Common use of DICHIARAZIONI Clause in Contracts

DICHIARAZIONI. Il Contraente dichiara che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo (mod.UCB142 ed. 12/2010) redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di proposta, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione Speciale, il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata in corso di Contratto.] Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: − la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635, predisposto dall’Intermediario) − il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente)

DICHIARAZIONI. Il Contraente dichiara che è stato consegnato L’Aderente può recedere dal Contratto entro trenta giorni dalla data di conclusione dello stesso. L’esercizio del diritto di recesso libera l’Aderente e CNP Vita Assicurazione da qualsiasi obbligazione futura derivante dal Contratto. L’Aderente per esercitare il diritto di recesso deve rivolgersi direttamente al Soggetto Incaricato e/o inviare a sue mani CNP Vita Assicurazione, tramite raccomandata con ricevuta di ritorno, una lettera contenente gli elementi identificativi del Modulo di Adesione al seguente indirizzo: CNP Vita Assicurazione S.p.A. Xxx Xxxxxxxxxxx, 00 00000 Xxxxxx CNP Vita Assicurazione, entro trenta giorni dal ricevimento della richiesta di recesso, rimborserà: – qualora la richiesta di recesso pervenga antecedentemente alla data di decorrenza del Contratto il presente Fascicolo Informativo (mod.UCB142 ed. 12/2010) redatto contributo eventualmente versato; – qualora la richiesta di recesso pervenga dal giorno della data di decorrenza del Contratto la somma dei seguenti due importi: • l’eventuale parte di contributo destinata alla Gestione Interna GEPI; • l’eventuale contributo, destinato ad uno o più Fondi interni assicurativi, maggiorato o diminuito della differenza fra il valore unitario delle quote del secondo le prescrizioni ISVAPgiorno di Borsa aperto successivo al ricevimento, contenenteda parte di CNP Vita Assicurazione, oltre al presente modulo della comunicazione di propostarecesso ed il valore unitario delle stesse alla data di decorrenza, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni moltiplicato per il numero delle quote acquisite alla data di decorrenza del Contratto; CNP Vita Assicurazione comprensive della Clausola trattiene dall’importo da rimborsare all’Aderente - a titolo di Rivalutazione e spesa di emissione del Regolamento della Gestione Speciale, il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione Contratto - una spesa fissa pari a distanza. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzatoeuro 50,00. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata in corso di Contratto.] Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: − la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635, predisposto dall’Intermediario) − il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente)................................................................... L’ADERENTE/L’ESERCENTE LA PATRIA POTESTA’/IL TUTORE

DICHIARAZIONI. Il Contraente dichiara che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo (mod.UCB142 . UPB122 ed. 12/201005/12) redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di proposta, la Scheda SinteticaProposta, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione Specialedelle Condizioni Particolari, il Glossario e l'Informativa l'informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanzadistanza e il Glossario. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata in corso di Contratto.] Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta Proposta o recedere dal Contratto nei termini e termini, con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Inoltre, l’Assicurato dichiara: − di non svolgere nessuna delle professioni indicate nell’Allegato A riportato nel Fascicolo Informativo. [Nel caso in cui l’Assicurato svolga una o più delle professioni indicate nell’Allegato A riportato nel Fascicolo Informativo, specificare quali Professione;] − di non praticare nessuna delle attività sportive indicate nell’Allegato A riportato nel Fascicolo Informativo. Nel caso in cui l’Assicurato pratichi una o più delle attività sportive indicate, la copertura assicurativa non sarà operante durante la pratica delle stesse; − che le risposte e le informazioni fornite nella presente Proposta sono veritiere ed esatte e di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza, riconoscendo, inoltre, che le stesse sono elementi necessari alla valutazione del rischio da parte della Società; − di essere stato informato che, anche nei casi non previsti dalla Società, potrà sottoporsi a proprie spese a visita medica ed ulteriori accertamenti sanitari per certificare l’effettivo stato di salute. Il Contraente dichiara di autorizzare, senza necessità di preventiva risposta da parte della Società, l’esecuzione del contratto dal momento in cui, effettuato l’addebito del primo premio previsto, il premio medesimo viene accreditato sul conto corrente della Società e da questa trattenuto in segno di assunzione del rischio. Il Contraente dichiara di aver preso atto inoltre che la presente proposta resterà valida 60 giorni dalla data di sottoscrizione entro i quali dovrà pervenire alla Società l’eventuale documentazione sanitaria richiesta oltre alla presente Proposta: se entro tale termine il contratto non avesse avuto esecuzione, la proposta si considererà decaduta. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: − la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 1 2 lett. a) bis del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635, predisposto dall’Intermediario) − il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 lett. a) del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente)) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile, sia l'Art.8 delle Condizioni di Assicurazione statuente le limitazioni delle garanzie che le Condizioni Particolari per le assicurazioni con o senza visita medica. Luogo e data Il Contraente FACSIMILE

DICHIARAZIONI. Il Contraente dichiara che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo (mod.UCB142 ed. 12/2010) redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di proposta, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione Speciale, il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata in corso di Contratto.] Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le ricevuto, ai sensi dell’art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 e degli artt. 10 e 11 del Regolamento IVASS n. 41/2018, gli Allegati 3, 4 e 4-ter (ove previsto), il Set informativo composto da: Documento informativo Precontrattuale (DIP), Documento Informativo Pre- contrattuale aggiuntivo (DIP aggiuntivo), Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto assicurazione comprensive di Glossario, Informativa Privacy e che sono riportate nel Fascicolo InformativoModulo di adesione. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare a conoscenza che, ai sensi dell’art. 11 del Reg. 41/2018 IVASS, le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese per la presente proposta o conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. MOD. AXV VA13 - 01/2022 - COPIA PER AXA MPS ASSICURAZIONI VITA SPA Il Contraente ............................................................................................................................................................................................................ Il Contraente può recedere dal Contratto nei termini contratto entro 30 giorni dalla sua conclusione, dandone comunicazione con lettera raccomandata, contenente gli elementi identificativi del contratto, indirizzata al seguente recapito: AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. – Xxx Xxxx Xxxxxxx, 9 – 00128 ROMA. La conclusione del contratto si considera avvenuta il giorno di decorrenza indicato in proposta a condizione che sia stato pagato il premio e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato la proposta stessa non sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civilestata rifiutata entro i tre giorni successivi. Il Contraente dichiara recesso ha l’effetto di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario liberare entrambe le parti da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto a decorrere dalle ore 24 del giorno di spedizione della comunicazione di recesso quale risulta dal timbro postale di invio. Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione del recesso, AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. rimborsa al contraente il premio da questi eventualmente corrisposto. La proposta di assicurazione sulla vita è revocabile, prima della sottoscrizione della proposta: − che il contratto sia concluso, mediante comu- nicazione da eseguirsi nei modi previsti per l’esercizio del diritto di recesso ovvero tramite l’agenzia o filiale presso la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635, predisposto dall’Intermediario) − il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente)quale è stata sottoscritta.

DICHIARAZIONI. Il Contraente dichiara in qualità di della ditta / società codice fiscale / p. IVA Iscritta alla C.C.I.A.A. di | | | | | | | | | | | | | | | | | prov. n. con sede in prov. indirizzo domicilio xxxxxxxx0 C.A.P. Telefono fisso / cellulare l/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto Quali sono i titoli di legittimazione alla presentazione della pratica edilizia? − proprietario − comproprietario con i soggetti indicati nel modulo “soggetti coinvolti” che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo nell’insieme rappresentano l’intera proprietà − usufruttuario o titolare di diritto di uso o di abitazione (mod.UCB142 ed. 12/2010solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o assimilabili) redatto secondo le prescrizioni ISVAP− locatario: (solo per interventi di manutenzione, contenenterestauro e risanamento conservativo o assimilabili, oltre al presente modulo che rivestano carattere di propostaurgenza, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione Speciale, il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata in corso di Contratto.] Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 dell'art. 1577 c.c., autorizzati dal proprietario per iscritto nel contratto di locazione oppure con autorizzazione espressa) − amministratore di condominio − assegnatario di area PEEP o PIP (conformemente all'atto di assegnazione dell'organo comunale competente, esecutivo ai sensi di legge) − beneficiario di un provvedimento di occupazione d'urgenza − soggetto attuatore in virtù di convenzione − superficiario: (nei limiti della costituzione del suo diritto - artt. 952 e 955 del Codice Civile. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: − la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635, predisposto dall’Intermediario) − enfiteuta (nei limiti del contratto di enfiteusi) − titolare di servitù prediali (solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o assimilabili) − concessionario di beni demaniali (conformemente all'atto di concessione: per quanto definito nella concessione del bene demaniale fatto salvo che per le opere non previste del bene demaniale occorre acquisire il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - consenso dell'Ente concedente) − azienda erogatrice di pubblici servizi (conformemente alla convenzione, accordo o servitù, dei quali occorre produrre copia, definita con il proprietario o avente titolo) − titolare di un diritto derivante da un provvedimento giudiziario o amministrativo (quali la qualità di tutore, di curatore, di curatore fallimentare, di commissario xxxxxxxxxx, di aggiudicatario di vendita fallimentare...); − soggetto responsabile dell'abuso edilizio (art. 209 l.r. 65/2014) − altro titolo che consente l'utilizzazione dell'immobile o e attribuisce facoltà di presentare il progetto edilizio ed eseguire i dati essenziali degli Intermediari lavori dell’organismo edilizio2/terreno interessato dall’intervento e di a.1. ❑ avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento a.2. ❑ non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della loro attivitàdichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori di presentare b.1 ❑ SCIA in assenza di atti di assenso presupposti, altre segnalazioni o comunicazioni b.2 ❑ SCIA essendo già in possesso di tutti gli atti di assenso presupposti, comunque denominati, già rilasciati dalle competenti amministrazioni b.3 ❑ SCIA più altre segnalazioni o comunicazioni (SCIA Unica) le informazioni sulle potenziali situazioni altre segnalazioni o comunicazioni necessarie alla realizzazione dell’intervento sono quelle indicate nel quadro riepilogativo allegato, essendo già in possesso di conflitto tutti gli atti di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente)assenso presupposti

DICHIARAZIONI. Il Contraente dichiara Sottoscritto/a dichiara: - il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stato consegnato a sue mani stata presentata agli organi competenti - il presente Fascicolo Informativo (mod.UCB142 ed. 12/2010) redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di proposta, collegamento dello stabilimento con la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione Speciale, il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - che le attività analitiche connesse all'autocontrollo sono svolte in laboratori esterni accreditati e registrati, oppure in laboratorio interno. - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e di cui si allega fotocopia il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - di essere informato che la presente comunicazione non voler avvalersi sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della facoltà attività. - di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designatoessere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. Tale decisione è 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente domanda di riconoscimento DATA FIRMA - Una marca da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata bollo di valore corrente; - Fotocopia di un documento di identità in corso di Contratto.] Il Contraente dichiara validità o del permesso di aver preso atto soggiorno per i cittadini stranieri - Scheda sezioni/attività/prodotti (modello G1) debitamente compilato seguendo le apposite istruzioni - Planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi - Relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi (ponendo particolare attenzione, nel caso dei centri di depurazione, alla descrizione del ciclo di depurazione ed accettare al trattamento delle acque utilizzate nel processo di depurazione); - Attestazione del versamento alla AUSL come previsto da tariffario regionale DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1bis LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le Condizioni attività di Assicurazione che costituiscono parte integrante produzione, commercializzazione e deposito ai fini della commercializzazione degli additivi, aromi ed enzimi, ai sensi del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo InformativoRegolamento (CE) 853/2004. Il Contraente dichiara altresì sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di essere nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato informato che potrà revocare la presente proposta provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o recedere dal Contratto nei termini e ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con le modalità sede legale nel Comune di cui alla Clausola Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 per il proprio stabilimento sito in Comune di ……………………………..………. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto di “Clausola di ripensamentoRiconoscimento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: − la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP (CE) n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635853/2004, predisposto dall’Intermediario) − il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - al fine dello svolgimento della/e seguente/i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente):

DICHIARAZIONI. Il Contraente dichiara che è stato consegnato a sue mani mani, prima della sottoscrizione, il presente Fascicolo Informativo (mod.UCB142 . UCB195 ed. 12/201006/17) redatto secondo le prescrizioni ISVAPIVASS, contenente, oltre al presente modulo di proposta, la Scheda SinteticaProposta, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione Specialedelle Condizioni Particolari, il Glossario e l'Informativa l'informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani distanza e il progetto esemplificativo personalizzatoGlossario. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata in corso di Contratto.] Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta Proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Inoltre, l’Assicurato deve prestare particolare attenzione nella sottoscrizione poiché: − le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per l’adesione possono compromettere il diritto alla prestazione; − prima della sottoscrizione della dichiarazione di buono stato di salute, il soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate nella dichiarazione stessa; − anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, l’Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. Agli effetti della validità della Polizza l’Assicurato DICHIARA espressamente: − di NON aver avuto negli ultimi 10 anni la diagnosi di una delle seguenti malattie: − cancro / tumore (compresi linfomi, leucemie e mielomi) − malattie cardiovascolari, circolatorie e cerebrovascolari (ad esempio infarto, ictus, trombosi) ad eccezione di ipertensione arteriosa − malattie del fegato (ad esempio epatite cronica, cirrosi epatica) − malattie dell’apparato urogenitale (ad eFsemApio iCnsuff-iciSenzaIrMenaleIcrLonicEa, rene policistico) − malattie dell’apparato respiratorio (ad esempio insufficienza respiratoria cronica, enfisema, Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva) − malattie del sistema nervoso centrale e/o periferico (ad esempio SLA, sclerosi multipla, paralisi ecc.) e della psiche (ad esempio depressione, schizofrenia) − malattie osteoarticolari immunitarie (artrite reumatoide, artrite psoriasica) − diabete che comporti trattamento farmacologico con insulina o con farmaci per xxx xxxxx, xxxxxx, xxxxxxxxxx, obesità − sieropositività al virus HIV e patologie correlate − di NON essersi sottoposto negli ultimi 12 mesi a cure farmacologiche continuative e/o controlli periodici clinico-specialistici in relazione alle malattie elencate al paragrafo a) − di NON essersi sottoposto negli ultimi 12 mesi a indagini diagnostiche strumentali (quali ad esempio risonanza magnetica, TAC, ecografia, scintigrafia, elettroencefalogramma, radiografie, mammografie, biopsie) con esito al di fuori della norma − di NON avere valori pressori superiori a 140 mm Hg di massima oppure superiori a 90 mm Hg di minima, anche se in terapia farmacologica; − di NON presentare postumi invalidanti causati da malattie o infortuni, di NON essere titolare di una pensione di invalidità o inabilità, NÉ di aver fatto domanda per ottenerla presso ente preposto (ASL, INPS,INAIL). Agli effetti della validità della Polizza l’Assicurato inoltre DICHIARA espressamente di: − essere consapevole che nel caso pratichi una delle attività professionali elencate (vedi elenco A) la copertura assicurativa NON sarà operante durante l'esercizio delle stesse; − essere consapevole che nel caso pratichi una o più delle attività sportive elencate (vedi elenco B) la copertura assicurativa NON sarà operante durante la pratica delle stesse. Elenco A Operaio/addetto all'utilizzo di esplosivi-minatore, addetto/operaio estrazione, produzione e rimozione di amianto, giornalista, reporter e fotoreporter operante in area di conflitto. Forze dell'ordine e forze armate di seguito descritte: personale operante in area di conflitto, personale appartenente ad unità speciali e corpi speciali (nocs, sommozzatori, artificieri etc), personale imbarcato su sottomarini. Insegnante o sportivo professionista delle seguenti attività: alpinismo, sci alpinismo, snowboard acrobatico e/o estremo, attività di sub, automobilismo, motociclismo, motonautica, paracadutismo, speleologia, sport estremi (base jumping, canyoning/torrentismo, hydrospeed, downhill, kitesurf, bungee jumping/repelling, canoa/rafting), volo su aeromobili/alianti/ deltaplano/parapendio, equitazione, pugilato. Piloti di aerei a reazione, pilota di altri aeromobili e relativo personale di bordo (es. elicotterista). Elenco B Alpinismo oltre 3° grado di difficoltà scala UIAA oppure oltre 4000 metri di altezza, attività di sub (in cui si verifichi una o più di queste condizioni: non accompagnati, in notturna, senza brevetto, senza autorespiratore, oltre 30 metri di profondità, visita di grotte, visita di relitti, ricerca di tesori, campane subacquee, tentativi di record), sci alpinismo, snowboard acrobatico e/o estremo, gare di automobilismo, gare di motociclismo, motonautica, paracadutismo, speleologia, sport estremi (base jumping, canyoning/torrentismo, hydrospeed, downhill, kitesurf, bungee jumping/repelling, canoa/rafting), volo su aeromobili, alianti, deltaplano, parapendio, equitazione, pugilato. [Qualora sia stata richiesta la visita medica, a paFrziaAle deCroga-diSquaIntMo indiIcaLto nEelle Condizioni di Assicurazione, il Contraente prende atto che: − la copertura assicurativa opererà solo a seguito dell’accettazione del rischio da parte della Società e comunque sempre successivamente al pagamento del premio; − a condizione che sia stata sottoscritta la Proposta, il Contratto si considera concluso, diversamente da quanto indicato all’Art. 3 “Conclusione del Contratto”, nel momento in cui, effettuato l’addebito del premio unico oppure della prima annualità o mensilità di premio ricorrente, sulla base dell’autorizzazione di addebito di cui alla Proposta, il premio medesimo viene accreditato sul conto corrente della Società e da questa trattenuto in segno di assunzione del rischio. A seguito della conclusione del contratto, la Società, anche ad ulteriore conferma dell’iniziata esecuzione, invia la polizza al Contraente. La data di decorrenza coincide con la data di conclusione del Contratto. Il Contraente dichiara pertanto di autorizzare, senza necessità di preventiva risposta da parte della Società, l’esecuzione del Contratto dal momento in cui, effettuato l’addebito del premio previsto, quest’ultimo viene accreditato sul conto corrente della Società e da questa trattenuto in segno di assunzione del rischio. Il Contraente dichiara di aver preso atto inoltre che la presente Proposta resterà valida novanta giorni dalla data di sottoscrizione entro i quali dovrà pervenire alla Società l’eventuale documentazione sanitaria richiesta oltre alla presente Proposta: se entro tale termine il contratto non avesse avuto esecuzione, la proposta si considererà decaduta.] Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: − la comunicazione informativa le informazioni sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – nei confronti dei Contraenti, mediante comunicazione affissa nei locali dell’Intermediario o consegnata al Contraente ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 IVASS (già ISVAP) n.5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635, predisposto dall’Intermediario) 2006; − il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 lett. a) del Regolamento ISVAP IVASS (già ISVAP) n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02BR0636, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal L’Assicurato Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile, sia l'Art.9 delle Condizioni di Assicurazione statuente le limitazioni delle garanzie che le Condizioni Particolari per le assicurazioni con o senza visita medica. Luogo e data Il Contraente)

DICHIARAZIONI. Il Contraente dichiara che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo (mod.UCB142 ed. 12/2010UCB007 ed.03.06) redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di proposta, la Scheda SinteticaProposta, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione delle Condizioni Speciali per Assicurati non fumatori e del Regolamento della Gestione Specialedelle Condizioni Particolari, il Glossario e l'Informativa l’Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata in corso di Contratto.] Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta Proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente) Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: − la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – approvare specificatamente, ai sensi dell’art.49 comma 1 degli artt.1341 e 1342 del Regolamento ISVAP n. 5 Codice Civile, sia l'Art.7 delle Condizioni di Assicurazione statuente la limitazione della garanzia che le Condizioni particolari per le assicurazioni con o senza visita medica. Luogo e data Il Contraente FACSIMILE QUESTIONARIO SULLO STATO DI SALUTE DELL'ASSICURATO E SULLE ATTIVITÀ PROFESSIONALI E SPORTIVE SVOLTE DALLO STESSO l'Assicurato dichiara: • di godere di buona salute, di non aver mai fatto uso di sostanze stupefacenti, di non aver sofferto di malattie gravi o significative, di non aver consultato medici per interventi morbosi significativi, di non essere stato ricoverato in ambiente ospedaliero per malattie o interventi chirurgici significativi (vedi il Nota Bene riportato di seguito). Nel caso in cui la situazione sopra riportata risultasse diversa, precisare eventuali situazioni patologiche insorte anteriormente e/o tuttora in corso: • di non svolgere nessuna delle professioni indicate nel Fascicolo Informativo. Nel caso in cui l'Assicurato svolga una o più delle professioni indicate nella tabella riportata nel Fascicoli Informativo, specificare quali cod. • di non praticare nessuna delle attività sportive indicate nel Fascicolo Informativo. Nel caso in cui l'Assicurato pratichi una o più delle attività sportive indicate nella suddetta tabella, la copertura assicurativa non sarà operante durante la pratica delle stesse • che le risposte fornite sono veritiere ed esatte e di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza, riconoscendo, inoltre, che le stesse sono elementi necessari alla valutazione del 16 ottobre 2006 rischio da parte della Società Luogo e data L'Assicurato NEL CASO DI ASSICURATO NON-FUMATORE Ai fini dell'applicazione delle Condizioni Speciali per Assicurati non-fumatori, il Contraente e l'Assicurato - nei confronti dei Contraenti se persona diversa - dichiarano che l'Assicurato non è un fumatore, nel senso che non ha mai fumato (modsigarette, sigari, pipa o altro) o ha smesso di fumare da almeno un anno. BR0635, predisposto dall’Intermediario) − il documento contenente Il Contraente e l'Assicurato - ai sensi dell’art.49 comma 2 se persona diversa - dichiarano di aver preso visione ed accettare le Condizioni Speciali per Assicurati non fumatori e si impegnano a comunicare alla Società ogni eventuale modifica che dovesse intervenire nello stato di non fumatore dell'Assicurato stesso. La presente dichiarazione fa parte integrante del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni Contratto di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario)assicurazione. Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente) Accettazione del rischio da parte della Società Il Contraente e l'Assicurato - se persona diversa - prendono atto che la copertura assicurativa opererà solo a seguito di espressa accettazione del rischio da parte della Società e comunque sempre successivamente al pagamento del premio. Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente) Nota Bene: PROFILO SANITARIO Per malattie gravi o significative si intendono: neoplasie maligne di qualsiasi tipo, leucemie, linfomi, mielomi, cardiopatie ischemicodilatative, scompensi cardiaci, infarti del miocardio, valvulopatie cardiache di grado elevato, ipertensioni arteriose masligne, talassemia maggiore, vascolopatie cerebrali e sistematiche gravi, ictus cerebrale, morbo di Alzeheimer, morbo di Parkinson in fase avanzata, malattie del motoneurone, miastenia grave, cirrosi epatiche da epatopatie croniche attive B e C correlate, gravi insufficienze respiratorie da enfisema e broncopneumopatia, insufficienze renali croniche gravi in dialisi, diabete insulino-dipendente (insorto prima dei 30 anni di età), psicopatie, sclerosi a placche, connetiviti sistemiche e vascoliti gravi su base immunologica, immunodeficienza da HIV. Per interventi chirurgici significativi si intendono quegli interventi atti a curare le suddette malattie gravi o significative,oppure eseguiti a scopo di trapianto. Luogo, data Il Contraente L'Assicurato DICHIARAZIONI SULL’ADEGUATEZZA DELL’OFFERTA ASSICURATIVA Luogo e data Il Contraente Consenso al trattamento dei dati personali Gli interessati (Contraente e Assicurato), preso atto dell'informativa di cui all'all'art.13 del codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003) – contenuta nel presente Fascicolo Informativo - acconsentono al trattamento dei loro dati personali per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati. Luogo, data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente) Generalità dell'acquisitore che ha effettuato la rilevazione dei dati del Contraente ai sensi della Legge n.197 del 5 luglio 1991 (disposizioni urgenti per la lotta al riciclaggio) Nome e Cognome (stampatello) Firma FACSIMILE data ultimo aggiornamento: 31 marzo 2006 codice modello: UCB007

DICHIARAZIONI. Il Contraente dichiara [Dichiarazioni da rendere sottoscritte da parte del legale rappresentante in caso di concorrente singolo; nel caso di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente o consorziate occasionalmente o da raggrupparsi o consorziarsi, da ciascun concorrente che è stato consegnato a sue mani costituisce o che costituirà il presente Fascicolo Informativo (mod.UCB142 edraggruppamento o il consorzio. 12/2010) redatto secondo le prescrizioni ISVAPAlla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, contenente, oltre al presente modulo di proposta, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione Speciale, il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata in corso di Contrattovalidità. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori legali dei rappresentanti ed in tal caso va allegata anche la relativa procura in originale o copia autentica notarile.] Il Contraente dichiara [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di aver preso atto ed accettare le Condizioni nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e dell’eventuale cessazione. Avvertenza: - se trattasi di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare impresa individuale la presente proposta dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare e direttore tecnico; - se trattasi di società in nome collettivo deve contenere i nominativi di tutti i soci e del direttore tecnico; - se trattasi di società in accomandita semplice deve contenere i nominativi di tutti i soci accomandatari e del direttore tecnico; - se trattasi di altri tipi di società o recedere consorzio deve contenere i nominativi degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico o socio unico.] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal Contratto nei termini e con casellario giudiziale, comprese quelle per le modalità di cui alla Clausola di ripensamentoquali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato specificando sia persona diversa dal Contraentei reati commessi, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 mediante riferimento agli articoli specifici del Codice CivilePenale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Il Contraente dichiara Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [indicare per ciascuno: cognome e nome, luogo e data di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della sottoscrizione della proposta: − la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635, predisposto dall’Intermediario) − il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari nomina e della loro attivitàcessazione] [indicare per ciascuno: cognome e nome, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario). Luogo luogo e data Il Contraente L'Assicurato di nascita, codice fiscale, carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina e della cessazione] [dichiarare, per ciascuno dei soggetti (se diverso indicandone il nominativo), tutte le condanne risultanti dal Contraente)casellario giudiziale, comprese quelle per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, specificando sia i reati commessi, mediante riferimento agli articoli specifici del Codice Penale o di altre norme aventi natura penale, sia natura e quantum della pena irrogata, nonché eventuali provvedimenti di riabilitazione o estinzione oltre che eventuali abrogazioni/depenalizzazioni. Se tali elementi non sono a piena e diretta conoscenza del dichiarante, deve essere allegata apposita dichiarazione sostitutiva resa da ciascuno dei soggetti interessati] [in tal caso, a pena di esclusione, deve essere presentata, separata busta contenente documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta];

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente dichiara Soggetto munito dei poteri di firma, ai fini dell’identificazione del “titolare effettivo” di cui all’articolo 1, del d.lgs. n. 231/2007, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 55 del d.lgs. n. 231/2007 nel caso di omessa o falsa indicazione delle generalità del soggetto per conto del quale si esegue l’operazione DICHIARA di agire in proprio e, quindi, di non agire per conto di un diverso titolare effettivo, come previsto e definito dal d.lgs. 231/2007. di agire per conto dei titolari effettivi di seguito identificati: Codice Fiscale Relazione tra Contraente e Titolare effettivo: Familiare Altro (specificare) È una persona politicamente esposta7 (PEP) NON è una persona politicamente esposta (per Titolare effettivo persona giuridica, indicare che è stato consegnato a sue mani una persona politicamente esposta se almeno un titolare effettivo8 è PEP) Se è PEP indicare: • Se Titolare effettivo persona giuridica, Nome e Cognome del titolare effettivo PEP: • Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: (legenda-tabella B) • Codice tipologia PEP: (legenda-tabella C) (se c'è più di un titolare effettivo PEP, indicare le informazioni suddette per ciascun titolare effettivo PEP, utilizzando l'apposito modulo) Se il presente Fascicolo Informativo Titolare effettivo persona giuridica indicare la tipologia societaria Fac-Simile Luogo Data 07/03/2024 Firma del Contraente (mod.UCB142 ed. 12/2010o soggetto/i munito/i dei poteri di firma) redatto secondo le prescrizioni ISVAPTITOLARE EFFETTIVO8 Nome Cognome Data di Nascita Luogo di Nascita Provincia Cittadinanza Residente in via Numero civico C.A.P. Comune/Località Provincia Stato Domicilio in via (se diverso da residenza) Numero civico C.A.P. Comune/Località Provincia Stato Tipo di documento: Carta di identità Passaporto N° documento Autorità di rilascio Luogo di rilascio Data di rilascio Data di scadenza Attività professionale svolta Luogo di svolgimento dell’attività Xxxxxx XXX (obbligatorio per dipendente, contenentedirigente, oltre al presente modulo imprenditore, libero professionista, lavoratore autonomo) Codice ATECO Se il Titolare effettivo è in pensione, è necessario indicare l'ultima attività lavorativa svolta: Luogo di proposta, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione Speciale, il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata in corso di Contratto.] Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante svolgimento dell’attività Conclusione del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativodecorrenza Al ricevimento della Proposta in originale, sottoscritta dal Contraente e dall’Assicurato, se persona diversa, la Società procederà alla sua valutazione. Nel caso in cui la Società accetti la Proposta, il Premio Totale versato alla sottoscrizione al netto dei Caricamenti, è investito nei Fondi interni di destinazione del Premio. Il Contratto si intende concluso a Dublino (Irlanda) nel momento in cui la Società investe il Premio iniziale e cioè il terzo giorno lavorativo successivo alla data di incasso del Premio (momento in cui tale somma è disponibile sul c/c della Società, salvo buon fine), oppure il terzo giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della Proposta in originale qualora questa sia posteriore alla data di incasso del Premio. A conferma della Conclusione del Contratto, la Società invierà al Contraente dichiara altresì la Lettera di essere stato informato Conferma di investimento del Premio e la Scheda di polizza. Gli effetti del Contratto decorrono dalle ore 24 della data di decorrenza che potrà coincide con la data di investimento del Premio. Nel caso in cui la Società non accetti la Proposta, provvederà a restituire al Contraente, entro trenta giorni dalla data di incasso, il Premio, mediante bonifico bancario sul conto corrente bancario indicato nella Proposta. Revoca della Proposta Il Contraente può revocare la presente proposta Proposta fino alla data di conclusione del Contratto. A tal fine, il Contraente deve inviare alla Società una lettera raccomandata all’indirizzo Allianz Darta Saving, Maple House, Temple Road, Blackrock, Dublin, IRELAND, anticipata via fax al numero +000-(0) 0-0000000 o email (xxxxxxxxxxxx.xxxxxx@xxxxx.xx), con l’indicazione di tale volontà, contenente il pro-prio nome, cognome/ ragione sociale, il numero della Proposta e le coordinate bancarie (numero di conto corrente con relativo codice ABI, CAB, IBAN e BIC) da utilizzarsi ai fini del rimborso del Premio. Gli obblighi assunti dal Contraente e dalla Società cessano dal ricevimento della comunicazione stessa. La Società è tenuta al rimborso delle somme eventualmente pagate dal Contraente, entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione. Diritto di Recesso Il Contraente può recedere dal Contratto nei termini entro trenta giorni dal momento della sua conclusione. A tal fine, il Contraente deve inviare alla Società una lettera raccomandata all’indirizzo Allianz Darta Saving, Maple House, Temple Road, Blackrock, Dublin, IRELAND, anticipata via fax al numero +000-(0) 0-0000000 o email (xxxxxxxxxxxx.xxxxxx@xxxxx.xx), con l’indicazione di tale volontà, corredata della documentazione richiesta dalla Società. Gli obblighi assunti dal Contraente e con le modalità dalla Società cessano dal ricevimento della comunicazione stessa. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione, la Società provvede a rimborsare al Contraente una somma pari al Premio da questi corrisposto, maggiorato o diminuito dell’importo pari alla differenza fra: - il controvalore del Contratto, calcolato utilizzando il Valore unitario della quota del terzo giorno lavorativo successivo alla data di cui ricevimento della comunicazione di Recesso (sia in caso di andamento decrescente sia in caso di andamento crescente del Valore delle quote) - il controvalore del Contratto alla Clausola data di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: − la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635, predisposto dall’Intermediario) − il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente)decorrenza.

DICHIARAZIONI. Il Contraente Committente dichiara sotto la propria responsabilità che l’incarico oggetto del presente contratto non è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo (mod.UCB142 edin precedenza affidato ad altri soggetti o organismi professionali, ovvero che eventuali precedenti rapporti con altri professionisti sono stati risolti. 12/2010) redatto secondo Dichiara inoltre che le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre prestazioni di cui al presente modulo contratto sono state oggetto di propostacompiuta ed esauriente illustrazione del grado di complessità dell’opera da parte del Professionista, che ha fornito ogni spiegazione e informazione richiesta, ai sensi dell’art. 9 della L. 27/2012, per la Scheda Sinteticapiena comprensione di quanto riportato e dichiara quindi di accettarne il contenuto. Dichiara infine di aver ricevuto, la Nota Informativaprima della firma, le Condizioni copia integrale del presente documento, e dei suoi allegati, di Assicurazione comprensive della Clausola averlo ben esaminato e compreso e di Rivalutazione averne discusso con il Professionista ogni clausola e del Regolamento della Gestione Speciale, il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanzacondizione. Il Contraente Committente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata in corso di Contratto.] Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato della vigenza del Codice Deontologico che potrà revocare il professionista è tenuto a rispettare e le cui norme non possono essere eluse o ignorate dal presente contratto. Il Professionista accettando l’incarico dichiara, sotto la presente proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità propria responsabilità, di cui alla Clausola non trovarsi in alcuna condizione di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazioneincompatibilità per l’espletamento del proprio mandato professionale. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai Ai sensi dell'art.1919 del secondo comma dell’articolo 1341 del Codice Civile, sono espressamente approvati gli articoli del presente contratto. …………………..…, lì …………… Il Committente Il Professionista con massimale di €…………………………………….. . Il Contraente Committente dichiara sotto la propria responsabilità che: Ai sensi del secondo comma dell’articolo 1341 del Codice Civile, sono espressamente approvati …. Gli articoli del codice civile sopra citati regolano i casi in cui il contratto venga concluso previa predisposizione di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: − condizioni generali di contratto predisposte da uno solo dei contraenti e/o mediante la comunicazione informativa sugli obblighi predisposizione di comportamento cui gli Intermediari moduli o formulari In questi casi, il comma secondo degli articoli citati stabilisce che non hanno effetto, se non sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635, predisposto dall’Intermediario) − il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari specificamente approvate PER ISCRITTO con apposita autonoma e della loro attivitàseparata sottoscrizione, le informazioni sulle potenziali situazioni clausole che stabiliscono, a favore di conflitto chi le ha predisposte, limitazioni di interesse e sugli strumenti responsabilità, facoltà di tutela dei Contraenti recedere dal contratto o di sospenderne l’esecuzione, ovvero sanciscono a carico dell’altro contraente decadenze, limitazioni alla facoltà di opporre eccezioni, restrizioni alla libertà contrattuale nei rapporti con terzi, tacita proroga o rinnovazione del contratto, clausole compromissorie (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente)per arbitrato) o deroghe alla competenza dell’autorità giudiziaria,

DICHIARAZIONI. Il Contraente dichiara che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo (mod.UCB142 edMod. 12/2010) CRVAL0021210 Ed.12/10), redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di propostaProposta, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione Speciale, il Glossario e l'Informativa l’Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanzadistanza e il Glossario. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. Luogo (Data e data Il Luogo) (firma del Contraente) (firma dell’Assicurato) se diverso da Contraente [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo ricevere la liquidazione dell’importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto mediante accredito sul c/c avente la seguente coordinata IBAN …………………………………………..intestato a tal fine designato] [Il Contraente dichiara di non volersi avvalere della facoltà di ricevere la liquidazione dell’importo relativo alla rivalutazione annua. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata in corso di Contrattomodificata.] (Data e Luogo) (firma del Contraente) Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta o recedere dal Contratto contratto nei termini e termini, con le modalità e i costi di cui alla Clausola di ripensamentoRipensamento, come disciplinata dall'Art.4 dall’Art. 4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato l’Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 dell’art. 1919 del Codice Civile. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario dell’Intermediario, prima della sottoscrizione della propostaProposta: − - la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 dell’art. 49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - – nei confronti dei Contraenti (mod. BR06357A - ISVAP 5/2006, predisposto dall’Intermediario) − ); - il documento contenente - – ai sensi dell’art.49 dell’art. 49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - – i dati essenziali degli Intermediari e della delle loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/027B - ISVAP 5/2006, predisposto dall’Intermediario). Luogo (Data e data Il Contraente L'Assicurato Luogo) (firma del Contraente) (firma dell’Assicurato) se diverso dal da Contraente)

DICHIARAZIONI. Il Contraente dichiara in qualità di della ditta / società codice fiscale / p. IVA Iscritta alla C.C.I.A.A. di | | | | | | | | | | | | | | | | | prov. n. con sede in prov. indirizzo domicilio xxxxxxxx0 C.A.P. Telefono fisso / cellulare l/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto Quali sono i titoli di legittimazione alla presentazione della pratica edilizia? − proprietario − comproprietario con i soggetti indicati nel modulo “soggetti coinvolti” che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo nell’insieme rappresentano l’intera proprietà − usufruttuario o titolare di diritto di uso o di abitazione (mod.UCB142 ed. 12/2010solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o assimilabili) redatto secondo le prescrizioni ISVAP− locatario: (solo per interventi di manutenzione, contenenterestauro e risanamento conservativo o assimilabili, oltre al presente modulo che rivestano carattere di propostaurgenza, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione Speciale, il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata in corso di Contratto.] Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 dell'art. 1577 c.c., autorizzati dal proprietario per iscritto nel contratto di locazione oppure con autorizzazione espressa) − amministratore di condominio − assegnatario di area PEEP o PIP (conformemente all'atto di assegnazione dell'organo comunale competente, esecutivo ai sensi di legge) − beneficiario di un provvedimento di occupazione d'urgenza − soggetto attuatore in virtù di convenzione − superficiario: (nei limiti della costituzione del suo diritto - artt. 952 e 955 del Codice Civile. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: − la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635, predisposto dall’Intermediario) − enfiteuta (nei limiti del contratto di enfiteusi) − titolare di servitù prediali (solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o assimilabili) − concessionario di beni demaniali (conformemente all'atto di concessione: per quanto definito nella concessione del bene demaniale fatto salvo che per le opere non previste del bene demaniale occorre acquisire il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - consenso dell'Ente concedente) − azienda erogatrice di pubblici servizi (conformemente alla convenzione, accordo o servitù, dei quali occorre produrre copia, definita con il proprietario o avente titolo) − titolare di un diritto derivante da un provvedimento giudiziario o amministrativo (quali la qualità di tutore, di curatore, di curatore fallimentare, di commissario xxxxxxxxxx, di aggiudicatario di vendita fallimentare...); − soggetto responsabile dell'abuso edilizio (art. 209 l.r. 65/2014) − altro titolo che consente l'utilizzazione dell'immobile o e attribuisce facoltà di presentare il progetto edilizio ed eseguire i dati essenziali degli Intermediari lavori dell’organismo edilizio2/terreno interessato dall’intervento e di a.1. ❑ avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento a.2. ❑ non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della loro attivitàdichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori di presentare b.1 ❑ SCIA alternativa al permesso di costruire in assenza di atti di assenso presupposti, altre segnalazioni o comunicazioni b.2 ❑ SCIA alternativa al permesso di costruire, essendo già in possesso di tutti gli atti di assenso presupposti b.3 ❑ SCIA alternativa al permesso di costruire più altre segnalazioni o comunicazioni (SCIA Unica), le informazioni sulle potenziali situazioni altre segnalazioni o comunicazioni necessarie alla realizzazione dell’intervento sono quelle indicate nel quadro riepilogativo allegato, essendo già in possesso di conflitto tutti gli atti di interesse e sugli strumenti assenso presupposti b.(1-3)1. ❑ consapevole che i lavori potranno avere inizio non prima di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario). Luogo e 30 giorni dalla data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente)di presentazione della segnalazione

DICHIARAZIONI. Il Contraente lavoratore dichiara che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo inoltre quanto segue. - (mod.UCB142 ed. 12/2010) redatto secondo le prescrizioni ISVAP_)di essere cittadino italiano, contenentedi aver assolto agli obblighi di leva, oltre al presente modulo di proposta, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione Speciale, il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà essere interdetto, inabilitato al lavoro o fallito e di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata avere procedimenti penali in corso e di Contratto.] Il Contraente dichiara non aver riportato condanne penali ; - (_)di aver preso atto ed accettare le Condizioni non svolgere allo stato attività lavorativa presso altre imprese aventi attività similare o concorrente a quella del datore di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto lavoro; - (_)di svolgere allo stato attività lavorativa (specificare subordinata,autonoma, coordinata e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì continuativa o altro) presso (descrivere) - (_)di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità in possesso del seguente titolo di studio: - (_)di essere iscritto nelle liste riservate alle categorie protette, di cui alla Clausola legge 68/1999, nella categoria con percentuale del % - (_) di ripensamentoessere iscritto presso il Centro per l’Impiego di con qualifica di ed anzianità di iscrizione dal Letto confermato e sottoscritto ,lì IL DATORE DI LAVORO IL LAVORATORE Con legge n. 247/2007 di attuazione del "Protocollo su previdenza, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola lavoro e competitività per l'equità e la crescita sostenibili" siglato dal Governo e dalle parti sociali lo scorso 23 luglio 2007 (il c.d. "protocollo welfare"), si sono tra l’altro introdotte nuove disposizioni per il contratto a termine, mediante l'impianto nella normativa esistente - il D. Lgs. 06/09/2001, n. 368, recante "Attuazione della direttiva 1999/70/CE relativa all'accordo quadro sul lavoro a tempo determinato concluso dall'UNICE, dal CEEP e dal CES" - di ripensamento” alcune integrazioni e modifiche. La definizione del contratto di lavoro a tempo determinato ha subito notevoli mutazioni nel corso degli anni, talvolta anche sotto la spinta di necessità congiunturali economiche ed occupazionali. E' utile ricordare che l'articolo 1 della previgente legge n. 230/1962 disponeva che « il contratto di lavoro si reputa a tempo indeterminato », limitando ad ipotesi tassativamente elencate dalla medesima norma la liceità dell'apposizione del termine ed affermando, in questo modo, il carattere di eccezionalità del contratto di lavoro a tempo determinato. Successivamente, nel pieno della crisi economica ed occupazionale degli anni ottanta, ritenendo troppo rigida la norma del 1962, il legislatore introduce un correttivo in occasione dell'approvazione della legge n. 56/1987: l'articolo 23 di tale disposizione conferisce, nei fatti, la più ampia discrezionalità, in materia di individuazione delle Condizioni ipotesi di Assicurazioneapposizione del termine, alla contrattazione collettiva e, di riflesso, alle associazioni sindacali. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal ContraenteTale norma così disponeva: « l'apposizione di un termine alla durata del contratto di lavoro, egli esprime oltre che nelle ipotesi di cui all'articolo 1 della legge 18 aprile 1962, n. 230, e successive modificazioni ed integrazioni, è consentita nelle ipotesi individuate nei contratti collettivi di lavoro stipulati con i sindacati nazionali o locali aderenti alle confederazioni maggiormente rappresentative sul piano nazionale. I contratti collettivi stabiliscono il consenso numero in percentuale dei lavoratori che possono essere assunti con contratto di lavoro a termine rispetto al numero dei lavoratori impegnati a tempo indeterminato. ». Spinto da diversi importanti fattori ed in attuazione della Direttiva comunitaria in materia, infine, il legislatore italiano è pervenuto all'emanazione del decreto legislativo n. 368 del 2001 il quale, abrogando la previgente normativa, non ha riproposto la definizione del carattere eccezionale del contratto a termine, ma ha introdotto quello che taluni definiscono il "causalone": « è consentita l'apposizione di un termine alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 durata del Codice Civile. Il Contraente dichiara contratto di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: − la comunicazione informativa sugli obblighi lavoro subordinato a fronte di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635ragioni di carattere tecnico, predisposto dall’Intermediario) − il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e della loro attivitàproduttivo, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente)organizzativo o sostitutivo ».

DICHIARAZIONI. Il Contraente Sottoscritto/a dichiara: - che sono rispettati i pertinenti requisiti di cui al regolamento CE 183/2005; - di impegnarsi a comunicare variazioni a quanto sopra dichiarato compresa la cessazione dell’attività; - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio della attività; - di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che è i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello A4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero di identificazione ai sensi dell’articolo 17, comma 1, lettera C, del regolamento (CE) 767/2009. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. (mod.UCB142 edse già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. 12/2010) redatto secondo le prescrizioni ISVAPV, contenente, oltre al presente modulo di proposta, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e capo II del Regolamento della Gestione Speciale(CE) n. 183/2005 per la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di comunicazione a distanzaOggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004. Il Contraente dichiara altresì che è sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato consegnato a sue mani provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per il progetto esemplificativo personalizzatoproprio stabilimento sito in Comune di ……………………………..………. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente dichiara Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata in corso di Contratto.] Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamentoRiconoscimento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: − la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP (CE) n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti 853/2004, al fine dello svolgimento della/e seguente/i attività: (mod. BR0635, predisposto dall’Intermediario) − il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediariobreve descrizione dell’attività che si intende svolgere). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente)

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente − dichiara che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo (mod.UCB142 ed. 12/2010) redatto secondo Documento contenente le prescrizioni ISVAPinformazioni chiave del prodotto Allianz Prospettiva Italia Risparmio e di aver avuto un tempo sufficiente, contenenteprima della sottoscrizione, oltre al presente modulo per prendere visione e comprendere i contenuti del documento; − dichiara di propostaaver potuto prendere visione per un tempo sufficiente, la Scheda Sinteticaprima della sottoscrizione, la Nota Informativa, del Documento contenente le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione informazioni specifiche relative a ciascuna opzione d’investimento offerta dal prodotto e del Regolamento della Gestione Speciale, il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente selezionata ai fini dell'investimento; − dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzatoFascicolo informativo del prodotto Allianz Prospettiva Italia Risparmio Mod. Luogo 8022 Edizione gennaio2018, composto da Scheda sintetica, Nota informativa, Condizioni di assicurazione comprensive del Regolamento del fondo interno e data Il Contraente [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi del Regolamento della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile gestione separata, Glossario e non può più essere modificata Proposta in corso di Contratto.] Il Contraente versione fac-simile; − dichiara di aver preso atto visione e di accettare integralmente il contenuto del Fascicolo informativo; − dichiara di accettare la modalità di comunicazione a distanza come alternativa alla spedizione postale tradizionale. Questo può succedere, ad esempio, per gli allegati degli estratti conto contenenti l’aggiornamento dei dati periodici di rischio-rendimento del fondo interno collegato al contratto; − dichiara che il presente Xxxxxx di proposta non contiene cancellature e dichiara inoltre di non aver ricevuto altri documenti ad integrazione dello stesso; − dichiara che le informazioni indicate nel presente Xxxxxx di proposta sono veritiere ed accettare esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione del presente Modulo di proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le Condizioni informazioni fornite con la presente proposta; − dichiara che il rapporto continuativo e le operazioni riconducibili ai rapporti continuativi instaurati con la Società sono effettuate per suo conto, quale intestatario di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativotali rapporti. Il Contraente Contraente, nel caso in cui il rapporto sia instaurato per conto di terzi, si impegna a fornire alla Società tutte le indicazioni necessarie all’identificazione del titolare effettivo del rapporto. Nel caso di contraente società fiduciaria, la stessa indica in modo riservato alla Società le informazioni complete sul fiduciante a cui ricondurre il rapporto continuativo; − dichiara altresì che lo stato di PEP (Persona Esposta Politicamente) del beneficiario e la propria relazione con il beneficiario stesso corrispondono a quanto indicato nella sezione “Beneficiari in caso di decesso” della presente proposta; − dichiara di essere stato informato che tutte le informazioni fornite sono state rilasciate sotto la propria responsabilità e che, in difetto di tali informazioni, la Società non potrà revocare la presente proposta instaurare alcun rapporto continuativo ovvero, per i rapporti già in essere, provvederà ad estinguerli restituendo al Cliente i fondi, gli strumenti e le altre disponibilità finanziarie di spettanza, liquidandone il relativo importo tramite bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “Mezzi di pagamento del premio”. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità del Soggetto munito dei poteri di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. firma) Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima approvare specificatamente, ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, l’art. 1 “Prestazioni assicurative” per la parte statuente il periodo di carenza delle Condizioni di assicurazione. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o del Soggetto munito dei poteri di firma) FIRMA DEL CONTRAENTE (o del Soggetto munito dei poteri di firma) LUOGO E DATA Il sottoscritto Contraente: − dichiara che al momento della sottoscrizione del presente Proposta risulta essere fiscalmente residente in Italia; − dichiara che sottoscrive la presente Proposta al di fuori dell’esercizio dell’attività di impresa commerciale; − dichiara che al momento della proposta: − la comunicazione informativa sugli obblighi sottoscrizione del presente Proposta non risulta essere già intestatario di comportamento un altro piano di risparmio a lungo termine (PIR) di cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP alla Legge 11 dicembre 2016, n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635, predisposto dall’Intermediario) − il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente)232.

DICHIARAZIONI. Il Contraente Contraente: - dichiara che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo (mod.UCB142 ed. 12/2010) redatto secondo le prescrizioni ISVAPdi aver preventivamente ricevuto, contenente, oltre al presente modulo di proposta, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, esaminato ed accettato le Condizioni di Assicurazione comprensive contenute, unitamente alla Nota Informativa, nel Fascicolo Informativo Mod. DARTA PUL2S01, ediz. 07/2015; - dichiara che il pagamento anticipato del Premio iniziale non determina alcun obbligo contrattuale per la Società; - prende atto che, in caso di mancata accettazione della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione SpecialeProposta, il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche Premio iniziale sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione "PREMI”; - di accettare la modalità di comunicazione a distanza. Il Contraente distanza come alternativa alla spedizione postale tradizionale; - dichiara che le informazioni indicate nella Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì che di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della Proposta, assumendosene ogni responsabilità. DICHIARAZIONE DI NON RESIDENZA IN IRLANDA Il sottoscritto: - è stato consegnato a sue mani o rappresenta il progetto esemplificativo personalizzato. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente per il quale la presente dichiarazione è stata stilata ed i cui dati anagrafici sono indicati in dettaglio sulla presente Proposta; - ha preso visione della "Definizione di Residenza in Irlanda" contenuta nella presente Proposta; - dichiara di non voler avvalersi essere né residente, né residente abituale in Irlanda; - si impegna a comunicare alla Società, nel corso della facoltà durata contrattuale, qualsiasi variazione dello Stato di corrispondere l'importo relativo residenza che sia rilevante ai fini della presente dichiarazione. Note: - Il presente modulo è soggetto all'ispezione dei Revenue Commissioners Irlandesi. Dichiarare il falso è un reato perseguibile in base alla rivalutazione annua al Soggetto legge irlandese. - La presente dichiarazione deve essere sottoscritta dal Contraente che non sia residente abituale nella Repubblica d'Irlanda. Nel caso in cui il Contraente sia una Persona Giuridica o Ente, la dichiarazione deve essere sottoscritta dal Rappresentante Legale. Viene ammessa anche la firma di una persona con una procura del Contraente. Una copia autenticata della procura deve essere allegata alla presente dichiarazione. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE QUESTIONARIO SANITARIO Se l’Assicurato si trova nella situazione di rispondere SI ad una delle domande sul proprio stato di salute, il rischio potrebbe non es- sere assunto senza il supporto di documentazione sanitaria integrativa. La Società si riserva di valutare se assumere il rischio, dopo che l’Assicurato si sia sottoposto a tal fine designatovisita medica o abbia prodotto la documentazione sanitaria richiesta dalla Società. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e Da sottoscrivere sempre, segnando con una X la risposta (altrimenti il contratto non può più potrà essere modificata in corso di Contrattoemesso).] Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: − la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635, predisposto dall’Intermediario) − il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente)