni in materia di distribuzione assicurativa e riassicurativa; ‐ di conoscere e approvare le Condizioni di Assicurazione; ‐ dichiara di aver ricevuto l’Informativa Privacy di cui all’ Art. 13 ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali e sulla base della stessa, di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, anche particolari, per le finalità previste dalla Polizza Collettiva a cui aderisce. Provvedo a versare il Premio mediante: □ Assegno non trasferibile n° /Banca Importo intestato a UnipolSai Assicurazioni S.p.A. □ Bonifico Bancario a favore di: UnipolSai Assicurazioni S.p.A. ‐ Agenzia Xxxxxx e Fontana Srl Intesa Sanpaolo – IBAN XX00X0000000000000000000000 Firma AVVERTENZE Il presente Modulo di AdesioneProposta, regolarmente compilato l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire ai beneficiari designati nominativamente e sottoscritto costituisce all’eventuale referente terzo; – dichiara che il pagamento anticipato del Premio unico e/o dell’Annualità aggiuntiva del Piano, non determina alcun obbligo contrattuale per l’Aderente la documentazione comprovante la copertura assicurativa. Si invita l'Aderente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioniSocietà; – prende atto che, in quanto se caso di mancata accettazione della Proposta, il Premio sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “PREMIO UNICO LORDO”; – dichiara che le informazioni fornite con la presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta. L’Assicurato: – esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita, ai sensi dell’articolo 1919 del Codice Civile; – dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti reticenti, rese dallo stesso circa il proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. Agli effetti LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) (se persona diversa dal Contraente) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli articoli 1341 – e 1342 nonché 1469 bis e successivi del codice civileCodice Civile, i se- guenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Art. 2 Conclusione del Contratto (2.2, 2.4, 2.5, 2.7, 2.8, 2.9, 2.10, 2.11); Art. 3 Premi e loro investimento (3.2, 3.6, 3.12, 3.15, 3.18, 3.27); Art. 5 Clausola di ripensamento. Revoca e Recesso (5.1, 5.3, 5.4); Art. 7 Prestazioni in caso di decesso (7.2, 7.3, 7.4, 7.5); Art. 8 Limitazioni alla prestazione in caso di decesso dell’Assicurato (8.1, 8.2); Art. 9 Richiesta di trasferimento tra fondi (Switch a richiesta) (9.2, 9.5); Art. 10 Riscatto. Prestazioni in caso di sopravvivenza (10.1, 10.3, 10.5, 10.7); Art. 11 Costi (11.1, 11.2); Art. 12 Opzioni del Contratto (12.2, 12.3, 12.8, 12.9, 12.18, 12.19, 12.23, 12.27, 12.30, 12.32, 12.38, 12.40, 12.41, 12.42, 12.45, 12.47, 12.52, 12.53, 12.54, 12.55, 12.56); Art. 14 Beneficiari (in caso di morte) e cambio contraenza mortis-causa (14.2, 14.5, 14.6, 14.7); Art. 15 Pagamenti della Società (15.1); Art. 16 Documenti richiesti dalla Società (16.1, 16.2, 16.3, 16.4, 16.5, 16.6, 16.7, 16.8); Art. 21 Comunicazioni (21.1, 21.2, 21.3, 21.4, 21.5). LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) DARTA USL4S03 PROP Ed. 07/2019 Fac simile DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIARAZIONE DI RESIDENZA AI FINI FISCALI10 La sezione sottostante deve essere compilata solo nel caso in cui il sottoscritto Contraente della polizza sia una persona fisica. Nel caso in cui il Contraente della polizza non sia una persona fisica, è necessario indicare i dati del Titolare/dei Titolari Effettivo/i e compilare le autodichiarazioni nella apposita modulistica. Il Titolare Xxxxxxxxx è definito come la persona fisica o le persone fisiche per conto della quale/delle quali è realizzata un'operazione o un'attività. Il Contraente DICHIARA: di essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO di non essere TITOLARE EFFETTIVO di NON essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO dell’investimento dell’investimento dell’investimento In caso di uno o più titolari effettivi, diversi dal Contraente, si prega di compilare con i dati dei titolari effettivi/degli ulteriori titolare/i effettivo/i: Titolare Effettivo 1 Titolare Effettivo Nome e Cognome: Data di Nascita: Codice Fiscale: Indirizzo di Residenza: Rapporto tra Contraente e T. E.: Ai sensi delle normative FATCA e CRS, Darta è tenuta a raccogliere informazioni su ogni Contraente (e Titolare Effettivo) delle proprie polizze, al fine di identificare e classificare ciascuno di essi. Il Contraente DICHIARA: - di essere residente ai fini fiscali nel Paese di seguito riportato con il numero di identificazione fiscale associato (“TIN”)11 · Paese: TIN: nonché nel/i seguente/i eventuale/i ulteriore/i Paese/i: · Paese: TIN: · Paese: TIN: - di essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. di NON essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. Dichiarazione finale Il Contraente, con l’apposizione della firma nello spazio sottostante, dichiara sotto la sua personale responsabilità che le informazioni fornite sono veritiere ed esatte con particolare riferimento allo status di residenza ai fini fiscali nel Paese OCSE partecipante (noto come status CRS) e di cittadinanza/residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (noto come status FATCA). Inoltre dichiara di approvare specificatamente informare tempestivamente la Società qualora le disposizioni degli articoli informazioni sopra riportate dovessero cambiare successivamente alla sottoscrizione della presente Proposta. Il Contraente riconosce che le informazioni contenute nel presente modulo saranno segnalate all'Autorità fiscale Ir- landese come previsto dalla suddetta normativa. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) DARTA USL4S03 PROP Ed. 07/2019 Fac simile CONSENSO PER DATI PERSONALI Si invita il Contraente e l’Assicurato a leggere attentamente l’Informativa Privacy (Allegato 1 al presente modulo di Polizza seguenti:proposta e alle Condizioni di Assi- curazione) prima di completare le seguenti sezioni.

DICHIARAZIONI. Informato del relativo diritto, dichiaro Il Contraente/Assicurato dichiara di aver ricevutoricevuto prima della sottoscrizione della presente Proposta, letto e compreso il Set Informativo, Informativo (mod. UCB205 ed.02/2022) composto da DIP Danni (da: il Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi dannivita diversi dai prodotti d’investimento assicurativi (DIP Vita), DIP Aggiuntivo Danni (il Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi Dannivita diversi dai prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo Vita), le Condizioni di Assicurazione della Polizza RC Professionale n. xxxx/xx/xxxxx, e della Polizza Tutela Legale n. xxxx/xx/xxxxxx, (comprensive del Glossario, unitamente al presente Modulo di Adesione; dichiaro altresì: ‐ di aver ricevuto dall'intermediario assicurativo o visionato nei suoi locali, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Adesione, i documenti precontrattuali sugli obblighi di comportamento dell’intermediario e sui dati essenziali del medesimo e della sua attività nonché le informazioni in materia di conflitti di interesse, previsti dall'art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 recante informazioni in materia di distribuzione assicurativa e riassicurativa; ‐ di conoscere e approvare le Condizioni di Assicurazione; ‐ di aver ricevuto l’Informativa Privacy di cui all’ Art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al dell'informativa sul trattamento dei dati personali e sulla base sulle tecniche di comunicazione a distanza), il Glossario e la Proposta in versione fac-simile contrassegnati dal codice e di aver avuto un tempo sufficiente per prenderne visione e comprenderne i contenuti prima della stessasottoscrizione. Luogo e data Il Contraente/Assicurato Il Contraente/Assicurato dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Set Informativo. Il Contraente/Assicurato dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente Proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art. 7 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Inoltre, il Contraente/Assicurato deve prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, anche particolari, per particolare attenzione nella sottoscrizione poiché: a) le finalità previste dalla Polizza Collettiva a cui aderisce. Provvedo a versare il Premio mediante: □ Assegno non trasferibile n° /Banca Importo intestato a UnipolSai Assicurazioni S.p.A. □ Bonifico Bancario a favore di: UnipolSai Assicurazioni S.p.A. ‐ Agenzia Xxxxxx e Fontana Srl Intesa Sanpaolo – IBAN XX00X0000000000000000000000 Firma AVVERTENZE Il presente Modulo di Adesione, regolarmente compilato e sottoscritto costituisce per l’Aderente la documentazione comprovante la copertura assicurativa. Si invita l'Aderente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioni, in quanto se dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione; b) prima della sottoscrizione della dichiarazione di buono stato di salute, il soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate nella dichiarazione stessa; c) anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, il Contraente/Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. Agli effetti degli articoli 1341 – 1342 del codice civiledella validità della Polizza, il sottoscritto Contraente/Assicurato DICHIARA espressamente di: 1) non aver ricevuto diagnosi e non essersi sottoposti a ricoveri, interventi e/o cure per tumori maligni (tutti), diabete, malattie cardio-cerebrovascolari (es. infarto, ischemia, angina pectoris, ictus, ipertensione arteriosa), malattie gastro-intestinali (es. morbo di Crohn, cirrosi, epatite), malattie apparato respiratorio (es. embolia polmonare); 2) non esser stati ricoverati negli ultimi 24 mesi, e/o non essere in attesa di ricovero, in case di cura od ospedali (se non per interventi in ambito ortopedico, chirurgia estetica, parto). FAC-SIMILE Agli effetti della validità della Polizza, il Contraente/Assicurato inoltre DICHIARA espressamente di: − essere consapevole che nel caso pratichi una delle attività professionali elencate (vedi elenco A) la copertura assicurativa NON sarà operante durante l'esercizio delle stesse; − essere consapevole che nel caso pratichi una o più delle attività sportive elencate (vedi elenco B) la copertura assicurativa NON sarà operante durante la pratica delle stesse. Elenco A Forze dell'ordine e forze armate di seguito descritte: personale operante in area di conflitto, personale appartenente ad unità speciali e corpi speciali (nocs, sommozzatori, artificieri etc), personale imbarcato su sottomarini; giornalista, reporter e fotoreporter operante in area di conflitto; insegnante o sportivo professionista delle seguenti attività: alpinismo, attività subacquea in genere, automobilismo, equitazione, motociclismo, motonautica, paracadutismo sci alpinismo, snowboard acrobatico e/o estremo, speleologia, pugilato, sport estremi (base jumping, canyoning/torrentismo, hydrospeed, downhill, kitesurf, bungee jumping/repelling, canoa/rafting, tuffi da grandi altezze-secondo i criteri FINA-); operaio/addetto ad attività che implichino contatto/uso di materiale nocivo, venefico, esplosivo, radioattivo; operaio/addetto all’estrazione, produzione e rimozione di amianto; operaio/addetto alla costruzione/scavi di gallerie, pozzi, miniere, tunnel e simili; operaio/addetto ad attività svolte oltre i 10 metri di altezza; operaio/addetto di aziende petrolifere su piattaforme; personale circense, controfigure cinematografiche; piloti di aerei a reazione, pilota di altri aeromobili e relativo personale di bordo (es. elicotterista); volo su aeromobili/alianti/ deltaplano/parapendio. Elenco B Alpinismo oltre 3° grado di difficoltà scala UIAA oppure oltre 4000 metri di altezza, attività di sub (in cui si verifichi una o più di queste condizioni: non accompagnati, in notturna, senza brevetto, senza autorespiratore, oltre 30 metri di profondità, visita di grotte, visita di relitti, ricerca di tesori, campane subacquee, tentativi di record), sci alpinismo, snowboard acrobatico e/o estremo, competizioni e relativi allenamenti con qualsiasi mezzo a motore (Automobilismo, Motociclismo, Motonautica, paracadutismo, speleologia, sport estremi (base jumping, canyoning/torrentismo, hydrospeed, downhill, kitesurf, bungee jumping/repelling, canoa/rafting, tuffi da grandi altezze-secondo i criteri FINA), volo su aeromobili, alianti, deltaplano, parapendio, equitazione, pugilato. [Qualora sia stata richiesta la visita medica, a parziale deroga di quanto indicato nelle Condizioni di Assicurazione, il Contraente/Assicurato prende atto che: − la copertura assicurativa opererà solo a seguito dell’accettazione del rischio da parte della Società e comunque sempre successivamente al pagamento deFl preAmio;C -SIMILE − a condizione che sia stata sottoscritta la Proposta, il Contratto si considera concluso, diversamente da quanto indicato all’Art. 5 “Conclusione del Contratto”, nel momento in cui effettuato l’addebito della prima annualità o mensilità di premio, sulla base dell’autorizzazione di addebito in conto corrente di cui alla Proposta, il premio medesimo viene accreditato sul conto corrente della Società e da questa trattenuto in segno di assunzione del rischio. A seguito della conclusione del contratto, la Società, anche ad ulteriore conferma dell’iniziata esecuzione, invia la polizza al Contraente/Assicurato. La data di decorrenza coincide con la data di conclusione del Contratto. Il Contraente/Assicurato dichiara pertanto di autorizzare, senza necessità di preventiva risposta da parte della Società, l’esecuzione del Contratto dal momento in cui, effettuato l’addebito del primo premio previsto, il premio medesimo viene accreditato sul conto corrente della Società e da questa trattenuto in segno di assunzione del rischio. Il Contraente/Assicurato dichiara di aver preso atto inoltre che la presente Proposta resterà valida novanta giorni dalla data di sottoscrizione entro i quali dovrà pervenire alla Società l’eventuale documentazione sanitaria richiesta oltre alla presente Proposta: se entro tale termine il contratto non avesse avuto esecuzione, la proposta si considererà decaduta.] Il Contraente/Assicurato dichiara di aver ricevuto dall’addetto del Distributore, prima della sottoscrizione della Proposta: − il documento contenente l’informativa sul Distributore, mediante comunicazione consegnata o trasmessa al Contraente e resa disponibile nei locali del Distributore, ai sensi dell’art.56, comma 1 e 2 lett. b) del Regolamento IVASS n.40 del 2 agosto 2018; − il documento contenente le informazioni sulla distribuzione del prodotto assicurativo NON-IBIP, mediante comunicazione consegnata o trasmessa al Contraente ai sensi dell’art.56, comma 4 lett. a) del Regolamento IVASS n.40 del 2 agosto 2018; − il documento contenente: • l’elenco delle regole di comportamento del Distributore, ai sensi dell’art.56 comma 2 lett. c) del Regolamento IVASS n.40 del 2 agosto 2018; • l’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazioni con le quali l’Intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico, ai sensi dell’art.56 comma 2 lett. a) del Regolamento IVASS n.40 del 2 agosto 2018, reso disponibile nei locali del Distributore ovvero consegnato/trasmesso nei casi previsti dalla normativa vigente. Luogo e data Il Contraente/Assicurato Il Contraente/Assicurato dichiara di approvare specificatamente specificatamente, ai sensi degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile, sia l’Art.2 delle Condizioni di Assicurazione statuente le disposizioni degli articoli esclusioni della copertura assicurativa che l’Art.4 relativo alla disciplina dei periodi di Polizza seguenti:carenza. Luogo e data Il Contraente/Assicurato Aderendo al servizio di trasmissione delle comunicazioni via e-mail il Contraente dichiara di: a) voler ricevere tutte le comunicazioni (a titolo esemplificativo e non esaustivo le comunicazioni periodiche previste dalla normativa vigente e dal Contratto) esclusivamente all'indirizzo e-mail ; b) rinunciare, contestualmente, alla ricezione delle suddette comunicazioni via posta ordinaria in formato cartaceo. Il Contraente dichiara altresì di essere a conoscenza che: c) sarà suo onere comunicare tempestivamente a UniCredit Allianz Vita S.p.A. eventuali variazioni o sostituzioni dell'indirizzo di posta elettronica sopra indicato; UniCredit Allianz Vita S.p.A. è esonerata per eventuali conseguenze pregiudizievoli derivanti dal mancato recapito della e-mail dovuto ad una errata o tardiva comunicazione dell'indirizzo di posta elettronica da parte del Contraente o da malfunzionamento dei sistemi di posta elettronica del Contraente stesso;

DICHIARAZIONI. Informato del relativo diritto, dichiaro Il Contraente: – dichiara di aver ricevuto, letto e compreso anteriormente alla sottoscrizione del presente modulo di proposta, il Set Informativo, informativo del prodotto Darta New Trend edizione settembre 2020 composto da DIP Danni dal Documento contenente le informazioni chiave (Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi danniKID), DIP Aggiuntivo Danni (dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi Danni(DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di Assicurazione della Polizza RC Professionale n. xxxx/xx/xxxxx, e della Polizza Tutela Legale n. xxxx/xx/xxxxxx, comprensive del Glossario, unitamente al presente glossario e dal Modulo di Adesione; dichiaro altresì: ‐ Proposta. Dichiara inoltre di aver ricevuto dall'intermediario assicurativo o visionato nei suoi localiavuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione del presente Modulo di AdesioneXxxxxx, per prendere visione e comprendere i documenti precontrattuali sugli obblighi di comportamento dell’intermediario e sui dati essenziali del medesimo e della sua attività nonché le informazioni in materia di conflitti di interessecontenuti dei suddetti documenti; – se almeno un beneficiario/referente terzo è nominativo, previsti dall'art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 recante informazioni in materia di distribuzione assicurativa e riassicurativa; ‐ di conoscere e approvare le Condizioni di Assicurazione; ‐ dichiara di aver ricevuto l’Informativa Privacy di cui all’ Art. 13 ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali e sulla base della stessa, di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, anche particolari, per le finalità previste dalla Polizza Collettiva a cui aderisce. Provvedo a versare il Premio mediante: □ Assegno non trasferibile n° /Banca Importo intestato a UnipolSai Assicurazioni S.p.A. □ Bonifico Bancario a favore di: UnipolSai Assicurazioni S.p.A. ‐ Agenzia Xxxxxx e Fontana Srl Intesa Sanpaolo – IBAN XX00X0000000000000000000000 Firma AVVERTENZE Il presente Modulo di AdesioneProposta, regolarmente compilato l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire ai beneficiari designati nominativamente e sottoscritto costituisce all’eventuale referente terzo; – dichiara di avere preso atto che il pagamento anticipato del Premio unico non determina alcun obbligo contrattuale per l’Aderente la documentazione comprovante la copertura assicurativa. Si invita l'Aderente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioniSocietà; – prende atto che, in quanto se caso di mancata accettazione della Proposta, il Premio sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione "PREMIO UNICO LORDO”; – dichiara che le informazioni fornite con la presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta. L’Assicurato: – esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita, ai sensi dell’articolo 1919 del Codice Civile; – dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti reticenti, rese dallo stesso circa il proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione. Agli effetti degli articoli 1341 ; – 1342 del codice civile, il sottoscritto dichiara di approvare specificatamente le disposizioni degli articoli essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di Polizza seguenti:essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) (se persona diversa dal Contraente) FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) LUOGO E DATA (è possibile indicare uno o entrambi i Fondi, l’importo minimo per ciascun Fondo è Euro 100) CARATTERISTICHE DELL’INVESTIMENTO PREMIO UNICO LORDO VERSATO Euro DATI BANCARI DEL CONTRAENTE BANCA INTESTATARIO C/C IBAN MODALITÀ PAGAMENTO *(In caso di Contraente titolare di conto corrente Allianz Bank Financial Advisors S.p.A.)

DICHIARAZIONI. Informato del relativo diritto, dichiaro Il Contraente/Assicurato dichiara di aver ricevutoricevuto prima della sottoscrizione della presente Proposta, letto e compreso il Set Informativo, Informativo (mod. UCB205 ed. 03/2021) composto da DIP Danni (da: il Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi dannivita diversi dai prodotti d’investimento assicurativi (DIP Vita), DIP Aggiuntivo Danni (il Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi Dannivita diversi dai prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo Vita), le Condizioni di Assicurazione della Polizza RC Professionale n. xxxx/xx/xxxxx, e della Polizza Tutela Legale n. xxxx/xx/xxxxxx, (comprensive del Glossario, unitamente al presente Modulo di Adesione; dichiaro altresì: ‐ di aver ricevuto dall'intermediario assicurativo o visionato nei suoi locali, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Adesione, i documenti precontrattuali sugli obblighi di comportamento dell’intermediario e sui dati essenziali del medesimo e della sua attività nonché le informazioni in materia di conflitti di interesse, previsti dall'art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 recante informazioni in materia di distribuzione assicurativa e riassicurativa; ‐ di conoscere e approvare le Condizioni di Assicurazione; ‐ di aver ricevuto l’Informativa Privacy di cui all’ Art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al dell'informativa sul trattamento dei dati personali e sulla base sulle tecniche di comunicazione a distanza), il Glossario e la Proposta in versione fac-simile contrassegnati dal codice e di aver avuto un tempo sufficiente per prenderne visione e comprenderne i contenuti prima della stessasottoscrizione. Luogo e data Il Contraente/Assicurato Il Contraente/Assicurato dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Set Informativo. Il Contraente/Assicurato dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente Proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art. 7 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Inoltre, il Contraente/Assicurato deve prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, anche particolari, per particolare attenzione nella sottoscrizione poiché: a) le finalità previste dalla Polizza Collettiva a cui aderisce. Provvedo a versare il Premio mediante: □ Assegno non trasferibile n° /Banca Importo intestato a UnipolSai Assicurazioni S.p.A. □ Bonifico Bancario a favore di: UnipolSai Assicurazioni S.p.A. ‐ Agenzia Xxxxxx e Fontana Srl Intesa Sanpaolo – IBAN XX00X0000000000000000000000 Firma AVVERTENZE Il presente Modulo di Adesione, regolarmente compilato e sottoscritto costituisce per l’Aderente la documentazione comprovante la copertura assicurativa. Si invita l'Aderente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioni, in quanto se dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione; b) prima della sottoscrizione della dichiarazione di buono stato di salute, il soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate nella dichiarazione stessa; c) anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, il Contraente/Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. Agli effetti degli articoli 1341 – 1342 del codice civiledella validità della Polizza, il sottoscritto Contraente/Assicurato DICHIARA espressamente di: 1) non aver ricevuto diagnosi e non essersi sottoposti a ricoveri, interventi e/o cure per tumori maligni (tutti), diabete, malattie cardio-cerebrovascolari (es. infarto, ischemia, angina pectoris, ictus, ipertensione arteriosa), malattie gastro-intestinali (es. morbo di Crohn, cirrosi, epatite), malattie apparato respiratorio (es. embolia polmonare); 2) non esser stati ricoverati negli ultimi 24 mesi, e/o non essere in attesa di ricovero, in case di cura od ospedali (se non per interventi in ambito ortopedico, chirurgia estetica, parto). FAC-SIMILE Agli effetti della validità della Polizza, il Contraente/Assicurato inoltre DICHIARA espressamente di: − essere consapevole che nel caso pratichi una delle attività professionali elencate (vedi elenco A) la copertura assicurativa NON sarà operante durante l'esercizio delle stesse; − essere consapevole che nel caso pratichi una o più delle attività sportive elencate (vedi elenco B) la copertura assicurativa NON sarà operante durante la pratica delle stesse. Elenco A Forze dell'ordine e forze armate di seguito descritte: personale operante in area di conflitto, personale appartenente ad unità speciali e corpi speciali (nocs, sommozzatori, artificieri etc), personale imbarcato su sottomarini; giornalista, reporter e fotoreporter operante in area di conflitto; insegnante o sportivo professionista delle seguenti attività: alpinismo, attività subacquea in genere, automobilismo, equitazione, motociclismo, motonautica, paracadutismo sci alpinismo, snowboard acrobatico e/o estremo, speleologia, pugilato, sport estremi (base jumping, canyoning/torrentismo, hydrospeed, downhill, kitesurf, bungee jumping/repelling, canoa/rafting, tuffi da grandi altezze-secondo i criteri FINA-); operaio/addetto ad attività che implichino contatto/uso di materiale nocivo, venefico, esplosivo, radioattivo; operaio/addetto all’estrazione, produzione e rimozione di amianto; operaio/addetto alla costruzione/scavi di gallerie, pozzi, miniere, tunnel e simili; operaio/addetto ad attività svolte oltre i 10 metri di altezza; operaio/addetto di aziende petrolifere su piattaforme; personale circense, controfigure cinematografiche; piloti di aerei a reazione, pilota di altri aeromobili e relativo personale di bordo (es. elicotterista); volo su aeromobili/alianti/ deltaplano/parapendio. Elenco B Alpinismo oltre 3° grado di difficoltà scala UIAA oppure oltre 4000 metri di altezza, attività di sub (in cui si verifichi una o più di queste condizioni: non accompagnati, in notturna, senza brevetto, senza autorespiratore, oltre 30 metri di profondità, visita di grotte, visita di relitti, ricerca di tesori, campane subacquee, tentativi di record), sci alpinismo, snowboard acrobatico e/o estremo, competizioni e relativi allenamenti con qualsiasi mezzo a motore (Automobilismo, Motociclismo, Motonautica, paracadutismo, speleologia, sport estremi (base jumping, canyoning/torrentismo, hydrospeed, downhill, kitesurf, bungee jumping/repelling, canoa/rafting, tuffi da grandi altezze-secondo i criteri FINA), volo su aeromobili, alianti, deltaplano, parapendio, equitazione, pugilato. [Qualora sia stata richiesta la visita medica, a parziale deroga di quanto indicato nelle Condizioni di Assicurazione, il Contraente/Assicurato prende atto che: − la copertura assicurativa opererà solo a seguito dell’accettazione del rischio da parte della Società e comunque sempre successivamente al pagamento deFl preAmio;C -SIMILE − a condizione che sia stata sottoscritta la Proposta, il Contratto si considera concluso, diversamente da quanto indicato all’Art. 5 “Conclusione del Contratto”, nel momento in cui effettuato l’addebito della prima annualità o mensilità di premio, sulla base dell’autorizzazione di addebito in conto corrente di cui alla Proposta, il premio medesimo viene accreditato sul conto corrente della Società e da questa trattenuto in segno di assunzione del rischio. A seguito della conclusione del contratto, la Società, anche ad ulteriore conferma dell’iniziata esecuzione, invia la polizza al Contraente/Assicurato. La data di decorrenza coincide con la data di conclusione del Contratto. Il Contraente/Assicurato dichiara pertanto di autorizzare, senza necessità di preventiva risposta da parte della Società, l’esecuzione del Contratto dal momento in cui, effettuato l’addebito del primo premio previsto, il premio medesimo viene accreditato sul conto corrente della Società e da questa trattenuto in segno di assunzione del rischio. Il Contraente/Assicurato dichiara di aver preso atto inoltre che la presente Proposta resterà valida novanta giorni dalla data di sottoscrizione entro i quali dovrà pervenire alla Società l’eventuale documentazione sanitaria richiesta oltre alla presente Proposta: se entro tale termine il contratto non avesse avuto esecuzione, la proposta si considererà decaduta.] Il Contraente/Assicurato dichiara di aver ricevuto dall’addetto del Distributore, prima della sottoscrizione della Proposta: − il documento contenente l’informativa sul Distributore, mediante comunicazione consegnata o trasmessa al Contraente e resa disponibile nei locali del Distributore, ai sensi dell’art.56, comma 1 e 2 lett. b) del Regolamento IVASS n.40 del 2 agosto 2018; − il documento contenente le informazioni sulla distribuzione del prodotto assicurativo NON-IBIP, mediante comunicazione consegnata o trasmessa al Contraente ai sensi dell’art.56, comma 4 lett. a) del Regolamento IVASS n.40 del 2 agosto 2018; − il documento contenente: • l’elenco delle regole di comportamento del Distributore, ai sensi dell’art.56 comma 2 lett. c) del Regolamento IVASS n.40 del 2 agosto 2018; • l’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazioni con le quali l’Intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico, ai sensi dell’art.56 comma 2 lett. a) del Regolamento IVASS n.40 del 2 agosto 2018, reso disponibile nei locali del Distributore ovvero consegnato/trasmesso nei casi previsti dalla normativa vigente. Luogo e data Il Contraente/Assicurato Il Contraente/Assicurato dichiara di approvare specificatamente specificatamente, ai sensi degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile, sia l’Art.2 delle Condizioni di Assicurazione statuente le disposizioni degli articoli esclusioni della copertura assicurativa che l’Art.4 relativo alla disciplina dei periodi di Polizza seguenti:carenza. Luogo e data Il Contraente/Assicurato Aderendo al servizio di trasmissione delle comunicazioni via e-mail il Contraente dichiara di: a) voler ricevere le comunicazioni periodiche previste dalla normativa vigente e dal Contratto esclusivamente all'indirizzo e-mail ; b) rinunciare, contestualmente, alla ricezione delle suddette comunicazioni via posta ordinaria in formato cartaceo. Il Contraente dichiara altresì di essere a conoscenza che: c) sarà suo onere comunicare tempestivamente alla Società eventuali variazioni o sostituzioni dell'indirizzo di posta elettronica sopra indicato; la Società è esonerata per eventuali conseguenze pregiudizievoli derivanti dal mancato recapito della e-mail dovuto ad una errata o tardiva comunicazione dell'indirizzo di posta elettronica da parte del Contraente o da malfunzionamento dei sistemi di posta elettronica del Contraente stesso; d) avrà diritto, in ogni momento, di attivare la modalità di ricezione delle comunicazioni via posta ordinaria in formato cartaceo, rinunciando al servizio di posta elettronica; e) qualora l'indirizzo di posta elettronica del Contraente fosse danneggiato o risultasse non più attivo e tale malfunzionamento fosse rilevato dai sistemi informatici di CreditRas Vita S.p.A., verrà ripristinata la modalità di ricezione delle comunicazioni mediante posta ordinaria, al seguente indirizzo del Contraente: ; f) l'indirizzo di posta elettronica del mittente (Società) non potrà essere utilizzato dal Contraente per la richiesta di informazioni. Luogo, data Il Contraente/Assicurato QUESTIONARIO PER LA VALUTARE LA COERENZA DELLE RICHIESTE ED ESIGENZE ASSICURATIVE Luogo e data FAC-SIMIIl LContEraente/Assicurato DICHIARAZIONE DEL CONTRAENTE - confermo le risposte di cui sopra da me fornite al questionario sopra riportato, sottopostomi dalla Banca nel corso del colloquio intervenuto in data odierna con Vostro addetto e prendo atto dell’ulteriore contenuto del presente documento; - confermo che il Set Informativo relativo alla polizza mi è stato consegnato, per la relativa presa visione, preventivamente alla sottoscrizione del presente documento; Luogo e data Il Contraente/Assicurato Accettazione del rischio da parte della Società Il Contraente/Assicurato prende atto che la copertura assicurativa opererà solo a seguito della sottoscrizione del presente modulo di Proposta in tutte le sue parti, compresa la dichiarazione di buono stato di salute, e del pagamento del premio dovuto. Luogo e data Il Contraente/Assicurato ANNOTAZIONI [Sul premio dovuto, ai sensi dell'Art. 10 "Premio" delle Condizioni di Assicurazione, è stato applicato uno sconto pari al % riservato ai dipendenti in attività o in quiescenza del Gruppo Bancario UniCredit (ai loro coniugi e ai familiari fino al secondo grado di parentela) che risultino anche correntisti della Banca].

DICHIARAZIONI. Informato del relativo diritto, dichiaro Il Contraente: – dichiara di aver ricevuto, letto e compreso anteriormente alla sottoscrizione del presente modulo di proposta, il Set Informativo, informativo del prodotto Darta Easy Multiline composto da DIP Danni dal Documento contenente le informazioni chiave (Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi danniKID generico), DIP Aggiuntivo Danni (dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi Danni(DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di Assicurazione della Polizza RC Professionale n. xxxx/xx/xxxxx, e della Polizza Tutela Legale n. xxxx/xx/xxxxxx, comprensive del Glossario, unitamente al presente glossario e dal Modulo di Adesione; dichiaro altresì: ‐ Proposta. Dichiara inoltre di aver ricevuto dall'intermediario assicurativo o visionato nei suoi localiavuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione del presente Modulo di AdesioneXxxxxx, per prendere visione e comprendere i documenti precontrattuali sugli obblighi di comportamento dell’intermediario e sui dati essenziali del medesimo e della sua attività nonché le informazioni in materia di conflitti di interessecontenuti dei suddetti documenti; – se almeno un beneficiario/referente terzo è nominativo, previsti dall'art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 recante informazioni in materia di distribuzione assicurativa e riassicurativa; ‐ di conoscere e approvare le Condizioni di Assicurazione; ‐ dichiara di aver ricevuto l’Informativa Privacy di cui all’ Art. 13 ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali e sulla base della stessa, di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, anche particolari, per le finalità previste dalla Polizza Collettiva a cui aderisce. Provvedo a versare il Premio mediante: □ Assegno non trasferibile n° /Banca Importo intestato a UnipolSai Assicurazioni S.p.A. □ Bonifico Bancario a favore di: UnipolSai Assicurazioni S.p.A. ‐ Agenzia Xxxxxx e Fontana Srl Intesa Sanpaolo – IBAN XX00X0000000000000000000000 Firma AVVERTENZE Il presente Modulo di AdesioneProposta, regolarmente compilato l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire ai beneficiari designati nominativamente e sottoscritto costituisce all’eventuale referente terzo; – dichiara che il pagamento anticipato del Premio Totale versato alla sottoscrizione, non determina alcun obbligo contrattuale per l’Aderente la documentazione comprovante la copertura assicurativa. Si invita l'Aderente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioniSocietà; – prende atto che, in quanto se caso di mancata accettazione della Proposta, il Premio Totale versato alla sottoscrizione sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “PREMIO TOTALE VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE”; – dichiara che le informazioni fornite con la presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta. L’Assicurato: – esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita, ai sensi dell’articolo 1919 del Codice Civile; – dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti reticenti, rese dallo stesso circa il proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. Agli effetti 17/08/2020 LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma) (se persona diversa dal Contraente) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli articoli 1341 – e 1342 nonché 1469 bis e successivi del codice civileCodice Civile, i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Art. 2 Conclusione del Contratto (2.2, 2.3, 2.4, 2.9, 2.10); Art. 3 Premi e loro investimento (3.2, 3.6, 3.12, 3.15, 3.18); Art. 5 Clausola di ripensamento. Revoca e recesso (5.1, 5.3); Art. 7 Prestazioni in caso di decesso (7.2, 7.3); Art. 8 Limitazioni alla prestazione (8.1, 8.2); Art. 9 Richiesta di trasferimento tra Fondi (9.3, 9.6); Art. 10 Riscatto. Prestazioni in caso di sopravvivenza (10.1, 10.3, 10.5, 10.7, 10.10); Art. 11 Costi del Contratto (11.1, 11.2); Art. 13 Beneficiari (in caso di morte) e cambio contraenza mortis-causa (13.2, 13.5, 13.6, 13.7); Art. 14 Pagamenti della Società (14.1); Art. 15 Documenti richiesti dalla Società (15.1, 15.2, 15.3, 15.4, 15.5, 15.6, 15.7, 15.8, 15.9); Art. 20 Comunicazioni (20.1, 20.2, 20.3, 20.4, 20.5); Art. 25 Sospensione della valorizzazione delle quote del Fondo interno (25.1,25.2,25.3,25.4). 17/08/2020 LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma) Si invita il sottoscritto dichiara Contraente e l’Assicurato a leggere attentamente l’Informativa Privacy (Allegato 1 al presente modulo di approvare specificatamente proposta e alle Condizioni di Assicurazione) prima di completare le disposizioni degli articoli di Polizza seguenti:seguenti sezioni.