Common use of Dichiarazioni del contraente/assicurato Clause in Contracts

Dichiarazioni del contraente/assicurato. Il Contraente e l’Assicurato: - riconoscono che tutte le informazioni e le dichiarazioni rese nel presente Certificato - anche se materialmente apposte da altri - sono veritiere e che non è stata omessa o taciuta alcuna circostanza; - sono consapevoli che tutte le informazioni ed i dati richiesti sono elementi essenziali e necessari per la corretta valutazione del rischio da parte della Compagnia e che eventuali dichiarazioni inesatte o reticenti relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Compagnia possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile; - prosciolgono dal segreto professionale e legale i medici che possono o potranno averli curati e/o visitati, nonché altre persone, ospedali, case di cura ed istituti in genere ai quali la Compagnia, anche dopo l’eventuale Sinistro, credesse di rivolgersi per acquisire informazioni; - sono a conoscenza che il Programma Assicurativo decorre dalle ore 24.00 dalla data di sottoscrizione del presente Certificato e rimane in vigore per il periodo di durata scelto, compreso tra un minimo di 5 anni e un massimo di 30 anni, a condizione che il Premio sia pagato. Il Contraente, sotto la propria responsabilità, dichiara: - di aver fornito le informazioni necessarie alla valutazione delle proprie richieste ed esigenze di copertura assicurativa prima della sottoscrizione del presente Certificato; - 🞎 di aver fornito 🞎 di non aver fornito le informazioni necessarie alla verifica della coerenza del contratto di assicurazione con le suddette richieste ed esigenze prima sottoscrizione del presente Certificato, ai sensi dell’art. 58 del Regolamento Ivass n. 40/2018; - di aver aderito alla copertura assicurativa offerta da MetLife Europe d.a.c. Rappresentanza Generale per l’Italia, dopo aver preso visione dell’Informativa precontrattuale e del Set informativo relativo al prodotto assicurativo; - di aver designato nel presente Certificato, o nell’apposita appendice, il beneficiario in caso di decesso; - 🞎 di essere persona politicamente esposta 🞎 di non essere persona politicamente esposta; - che i fondi da utilizzare per il pagamento dei premi hanno origine da: 🞎 reddito da lavoro dipendente 🞎 reddito da lavoro autonomo 🞎 patrimonio personale 🞎 altro (specificare) L’Assicurato, sotto la propria responsabilità, dichiara: - 🞎 di essere persona politicamente esposta 🞎 di non essere persona politicamente esposta; - 🞎 di essere fumatore, ovvero di aver fumato (sigarette, sigari o pipa, ecc.) anche sporadicamente, nel corso degli ultimi 24 mesi o di aver smesso di fumare su consiglio medico; 🞎 di non essere fumatore, ovvero di non aver fumato (sigarette, sigari o pipa, ecc.) neanche sporadicamente, nel corso degli ultimi 24 mesi e di non aver smesso di fumare su consiglio medico; - di aver scelto di stipulare la Polizza di assicurazione senza effettuare visita medica, consapevole che troverà applicazione il periodo di carenza previsto dalle Condizioni di assicurazione.

Dichiarazioni del contraente/assicurato. INFORMATIVA CONTRATTUALE / PRECONTRATTUALE Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto copia dell’informativa precontrattuale e dei seguenti documenti che compongono il Set informativo relativo al prodotto assicurativo Meno Male! Gold – Mod. MMGF2F Ed. 2019/07, ai sensi dell’art. 56 del Regolamento Ivass n. 40/2018: a) DIP Danni; b) DIP aggiuntivo Danni; c) Condizioni di assicurazione comprensive del Glossario e dell’Informativa Privacy; d) Fac-simile del Certificato di assicurazione. Data (gg/mm/aa) Firma Contraente e l’AssicuratoData (gg/mm/aa) Firma Assicurato (se diverso dal Contraente) ADESIONE AL PROGRAMMA ASSICURATIVOIl Contraente, sotto la propria responsabilità, dichiara di: - riconoscono che tutte le informazioni aderire al Programma Assicurativo dopo aver preso visione dell’informativa precontrattuale e le dichiarazioni rese nel presente Certificato - anche se materialmente apposte da altri - sono veritiere e che non è stata omessa o taciuta alcuna circostanzadel Set informativo relativo al prodotto assicurativo; - sono consapevoli che tutte le informazioni ed i dati richiesti sono elementi essenziali e necessari per la corretta valutazione del rischio da parte della Compagnia e che eventuali dichiarazioni inesatte o reticenti relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Compagnia possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile; - prosciolgono dal segreto professionale e legale i medici che possono o potranno averli curati e/o visitati, nonché altre persone, ospedali, case di cura ed istituti in genere ai quali la Compagnia, anche dopo l’eventuale Sinistro, credesse di rivolgersi per acquisire informazioni; - sono essere a conoscenza che il Programma Assicurativo decorre dalle ore 24.00 dalla della data di sottoscrizione del presente Certificato e rimane in vigore per il periodo di durata scelto, compreso tra un minimo di 5 anni e un massimo di 30 anniCertificato, a condizione che il Premio sia pagato. Il Contraente, sotto la propria responsabilitàe che ha durata annuale; - approvare il meccanismo di rinnovo tacito del Programma Assicurativo, dichiara: così come disciplinato nelle Condizioni di assicurazione; - essere a conoscenza del diritto di recedere senza alcuna penalità e senza dover indicare il motivo entro 60 giorni dalla data di decorrenza del Programma Assicurativo, secondo quanto specificato nelle Condizioni di assicurazione; - in caso di sottoscrizione dell’Opzione Individuo o dell’Opzione Famiglia, rispettare i requisiti di assicurabilità indicati nelle Condizioni di assicurazione; - essere a conoscenza che il Beneficiario è l’Assicurato o, in caso di decesso, i suoi eredi legittimi e testamentari; - aver fornito alla Compagnia le informazioni necessarie alla valutazione delle proprie richieste ed esigenze di copertura assicurativa prima della sottoscrizione del presente Certificato; - 🞎 di aver fornito �� di non aver fornito le informazioni necessarie alla verifica della coerenza del contratto di assicurazione con le suddette richieste ed esigenze prima sottoscrizione del presente Certificato, ai sensi dell’art. 58 del Regolamento Ivass n. 40/2018; aver scelto, per la trasmissione della documentazione e delle comunicazioni in corso - di aver aderito alla copertura assicurativa offerta da MetLife Europe d.a.c. Rappresentanza Generale per l’ItalContrattoia, dopo aver preso visione dell’Informativla modalità: 🞎 email 🞎 cartacea - essere a conoscenza che è suo obbligo consegnare a ciascun Assicurato copia dell’informativa a precontrattuale e del Set informativo relativo al prodotto assicurativo; - di aver designato nel presente Certificato, o nell’apposita appendice, il beneficiario in caso di decesso; - 🞎 di essere persona politicamente esposta 🞎 di non essere persona politicamente esposta; - che i fondi da utilizzare per il pagamento dei premi hanno origine da: 🞎 reddito da lavoro dipendente 🞎 reddito da lavoro autonomo 🞎 patrimonio personale �informativo. Data � altro (spegg/mm/aacificare) L’AsFirma Contraente CONSENSO ALLA STIPULA DEL CONTRATTOL’Assicuratosicurato, sotto la propria responsabilità, dichiara didichiaprestare il consenso alla stipula del contratto ra: - 🞎 di essere persona politicamente esposta 🞎 di non essere persona politicamenassicurazione sulla propria vita da parte del Contraente ai sensi dell’art. 1919 c.c.te esprispettare i requisiti osta; - 🞎 di essere fumatore, ovvero di aver fumato (sigarette, sigari o pipa, ecc.) anche sporadicamente, nel corso degli ultimi 24 mesi o di aver smesso di fumare su consiglio medico; 🞎 di non essere fumatore, ovvero di non aver fumato (sigarette, sigari o pipa, ecc.) neanche sporadicamente, nel corso degli ultimi 24 mesi e di non aver smesso di fumare su consiglio medico; - di aver scelto di stipulare la Polizza di assicurazione senza effettuare visita medica, consapevole che troverà applicazione il periodo di carenza preassicurabilità indicati nelle visto dalle Condizioni di a; - non svolgere una delle seguenti attività lavorative: vigile del fuoco; militare; minatore; speleologo; alpinista; sommozzatore; pescatore; personale viaggiante di navigazione aerea e/o marittima; collaudatore di veicoli; personale adibito alla detenzione, manipolazione, trasporto ed uso di armi, esplosivi e/o presente in ambienti ove ne viene fatto uso; - essere a conoscenza che il Beneficiario è l’Assicurato o, in caso di decesso, i suoi eredi legittimi e testamentari. Data (gg/mm/aa) Firma Assicurato (se diverso dal Contraente) Il sottoscritto dichiara di aver preso esatta conoscenza delle Condizioni di assicurazione contenute nel Set informativo e di approvare specificamente, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 c.cs, i seguenti articoli delle Condizioni di assicurazione: art. 2 Conclusione del Contratto / Inizio e termine del Programma Assicurativo; art. 3 Premio assicurativo; art. 7 Prescrizione; art. 8 Risoluzione delle controversie; art.15 Persone assicurabili; art. 16 Esclusioni valide per tutte le garanzie; artt. 17 e seguenti della Sezione III – Garanzie del Programma Assicurativo. Data (gg/mm/aa) Firma Contraente Data (gg/mm/aa) Firma Assicurato (se diverso dal Contraente)sicurazione.

Dichiarazioni del contraente/assicurato. Il Contraente Informativa Precontrattuale e l’AssicuratoContrattualeIl sottoscritto dichiara: - riconoscono di aver ricevuto copia dell’informativa precontrattuale e dei seguenti documenti che compongono il Set informativo relativo al prodotto assicurativo Benessere Futuro – Mod. BFDM Ed. 2020/03, ai sensi dell’art. 74 del Regolamento Ivass n. 40/2018: a) DIP Vita e DIP aggiuntivo Vita; b) Condizioni di assicurazione, comprens ive del Glossario e dell’Informativa privacy; c) Fac -simile della Proposta/Certificato di assicurazione; - di aver scelto la modalità ❑ E-mail ❑ Cartacea per la trasmissione della documentazione precontrattuale e contrattuale, nonché di eventuali comunicazioni rese dalla Compagnia in corso di Contratto, e di essere a conoscenza della possibilità di cambiare tale modalità sen za alcun costo a mio carico. Data (gg/mm/aa) Firma Adesione al Programma AssicurativoIl sottoscritto dichiara: - che tutte le informazioni e le dichiarazioni rese nel presente Certificato certificato - anche se materialmente apposte da altri - sono veritiere e che non è stata omessa o taciuta alcuna circostanza; - sono consapevoli che tutte le informazioni ed i dati richiesti sono elementi essenziali e necessari per la corretta valutazione del rischio da parte della Compagnia e di essere a conoscenza che eventuali dichiarazioni inesatte o reticenti relative relativ e a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Compagnia possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione dell'ass icurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civilec.c.; - prosciolgono di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono o potranno averli curati averlo curato e/o visitativisitato, nonché altre personepers one, ospedali, case di cura ed istituti in genere ai quali la Compagnia, anche dopo l’eventuale Sinistro, credesse di rivolgersi per pe r acquisire informazioni; - sono di aver aderito tramite sito internet o telefonia vocale al prodotto assicurativo Benessere Futuro – Mod. BFDM Ed. 2020/03 e, in caso di adesione tramite telefonia vocale, di aver richiesto l'attivazione immediata della copertura; - in caso di adesione tramite telefonia vocale, di aver autorizzato la Compagnia a conservare la registrazione dell’adesione telefonica; - di essere a conoscenza che il Programma Assicurativo decorre dalle ore 24.00 dalla della data di sottoscrizione perfezionamento del presente Certificato Contratt o e rimane in vigore per il periodo di durata scelto, compreso tra un minimo di 5 anni e un massimo di 30 anni, a condizione che il Premio sia pagato. Il Contraente; - di essere a conoscenza del diritto di recedere senza alcuna penalità e senza dover indicare il motivo entro 30 giorni dalla d ata di decorrenza del Programma Assicurativo, sotto la propria responsabilità, dichiara: secondo quanto specificato nelle Condizioni di assicurazione; - di rispettare i requisiti di assicurabilità indicati nelle Condizioni di assicurazione; - di aver fornito alla Compagnia le informazioni necessarie alla valutazione delle proprie richieste ed esigenze di copertura assicurativa prima della sottoscrizione del presente Certificato; - 🞎 di aver fornito 🞎 di non aver fornito le informazioni necessariassicurativa, nonché e alla verifica della coerenza del contratto di assicurazionContratto e con le suddetttali e richieste ed esigenze prima sottoscrizione del presente Certificadell’adesioneto, ai sensi dell’art. 574 8 del RegolamentRegolamen to o Ivass n. 40/2018; - di aver aderito alla copertura assicurativa offerta da MetLife Europe d.a.c. Rappresentanza Generale per l’Italia, dopo aver preso visione dell’Informativa precontrattuale e del Set informativo relativo al prodotto assicurativo; - di aver designato nenella l presente Certificapropostato, o nell’apposita appendice, il beneficiario in caso di decesso; - ❑ 🞎 di essere persona politicamente esposta❑ 🞎 di non essere persona politicamente esposta; - che i fondi da utilizzare per il pagamento dei premi hanno origine da❑ : 🞎 reddito da lavoro dipenden❑ te 🞎 reddito da lavoro auton❑ omo 🞎 patrimonio perso❑ nale 🞎 altro (specificare) L’Assicurato, sotto la propria responsabilità, dichiara: - 🞎 di essere persona politicamente esposta 🞎 di non essere persona politicamente esposta; - 🞎 di essere fumatoData (gg/mm/aa) Firma Il sottoscritto dichiara re, ovvero di aletto e compreso le Condizioni di assicurazione e di approvare specificamente ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 13 42c.c. le seguenti disposizioni: art. 2 Perfezionamento del Contratto / Inizio e termine del Programma Assicurativo; art. 3 Premio assicurativo; art. 6 Aggravamento e diminuzione del rischio in corso di Contratto; art. 9 Risoluzione delle controversie; art. 14 Contraente e persone assicurabili; art. 15 Carenza ed Esclusioni valide per tutte le garanzie; art. 16 Decesso per qualsiasi causa; art. 17 Esonero dal pagamento dei premi in caso di Invalidità Permanente Totale di grado pari o superiore al 66% a seguito di Infortunio o Malattia; art. 18 Denuncia di Sinistro; art. 19 Docum entazione da allegarealla denuncia di Xxxxxxxx. Ai sensi della vigente normativa sulla Privacy ver fumato (sigarette, sigari Regolamento UE n. 2016/679 e D.Lgs. n. 196/2003 s.m.io pipa, ecc.) anche sporadicamente, nel corso degli ultimidichiaro 24 mesi o di aletto e compr eso le finalità ver smesso di fumare su consigliotrattamento dei dati da parte della Rappresentanza Generale medico; 🞎 di non essere fumatMetLife Europe d.a.c. in qualità ore, ovvero di non aver fumato (sigarette, sigari o pipa, ecc.) neanche sporadicamente, nel corso degli ultimi 24 mesi e di non aver smesso di fumare su consigTitolare del trattamento lio medico; - di aver scelto di stipularecome indicato nell’Informativa Privacy allegata alle Condizioni la Polizza di assicurazione senza effettuare va me consegnate e consultabili su xxx.xxxxxxx.xx, nella sezione dedicata alla Privacy. Per le ragioni esposteisita medica, consapevole che troverà applicazionei miei dati personali sono necessari per l’esecuzione e gestione del Contratto e che è mio obbligo consegnare l’informativa ai terzi il periodo di carenza previsto dallecui fornisca eventualmente i dati, acconsento al trattamento Condizioni di acategorie particolari di dati personali ssicurazione.

Dichiarazioni del contraente/assicurato. Il Contraente e l’AssicuratoContraente, sotto la propria responsabilità, dichiara: - riconoscono che tutte le informazioni e le dichiarazioni rese nel presente Certificato - anche se materialmente apposte da altri - sono veritiere e che non è stata omessa o taciuta alcuna circostanza; - sono consapevoli che tutte le informazioni ed i dati richiesti sono elementi essenziali e necessari per la corretta valutazione del rischio da parte della Compagnia e che eventuali dichiarazioni inesatte o reticenti relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Compagnia possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile; - prosciolgono dal segreto professionale e legale i medici che possono o potranno averli curati e/o visitati, nonché altre persone, ospedali, case di cura ed istituti in genere ai quali la Compagnia, anche dopo l’eventuale Sinistro, credesse di rivolgersi per acquisire informazioni; - sono a conoscenza che il Programma Assicurativo decorre dalle ore 24.00 dalla data di sottoscrizione del presente Certificato e rimane in vigore per il periodo di durata scelto, compreso tra un minimo di 5 anni e un massimo di 30 anni, a condizione che il Premio sia pagato. Il Contraente, sotto la propria responsabilità, dichiara: - di aver fornito le informazioni necessarie alla valutazione delle proprie richieste ed esigenze di copertura assicurativa prima della sottoscrizione del presente Certificato; - 🞎 di aver fornito 🞎 di non aver fornito le informazioni necessarie alla verifica della coerenza del contratto di assicurazione con le suddette richieste ed esigenze prima sottoscrizione dedesignato nel l presente Certificato, ai sensi dell’art. 58 del Regolamento Ivass n. 40/20o nell’apposita appendice, il beneficiario in caso di decesso18; - di aver aderito alla copertura assicurativa offerta da MetLife Europe d.a.c. Rappresentanza Generale per l’Italia, dopo aver preso visione dell’Informativa precontrattuale e del Set informativo relativo al prodotto assicurativo; - di aver designato nel presente Certificato, o nell’apposita appendice, il beneficiario in caso di decesso; - 🞎 di essere persona politicamente esposta 🞎 di non essere persona politicamente esposta; - che i fondi da utilizzare per il pagamento dei premi hanno origine da: 🞎 reddito da lavoro dipendente 🞎 reddito da lavoro autonomo 🞎 patrimonio personale 🞎 altro (specificare) L’Assicurato, sotto la propria responsabilità, dichiara: - 🞎 di essere persona politicamente esposta 🞎 di non essere persona politicamenche tutte le informazioni e le dichiarazioni rese nel presente Certificato - anche se materialmente apposte da altri - sono veritiere e chenon è stata omessa o taciuta alcuna circostanzate esposta; - 🞎 di essere fumatore, ovvero di aver fumato (sigarette, sigari o pipa, ecc.) anche sporadicamente, nel corso degli ultimi 24 mesi o di aver smesso di fumare su consiglio medico; 🞎 di non essere fumatore, ovvero di non aver fumato (sigarette, sigari o pipa, ecc.) neanche sporadicamente, nel corso degli ultimi 24 mesi e di non aver smesso di fumare su consiglio medico; - di aver scelto di stipulare la Polizza di assicurazione senza effettuare visita medica, consapevole che troverà applicazione il periodo di carenza previsto dalle Condizioni di a; - di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono o potranno averlo curato e/o visitato, nonché altre persone,ospedali, case di cura ed istituti in genere ai quali la Compagnia, anche dopo l’eventuale Sinistro, credesse di rivolgersi per acquisire informazioni; - di aver fornito le informazioni necessarie alla valutazione dei suoi bisogni ed esigenze assicurative prima della sottoscrizione. - 🞎 di aver fornito 🞎 di non aver fornito le informazioni necessarie alla verifica sull’adeguatezza del Contratto prima della sottoscrizione; - 🞎 di essere persona politicamente esposta 🞎 di non essere persona politicamente espostassicurazione.

Dichiarazioni del contraente/assicurato. Il Contraente Informativa Precontrattuale e l’AssicuratoContrattualeIl sottoscritto dichiara: - riconoscono di aver ricevuto copia dell’informativa precontrattuale e dei seguenti documenti che compongono il Set informativo relativo al prodotto assicurativo Benessere Futuro – Mod. BFDM Ed. 2020/03, ai sensi dell’art. 74 del Regolamento Ivass n. 40/2018: a) DIP Vita e DIP aggiuntivo Vita; b) Condizioni di assicurazione, comprensive del Glossario e dell’Informativa privacy; c) Fac-simile della Proposta/Certificato di assicurazione; - di aver scelto la modalità ❑ E-mail ❑ Cartacea per la trasmissione della documentazione precontrattuale e contrattuale, nonché di eventuali comunicazioni rese dalla Compagnia in corso di Contratto, e di essere a conoscenza della possibilità di cambiare tale modalità senza alcun costo a mio carico. Data (gg/mm/aa) Firma Proposta di AssicurazioneIl sottoscritto propone a MetLife Europe d.a.c. Rappresentanza Generale per l’Italia la stipula della Polizza Benessere Futuro – Mod. BFDM Ed. 2020/03, sulla base delle condizioni contenute nel relativo Set informativo.A tal fine, il sottoscritto dichiara: - che tutte le informazioni e le dichiarazioni dic hiarazioni rese nel nella presente Certificato proposta - anche se materialmente apposte da altri - sono veritiere e che non è stata omessa o taciuta alcuna circostanza; - sono consapevoli che tutte le informazioni ed i dati richiesti sono elementi essenziali e necessari per la corretta valutazione del rischio da parte della Compagnia e di essere a conoscenza che eventuali dichiarazioni inesatte o reticenti relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Compagnia possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione dell'assicu razione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civilec.c.; - prosciolgono di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono o potranno averli curati averlo curato e/o visitativisitato, nonché altre persone, ospedali, case di cura ed istituti in genere ai quali la Compagnia, anche dopo l’eventuale Sinistro, credesse di rivolgersi per acquisire informazioniinfor mazioni; - sono di essere a conoscenza che la presente proposta, con tutti i relativi allegati, non sarà restituita dalla Compagnia; - di essere a conoscenza che la decisione sull’accettazione della presente proposta spetta unicamente alla Compagnia e che, qualora quest’ultima dovesse applicare una maggiorazione di premio, escludere determinate patologie, differire o rifiutare l’assicurazione del rischio, non sarà tenuta ad indicarne i motivi; - di essere a conoscenza che la Compagnia comunicherà il proprio obbligo, unitamente alle condizioni di accettazione del rischio, tramite apposita lettera di conferma; - di essere a conoscenza che il Programma Assicurativo decorre dalle ore 24.00 dalla della data di sottoscrizione perfezionamento del presente Certificato Contratto e rimane ri mane in vigore per il periodo di durata scelto, compreso tra un minimo di 5 anni e un massimo di 30 anni, a condizione che il Premio sia pagato. Il Contraente; - di essere a conoscenza del diritto di recedere senza alcuna penalità e senza dover indicare il motivo entro 30 giorni dalla d ata di decorrenza del Programma Assicurativo, sotto la propria responsabilità, dichiara: secondo quanto specificato nelle Condizioni di assicurazione; - di rispettare i requisiti di assicurabilità indicati nelle Condizioni di assicurazione; - di aver fornito alla Compagnia le informazioni necessarie alla valutazione delle proprie richieste ed esigenze di copertura assicurativa prima della sottoscrizione del presente Certificato; - 🞎 di aver fornito 🞎 di non aver fornito le informazioni necessariassicurat iva, nonché e alla verifica della coerenza del contratto di assicurazionContratto e con le suddetttali e richieste ed esigenze prima sottoscrizione del presente Certificadella sottoscrizioneto, ai sensi dell’art. 574 8 del Regolamento Ivass n. 40/2018; - di aver aderito alla copertura assicurativa offerta da MetLife Europe d.a.c. Rappresentanza Generale per l’Italia, dopo aver preso visione dell’Informativa precontrattuale e del Set informativo relativo al prodotto assicurati40/20 18vo; - di aver designato nenella l presente Certificapropostato, o nell’apposita appendice, il beneficiario in caso di decesso; - ❑ 🞎 di essere persona politicamente esposta❑ 🞎 di non essere persona politicamente esposta; - che i fondi da utilizzare per il pagamento dei premi hanno origine da❑ : 🞎 reddito da lavoro dipenden❑ te 🞎 reddito da lavoro auton❑ omo 🞎 patrimonio perso❑ nale 🞎 altro (specificare) L’Assicurato, sotto la propria responsabilità, dichiara: - 🞎 di essere persona politicamente esposta 🞎 di non essere persona politicamente esposta; - 🞎 di essere fumatoData (gg/mm/aa) Firma Il sottoscritto dichiara re, ovvero di aletto e compreso le Condizioni di assicurazione e di approvare specificamente ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 13 42c.c. le seguenti disposizioni: art. 2 Perfezionamento del Contratto / Inizio e termine del Programma Assicurativo; art. 3 Premio assicurativo; art. 6 Aggravamento e diminuzione del rischio in corso di Contratto; art. 9 Risoluzione delle controversie; art. 14 Contraente e persone assicurabili; art. 15 Carenza ed Esclusioni valide per tutte le garanzie; art. 16 Decesso per qualsiasi causa; art. 17 Esonero dal pagamento dei premi in caso di Invalidità Permanente Totale di grado pari o superiore al 66% a seguito di Infortunio o Malattia; art. 18 D enuncia di Sinistro; art. 19 Documentazione da allegarealla denuncia di Xxxxxxxx. Ai sensi della vigente normativa sulla Privacy ver fumato (sigarette, sigari oRegolamento UE n. 2016/679 e D.Lgs. n. 196/2003 s.m. i. pipa, ecc.) anche sporadicamente, nel corso degli ultimidichiaro 24 mesi o di aletto e compreso le finalità ver smesso di fumare su consigliotrattamento dei dati da parte della Rappresentanza Generale medico; 🞎 di non essere fumatMetLife Europe d.a.c. in qualità ore, ovvero di non aver fumato (sigarette, sigari o pipa, ecc.) neanche sporadicamente, nel corso degli ultimi 24 mesi e di non aver smesso di fumare su consigTitolare del trattamento lio medico; - di aver scelto di stipularecome indicato nell’Informativa Privacy allegata alle Condizioni la Polizza di assicurazione senza effettuare va me consegnate e consultabili su xxx.xxxxxxx.xx, nella sezione dedicata alla Privacy. Per le ragioni esposteisita medica, consapevole che troverà applicazionei miei dati personali sono necessari per l’esecuzione e gestione del Contratto e che è mio obbligo consegnare l’informativa ai terzi il periodo di carenza previsto dallecui fornisca eventualmente i dati, acconsento al trattamento Condizioni di acategorie particolari di dati personali ssicurazione.