Common use of Dichiarazioni del Contraente/Assicurato Clause in Contracts

Dichiarazioni del Contraente/Assicurato. Informativa Precontrattuale e ContrattualeIl sottoscritto dichiara: - di aver ricevuto copia dell’informativa precontrattuale e dei seguenti documenti che compongono il Set informativo relativo al prodotto assicurativo Benessere Futuro – Mod. BFDM Ed. 2020/03, ai sensi dell’art. 74 del Regolamento Ivass n. 40/2018: a) DIP Vita e DIP aggiuntivo Vita; b) Condizioni di assicurazione, comprensive del Glossario e dell’Informativa privacy; c) Fac-simile della Proposta/Certificato di assicurazione; - di aver scelto la modalità ❑ E-mail ❑ Cartacea per la trasmissione della documentazione precontrattuale e contrattuale, nonché di eventuali comunicazioni rese dalla Compagnia in corso di Contratto, e di essere a conoscenza della possibilità di cambiare tale modalità senza alcun costo a mio carico. Data (gg/mm/aa) Firma Proposta di AssicurazioneIl sottoscritto propone a MetLife Europe d.a.c. Rappresentanza Generale per l’Italia la stipula della Polizza Benessere Futuro – Mod. BFDM Ed. 2020/03, sulla base delle condizioni contenute nel relativo Set informativo.A tal fine, il sottoscritto dichiara: - che tutte le informazioni e le dic hiarazioni rese nella presente proposta - anche se materialmente apposte da altri - sono veritiere e che non è stata omessa o taciuta alcuna circostanza; - di essere a conoscenza che eventuali dichiarazioni inesatte o reticenti relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Compagnia possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso, nonché la stessa cessazione dell'assicu razione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 c.c.; - di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono o potranno averlo curato e/o visitato, nonché altre persone, ospedali, case di cura ed istituti in genere ai quali la Compagnia, anche dopo l’eventuale Sinistro, credesse di rivolgersi per acquisire infor mazioni; - di essere a conoscenza che la presente proposta, con tutti i relativi allegati, non sarà restituita dalla Compagnia; - di essere a conoscenza che la decisione sull’accettazione della presente proposta spetta unicamente alla Compagnia e che, qualora quest’ultima dovesse applicare una maggiorazione di premio, escludere determinate patologie, differire o rifiutare l’assicurazione del rischio, non sarà tenuta ad indicarne i motivi; - di essere a conoscenza che la Compagnia comunicherà il proprio obbligo, unitamente alle condizioni di accettazione del rischio, tramite apposita lettera di conferma; - di essere a conoscenza che il Programma Assicurativo decorre dalle ore 24.00 della data di perfezionamento del Contratto e ri mane in vigore per il periodo di durata scelto, compreso tra 5 e 30 anni, a condizione che il Premio sia pagato; - di essere a conoscenza del diritto di recedere senza alcuna penalità e senza dover indicare il motivo entro 30 giorni dalla d ata di decorrenza del Programma Assicurativo, secondo quanto specificato nelle Condizioni di assicurazione; - di rispettare i requisiti di assicurabilità indicati nelle Condizioni di assicurazione; - di aver fornito alla Compagnia le informazioni necessarie alla valutazione delle proprie richieste ed esigenze di copertura assicurat iva, nonché alla verifica della coerenza del Contratto con tali richieste ed esigenze prima della sottoscrizione, ai sensi dell’art. 74 del Regolamento Ivass n. 40/20 18; - di aver designato nella presente proposta, o nell’apposita appendice, il beneficiario in caso di decesso; - ❑ di essere persona politicamente esposta ❑ di non essere persona politicamente esposta; - che i fondi da utilizzare per il pagamento dei premi hanno origine da: ❑ reddito da lavoro dipendente ❑ reddito da lavoro autonomo ❑ patrimonio personale ❑ altro (specificare) Data (gg/mm/aa) Firma Il sottoscritto dichiara di aver letto e compreso le Condizioni di assicurazione e di approvare specificamente ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 13 42c.c. le seguenti disposizioni: art. 2 Perfezionamento del Contratto / Inizio e termine del Programma Assicurativo; art. 3 Premio assicurativo; art. 6 Aggravamento e diminuzione del rischio in corso di Contratto; art. 9 Risoluzione delle controversie; art. 14 Contraente e persone assicurabili; art. 15 Carenza ed Esclusioni valide per tutte le garanzie; art. 16 Decesso per qualsiasi causa; art. 17 Esonero dal pagamento dei premi in caso di Invalidità Permanente Totale di grado pari o superiore al 66% a seguito di Infortunio o Malattia; art. 18 D enuncia di Sinistro; art. 19 Documentazione da allegarealla denuncia di Xxxxxxxx. Ai sensi della vigente normativa sulla Privacy (Regolamento UE n. 2016/679 e D.Lgs. n. 196/2003 s.m. i.) dichiaro di aver letto e compreso le finalità di trattamento dei dati da parte della Rappresentanza Generale di MetLife Europe d.a.c. in qualità di Titolare del trattamento - come indicato nell’Informativa Privacy allegata alle Condizioni di assicurazione a me consegnate e consultabili su xxx.xxxxxxx.xx, nella sezione dedicata alla Privacy. Per le ragioni esposte, consapevole che i miei dati personali sono necessari per l’esecuzione e gestione del Contratto e che è mio obbligo consegnare l’informativa ai terzi di cui fornisca eventualmente i dati, acconsento al trattamento di categorie particolari di dati personali .

Dichiarazioni del Contraente/Assicurato. Informativa Precontrattuale e ContrattualeIl INFORMATIVA CONTRATTUALE / PRECONTRATTUALE Il sottoscritto dichiara: - dichiara di aver ricevuto copia dell’informativa precontrattuale e dei seguenti documenti che compongono il Set informativo relativo al prodotto assicurativo Benessere Futuro Meno Male! Gold – Mod. BFDM MMGF2F Ed. 2020/032019/07, ai sensi dell’art. 74 56 del Regolamento Ivass n. 40/2018: a) DIP Vita e DIP aggiuntivo VitaDanni; b) DIP aggiuntivo Danni; c) Condizioni di assicurazione, assicurazione comprensive del Glossario e dell’Informativa privacyPrivacy; cd) Fac-simile della Proposta/del Certificato di assicurazione; - di aver scelto la modalità ❑ E-mail ❑ Cartacea per la trasmissione della documentazione precontrattuale e contrattuale, nonché di eventuali comunicazioni rese dalla Compagnia in corso di Contratto, e di essere a conoscenza della possibilità di cambiare tale modalità senza alcun costo a mio carico. Data (gg/mm/aa) Firma Proposta di AssicurazioneIl sottoscritto propone a MetLife Europe d.a.c. Rappresentanza Generale per l’Italia Contraente Data (gg/mm/aa) Firma Assicurato (se diverso dal Contraente) ADESIONE AL PROGRAMMA ASSICURATIVOIl Contraente, sotto la stipula della Polizza Benessere Futuro – Mod. BFDM Ed. 2020/03propria responsabilità, sulla base delle condizioni contenute nel relativo Set informativo.A tal fine, il sottoscritto dichiaradichiara di: - che tutte le informazioni aderire al Programma Assicurativo dopo aver preso visione dell’informativa precontrattuale e le dic hiarazioni rese nella presente proposta - anche se materialmente apposte da altri - sono veritiere e che non è stata omessa o taciuta alcuna circostanzadel Set informativo relativo al prodotto assicurativo; - di essere a conoscenza che eventuali dichiarazioni inesatte o reticenti relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Compagnia possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso, nonché la stessa cessazione dell'assicu razione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 c.c.; - di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono o potranno averlo curato e/o visitato, nonché altre persone, ospedali, case di cura ed istituti in genere ai quali la Compagnia, anche dopo l’eventuale Sinistro, credesse di rivolgersi per acquisire infor mazioni; - di essere a conoscenza che la presente proposta, con tutti i relativi allegati, non sarà restituita dalla Compagnia; - di essere a conoscenza che la decisione sull’accettazione della presente proposta spetta unicamente alla Compagnia e che, qualora quest’ultima dovesse applicare una maggiorazione di premio, escludere determinate patologie, differire o rifiutare l’assicurazione del rischio, non sarà tenuta ad indicarne i motivi; - di essere a conoscenza che la Compagnia comunicherà il proprio obbligo, unitamente alle condizioni di accettazione del rischio, tramite apposita lettera di conferma; - di essere a conoscenza che il Programma Assicurativo decorre dalle ore 24.00 della data di perfezionamento sottoscrizione del Contratto e ri mane in vigore per il periodo di durata scelto, compreso tra 5 e 30 annipresente Certificato, a condizione che il Premio sia pagato, e che ha durata annuale; - approvare il meccanismo di rinnovo tacito del Programma Assicurativo, così come disciplinato nelle Condizioni di assicurazione; - essere a conoscenza del diritto di recedere senza alcuna penalità e senza dover indicare il motivo entro 30 60 giorni dalla d ata data di decorrenza del Programma Assicurativo, secondo quanto specificato nelle Condizioni di assicurazione; - in caso di sottoscrizione dell’Opzione Individuo o dell’Opzione Famiglia, rispettare i requisiti di assicurabilità indicati nelle Condizioni di assicurazione; - essere a conoscenza che il Beneficiario è l’Assicurato o, in caso di decesso, i suoi eredi legittimi e testamentari; - aver fornito alla Compagnia le informazioni necessarie alla valutazione delle proprie richieste ed esigenze di copertura assicurat iva, nonché assicurativa prima della sottoscrizione del presente Certificato; - 🞎 aver fornito 🞎 non aver fornito le informazioni necessarie alla verifica della coerenza del Contratto contratto di assicurazione con tali le suddette richieste ed esigenze prima della sottoscrizionesottoscrizione del presente Certificato, ai sensi dell’art. 74 58 del Regolamento Ivass n. 40/20 1840/2018; - aver scelto, per la trasmissione della documentazione e delle comunicazioni in corso di aver designato nella presente propostaContratto, o nell’apposita appendice, il beneficiario in caso di decesso; la modalità: 🞎 email 🞎 cartacea - ❑ di essere persona politicamente esposta ❑ di non essere persona politicamente esposta; - a conoscenza che i fondi da utilizzare per il pagamento dei premi hanno origine da: ❑ reddito da lavoro dipendente ❑ reddito da lavoro autonomo ❑ patrimonio personale ❑ altro (specificare) è suo obbligo consegnare a ciascun Assicurato copia dell’informativa precontrattuale e del Set informativo. Data (gg/mm/aa) Firma Contraente CONSENSO ALLA STIPULA DEL CONTRATTOL’Assicurato, sotto la propria responsabilità, dichiara di: - prestare il consenso alla stipula del contratto di assicurazione sulla propria vita da parte del Contraente ai sensi dell’art. 1919 c.c.; - rispettare i requisiti di assicurabilità indicati nelle Condizioni di assicurazione; - non svolgere una delle seguenti attività lavorative: vigile del fuoco; militare; minatore; speleologo; alpinista; sommozzatore; pescatore; personale viaggiante di navigazione aerea e/o marittima; collaudatore di veicoli; personale adibito alla detenzione, manipolazione, trasporto ed uso di armi, esplosivi e/o presente in ambienti ove ne viene fatto uso; - essere a conoscenza che il Beneficiario è l’Assicurato o, in caso di decesso, i suoi eredi legittimi e testamentari. Data (gg/mm/aa) Firma Assicurato (se diverso dal Contraente) Il sottoscritto dichiara di aver letto e compreso le preso esatta conoscenza delle Condizioni di assicurazione contenute nel Set informativo e di approvare specificamente specificamente, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 13 42c.c. le 1342 c.c., i seguenti disposizioniarticoli delle Condizioni di assicurazione: art. 2 Perfezionamento Conclusione del Contratto / Inizio e termine del Programma Assicurativo; art. 3 Premio assicurativo; art. 6 Aggravamento e diminuzione del rischio in corso di Contratto7 Prescrizione; art. 9 8 Risoluzione delle controversie; art. 14 Contraente e persone art.15 Persone assicurabili; art. 15 Carenza ed 16 Esclusioni valide per tutte le garanzie; art. 16 Decesso per qualsiasi causa; artartt. 17 Esonero e seguenti della Sezione III – Garanzie del Programma Assicurativo. Data (gg/mm/aa) Firma Contraente Data (gg/mm/aa) Firma Assicurato (se diverso dal pagamento dei premi in caso di Invalidità Permanente Totale di grado pari o superiore al 66% a seguito di Infortunio o Malattia; art. 18 D enuncia di Sinistro; art. 19 Documentazione da allegarealla denuncia di Xxxxxxxx. Ai sensi della vigente normativa sulla Privacy (Regolamento UE n. 2016/679 e D.Lgs. n. 196/2003 s.m. i.) dichiaro di aver letto e compreso le finalità di trattamento dei dati da parte della Rappresentanza Generale di MetLife Europe d.a.c. in qualità di Titolare del trattamento - come indicato nell’Informativa Privacy allegata alle Condizioni di assicurazione a me consegnate e consultabili su xxx.xxxxxxx.xx, nella sezione dedicata alla Privacy. Per le ragioni esposte, consapevole che i miei dati personali sono necessari per l’esecuzione e gestione del Contratto e che è mio obbligo consegnare l’informativa ai terzi di cui fornisca eventualmente i dati, acconsento al trattamento di categorie particolari di dati personali .Contraente)

Dichiarazioni del Contraente/Assicurato. Informativa Precontrattuale e ContrattualeIl sottoscritto dichiara: - di aver ricevuto copia dell’informativa precontrattuale e dei seguenti documenti che compongono il Set informativo relativo al prodotto assicurativo Benessere Futuro – Mod. BFDM Ed. 2020/03, ai sensi dell’art. 74 del Regolamento Ivass n. 40/2018: a) DIP Vita e DIP aggiuntivo Vita; b) Condizioni di assicurazione, comprensive comprens ive del Glossario e dell’Informativa privacy; c) Fac-simile Fac -simile della Proposta/Certificato di assicurazione; - di aver scelto la modalità ❑ E-mail ❑ Cartacea per la trasmissione della documentazione precontrattuale e contrattuale, nonché di eventuali comunicazioni rese dalla Compagnia in corso di Contratto, e di essere a conoscenza della possibilità di cambiare tale modalità senza sen za alcun costo a mio carico. Data (gg/mm/aa) Firma Proposta di AssicurazioneIl sottoscritto propone a MetLife Europe d.a.c. Rappresentanza Generale per l’Italia la stipula della Polizza Benessere Futuro – Mod. BFDM Ed. 2020/03, sulla base delle condizioni contenute nel relativo Set informativo.A tal fine, il Adesione al Programma AssicurativoIl sottoscritto dichiara: - che tutte le informazioni e le dic hiarazioni dichiarazioni rese nella nel presente proposta certificato - anche se materialmente apposte da altri - sono veritiere e che non è stata omessa o taciuta alcuna circostanza; - di essere a conoscenza che eventuali dichiarazioni inesatte o reticenti relative relativ e a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Compagnia possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso, nonché la stessa cessazione dell'assicu razione dell'ass icurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 c.c.; - di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono o potranno averlo curato e/o visitato, nonché altre personepers one, ospedali, case di cura ed istituti in genere ai quali la Compagnia, anche dopo l’eventuale Sinistro, credesse di rivolgersi per pe r acquisire infor mazioniinformazioni; - di essere a conoscenza che la presente propostaaver aderito tramite sito internet o telefonia vocale al prodotto assicurativo Benessere Futuro – Mod. BFDM Ed. 2020/03 e, con tutti i relativi allegatiin caso di adesione tramite telefonia vocale, non sarà restituita dalla Compagniadi aver richiesto l'attivazione immediata della copertura; - in caso di essere a conoscenza che la decisione sull’accettazione della presente proposta spetta unicamente alla Compagnia e cheadesione tramite telefonia vocale, qualora quest’ultima dovesse applicare una maggiorazione di premio, escludere determinate patologie, differire o rifiutare l’assicurazione del rischio, non sarà tenuta ad indicarne i motivi; - di essere a conoscenza che aver autorizzato la Compagnia comunicherà il proprio obbligo, unitamente alle condizioni di accettazione del rischio, tramite apposita lettera di confermaa conservare la registrazione dell’adesione telefonica; - di essere a conoscenza che il Programma Assicurativo decorre dalle ore 24.00 della data di perfezionamento del Contratto Contratt o e ri mane rimane in vigore per il periodo di durata scelto, compreso tra 5 e 30 anni, a condizione che il Premio sia pagato; - di essere a conoscenza del diritto di recedere senza alcuna penalità e senza dover indicare il motivo entro 30 giorni dalla d ata di decorrenza del Programma Assicurativo, secondo quanto specificato nelle Condizioni di assicurazione; - di rispettare i requisiti di assicurabilità indicati nelle Condizioni di assicurazione; - di aver fornito alla Compagnia le informazioni necessarie alla valutazione delle proprie richieste ed esigenze di copertura assicurat ivaassicurativa, nonché alla verifica della coerenza del Contratto con tali richieste ed esigenze prima della sottoscrizionedell’adesione, ai sensi dell’art. 74 del Regolamento Regolamen to Ivass n. 40/20 1840/2018; - di aver designato nella presente proposta, o nell’apposita appendice, il beneficiario in caso di decesso; - ❑ di essere persona politicamente esposta ❑ di non essere persona politicamente esposta; - che i fondi da utilizzare per il pagamento dei premi hanno origine da: ❑ reddito da lavoro dipendente ❑ reddito da lavoro autonomo ❑ patrimonio personale ❑ altro (specificare) Data (gg/mm/aa) Firma Il sottoscritto dichiara di aver letto e compreso le Condizioni di assicurazione e di approvare specificamente ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 13 42c.c. le seguenti disposizioni: art. 2 Perfezionamento del Contratto / Inizio e termine del Programma Assicurativo; art. 3 Premio assicurativo; art. 6 Aggravamento e diminuzione del rischio in corso di Contratto; art. 9 Risoluzione delle controversie; art. 14 Contraente e persone assicurabili; art. 15 Carenza ed Esclusioni valide per tutte le garanzie; art. 16 Decesso per qualsiasi causa; art. 17 Esonero dal pagamento dei premi in caso di Invalidità Permanente Totale di grado pari o superiore al 66% a seguito di Infortunio o Malattia; art. 18 D enuncia Denuncia di Sinistro; art. 19 Documentazione Docum entazione da allegarealla denuncia di Xxxxxxxx. Ai sensi della vigente normativa sulla Privacy (Regolamento UE n. 2016/679 e D.Lgs. n. 196/2003 s.m. i.s.m.i.) dichiaro di aver letto e compreso compr eso le finalità di trattamento dei dati da parte della Rappresentanza Generale di MetLife Europe d.a.c. in qualità di Titolare del trattamento - come indicato nell’Informativa Privacy allegata alle Condizioni di assicurazione a me consegnate e consultabili su xxx.xxxxxxx.xx, nella sezione dedicata alla Privacy. Per le ragioni esposte, consapevole che i miei dati personali sono necessari per l’esecuzione e gestione del Contratto e che è mio obbligo consegnare l’informativa ai terzi di cui fornisca eventualmente i dati, acconsento al trattamento di categorie particolari di dati personali .

Dichiarazioni del Contraente/Assicurato. Informativa Precontrattuale Il Contraente e ContrattualeIl sottoscritto dichiaral’Assicurato: - di aver ricevuto copia dell’informativa precontrattuale e dei seguenti documenti che compongono il Set informativo relativo al prodotto assicurativo Benessere Futuro – Mod. BFDM Ed. 2020/03, ai sensi dell’art. 74 del Regolamento Ivass n. 40/2018: a) DIP Vita e DIP aggiuntivo Vita; b) Condizioni di assicurazione, comprensive del Glossario e dell’Informativa privacy; c) Fac-simile della Proposta/Certificato di assicurazione; - di aver scelto la modalità ❑ E-mail ❑ Cartacea per la trasmissione della documentazione precontrattuale e contrattuale, nonché di eventuali comunicazioni rese dalla Compagnia in corso di Contratto, e di essere a conoscenza della possibilità di cambiare tale modalità senza alcun costo a mio carico. Data (gg/mm/aa) Firma Proposta di AssicurazioneIl sottoscritto propone a MetLife Europe d.a.c. Rappresentanza Generale per l’Italia la stipula della Polizza Benessere Futuro – Mod. BFDM Ed. 2020/03, sulla base delle condizioni contenute nel relativo Set informativo.A tal fine, il sottoscritto dichiara: - riconoscono che tutte le informazioni e le dic hiarazioni dichiarazioni rese nella nel presente proposta Certificato - anche se materialmente apposte da altri - sono veritiere e che non è stata omessa o taciuta alcuna circostanza; - di essere a conoscenza sono consapevoli che tutte le informazioni ed i dati richiesti sono elementi essenziali e necessari per la corretta valutazione del rischio da parte della Compagnia e che eventuali dichiarazioni inesatte o reticenti relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Compagnia possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso, nonché la stessa cessazione dell'assicu razione dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 c.c.del Codice Civile; - di prosciogliere prosciolgono dal segreto professionale e legale i medici che possono o potranno averlo curato averli curati e/o visitatovisitati, nonché altre persone, ospedali, case di cura ed istituti in genere ai quali la Compagnia, anche dopo l’eventuale Sinistro, credesse di rivolgersi per acquisire infor mazioniinformazioni; - di essere a conoscenza che la presente proposta, con tutti i relativi allegati, non sarà restituita dalla Compagnia; - di essere a conoscenza che la decisione sull’accettazione della presente proposta spetta unicamente alla Compagnia e che, qualora quest’ultima dovesse applicare una maggiorazione di premio, escludere determinate patologie, differire o rifiutare l’assicurazione del rischio, non sarà tenuta ad indicarne i motivi; - di essere a conoscenza che la Compagnia comunicherà il proprio obbligo, unitamente alle condizioni di accettazione del rischio, tramite apposita lettera di conferma; - di essere sono a conoscenza che il Programma Assicurativo decorre dalle ore 24.00 della dalla data di perfezionamento sottoscrizione del Contratto presente Certificato e ri mane rimane in vigore per il periodo di durata scelto, compreso tra un minimo di 5 anni e un massimo di 30 anni, a condizione che il Premio sia pagato; - di essere a conoscenza del diritto di recedere senza alcuna penalità e senza dover indicare il motivo entro 30 giorni dalla d ata di decorrenza del Programma Assicurativo. Il Contraente, secondo quanto specificato nelle Condizioni di assicurazione; - di rispettare i requisiti di assicurabilità indicati nelle Condizioni di assicurazione; sotto la propria responsabilità, dichiara: - di aver fornito alla Compagnia le informazioni necessarie alla valutazione delle proprie richieste ed esigenze di copertura assicurat iva, nonché assicurativa prima della sottoscrizione del presente Certificato; - 🞎 di aver fornito 🞎 di non aver fornito le informazioni necessarie alla verifica della coerenza del Contratto contratto di assicurazione con tali le suddette richieste ed esigenze prima della sottoscrizionesottoscrizione del presente Certificato, ai sensi dell’art. 74 58 del Regolamento Ivass n. 40/20 1840/2018; - di aver aderito alla copertura assicurativa offerta da MetLife Europe d.a.c. Rappresentanza Generale per l’Italia, dopo aver preso visione dell’Informativa precontrattuale e del Set informativo relativo al prodotto assicurativo; - di aver designato nella nel presente propostaCertificato, o nell’apposita appendice, il beneficiario in caso di decesso; - ❑ 🞎 di essere persona politicamente esposta ❑ 🞎 di non essere persona politicamente esposta; - che i fondi da utilizzare per il pagamento dei premi hanno origine da: ❑ 🞎 reddito da lavoro dipendente ❑ 🞎 reddito da lavoro autonomo ❑ 🞎 patrimonio personale ❑ 🞎 altro (specificare) Data (gg/mm/aa) Firma Il sottoscritto dichiara L’Assicurato, sotto la propria responsabilità, dichiara: - 🞎 di essere persona politicamente esposta 🞎 di non essere persona politicamente esposta; - 🞎 di essere fumatore, ovvero di aver letto fumato (sigarette, sigari o pipa, ecc.) anche sporadicamente, nel corso degli ultimi 24 mesi o di aver smesso di fumare su consiglio medico; 🞎 di non essere fumatore, ovvero di non aver fumato (sigarette, sigari o pipa, ecc.) neanche sporadicamente, nel corso degli ultimi 24 mesi e compreso le Condizioni di non aver smesso di fumare su consiglio medico; - di aver scelto di stipulare la Polizza di assicurazione e di approvare specificamente ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 13 42c.c. le seguenti disposizioni: art. 2 Perfezionamento del Contratto / Inizio e termine del Programma Assicurativo; art. 3 Premio assicurativo; art. 6 Aggravamento e diminuzione del rischio in corso di Contratto; art. 9 Risoluzione delle controversie; art. 14 Contraente e persone assicurabili; art. 15 Carenza ed Esclusioni valide per tutte le garanzie; art. 16 Decesso per qualsiasi causa; art. 17 Esonero dal pagamento dei premi in caso di Invalidità Permanente Totale di grado pari o superiore al 66% a seguito di Infortunio o Malattia; art. 18 D enuncia di Sinistro; art. 19 Documentazione da allegarealla denuncia di Xxxxxxxx. Ai sensi della vigente normativa sulla Privacy (Regolamento UE n. 2016/679 e D.Lgs. n. 196/2003 s.m. i.) dichiaro di aver letto e compreso le finalità di trattamento dei dati da parte della Rappresentanza Generale di MetLife Europe d.a.c. in qualità di Titolare del trattamento - come indicato nell’Informativa Privacy allegata alle Condizioni di assicurazione a me consegnate e consultabili su xxx.xxxxxxx.xx, nella sezione dedicata alla Privacy. Per le ragioni espostesenza effettuare visita medica, consapevole che i miei dati personali sono necessari per l’esecuzione e gestione del Contratto e che è mio obbligo consegnare l’informativa ai terzi troverà applicazione il periodo di cui fornisca eventualmente i dati, acconsento al trattamento carenza previsto dalle Condizioni di categorie particolari di dati personali assicurazione.

Dichiarazioni del Contraente/Assicurato. Informativa Precontrattuale e ContrattualeIl sottoscritto dichiara: - di aver ricevuto copia dell’informativa precontrattuale e dei seguenti documenti che compongono il Set informativo relativo al prodotto assicurativo Benessere Futuro – Mod. BFDM Ed. 2020/03Il Contraente, ai sensi dell’art. 74 del Regolamento Ivass n. 40/2018: a) DIP Vita e DIP aggiuntivo Vita; b) Condizioni di assicurazionesotto la propria responsabilità, comprensive del Glossario e dell’Informativa privacy; c) Fac-simile della Proposta/Certificato di assicurazione; - di aver scelto la modalità ❑ E-mail ❑ Cartacea per la trasmissione della documentazione precontrattuale e contrattuale, nonché di eventuali comunicazioni rese dalla Compagnia in corso di Contratto, e di essere a conoscenza della possibilità di cambiare tale modalità senza alcun costo a mio carico. Data (gg/mm/aa) Firma Proposta di AssicurazioneIl sottoscritto propone a MetLife Europe d.a.c. Rappresentanza Generale per l’Italia la stipula della Polizza Benessere Futuro – Mod. BFDM Ed. 2020/03, sulla base delle condizioni contenute nel relativo Set informativo.A tal fine, il sottoscritto dichiara: - che tutte le informazioni e le dic hiarazioni dichiarazioni rese nella nel presente proposta Certificato - anche se materialmente apposte da altri - sono veritiere e che non è stata omessa o taciuta alcuna circostanza; - di aver designato nel presente Certificato, o nell’apposita appendice, il beneficiario in caso di decesso; - di aver aderito alla copertura assicurativa offerta da MetLife Europe d.a.c. Rappresentanza Generale per l’Italia, dopo aver preso visione dell’Informativa precontrattuale e del Set informativo relativo al prodotto assicurativo; - 🞎 di essere a conoscenza persona politicamente esposta 🞎 di non essere persona politicamente esposta; - che eventuali i fondi da utilizzare per il pagamento dei premi hanno origine da: 🞎 reddito da lavoro dipendente 🞎 reddito da lavoro autonomo 🞎 patrimonio personale 🞎 altro (specificare) L’Assicurato, sotto la propria responsabilità, dichiara: - che tutte le informazioni e le dichiarazioni inesatte rese nel presente Certificato - anche se materialmente apposte da altri - sono veritiere e chenon è stata omessa o reticenti relative a circostanze taciuta alcuna circostanza; - 🞎 di essere fumatore, ovvero di aver fumato (sigarette, sigari o pipa, ecc.) anche sporadicamente, nel corso degli ultimi 24 mesi o di aver smesso di fumare su consiglio medico; 🞎 di non essere fumatore, ovvero di non aver fumato (sigarette, sigari o pipa, ecc.) neanche sporadicamente, nel corso degli ultimi 24 mesi e di non aver smesso di fumare su consiglio medico; - di aver scelto di stipulare la Polizza di assicurazione senza effettuare visita medica, consapevole che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Compagnia possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso, nonché la stessa cessazione dell'assicu razione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 c.c.troverà applicazione il periodo di carenza previsto dalle Condizioni di assicurazione; - di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono o potranno averlo curato e/o visitato, nonché altre persone, ,ospedali, case di cura ed istituti in genere ai quali la Compagnia, anche dopo l’eventuale Sinistro, credesse di rivolgersi per acquisire infor mazioni; - di essere a conoscenza che la presente proposta, con tutti i relativi allegati, non sarà restituita dalla Compagnia; - di essere a conoscenza che la decisione sull’accettazione della presente proposta spetta unicamente alla Compagnia e che, qualora quest’ultima dovesse applicare una maggiorazione di premio, escludere determinate patologie, differire o rifiutare l’assicurazione del rischio, non sarà tenuta ad indicarne i motivi; - di essere a conoscenza che la Compagnia comunicherà il proprio obbligo, unitamente alle condizioni di accettazione del rischio, tramite apposita lettera di conferma; - di essere a conoscenza che il Programma Assicurativo decorre dalle ore 24.00 della data di perfezionamento del Contratto e ri mane in vigore per il periodo di durata scelto, compreso tra 5 e 30 anni, a condizione che il Premio sia pagato; - di essere a conoscenza del diritto di recedere senza alcuna penalità e senza dover indicare il motivo entro 30 giorni dalla d ata di decorrenza del Programma Assicurativo, secondo quanto specificato nelle Condizioni di assicurazione; - di rispettare i requisiti di assicurabilità indicati nelle Condizioni di assicurazioneinformazioni; - di aver fornito alla Compagnia le informazioni necessarie alla valutazione delle proprie richieste dei suoi bisogni ed esigenze di copertura assicurat iva, nonché alla verifica della coerenza del Contratto con tali richieste ed esigenze assicurative prima della sottoscrizione, ai sensi dell’art. 74 - 🞎 di aver fornito 🞎 di non aver fornito le informazioni necessarie alla verifica sull’adeguatezza del Regolamento Ivass n. 40/20 18Contratto prima della sottoscrizione; - di aver designato nella presente proposta, o nell’apposita appendice, il beneficiario in caso di decesso; - ❑ 🞎 di essere persona politicamente esposta ❑ 🞎 di non essere persona politicamente esposta; - che i fondi da utilizzare per il pagamento dei premi hanno origine da: ❑ reddito da lavoro dipendente ❑ reddito da lavoro autonomo ❑ patrimonio personale ❑ altro (specificare) Data (gg/mm/aa) Firma Il sottoscritto dichiara di aver letto e compreso le Condizioni di assicurazione e di approvare specificamente ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 13 42c.c. le seguenti disposizioni: art. 2 Perfezionamento del Contratto / Inizio e termine del Programma Assicurativo; art. 3 Premio assicurativo; art. 6 Aggravamento e diminuzione del rischio in corso di Contratto; art. 9 Risoluzione delle controversie; art. 14 Contraente e persone assicurabili; art. 15 Carenza ed Esclusioni valide per tutte le garanzie; art. 16 Decesso per qualsiasi causa; art. 17 Esonero dal pagamento dei premi in caso di Invalidità Permanente Totale di grado pari o superiore al 66% a seguito di Infortunio o Malattia; art. 18 D enuncia di Sinistro; art. 19 Documentazione da allegarealla denuncia di Xxxxxxxx. Ai sensi della vigente normativa sulla Privacy (Regolamento UE n. 2016/679 e D.Lgs. n. 196/2003 s.m. i.) dichiaro di aver letto e compreso le finalità di trattamento dei dati da parte della Rappresentanza Generale di MetLife Europe d.a.c. in qualità di Titolare del trattamento - come indicato nell’Informativa Privacy allegata alle Condizioni di assicurazione a me consegnate e consultabili su xxx.xxxxxxx.xx, nella sezione dedicata alla Privacy. Per le ragioni esposte, consapevole che i miei dati personali sono necessari per l’esecuzione e gestione del Contratto e che è mio obbligo consegnare l’informativa ai terzi di cui fornisca eventualmente i dati, acconsento al trattamento di categorie particolari di dati personali .