Common use of Forma dell’assicurazione Clause in Contracts

Forma dell’assicurazione. (*) (BASIS OF VALUATION) GARANZIA POSTUMA (DISCOVERY PERIOD) RETROATTIVITÀ (RETROACTIVE DATE) PREMIO XXXXX XXXXX (TOTAL PREMIUM) ESTENSIONE RCT DEI MEDICI LIBERI PROFESSIONISTI/CONVENZIONATI (TPL FOR EMPLOYEE DOCTORS) SI (YES) /NO (*) “CLAIMS MADE” O “LOSSES OCCURING” Nel caso di esistenza di una polizza in corso, indicare (IN CASE OF AN ONGOING POLICY PLEASE INDICATE) la data di scadenza la data di effetto dell’eventuale disdetta ricevuta Indicare se sono stati presentati Questionari e/o Moduli di Proposta ad altre compagnie (PLEASE INDICATE IF ANY KIND OF PROPOSAL FORM HAS BEEN SUBMITTED TO OTHER COMPANIES ATTENTION) NO SI (YES ) Indicare se si sono verificate disdette di polizze RCT o RCT/O per sinistro (PLEASE INDICATE IF THERE HAVE BEEN TPL OR THIRD PARTY LIABILITY POLICIES CANCELLATION FOR CLAIMS ) NO SI (YES ) In caso affermativo indicare (IF “YES” PLEASE INDICATE) l’anno e la Compagnia l’anno e la Compagnia Indicare se sono noti eventuali procedimenti penali instaurati nei confronti di Personale Dipendente per morte o lesioni subite da pazienti (PLEASE INDICATE IF ANYONE OF THE EMPLOYEES PERSONNEL HAD A CRIMINAL PROCEDURE FOR PATIENTS INJURY OR DEATH) NO SI (YES ) In caso affermativo indicare dettagli in merito a tali eventi (IF “YES” PLEASE INDICATE DETAILS OF SUCH EVENTS) DETTAGLI (DETAILS)

Forma dell’assicurazione. (*) (BASIS OF VALUATION) GARANZIA POSTUMA (DISCOVERY PERIOD) RETROATTIVITÀ (RETROACTIVE DATE) PREMIO XXXXX XXXXX (TOTAL PREMIUM) ESTENSIONE RCT DEI MEDICI LIBERI PROFESSIONISTI/CONVENZIONATI DIPENDENTI (TPL FOR EMPLOYEE DOCTORS) SI (YES) /NO (*) “CLAIMS MADE” O “LOSSES OCCURING” Nel caso di esistenza di una polizza in corso, indicare (IN CASE OF AN ONGOING POLICY PLEASE INDICATE) la data di scadenza (EXPIRY DATE) la data di effetto dell’eventuale disdetta ricevuta (DATE OF ANY CANCELLATION RECEIVED ) Indicare se sono stati presentati Questionari e/o Moduli di Proposta ad altre compagnie (PLEASE INDICATE IF ANY KIND OF PROPOSAL FORM HAS BEEN SUBMITTED TO OTHER COMPANIES ATTENTIONplease indicate if any kind of Proposal form has been submitted to other companies attention) NO SI (YES ) Indicare se si sono verificate disdette di polizze RCT o RCT/O per sinistro (PLEASE INDICATE IF THERE HAVE BEEN TPL OR THIRD PARTY LIABILITY POLICIES CANCELLATION FOR CLAIMS ) NO SI (YES ) In caso affermativo indicare (IF “YES” PLEASE INDICATE) l’anno (YEAR) e la Compagnia compagnia (INSURANCE COMPANY) l’anno (YEAR) e la Compagnia compagnia (INSURANCE COMPANY) Indicare se sono noti eventuali procedimenti penali instaurati nei confronti di Personale Dipendente per morte o lesioni subite da pazienti (PLEASE INDICATE IF ANYONE OF THE EMPLOYEES PERSONNEL HAD A CRIMINAL PROCEDURE FOR PATIENTS INJURY OR DEATH) NO SI (YES ) In caso affermativo indicare dettagli in merito a tali eventi (IF “YES” PLEASE INDICATE DETAILS OF SUCH EVENTS) DETTAGLI (DETAILS)