Common use of DICHIARAZIONI Clause in Contracts

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: - che sono rispettati i pertinenti requisiti di cui al regolamento CE 183/2005; - di impegnarsi a comunicare variazioni a quanto sopra dichiarato compresa la cessazione dell’attività; - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività; - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello A4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero di identificazione ai sensi dell’articolo 17, comma 1, lettera C, del regolamento (CE) 767/2009. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. (se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. V, capo II del Regolamento (CE) n. 183/2005 per la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per il proprio stabilimento sito in Comune di ……………………………..………. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto di “Riconoscimento” ai sensi del Regolamento (CE) n. 853/2004, al fine dello svolgimento della/e seguente/i attività: (breve descrizione dell’attività che si intende svolgere)

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: stagionale permanente - che Che sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di igiene di cui al regolamento CE 183/2005; all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, il Regolamento comunale d’igiene. - di Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di impegnarsi a comunicare variazioni ogni successiva modifica significativa a quanto sopra dichiarato descritto ivi compresa la cessazione dell’attività; . - di Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività; dell’attività. - di Di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. notifica DATA FIRMA Marca da bollo - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità di chi sottoscrive il modello nel caso di invio per posta o con altri sistemi. - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiarazione di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al e di cui si allega fotocopia - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. - Planimetria quotata dei locali in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, firmata dall’interessato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, la disposizione delle attrezzature (layout). - La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore). Modello A4 A1 bis – Distributori LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL Sanità Pubblica dell’Azienda/e USL di Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di identificazione ai sensi dell’articolo 17tipologie diverse, comma 1nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, lettera C, del regolamento (CEnon si effettua alcuna dichiarazione) 767/2009. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. (Codice fiscale. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. V, capo II del Regolamento (CE) n. 183/2005 per la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia provincia Via/ Piazza N. CAP Tel Tel. N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) CCIAA 🞎 In caso di per il proprio stabilimento sito in subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: □ NOTIFICA ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare. □ AGGIORNAMENTO1 DAL AL Comune di ……………………………..………. Provincia ………. ViaVia n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto vivande calde o n. di “Riconoscimento” ai sensi del Regolamento (CE) alimenti a T° non controllata o n. 853/2004di alimenti a T° controllata, al fine dello svolgimento delladi cui: o n di frutta/e seguenteverdura o n di altri alimenti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/i attivitàvivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: (breve descrizione dell’attività che si intende svolgere)o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui:

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: - che Che sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di igiene di cui al regolamento CE 183/2005; all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, il Regolamento comunale d’igiene. - di Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di impegnarsi a comunicare variazioni ogni successiva modifica significativa a quanto sopra dichiarato descritto ivi compresa la cessazione dell’attività; . - di Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività; dell’attività. - di Di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. notifica DATA FIRMA Marca - Copia documento d'identità in corso di validità ai sensi del DPR 445/2000 (OBBLIGATORIO per chi non firma digitalmente). Se il richiedente è un cittadino straniero (si considerano tali tutti i cittadini provenienti da bollo paesi diversi dall'Unione Europea): copia della carta di soggiorno o del permesso di soggiorno con idonea motivazione e in corso di validità, (se il permesso scade entro 30 giorni, allegare copia della ricevuta della richiesta di rinnovo) - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto comprese le tabaccherie è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio come contenuto nel precedente punto 4 del presente modello. La relazione tecnica non è richiesta in caso di subentro/cessione d’azienda o di quote della stessa qualora non vengono apportate modifiche strutturali o produttive o di attrezzature. - Planimetria quotata dei locali in scala almeno 1:100, firmata dall’interessato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, la disposizione delle attrezzature (layout). In caso di subentro/cessione d’azienda o di quote della stessa , allegare la planimetria solo in caso siano state apportate modifiche ai locali e/o layout. La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore) né per le tabaccherie. In caso di stabilimenti di particolare ampiezza, è accettabile una planimetria in scala più ridotta (fino a 1:200), purché consenta un’efficace lettura - Copia attestazione versamento all’AUSL della tariffa prevista per la gestione delle pratiche di notifica e registrazione (20 euro) Modello A4 LOGO AUSL A1 bis – Distributori Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL Sanità Pubblica dell’Azienda/e USL di Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i Per il tramite dello sportello unico del Comune di identificazione ai sensi dell’articolo 17…………………………………………………………… ◻ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ ◻ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, comma 1intese come sostituzioni di tipologie diverse, lettera Cnuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, del regolamento (CEnon si effettua alcuna dichiarazione) 767/2009. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. (Codice fiscale. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. V, capo II del Regolamento (CE) n. 183/2005 per la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel Tel. N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) CCIAA 🞎 In caso di per il proprio stabilimento sito in subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: ◻ NOTIFICA ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare. ◻ AGGIORNAMENTO1 DAL AL Comune di ……………………………..………. Provincia ………. ViaVia n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto vivande calde o n. di “Riconoscimento” ai sensi del Regolamento (CE) alimenti a T° non controllata o n. 853/2004di alimenti a T° controllata, al fine dello svolgimento delladi cui: o n di frutta/e seguenteverdura o n di altri alimenti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/i attivitàvivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: (breve descrizione dell’attività che si intende svolgere)o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui:

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: - che le attività analitiche connesse all'autocontrollo sono rispettati svolte in laboratori esterni accreditati e registrati, oppure in laboratorio interno.(solo per settore alimentare?) Solo per i pertinenti requisiti cittadini extracomunitari: dichiara di cui essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al regolamento CE 183/2005; …………….. Il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di impegnarsi a comunicare variazioni a quanto sopra dichiarato ogni successiva modifica (strutturale/impiantistica e/o della tipologia produttiva) ivi compresa la cessazione dell’attività; . - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività; . - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. domanda di riconoscimento DATA FIRMA Marca - Una marca da bollo di valore corrente; - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i cittadini stranieri - Copia della scrittura privata autenticata o atto pubblico comprovante il passaggio di proprietà o di gestione dell’azienda (contratto di vendita, di affitto..) o relativa dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà; - Attestazione del versamento all’AUSL DATA FIRMA Modello A4 D LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero Comunicazione di identificazione ai sensi dell’articolo 17, comma 1, lettera C, del regolamento (CE) 767/2009. Il sottoscrittomodifiche strutturali e/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. (se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. V, capo II del Regolamento (CE) n. 183/2005 per la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004. impiantistiche Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per il proprio lo stabilimento sito o in Comune di ……………………………..…………..….…………. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… Già riconosciuto con: 🞐 il rilascio numero identificativo regionale ai sensi de reg. CE 183/05 ……………………… 🞐 l’Approval Number (1)………......................., ai sensi del 🞐 Reg (CE) 853/04 o 🞐 Reg. (CE) 1069/09 di aver apportato le seguenti modifiche strutturali e/o impiantistiche ……………………………………………………………………………………………… - planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, riportante gli estremi della concessione edilizia, e dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi; - relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi ed emissioni atmosferiche; - autodichiarazione datata e firmata, nel caso le variazioni comportino modifiche che riguardano le tematiche specifiche, relativamente a: o il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o dichiarazione di esclusione di tale permesso o il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure dichiarazione che la domanda è stata presentata agli organi competenti o il collegamento alla rete idrica pubblica o a fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs. 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni - Attestazione del versamento all’AUSL DATA FIRMA Marca da bollo Modello E LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Variazione produttiva (Sezione e/o Attività e/o Prodotto) comportante modifica dell'atto Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per lo stabilimento sito in Comune di ……………………………..………….…………. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… l’aggiornamento dell’atto di “Riconoscimento/registrazione” con il quale era stato attribuito in data …..………… 🞐 il numero identificativo regionale ai sensi de reg. CE 183/05 ……………………… 🞐 l’Approval Number (1)………......................., ai sensi del Regolamento 🞐 Reg (CE) n. 853/2004, al fine dello 853/04 o 🞐 Reg. (CE) 1069/09 per lo svolgimento della/e seguente/i attivitàdelle seguenti nuove attività : (breve descrizione dell’attività che si intende svolgeresvolgere - Una marca da bollo di valore corrente; - Scheda sezioni/attività/prodotti (modello G1, G2 o G3) debitamente aggiornata e comprendente quindi tutte le attività produttive che si intende svolgere (solo per stabilimenti riconosciuti/registrati ai sensi Reg CE 853/2004 o Reg CE 1069/2009) - Planimetria aggiornata dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, riportante gli estremi della concessione edilizia, e dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi - Relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi; - autodichiarazione datata e firmata, nel caso le variazioni comportino modifiche che riguardano le tematiche specifiche, relativamente a: o il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o dichiarazione di esclusione di tale permesso o il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure dichiarazione che la domanda è stata presentata agli organi competenti o il collegamento alla rete idrica pubblica o a fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs. 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni - Attestazione del versamento all’AUSL DATA FIRMA Prot. data atto di riconoscimento n. • Vista l’istanza presentata il……………., da……………………..in qualità di …………………… della ditta………………………., con sede legale in ………………………via……. C.F./P.IVA , tendente ad ottenere per lo stabilimento sito in via , il riconoscimento /aggiornamento dell’atto di riconoscimento a seguito delle modifiche produttive sottoindicate (elencare le nuove attività o quelle dismesse )/ cambio di intestazione dell’atto da ……………………..a… per cambio ragione sociale/subingresso (specificare) • Visto il D.lvo 31 marzo 1998 , n.112 • Visto il DPCM 26 maggio 2000 • Visto il Regolamento CE 852/2004 • Visto il Regolamento CE 853/2004 • Vista la delibera della Giunta della Regione Xxxxxx-Romagna n. 1015 del 7 luglio 2008 • Vista la determina del Responsabile del Servizio Veterinario e Igiene degli Alimenti della Regione Xxxxxx-Romagna n. 9223 del 01/08/2008 • Visto il parere del dal quale risulta che lo stabilimento sopraindicato , risulta essere in possesso dei requisiti previsti dai regolamenti (CE) 852 e 853 del 2004 • Vista l’attribuzione del numero (approval number) da parte della Regione Xxxxxx-Romagna con lettera prot. …… del… (solo per i nuovi riconoscimenti) Che lo stabilimento sito in Via ……………. n…….. della ditta, P.IVA /C.F. è riconosciuto idoneo allo svolgimento di (indicare sempre tutte le sezioni /categoria / attività/ specie / prodotti previste) Sezione Categoria/ Attività – cod SANCO Specie Prodotti Il presente atto potrà in ogni momento essere sospeso o revocato in caso di inosservanza delle vigenti norme. Prot. data atto di riconoscimento n. Il Direttore del………. • Vista l’istanza presentata il……………., da……………………..in qualità di …………………… della ditta………………………., con sede legale in ………………………via……. C.F./P.IVA , tendente ad ottenere per lo stabilimento sito in via , il riconoscimento / l’aggiornamento dell’atto di riconoscimento a seguito delle modifiche produttive sottoindicate (elencare le nuove attività o quelle dismesse) / il cambio di intestazione dell’atto da ……………………..a… per subingresso (specificare); • Visto il D.lvo 31 marzo 1998 , n.112; • Visto il DPCM 26 maggio 2000; • Visto il Regolamento CE 1069/2009; • Visto il Regolamento CE 142/2011; • Visto il parere del Servizio Veterinario, dal quale risulta che lo stabilimento sopraindicato, risulta essere in possesso dei requisiti previsti dal regolamento (CE) 1069/2009; • Vista l’attribuzione del numero (approval number) da parte della Regione Xxxxxx-Romagna con lettera prot. …… del… (solo per i nuovi riconoscimenti); che lo stabilimento sito in via …………………………. n………….….. della ditta …………………………..……… è riconosciuto idoneo allo svolgimento di (indicare sempre tutte le sezioni /attività/ prodotti previste): SEZ. SETTORE CAT. SOA DESCR. IMPIANTO SIGLA SANCO DETTAGLIO PRODOTTI Il presente atto potrà in ogni momento essere sospeso o revocato in caso di inosservanza delle vigenti norme. Prot. data atto di riconoscimento n. • Vista l’istanza presentata il……………., da……………………..in qualità di …………………… della ditta………………………., con sede legale in ………………………via……. C.F./P.IVA , tendente ad ottenere per lo stabilimento sito in via , il riconoscimento / l’aggiornamento dell’atto di riconoscimento a seguito delle modifiche produttive sottoindicate (elencare le nuove attività o quelle dismesse) / il cambio di intestazione dell’atto da ……………………..a… per subingresso; • Visto il Regolamento CE 183/2005; • Visto il parere del Servizio Veterinario, dal quale risulta che lo stabilimento sopraindicato, risulta essere in possesso dei requisiti previsti dal regolamento (CE) 183/2005; • Vista l’attribuzione del numero da parte della Regione Xxxxxx-Romagna con lettera prot. …… del… (solo per i nuovi riconoscimenti); che lo stabilimento sito in via …………………………. n………….….. della ditta …………………………..……… è riconosciuto idoneo allo svolgimento di Il presente atto potrà in ogni momento essere sospeso o revocato in caso di inosservanza delle vigenti norme. Prot. data atto di riconoscimento n. • Vista l’istanza presentata il……………., da……………………..in qualità di …………………… della ditta………………………., con sede legale in ………………………via……. C.F./P.IVA , tendente ad ottenere per lo stabilimento sito in via , il riconoscimento / l’aggiornamento dell’atto di riconoscimento a seguito delle modifiche produttive sottoindicate (elencare le nuove attività o quelle dismesse) / il cambio di intestazione dell’atto da ……………………..a… per subingresso; • Visto il Decreto… ; • Visto il parere del Servizio Veterinario, dal quale risulta che lo stabilimento sopraindicato, risulta essere in possesso dei requisiti previsti dal Decreto ; • Vista l’attribuzione del numero da parte del Ministero della Salute con lettera prot. …… del ……….. (solo per i nuovi riconoscimenti); che lo stabilimento sito in via …………………………. n………….….. della ditta …………………………..……… è riconosciuto idoneo allo svolgimento di Il presente atto potrà in ogni momento essere sospeso o revocato in caso di inosservanza delle vigenti norme. Modello G1 SEZ CATEGORIA ATTIVITA’ – CODICE Sanco SPECIE REMARKSSanco PRODOTTI

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: - che Che sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di igiene di cui al regolamento CE 183/2005; all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, il Regolamento comunale d’igiene. - di Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di impegnarsi a comunicare variazioni ogni successiva modifica significativa a quanto sopra dichiarato descritto ivi compresa la cessazione dell’attività; . - di Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività; dell’attività. - di Di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello A4 LOGO AUSL A2 Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Per il tramite dello sportello unico del Comune di ………………………………………………………… Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero di identificazione Registrazione ai sensi dell’articolo 17, comma 1, lettera C, del regolamento Regolamento (CE) 767/2009. N. 1069/2009 recante norme sanitarie relative ai Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. (( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero In caso di identificazione conforme al formato di cui all’All. V, capo II del Regolamento (CE) n. 183/2005 per subingresso indicare la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-maile indirizzo della Ditta/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per il proprio stabilimento sito in Comune di ……………………………..………. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto di “Riconoscimento” Ente a cui si subentra: la registrazione ai sensi del Regolamento (CE) n. 853/2004, al fine dello svolgimento della/e seguente/i 1069/2009 per la seguente attività: svolta nel Comune di (breve descrizione dell’attività che si intende svolgereprov. ),CAP Via , n. Per ogni automezzo utilizzato dovranno essere indicati nella relazione tecnica marca – modello - targa e indirizzo ove di norma viene tenuto o ricoverato.

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: - il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che sono rispettati la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - il possesso della documentazione richiesta ai fini della validazione, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i pertinenti requisiti certificati di cui al regolamento CE 183/2005; taratura degli strumenti di misurazione dei punti critici e, nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni di omologazione. il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di impegnarsi a comunicare variazioni ogni successiva modifica significativa a quanto sopra dichiarato descritto ivi compresa la cessazione dell’attività; . - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività; . - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. 445 ( ) di aver assolto all'imposta di bollo mediante contrassegno telematico (marca da bollo), numero: emesso in data ( ) di essere esente dall'imposta di bollo, in quanto ( ) Organizzazione di volontariato non lucrativa di utilità sociale (ONLUS) iscritta all'anagrafe delle ONLUS ai sensi dell'art.11 del D.lgs 4/12/97 N.460 ( ) Organizzazione di volontariato senza scopo di lucro iscritta al registro regionale delle organizzazioni di volontariato ai sensi dell'art.6 della Legge Quadro sul volontariato n. 266/91 DATA FIRMA Il sottoscritto Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notificadomanda di riconoscimento DATA FIRMA - Scheda sezioni/attività/prodotti (modello G4) debitamente compilato; - Copia documento d'identità in corso di validità ai sensi del DPR 445/2000 (OBBLIGATORIO per chi non firma digitalmente). Se il richiedente è un cittadino straniero (si considerano tali tutti i cittadini provenienti da paesi diversi dall'Unione Europea): copia della carta di soggiorno o del permesso di soggiorno con idonea motivazione e in corso di validità, (se il permesso scade entro 30 giorni, allegare copia della ricevuta della richiesta di rinnovo) - Planimetria dell’impianto in scala 1:100 datata e firmata da un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, nonché la separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto. In caso di stabilimenti di particolare ampiezza, è accettabile una planimetria in scala più ridotta (fino a 1:200), purché consenta un’efficace lettura - Relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi; - Attestazione del versamento alla AUSL come previsto da tariffario regionale. DATA FIRMA Marca da bollo Modello A4 LOGO AUSL B3 Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Per il tramite dello sportello unico del Comune di …………………………………………………………… Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero di identificazione Riconoscimento ai sensi dell’articolo 17, comma 1, lettera C, del regolamento (CE) 767/2009dell’art. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. (se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. V, capo II 10 del Regolamento (CE) n. N. 183/2005 per la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore sull’igiene dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004mangimi. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per il proprio stabilimento sito in Comune di ……………………………..………. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto di “Riconoscimento” ai sensi del Regolamento (CE) n. 853/2004183/2005, art. 10, per la seguente attività, svolta nel Comune di (prov. ), CAP Via , n. (barrare le voci per cui si chiede il riconoscimento) : 🞏 art. 10, comma 1, lettera a): commercializzazione di additivi di mangimi cui si applica il Regolamento (CE) 1831/2003 o di prodotti cui si applica la direttiva 82/471/CE e di cui al fine dello svolgimento dellacapo 1 dell’allegato IV del Regolamento (CE) 183/2005; 🞏 art. 10, comma 1, lettera b) produzione; 🞏 art. 10, comma 1, lettera b) commercializzazione; art. 10, comma 1, lettera c) per: 🞏 la fabbricazione per conto terzi e/o l’immissione in commercio; 🞏 la fabbricazione per il fabbisogno esclusivo dell’azienda. 🞏 art. 10, comma 3 all. II “impianti ed attrezzature” par.10 che effettuano una o più delle seguenti attività previste dal Regolamento (UE) n. 225/2012: 🞏 a) trasformazione di oli vegetali greggi eccetto quelli rientranti nel campo di applicazione del regolamento (CE) n. 852/2004 (indicare il materiale di partenza oggetto di trasformazione e seguente/i attività: (breve descrizione dell’attività che si intende svolgereil prodotto immesso sul mercato);

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/Contraente dichiara che è stato consegnato a dichiara: - sue mani il Fascicolo Informativo (Mod. CRVAL0021210 Ed.12/10), redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di Proposta, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione Speciale, l’Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza e il Glossario. Il Contraente dichiara che sono rispettati i pertinenti requisiti di cui al regolamento CE 183/2005; - di impegnarsi è stato consegnato a comunicare variazioni a quanto sopra dichiarato compresa la cessazione dell’attività; - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività; - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’artsue mani il progetto esemplificativo personalizzato. 76 (Data e Luogo) (firma del DPR 28/12/2000 n. 445. DATA FIRMA Contraente) (firma dell’Assicurato) se diverso da Contraente [Il sottoscritto Contraente dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata voler ricevere la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello A4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero di identificazione ai sensi dell’articolo 17, comma 1, lettera C, del regolamento (CE) 767/2009. Il sottoscrittoliquidazione dell’importo relativo alla rivalutazione annua mediante accredito sul c/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. (se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. V, capo II del Regolamento (CE) n. 183/2005 per c avente la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per il proprio stabilimento sito in Comune di ……………………………..………. Provincia ………. Via/Piazza coordinata IBAN ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ………………..… intestato a ] [Il Contraente dichiara di non volersi avvalere della facoltà di ricevere la liquidazione dell’importo relativo alla rivalutazione annua. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata.] (Data e Luogo) (firma del Contraente) Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta o recedere dal contratto nei termini, con le modalità e i costi di cui alla Clausola di Ripensamento, come disciplinata dall’Art. 4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l’Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il rilascio dell’atto di “Riconoscimento” consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario, prima della sottoscrizione della Proposta: - la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art. 49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 – nei confronti dei Contraenti (CEmod. 7A - ISVAP 5/2006, predisposto dall’Intermediario); - il documento contenente – ai sensi dell’art. 49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 – i dati essenziali degli Intermediari e delle loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. 7B - ISVAP 5/2006, predisposto dall’Intermediario). (Data e Luogo) n. 853/2004, al fine dello svolgimento della/e seguente/i attività: (breve descrizione dell’attività che si intende svolgere)firma del Contraente) (firma dell’Assicurato) se diverso da Contraente

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a Gestore dichiara: - che sono rispettati i pertinenti requisiti -che non sussistono condizioni di cui al regolamento CE 183/2005incapacità a contrarre con la P.A. ai sensi della normativa vigente; - di impegnarsi non aver dato luogo o partecipato a comunicare variazioni a quanto sopra dichiarato compresa la cessazione dell’attivitàfrode o collusione con il personale appartenente all'organizzazione del Comune ovvero con terzi e comunque in ogni caso che non sono stati accertati nei suoi confronti reati ai sensi dell’art. 108 del D.Lgs 50/2016; - di non versare in stato di conclamata insolvenza, di non essere informato intervenuta sentenza dichiarativa di fallimento o convocazione dell'assemblea dei soci della società per deliberarne la liquidazione o scioglimento. Il Comune si riserva la facoltà della verifica documentale della predetta dichiarazione. Il Gestore dichiara, inoltre, di essere in regola con la vigente normativa antimafia ed osservare il “Protocollo di legalità” sottoscritto dal Comune di Napoli e Prefettura di Napoli in data 1 agosto 2007, che la presente comunicazione il Proponente si impegna ad applicare. Il Gestore dichiara altresì che l’impresa che realizzerà le opere dovrà possedere e comprovare i requisiti di ordine generale previsti dall’art. 80 del D.lgs 50/2016 e quelli specifici di qualificazione per l’esecuzione dei lavori prescritti dallo stesso decreto legislativo e dal DPR 207/2010. Inoltre l’impresa aggiudicataria dovrà: - non sostituisce altri eventuali adempimenti essersi avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge previsti ai fini dell’avvio della attivitàn.383/2001; - di essere consapevole delle sanzioni penali iscritta, nel caso di dichiarazioni non veritiereCooperative o Consorzi fra Cooperative, nell’apposito Registro Prefettizio o nello schedario generale della cooperazione presso il Ministero del Lavoro; - avere preso conoscenza delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di formazione assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; - essere iscritta nel Registro delle Imprese presso la CC.I.AA. con nulla osta antimafia (L. 575/1975 e xx.xx.xx.), o uso per le altre società di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato altro Stato U.E., nel corrispondente Registro Commerciale; - ai sensi e per gli effetti di cui all’artdell’art. 13 17 della legge n. 68 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento 12 marzo 1999 (norme per il diritto al lavoro dei disabili), essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, con riserva di presentazione, a richiesta del Comune, di apposita certificazione rilasciata dagli uffici territorialmente competenti dalla quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca risulti l’ottemperanza agli obblighi della legge citata; - osservare i piani di sicurezza e il Documento Unico di Valutazione dei Rischi da bollo Modello A4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero di identificazione Interferenze (D.U.V.R.I.) ai sensi dell’articolo 17dell’art. 26, comma 1co. 3, lettera C, del regolamento (CE) 767/2009D.Lgs.81/08. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. (se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. V, capo II del Regolamento (CE) n. 183/2005 per si riserva la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per il proprio stabilimento sito in Comune di ……………………………..………. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto di “Riconoscimento” ai sensi del Regolamento (CE) n. 853/2004, al fine dello svolgimento della/e seguente/i attività: (breve descrizione dell’attività che si intende svolgere)facoltà della verifica documentale della predetta dichiarazione.

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: - il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - che le attività analitiche connesse all'autocontrollo sono rispettati svolte in laboratori esterni accreditati e registrati, oppure in laboratorio interno. - Solo per i pertinenti requisiti cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e di cui al regolamento CE 183/2005; si allega fotocopia il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di impegnarsi a comunicare variazioni ogni successiva modifica significativa a quanto sopra dichiarato descritto ivi compresa la cessazione dell’attività; . - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività; . - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. domanda di riconoscimento DATA FIRMA - Una marca da bollo di valore corrente; - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i cittadini stranieri - Scheda sezioni/attività/prodotti (modello G1) debitamente compilato seguendo le apposite istruzioni - Planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi - Relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi (ponendo particolare attenzione, nel caso dei centri di depurazione, alla descrizione del ciclo di depurazione ed al trattamento delle acque utilizzate nel processo di depurazione); - Attestazione del versamento alla AUSL come previsto da tariffario regionale DATA FIRMA Marca da bollo Modello A4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero di identificazione ai sensi dell’articolo 17, comma 1, lettera C, del regolamento (CE) 767/2009. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. (se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. V, capo II del Regolamento (CE) n. 183/2005 per la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 B1bis LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento produzione, commercializzazione e deposito ai fini della commercializzazione degli additivi, aromi ed enzimi, ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per il proprio stabilimento sito in Comune di ……………………………..………. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto di “Riconoscimento” ai sensi del Regolamento (CE) n. 853/2004, al fine dello svolgimento della/e seguente/i attività: (breve descrizione dell’attività che si intende svolgere):

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiarasottoscrittore Contraente-Assicurato: - conferma che tutte le informazioni contenute nella presente polizza, anche se materialmente scritte da altri, sono rispettati i pertinenti requisiti di cui al regolamento CE 183/2005complete ed esatte; - prende atto che la copertura assicurativa entra in vigore, previa corresponsione del premi risultante dalla documentazione contabile rilasciata dalla Banca, a partire dalle ore 24 del giorno di impegnarsi decorrenza della presente polizza; - prende atto, con la sottoscrizione della presente, che Eurovita Assicurazioni S.p.A. si impegna a comunicare variazioni a quanto sopra dichiarato compresa la cessazione dell’attività; riconoscere piena validità contrattuale alla stessa fatti salvi errori di calcolo che comportino risultati difformi dall’esatta applicazione della tariffa. Dichiara, inoltre: - di essere informato consapevole che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti l’art. 1924 del Codice Civile lo obbliga al pagamento del premio relativo al primo anno di legge previsti ai fini dell’avvio della attivitàassicurazione; - di essere consapevole che il consenso della Società è basato sulla veridicità delle sanzioni penali nel caso dichiarazioni rese nei documenti contrattuali e sull’avvenuto ritiro, presa di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’artcognizione e integrale accettazione del Fascicolo informativo. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445Mod. DATA FIRMA ECONTO EPO ed. 05-15.0 Il sottoscritto dichiara di essere informato Contraente-Assicurato acconsente alla stipulazione della presente assicurazione ai sensi e per gli effetti di cui all’artdell’art. 13 1919 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello A4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero di identificazione ai sensi dell’articolo 17, comma 1, lettera C, del regolamento (CE) 767/2009Codice Civile. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax Contraente-Assicurato Il Contraente-Assicurato dichiara, sotto la propria responsabilità, che alla data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascitasottoscrizione della presente Polizza: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. (se già iscritto): non ha rapporti partecipativi superiori al 25% con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione altri soggetti; ha rapporti partecipativi superiori al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa 25% come da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. V, capo II del Regolamento (CE) n. 183/2005 per la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004dichiarazione allegata. Il sottoscritto/Contraente-Assicurato si impegna inoltre a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (ecomunicare entro 30 giorni a Eurovita Assicurazioni S.p.A. eventuali variazioni nel corso della durata contrattuale rispetto a quanto sopra dichiarato. Il Contraente-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza Assicurato POLIZZA DI ASSICURAZIONE SULLA VITA N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (eABI CAB SPORTELLO FAC-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per il proprio stabilimento sito in Comune di ……………………………..………. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto di “Riconoscimento” ai sensi del Regolamento (CE) n. 853/2004, al fine dello svolgimento della/e seguente/i attività: (breve descrizione dell’attività che si intende svolgere)SIMILE Il Contraente-Assicurato

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/Contraente dichiara che è stato consegnato a dichiarasue mani il presente Fascicolo Informativo (mod. UPB129 ed. 01/2012) redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di proposta, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione interna separata, il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata in corso di Contratto.] Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: - la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 2 lett. a) bis del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BP0635, predisposto dall’Intermediario) - il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 lett. a) del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BP0636/03, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente) Il Contraente dichiara inoltre di aderire al Piano Automatico di Riscatti Parziali Programmati Fissi (Cash Back) previsto dal Contratto, che sono rispettati i pertinenti requisiti comporta la liquidazione al Soggetto a tal fine designato dei Riscatti Parziali Programmati Fissi (Cash Back) determinati secondo quanto stabilito all’Art.9 delle Condizioni di Assicurazione e di cedere al suddetto Soggetto, salvo modifiche della designazione stessa o revoca dell’Opzione in corso di Contratto, ogni suo diritto alla percezione di quanto sopra. Luogo e data Il Contraente DICHIARAZIONE DA SOTTOSCRIVERE SOLO NEL CASO IN CUI IL CONTRAENTE SIA UNA PERSONA GIURIDICA AI FINI DEL CONTROLLO SUI LIMITI DI INVESTIMENTO NELLA GESTIONE SEPARATA Il Contraente si impegna a tenere tempestivamente aggiornata l'Impresa di Assicurazione, nel corso della durata contrattuale, in merito ai rapporti partecipativi che abbia in corso con altri Soggetti contraenti di polizze che investono nella medesima gestione separata. Inoltre, nel caso in cui alla data di sottoscrizione della presente Proposta il Contraente abbia già in essere rapporti di cui sopra, indica di seguito i dati riferiti a tali Soggetti: (riportare Ragione Sociale, Sede Legale e Codice Fiscale/Partita IVA) .................................................................................................................................................. Luogo e data Firma del Legale Rappresentante DICHIARAZIONI SULL’ADEGUATEZZA DELL’OFFERTA ASSICURATIVA Luogo e data Il Contraente ANNOTAZIONI FACSIMILE Consenso al regolamento CE 183/2005; - di impegnarsi a comunicare variazioni a quanto sopra dichiarato compresa la cessazione dell’attività; - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività; - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritieretrattamento dei dati personali Gli interessati (Contraente e Assicurato, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti se persona diversa), preso atto dell'informativa di cui all’art. 13 all'all'art.13 del Dlgs 196/03 che i codice in materia di protezione dei dati personali raccolti(D.Lgs. 196/2003) - contenuta nel presente Fascicolo Informativo - acconsentono al trattamento dei loro dati personali per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati. Acconsente/ono altresì al trattamento dei propri dati personali anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito sensibili da parte di Unicredit S.p.A. per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notificacontratto assicurativo. DATA FIRMA Marca da bollo Modello A4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero di identificazione ai sensi dell’articolo 17, comma 1, lettera C, del regolamento (CE) 767/2009. Luogo e data Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. Contraente L'Assicurato (se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscrittodiverso dal Contraente) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. V, capo II del Regolamento (CE) n. 183/2005 per la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento Informazioni aggiuntive ai sensi del Regolamento D. Lgs. 231/2007 (CEadeguata verifica della clientela) 853/2004. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per il proprio stabilimento sito in Comune di ……………………………..………. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto di “Riconoscimento” Generalità dell'acquisitore che ha effettuato la rilevazione dei dati del Contraente ai sensi del Regolamento D. Lgs. 231 del 21 novembre 2007. Nome e Cognome (CEstampatello) n. 853/2004, al fine dello svolgimento della/e seguente/i attivitàFirma FACSIMILE Data ultimo aggiornamento: (breve descrizione dell’attività che si intende svolgere)31.12.2011 Data ultimo aggiornamento: 31/12/2011 Codice modello: UPB129 Edizione: 01/2012

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: - il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - che le attività analitiche connesse all'autocontrollo sono rispettati svolte in laboratori esterni accreditati e registrati, oppure in laboratorio interno. - Solo per i pertinenti requisiti cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e di cui al regolamento CE 183/2005; si allega fotocopia il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di impegnarsi a comunicare variazioni ogni successiva modifica significativa a quanto sopra dichiarato descritto ivi compresa la cessazione dell’attività; . - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività; . - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiereveritiere , di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. domanda di riconoscimento DATA FIRMA - Una marca da bollo di valore corrente; - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i cittadini stranieri - Planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi ( ) - Relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi - Attestazione del versamento alla AUSL come previsto da tariffario regionale DATA FIRMA Marca da bollo Modello A4 B2 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero di identificazione ai sensi dell’articolo 17, comma 1, lettera C, del regolamento (CE) 767/2009. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. (se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. V, capo II del Regolamento (CE) n. 183/2005 per la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004N. 1069/2009 recante norme sanitarie relative ai sottoprodotti di origine animale e prodotti derivati non destinati al consumo umano. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per il proprio stabilimento sito in Comune In caso di ……………………………..………. Provincia ………. Viasubingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… Ente a cui si subentra: il rilascio dell’atto di “Riconoscimento” ai sensi del Regolamento (CE) n. 853/20041069/2009 per la seguente attività, al fine dello svolgimento della/e seguente/i attività: svolta nel Comune di (breve descrizione dell’attività che si intende svolgereprov. ), CAP Via , n.

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/Contraente dichiara che è stato consegnato a dichiarasue mani il presente Fascicolo Informativo (mod. UCCB015 ed. 01/2012) redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di proposta, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione interna separata, il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata in corso di Contratto.] Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: - la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 2 lett. a) bis del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BP0635, predisposto dall’Intermediario) - il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 lett. a) del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BP0636/03, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente) Il Contraente dichiara inoltre di aderire al Piano Automatico di Riscatti Parziali Programmati Fissi (Cash Back) previsto dal Contratto, che sono rispettati i pertinenti requisiti comporta la liquidazione al Soggetto a tal fine designato dei Riscatti Parziali Programmati Fissi (Cash Back) determinati secondo quanto stabilito all’Art.9 delle Condizioni di Assicurazione e di cedere al suddetto Soggetto, salvo modifiche della designazione stessa o revoca dell’Opzione in corso di Contratto, ogni suo diritto alla percezione di quanto sopra. Luogo e data Il Contraente FACSIMILE DICHIARAZIONE DA SOTTOSCRIVERE SOLO NEL CASO IN CUI IL CONTRAENTE SIA UNA PERSONA GIURIDICA AI FINI DEL CONTROLLO SUI LIMITI DI INVESTIMENTO NELLA GESTIONE SEPARATA Il Contraente si impegna a tenere tempestivamente aggiornata l'Impresa di Assicurazione, nel corso della durata contrattuale, in merito ai rapporti partecipativi che abbia in corso con altri Soggetti contraenti di polizze che investono nella medesima gestione separata. Inoltre, nel caso in cui alla data di sottoscrizione della presente Proposta il Contraente abbia già in essere rapporti di cui al regolamento CE 183/2005; - sopra, indica di impegnarsi a comunicare variazioni a quanto sopra dichiarato compresa la cessazione dell’attività; - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività; - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che seguito i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello A4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero di identificazione ai sensi dell’articolo 17, comma 1, lettera C, del regolamento (CE) 767/2009. Il sottoscritto/riferiti a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. (se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. V, capo II del Regolamento (CE) n. 183/2005 per la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per il proprio stabilimento sito in Comune di ……………………………..………. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto di “Riconoscimento” ai sensi del Regolamento (CE) n. 853/2004, al fine dello svolgimento della/e seguente/i attivitàtali Soggetti: (breve descrizione dell’attività che si intende svolgere)riportare Ragione Sociale, Sede Legale e Codice Fiscale/Partita IVA) .................................................................................................................................................. Luogo e data Firma del Legale Rappresentante

DICHIARAZIONI. I sottoscritti Contraente e Assicurato (se persona diversa dal Contraente): Il Sottoscritto/a dichiara: - Contraente • confermano che tutte le informazioni contenute nella presente proposta, anche se materialmente scritte da altri, sono rispettati i pertinenti requisiti di cui al regolamento CE 183/2005complete ed esatte; - di impegnarsi a comunicare variazioni a quanto sopra dichiarato compresa la cessazione dell’attività; - di essere informato • prendono atto che la copertura assicurativa entra in vigore, previa corresponsione del premio risultante dalla documentazione contabile rilasciata, a partire dalle ore 24 del giorno di decorrenza della polizza; • prendono atto, con la sottoscrizione della presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti proposta, che le Imprese si impegnano a riconoscere piena validità contrattuale alla stessa fatti salvi errori di legge previsti ai fini dell’avvio calcolo che comportino risultati difformi dall’esatta applicazione della attività; - tariffa. Il Contraente dichiara, inoltre: • di essere consapevole che il consenso delle sanzioni penali nel caso Imprese è basato sulla veridicità delle dichiarazioni rese nei documenti contrattuali e sull’avvenuto ritiro, presa di dichiarazioni non veritierecognizione e integrale accettazione del Fascicolo informativo. L’Assicurato, qualora diverso dal Contraente: • acconsente alla stipulazione della presente assicurazione ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile. • proscioglie dal segreto professionale e legale i medici che possono o potranno averlo curato e/o visitato, nonché altre persone, ospedali, case di formazione cura e istituti in genere ai quali le Imprese direttamente o uso indirettamente tramite azienda specializzata, ritengano di atti falsi richiamate dall’artrivolgersi per informazioni. 76 Ed. 2018.03 Capitale sociale: € 6.700.000,00 i.v. - C.F. 09623620151- P.IVA. 03801541008 REA CCIAA Roma n.702453 – Iscrizione all'Albo Imprese di Assicurazione n. 1.00096 – Società del DPR 28/12/2000 Gruppo CF Assicurazioni S.p.A. Iscritto all'albo dei Gruppi Assicurativi al n.042 – Società soggetta all'attività di direzione e coordinamento di CF Assicurazioni S.p.A. Capitale sociale: € 38.707.500,00 i.v. - C.F/P.IVA. 096395811004 REA CCIAA Roma n.1160328 – Iscrizione all'Albo Imprese di Assicurazione n. 445. DATA FIRMA 1.00158 – Il sottoscritto Contraente dichiara di essere informato ai aver ricevuto, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione e il Glossario contenuti nel Fascicolo informativo. Ai sensi e per gli effetti dell’Art. 1341 del Codice Civile, il Contraente e/o l’Assicurato dichiara di cui all’artapprovare specificatamente le disposizioni dei seguenti Articoli delle Condizioni di Assicurazioni: - Parte I, Disposizioni Generali, Art. 13 6 “Dichiarazioni del Dlgs 196/03 che i dati personali raccoltiContraente e dell’Assicurato”, anche con strumenti informatici- Parte II, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica”Condizioni della garanzia Temporanea Caso Morte, Art. DATA FIRMA Marca 7 “Esclusioni” - Parte III, Art.1.6- Recesso in caso di sinistro danni non malattia; Art.2-Garanzie prestate da bollo Modello A4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero di identificazione ai sensi dell’articolo 17CF Assicurazioni S.p.A., comma 1, lettera C, del regolamento (CE) 767/2009Art. 11 – 15 – 20 - 24 “Esclusioni ”. Il sottoscrittoContraente L'Assicurato L'Intermediario Ed. 2018.03 Capitale sociale: € 6.700.000,00 i.v. - C.F. 09623620151- P.IVA. 03801541008 REA CCIAA Roma n.702453 – Iscrizione all'Albo Imprese di Assicurazione n. 1.00096 – Società del Gruppo CF Assicurazioni S.p.A. Iscritto all'albo dei Gruppi Assicurativi al n.042 – Società soggetta all'attività di direzione e coordinamento di CF Assicurazioni S.p.A. Capitale sociale: € 38.707.500,00 i.v. - C.F/P.IVA. 096395811004 REA CCIAA Roma n.1160328 – Iscrizione all'Albo Imprese di Assicurazione n. 1.00158 – Assicurato: Età: La differenza fra la sua altezza in centimetri e il suo peso in chilogrammi è inferiore a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data 80 o superiore a 120? (ad es. altezza 175 cm – peso 70 kg = 105) SI NO Si è sottoposto negli ultimi 12 mesi a visite specialistiche o accertamenti sanitari diagnostici dai quali siano emersi valori fuori dalla norma e/o è in attesa di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico ricovero/intervento o di sottoporsi a visite specialistiche o accertamenti sanitari diagnostici? SI NO È stato ricoverato negli ultimi 5 anni in case di cura o ospedali per interventi chirurgici, salvo che per i seguenti casi: appendicectomia, ernie addominali o inguinali, emorroidi, adeno-tonsillectomia, meniscectomia, frattura degli arti, deviazione del setto nasale, parto, cistifellea, varici, estrazione dentale, interventi di chirurgia estetica? SI NO ● Tumori benigni di qualsiasi tipo, compresi mastopatie o noduli, attuali o rimossi negli ultimi 5 anni? SI NO ● Tumori maligni di qualsiasi tipo, comprese leucemie, linfomi e mielomi? SI NO ● Malattie degli apparati cardio-cerebro-vascolari? SI NO ● Malattie del sangue quali ad esempio emofilie, trombofilie o altri deficit della coagulazione; anemie? SI NO ● Malattie quali epatite B e/o C; epatopatia cronica; cirrosi epatica, pancreatite, colite ulcerosa? SI NO ● Malattie respiratorie? SI NO ● Malattie neurologiche quali SLA, Parkinson? SI NO ● Malattie psichiatriche e/o sindromi psichiche? SI NO ● Malattie renali o gravi insufficienze renali? SI NO ● Malattie genetiche? SI NO ● Infezioni da H.I.V., tossicodipendenza, alcolismo? SI NO Ed. 2018.03 Capitale sociale: € 6.700.000,00 i.v. - C.F. 09623620151- P.IVA. 03801541008 REA CCIAA Roma n.702453 – Iscrizione all'Albo Imprese di Assicurazione n. 1.00096 – Società del Gruppo CF Assicurazioni S.p.A. Iscritto all'albo dei Gruppi Assicurativi al n.042 – Società soggetta all'attività di direzione e coordinamento di CF Assicurazioni S.p.A. Capitale sociale: € 38.707.500,00 i.v. - C.F/P.IVA. 096395811004 REA CCIAA Roma n.1160328 – Iscrizione all'Albo Imprese di Assicurazione n. 1.00158 – Percepisce assegno o pensione per invalidità o inabilità al lavoro e/o ne ha fatto richiesta? SI NO Pratica sport pericolosi quali, ad esempio: sport aerei in genere (paracadutismo, deltaplano, parapendio, ULM, elicottero, aliante); alpinismo, scalate, accesso ai ghiacciai, arrampicata libera, escursioni alpine superiori a 3.000 m, salti dal trampolino con sci o idrosci, sci alpinismo, bob, guidoslitta; speleologia; caccia grossa, safari; equitazione (competizioni equestri); skeleton; rafting; partecipazione a corse di velocità e relativi allenamenti, con qualsiasi mezzo a motore; motonautica (off-shore, hovercraft, competizioni velistiche), vela (a più di 60 miglia dalla costa); competizioni ciclistiche; canoa, kayak; pugilato e lotta; atletica pesante; sport estremi in genere, sport a livello professionale? SI NO Svolge una delle seguenti attività professionali che la espone a particolari rischi quali, ad esempio: militare, vigile del fuoco, guardia giurata, addetto al soccorso alpino, lavoro su tetti o impalcature ad altezza superiore a 10 m (antennista, elettricista su piloni o alta tensione), attività che implichino contatto/uso di sostanze nocive, tossiche, esplosive e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. (se già iscritto): o radioattive, attività a contatto con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. correnti elettriche superiori a 380 V, capo II del Regolamento attività subacquee (CEsommozzatore) n. 183/2005 per la seguente o su piattaforme petrolifere, attività nel sottosuolo (barrare le voci speleologo, minatore), attività in alta montagna (guida alpina), pilota o membro dell’equipaggio di aerei privati e/o elicotteri, istruttore di volo, skipper, collaudatore di autoveicoli e motocicli, pilota professionista, acrobata, circense, domatore di belve, controfigura cinematografica, cascatore, magistrato operante in settore a rischio (antimafia), attività che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004. Il sottoscrittoprevedono soggiorni prolungati in paesi a rischio guerra/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per il proprio stabilimento sito in Comune di ……………………………..………. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto di “Riconoscimento” ai sensi del Regolamento (CE) n. 853/2004, al fine dello svolgimento della/e seguente/i attività: (breve descrizione dell’attività che si intende svolgere)terrorismo ? SI NO

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: - il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che sono rispettati la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - il possesso della documentazione richiesta ai fini della validazione, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i pertinenti requisiti certificati di taratura degli strumenti di misurazione dei punti critici e, nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni di omologazione - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e di cui al regolamento CE 183/2005; si allega fotocopia il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di impegnarsi a comunicare variazioni ogni successiva modifica significativa a quanto sopra dichiarato descritto ivi compresa la cessazione dell’attività; . - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività; . - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. domanda di riconoscimento DATA FIRMA - Scheda sezioni/attività/prodotti (modello G3) debitamente compilato; - una marca da bollo di valore corrente; - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari - Planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, nonché la separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto - Relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi - Attestazione del versamento alla AUSL come previsto da tariffario regionale DATA FIRMA Marca da bollo Modello A4 B3 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero di identificazione Riconoscimento ai sensi dell’articolo 17, comma 1, lettera C, del regolamento (CE) 767/2009dell’art. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. (se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. V, capo II 10 del Regolamento (CE) n. N. 183/2005 per la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore sull’igiene dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004mangimi. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per il proprio stabilimento sito in Comune In caso di ……………………………..………. Provincia ………. Viasubingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto Ente a cui si subentra: di “Riconoscimento” essere riconosciuto ai sensi del regolamento (CE) 183/2005, articolo 10 (barrare le voci per cui si chiede il riconoscimento, vedi retro) : 🞏 art. 10, comma 1, lettera a):commercializzazione di additivi di mangimi cui si applica il Regolamento (CE) 1831/2003 o di prodotti cui si applica la direttiva 82/471/CE e di cui al capo 1 dell’allegato IV del Regolamento (CE) n. 853/2004183/2005; 🞏 art. 10, al fine dello svolgimento dellacomma 1, lettera b); 🞏 art. 10, comma 1, lettera c) per: 🞏 la fabbricazione per conto terzi e/e seguente/i attività: (breve descrizione dell’attività che si intende svolgere)o l’immissione in commercio; 🞏 la fabbricazione per il fabbisogno esclusivo dell’azienda.

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: - il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che sono rispettati la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - il possesso della documentazione richiesta ai fini della validazione, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i pertinenti requisiti certificati di taratura degli strumenti di misurazione dei punti critici e, nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni di omologazione - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e di cui al regolamento CE 183/2005; si allega fotocopia il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di impegnarsi a comunicare variazioni ogni successiva modifica significativa a quanto sopra dichiarato descritto ivi compresa la cessazione dell’attività; . - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività; . - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notificadomanda di riconoscimento DATA FIRMA 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 planimetria dell’impianto, vidimata dal richiedente, in scala non inferiore a 1:1000; 🞏 relazione tecnica, sottoscritta dal richiedente, da cui si evince il possesso dei requisiti strutturali, funzionali e procedurali dell’impianto correlati alla produzione effettuata; 🞏 copia del piano aziendale di controllo della qualità; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile della produzione; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile del controllo di qualità; 🞏 n. 1 marca da bollo da 14.62 (quattordici/62) da applicarsi sull’attestato di riconoscimento. DATA FIRMA Marca da bollo Modello A4 B4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero Riconoscimento di identificazione ai sensi dell’articolo 17, comma 1, lettera C, del regolamento (CE) 767/2009. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. (se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. V, capo II del Regolamento (CE) n. 183/2005 per la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004relative alla riproduzione animale. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: di essere riconosciuto ai sensi del: 🞏 Decreto Legislativo 12 novembre 1996, n. 633 …………………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto Legislativo 27 maggio 2005, n. 132 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 241 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 242 . …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… A tal fine allega alla presente (barrare le voci relative ai documenti allegati): 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari 🞏 planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, nonché la separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto 🞏 relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi 🞏 una marca da bollo di valore corrente DATA FIRMA Marca da bollo Modello C LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Cambio d’intestazione per subingresso o variazione di ragione sociale di stabilimento “Riconosciuto” Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per il proprio lo stabilimento sito in Comune di ……………………………..…………...………….………. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto di “Riconoscimento” ai sensi del Regolamento (CE) n. 853/2004, al fine dello svolgimento della/e seguente/i attività: (breve descrizione dell’attività che si intende svolgere)…

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, che i dati identificativi e le altre informazioni fornite sono aggiornate e veritiere e ne autorizza il trattamento ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Dichiaro sotto la mia personale responsabilità che: 🞎 non sussiste un titolare effettivo del rapporto; 🞎 sussiste un titolare effettivo del quale, come sopra riportato, ho fornito tutte le informazioni necessarie e aggiornate di cui sono a dichiara: - conoscenza. Ai fini del rispetto di quanto previsto dal X.Xxx. 196/2003, mi impegno a consegnare al medesimo soggetto titolare effettivo, di cui fornisco i dati su sua espressa autorizzazione, l’informativa resami da Invimit SGR S.p.A. ai sensi dell’art. 13 del predetto Decreto Legislativo. Dichiaro inoltre di essere stato informato sulla circostanza che sono rispettati i pertinenti requisiti il mancato rilascio in tutto o in parte delle informazioni di cui al regolamento CE 183/2005; - presente modulo può pregiudicare la capacità di impegnarsi Invimit SGR S.p.A. di avviare / proseguire la relazione. Mi impegno a comunicare variazioni tempestivamente a quanto sopra dichiarato compresa la cessazione dell’attività; - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività; - di essere consapevole Invimit SGR S.p.A. ogni variazione rilevante delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiereinformazioni rilasciate. Luogo, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. DATA FIRMA Data, Firma Titolare rapporto Firma Procuratore (eventuale) Il sottoscritto , in qualità di incaricato di Xxxxxxx SGR S.p.A., dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per aver provveduto ad identificare il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello A4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero di identificazione ai sensi dell’articolo 17, comma 1, lettera C, del regolamento (CE) 767/2009. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. (se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. V, capo II del Regolamento (CE) n. 183/2005 per la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento cliente ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004D.Lgs. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data 231/2007. Dichiaro, inoltre, di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo aver raccolto le informazioni previste dalle norme interne di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune Invimit SGR S.p.A. in materia di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per il proprio stabilimento sito in Comune di ……………………………..………. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto di “Riconoscimento” ai sensi antiriciclaggio e conoscenza del Regolamento (CE) n. 853/2004cliente, al fine dello svolgimento della/e seguente/i attività: (breve descrizione dell’attività che si intende svolgere)nonché dal presente modulo.