Common use of OŚWIADCZENIE Clause in Contracts

OŚWIADCZENIE. Oświadczam, że w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji z własnych środków. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i ……………………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ………………………………………………………………………………………………………………………………….. zwanymi w dalszej treści umowy „Najemcą”, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i ………………….

OŚWIADCZENIE. OświadczamNa potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa produktów leczniczych (leków) do SPZOL w Rajczy przez okres 24 miesięcy, że czyli od 01.01.2020 r. do 31.12.2021 r.” Oświadczam(y), że: - nie wydano wobec mnie(nas) prawomocnego wyroku sądu / ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków / opłat / składek na ubezpieczenia społeczne / zdrowotne1 - wydano wobec mnie(nas) prawomocną decyzję wyroku sądu / ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków / opłat / składek na ubezpieczenie społeczne / zdrowotne2 Przedkładam następujące dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami / zawarcie wiążącego porozumienia w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji z własnych środków. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzysprawie spłat tych należności: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i ……………………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ………………………………………………………………………………………………………………………………….. zwanymi w dalszej treści umowy „Najemcą”, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …… …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i ……………………………………….……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……… 1 niepotrzebne skreślić 2 niepotrzebne skreślić x.x. Xxxxx(y) Wykonawcy (ów) Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej Oferty w imieniu Xxxxxxxxx(ów) Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej Oferty w imieniu Wykonawcy(ów) Pieczęć(cie) Wykonawcy (ów) Miejscowość i data

OŚWIADCZENIE. OświadczamO BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na: Remont instalacji gazowej oraz wybudowanie instalacji hydrantowej w budynku im. X. Xxxxxxx Państwowego Instytutu Geologicznego – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie przy ul. Rakowieckiej 4, 1) nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13-22 oraz ust. 5 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. 2017, poz. 1579). Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania wykonawcy lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data: 2) zachodzą w stosunku do nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczamy, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjęliśmy następujące środki naprawcze: Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania wykonawcy lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data: W przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie składa każdy z wykonawców oddzielnie. Załącznik nr 4 do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji z własnych środków. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i ……………………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ………………………………………………………………………………………………………………………………….. zwanymi w dalszej treści umowy „Najemcą”, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i ………………….SIWZ

OŚWIADCZENIE. OświadczamNa potrzeby Zaproszenia do składania ofert na dostawę sprzętu komputerowego w ramach projektu – 12.2026 r. Projekt realizowany w konsorcjum z GAZ-SYSTEM S.A. oraz Politechniką Rzeszowską -nie zalega z opłacaniem podatków lub uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie wykonania decyzji właściwego organu na żądanie Zamawiającego przedstawi niezwłocznie zaświadczenie Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z należnościami podatkowym lub inny dokument potwierdzający, że Oferent zawarł porozumienie z właściwym organem podatkowym w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji sprawie spłat tych należności wraz z własnych środkówewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu (dokument wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed terminem złożenia Oferty; oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Xxxxxxxx). Oświadczam-nie zalega z opłacaniem opłat i składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne lub uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie wykonania decyzji właściwego organu na żądanie Zamawiającego przedstawi niezwłocznie zaświadczenie właściwej terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego lub inny dokument potwierdzający, brak zalegania z należnościami, oraz/lub że zapoznałem/am się Oferent zawarł porozumienie z regulaminem konkursuwłaściwym organem w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeńw szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu (dokument wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed terminem złożenia Oferty; oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Oferenta). Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i ……………………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ………………………………………………………………………………………………………………………………….. zwanymi w dalszej treści umowy „Najemcą”Podpis Oferenta Warszawa, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”dnia roku. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i ………………….

OŚWIADCZENIE. Oświadczam(powiązania kapitałowe) dot. postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę : „paliwa płynnego - oleju napędowego EKODIESEL lub równoważnego”. Wykonawca, że w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji z własnych środków. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i ……………………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ………………………………………………………………………………………………………………………………….. zwanymi w dalszej treści umowy „Najemcą”, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3daty zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. Wynajmujący zapewni 222 ust. 5 ustawy Pzp, przekazuje Zamawiającemu oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w wynajmowanym lokalu energię cieplnąart. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy Pzp. Nawiązując do postępowania na dostawę „paliwa płynnego - oleju napędowego EKODIESEL lub równoważnego” oświadczamy, elektryczną że: nie należymy do tej samej grupy kapitałowej z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu *) lub należymy do tej samej grupy kapitałowej z następującymi Wykonawcami *) w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007r. o ochronie konkurencji i ………………….konsumentów. Lista Wykonawców składających ofertę w niniejszy postępowaniu, należących do tej samej grupy kapitałowej *) Wraz ze złożeniem oświadczenia, Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia ................................. miejscowość, data * niepotrzebne skreślić Nie można obecnie wyświetlić tego obrazu. Załącznik Nr 6 do SWZ Nr sprawy 107/2021 Projektowane postanowienia umowy w sprawie zamówienia publicznego Zawarta w dniu ..................zgodnie z przepisami ustawy Prawo Zamówień Publicznych oraz zapisami SIWZ i złożonej oferty, pomiędzy Instytutem Zootechniki - Państwowy Instytut Badawczy 00-000 Xxxxxx xx. Xxxxxx 0 Zakład Doświadczalny Pawłowice xx. Xxxxxxxxxxxx 00 00-000 Xxxxxxxxx reprezentowanym przez:

OŚWIADCZENIE. o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu i braku podstaw do wykluczenia Nazwa zamówienia „Dostawa, montaż i oddanie do eksploatacji układu transportu - kolejki podwieszanej - w przekopie wentylacyjnym na poziomie 320m Zabytkowej Kopalni Węgla Kamiennego GUIDO w Zabrzu” w ramach projektu pn. „Rewitalizacja obiektów poprzemysłowych Gminy Zabrze wraz z adaptacją na cele kulturalne, turystyczne i oświatowe” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2007-2013 Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Oświadczam, że że: 1. Posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności. 2. Posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia lub przedstawiłam/em pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia oraz wiedzy i doświadczenia; 3. Znajduję się w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji z własnych środkówsytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. 4. Oświadczam, że zapoznałem/am Zapoznałem się z regulaminem konkursu, projektem umowy treścią art. 24 ust. 1 i przyjmuję je bez zastrzeżeń2 ustawy Prawo zamówień publicznych. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i ………………dnia, …………… …………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą …… podpis i pieczątka Wykonawcy 5. Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art.24 ust. 1 i 2 ustawy Prawo zamówień publicznych. ………………dnia, …………………… ………………………………………………………………………………………………….. zwanymi w dalszej treści umowy „Najemcą”…… Podpis i pieczątka Wykonawcy/członka konsorcjum–Lider ………………dnia, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i ……………………………………… Podpis i pieczątka członka konsorcjum ..………………dnia, …………… ……………………………………… Podpis i pieczątka członka konsorcjum STATUS PRAWNY WYKONAWCY Nazwa zamówienia „Dostawa, montaż i oddanie do eksploatacji układu transportu - kolejki podwieszanej - w przekopie wentylacyjnym na poziomie 320m Zabytkowej Kopalni Węgla Kamiennego GUIDO w Zabrzu” w ramach projektu pn. „Rewitalizacja obiektów poprzemysłowych Gminy Zabrze wraz z adaptacją na cele kulturalne, turystyczne i oświatowe” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2007-2013 Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Powiat telefon faks e-mail REGON Miejsce rejestracji działalności Wykonawcy Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wykonawcy w przypadku wpłaty wadium przelewem ………………dnia, …………… ……………………………………… podpis i pieczątka Wykonawcy w okresie ostatnich trzech lat ( a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) w zakresie: określonym w pkt 5.1.2 SIWZ Nazwa zamówienia „Dostawa, montaż i oddanie do eksploatacji układu transportu - kolejki podwieszanej - w przekopie wentylacyjnym na poziomie 320m Zabytkowej Kopalni Węgla Kamiennego GUIDO w Zabrzu” w ramach projektu pn. „Rewitalizacja obiektów poprzemysłowych Gminy Zabrze wraz z adaptacją na cele kulturalne, turystyczne i oświatowe” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2007-2013 Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy L.p. Rodzaj Data wykonania: dd/mm/rrrr Miejsce wykonania Wartość brutto PLN 1) Dostawę co najmniej dwóch układów transportowych przeznaczonych do użytkowania w podziemnym zakładzie górniczym o wartości nie mniejszej niż 1 000 000,00 zł każda wykonane/ wykonywane w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia z podaniem jej rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania 2) Montaż co najmniej jednego układu transportowego w podziemnym zakładzie górniczym o wartości robót nie mniejszej niż 50 000 zł brutto wykonane/ wykonywane w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia z podaniem jej rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania Uwaga 1. Jeżeli zakres dostawy/usługi przedstawionej w dokumencie złożonym na potwierdzenie, że dostawa/usługa została wykonana bądź jest wykonywana zgodnie z zasadami sztuki górniczej jest szerszy od powyżej określonego przez Zamawiającego należy w wykazie wykonanych dostaw podać wartość dostawy odpowiadających zakresowi przedmiotu zamówienia, przedstawionych na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu w zakresie oświadczenia.

OŚWIADCZENIE. OświadczamW odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na: oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów ...................................................... Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia na: składam(y) wykaz części prac powierzonych Podwykonawcom: L.p. Część prac powierzonych Podwykonawcom ........................................................................ ................................................... X.x. Xxxxxxxxx zamówienia Wartość zamówienia Podmiot Data wykonania zamówienia Do wykazu załączamy dowody potwierdzające, że usługi/dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. ........................................................................ ................................................................. Zobowiązuję się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji z własnych środków. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i oddania …………………………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ...…. do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn. - osób zdolnych do wykonania zamówienia, - zdolnościach finansowych, zgodnie z treścią SIWZ, umową oraz ofertą Wykonawcy wraz z załącznikami. ……………….………………...………………… Zawarta w dniu 2014 r .w Szczecinie pomiędzy: Skarbem Państwa – Dyrektorem Urzędu Morskiego w Szczecinie ul. Xxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx, NIP 000-00-00-000; REGON 000145017, reprezentowanym przez: Dyrektora Urzędu Morskiego w Szczecinie zwanym w treści umowy Nadawcą a ………………………………………………………………………………………………… wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla miasta……………, Wydział……………….kapitał zakładowy:…………, w całości wpłacony, zwaną/ym w treści umowy Realizującym reprezentowaną/ym przez: ……………………………………………………………………………………………………………………….. zwanymi w dalszej treści umowy „Najemcą”, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący Nadawca oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080)że na dzień zawarcia niniejszej umowy nie uległy zmianie dane, ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”które miałyby wpływ na ważność niniejszej umowy i są zgodne z dokumentami przedstawionymi na okoliczność jej zawarcia. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i ………………….

OŚWIADCZENIE. POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE WARUNKÓW Z PUNKTU VI. ZAPYTANIA Oświadczam, że w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji z własnych środków. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i ……………………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ……Oferent ………………………………………………………………………………………..……………………. (nazwa i adres siedziby) spełnia poniższe warunki: posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; prowadzi działalność zgodną z opisem przedmiotu zamówienia; posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuje potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; nie jest w stanie likwidacji ani też nie ogłosił upadłości; nie zalega z uiszczeniem opłat publicznoprawnych, podatków, lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne; nie został prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych – dotyczy wspólnika spółki jawnej, partnera lub członka zarządu spółki partnerskiej; komplementariusza spółki komandytowej oraz spółki komandytowo-akcyjnej; członka organu zarządzającego osoby prawnej; nie jest z Zamawiającym powiązany kapitałowo lub osobowo. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Xxxxxxxxxxxxx lub osobami wykonującymi w imieniu Xxxxxxxxxxxxx czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na: uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji, o ile niższy próg nie wynika z przepisów prawa lub nie został określony przez instytucję IZ PO pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika. pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia. w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ……………………………………………………. …………..…………………………………………… Miejsce i data Xxxx, nazwisko, podpis, pieczątka* ZAŁĄCZNIK NR 1a do Formularza ofertowego stanowiącego Załącznik nr 3 do Zapytania ofertowego nr 03/12/2019/CBR z dnia 16.12.2019r. / Lista referencyjna Oświadczam, że Oferent …………………………………………………………………………….. zwanymi …………..……………………. (nazwa i adres siedziby) należycie* zrealizował zamówienia wyszczególnione w dalszej treści umowy „Najemcą”, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”. Tabeli nr 1. Na podstawie niniejszej umowy* należycie zrealizowane zamówienia należy rozumieć jako dostarczenie, Wynajmujący oddaje Najemcy zainstalowania, uruchomienie i zwalidowanie urządzeń / systemów w zgodzie z cGMP TABELA NR 1: Lista referencyjna Lista referencyjna musi obejmować należycie wykonane zamówienia, których skala i funkcjonalność jest zbliżona do używania a Najemca bierze opisanego w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54Zapytaniu przedmiotu zamówienia. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i ………………….

OŚWIADCZENIE. OświadczamNa podstawie art. 44 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013r. poz. 907 z późn. zm.) oświadczam(y), że w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji z własnych środków. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080reprezentowany przeze mnie Wykonawca(y) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowegospełnia(ją) warunki udziału, o kapitale zakładowym wpłaconym których mowa w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r. poz. 907 z późn. zm.) w dalszej treści umowy postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Wynajmującym” Dostawa sprzętu komputerowego i ……………oprogramowania oraz świadczenie usługi serwisu w ramach projektu pn. Innowacje dla integracji cyfrowej - przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie K@lisza”. ………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ………………………………………………………………………………………………………………………………….. zwanymi . (pieczęć Wykonawcy) .......................... dnia................................ Przystępując do udziału w dalszej treści umowy postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Najemcą”, zwanymi łącznie Dostawa sprzętu komputerowego i oprogramowania oraz świadczenie usługi serwisu w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080ramach projektu pn. Innowacje dla integracji cyfrowej - przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie K@lisza” oświadczam(y), ulże reprezentowany przeze mnie (nas) Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. Nowa 5424 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013r. poz. 907 z późn. zm.). * W przypadku wspólnego ubiegania się o niniejsze zamówienie przez dwóch lub więcej Wykonawców, zwanego dalej „budynkiem”. 1każdy z tych Wykonawców (np. Na podstawie niniejszej umowyczłonkowie konsorcjum, Wynajmujący oddaje Najemcy wspólnicy spółki cywilnej) składa i dołącza do używania a Najemca bierze oferty niniejsze oświadczenie albo oświadczenie to składane jest przez upoważnionego pełnomocnika, ale w najem lokal użytkowy o powimieniu tych wykonawców. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie Załącznik do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i ………………….oferty ........................ dnia................................

OŚWIADCZENIE. OświadczamO BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz: ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na Usługa druku offsetowego i cyfro- wego dla Państwowego Instytutu Geologicznego – Państwowego Instytutu Badawczego (sygn. postępo- wania: EZP-240-64/2020) 1) nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13-22 oraz ust. 5 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1843 ze. zm.). Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnio- nej(ych) do reprezentowania wykonawcy lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data: 2) zachodzą w stosunku do nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczamy, że w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji związku z własnych środkówww. Oświadczamokoliczno- ścią, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeńna podstawie art. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń24 ust. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy8 ustawy Pzp podjęliśmy następujące środki naprawcze: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i ………..…………… ……………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ………………………………………………………………………………….………………………………………………….. zwanymi w dalszej treści umowy „Najemcą”, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i ………………….… Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnio- nej(ych) do reprezentowania wykonawcy lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data: W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie składa każdy z Wykonawców oddzielnie.

OŚWIADCZENIE. Oświadczam, że o spełnianiu warunków udziału w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji z własnych środków. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Oświadczam, że zapoznałem/am się postępowaniu Nazwa zamówienia „Przebudowa w związku ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) zmianą sposobu użytkowania na funkcję biurową budynku przy ul. Nowa 54Żytniej 8 w Sosnowcu wraz z instalacjami wewnętrznymi (wod.-kan., zarejestrowaną pod numeremgazową, wentylacji, klimatyzacji, elektrycznymi i teletechnicznymi), z elementami zagospodarowania terenu oraz budowa zjazdu z ul. Żytniej w Sosnowcu na działkach ewid. 6214 i 6218” Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Telefon / fax. Osoba do kontaktów 1. Posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności. 2. Posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia lub przedstawiłam/em pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia. 3. Znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. 4. Zapoznałem się z treścią art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Prawo zamówień publicznych. 5. Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art.24 ust. 1 – 2a ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................ .................................................................. data podpis i pieczątka Wykonawcy Miejsce rejestracji działalności Wykonawcy ............................................ .................................................................. data podpis i pieczątka Wykonawcy w okresie ostatnich pięciu lat (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) w zakresie: KRS 0000451393 określonym w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto pkt e ust.3 ppkt. A. a) SIWZ Nazwa zamówienia „Przebudowa w związku ze zmianą sposobu użytkowania na funkcję biurową budynku przy ul. Żytniej 8 w Sosnowcu wraz z instalacjami wewnętrznymi (wod.-kan., gazową, wentylacji, klimatyzacji, elektrycznymi i Wilda teletechnicznymi), z elementami zagospodarowania terenu oraz budowa zjazdu z ul. Żytniej w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru SądowegoSosnowcu na działkach ewid. 6214 i 6218” Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy L.p. Przedmiot roboty (parametry) Odbiorca: nazwa i adres, telefon Data wykonania/ wykonywania: dd/mm/rrrr Wartość brutto PLN 1. 2. ... DO XXXXXX XXXXXXXX DOKUMENTY, ŻE WSKAZANE W WYKAZIE ROBOTY BUDOWLANE ZOSTAŁY WYKONANE NALEŻYCIE (Załącznik 2a) ............................................ .................................................................. data podpis i pieczątka Wykonawcy w okresie ostatnich pięciu lat (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) w zakresie: określonym w pkt e ust.3 ppkt. A. b) SIWZ Nazwa zamówienia „Przebudowa w związku ze zmianą sposobu użytkowania na funkcję biurową budynku przy ul. Żytniej 8 w Sosnowcu wraz z instalacjami wewnętrznymi (wod.-kan., gazową, wentylacji, klimatyzacji, elektrycznymi i teletechnicznymi), z elementami zagospodarowania terenu oraz budowa zjazdu z ul. Żytniej w Sosnowcu na działkach ewid. 6214 i 6218” Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy L.p. Przedmiot roboty (parametry) Odbiorca: nazwa i adres, telefon Data wykonania/ wykonywania: dd/mm/rrrr Wartość brutto PLN 1. 2. ... DO XXXXXX XXXXXXXX DOKUMENTY, ŻE WSKAZANE W WYKAZIE ROBOTY BUDOWLANE ZOSTAŁY WYKONANE NALEŻYCIE (Załącznik 3a) ............................................ .................................................................. data podpis i pieczątka Wykonawcy WYKAZ OSÓB I PODMIOTÓW, KTÓRYMI DYSPONUJE/BĘDZIE DZYSPONOWAŁ WYKONAWCA A KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Nazwa zamówienia „Przebudowa w związku ze zmianą sposobu użytkowania na funkcję biurową budynku przy ul. Żytniej 8 w Sosnowcu wraz z instalacjami wewnętrznymi (wod.-kan., gazową, wentylacji, klimatyzacji, elektrycznymi i teletechnicznymi), z elementami zagospodarowania terenu oraz budowa zjazdu z ul. Żytniej w Sosnowcu na działkach ewid. 6214 i 6218” Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy L. p. Zakres wykonywanych czynności Imię i nazwisko osoby/ Nazwa (firma)**/ podmiotu Informacja na temat kwalifikacji zawodowych, (nr uprawnień budowlanych, data wydania decyzji, organ wydający uprawnienia, zakres uprawnień oraz informacja o kapitale zakładowym wpłaconym członkostwie w wysokościizbie samorządu Informacja na temat doświadczenia i wykształcenia Zakres wykonywanych czynności w realizacji zamówienia Informacja o podstawie dysponowania osobami które będą uczestniczyły w wykonywaniu zamówienia zawodowego numer, data ważności zaświadczenia*) 1. Kierownika budowy Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności konstrukcyjno- budowlanej uprawnienia budowlane: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i numer …............................. data wydania ……………................. organ wydający uprawnienia .……............ zakres uprawnień........................................ oraz zaświadczenie z właściwej izby samorządu zawodowego ……………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ... numer zaświadczenia ................................. data ważności zaświadczenia ..................... Staż pracy ………………………………………… Wykształcenie ……………. podstawa dysponowania (np. umowa o pracę, umowa zlecenie) …........................... 2. Kierownika robót Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych. uprawnienia budowlane: numer …............................. data wydania …................. organ wydający uprawnienia .……............ zakres uprawnień........................................ oraz zaświadczenie z właściwej izby samorządu zawodowego ………………………………………………………………………………….. zwanymi w dalszej treści umowy „Najemcą”, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. ... numer zaświadczenia ................................. data ważności zaświadczenia ..................... Staż pracy …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i Wykształcenie ……………. podstawa dysponowania (np. umowa o pracę, umowa zlecenie) …........................... 3. Kierownika robót uprawnienia budowlane: Staż pracy …………… podstawa Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznyc h. numer …............................. data wydania …................. organ wydający uprawnienia .……............ zakres uprawnień........................................ oraz zaświadczenie z właściwej izby samorządu zawodowego ……………... numer zaświadczenia ................................. data ważności zaświadczenia ..................... Wykształcenie ……………. dysponowania (np. umowa o pracę, umowa zlecenie) …........................... 4. Kierownika robót Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności telekomunikacyjnej. uprawnienia budowlane: numer …............................. data wydania …................. organ wydający uprawnienia .……............ zakres uprawnień........................................ oraz zaświadczenie z właściwej izby samorządu zawodowego ……………... numer zaświadczenia ................................. data ważności zaświadczenia ..................... Staż pracy …………… Wykształcenie ……………. podstawa dysponowania (np. umowa o pracę, umowa zlecenie) …........................... 5. Kierownika robót Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi bez uprawnienia budowlane: numer …............................. data wydania …................. organ wydający uprawnienia Staż pracy …………… Wykształcenie ……………. podstawa dysponowania (np. umowa o pracę, umowa zlecenie) ograniczeń w specjalności drogowej. .……............ zakres uprawnień........................................ oraz zaświadczenie z właściwej izby samorządu zawodowego ……………... numer zaświadczenia ................................. data ważności zaświadczenia ..................... …........................... *) informacje dot. zaświadczenia z właściwej izby samorządu zawodowego potwierdzające, że osoba ta jest członkiem właściwej izby samorządu zawodowego oraz posiada wymagane ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej. Ubezpieczenie musi być ważne przez cały okres realizacji zamówienia, w przypadku gdy zaświadczenie straci swoją aktualność w trakcie realizacji zadania Wykonawca zobowiązany jest przedłożyć aktualne zaświadczenie w trakcie realizacji. **) UWAGA. W przypadku kiedy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osób zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udokumentować Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz, że stosunek łączący Wykonawcę z tymi podmiotami gwarantuje rzeczywisty dostęp do ich zasobów, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia (Załącznik 4 A) oraz dokumenty dotyczące: 1. zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu, 2. sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia, 3. charakteru stosunku, jaki łączy lub będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem, 4. zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia

OŚWIADCZENIE. OświadczamRODZICÓW DZIECI I MŁODZIEŻY DO LAT 18 KORZYSTAJĄCYCH Z ZAJĘĆ SPORTOWYCH NA KOMPLEKSIE XXXXX XXXXX W ROGOZINIE 1. Ja/My niżej podpisani oświadczamy, że w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji z własnych środków. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i …iż wyrażamy zgodę na udział naszego nieletniego dziecka …………………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ................…………………………………………… w zajęciach sportowych realizowanych według harmonogramu zajęć odbywających się na kompleksie boisk Orlik w Rogozinie. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z regulaminem Korzystania z Kompleksu Boisk Orlik w Rogozinie oraz zobowiązujemy się do przestrzegania go przez nas i nasze dziecko; 2. Oświadczamy stosować się do poleceń trenerów, instruktorów opiekunów, obsługi Orlika podczas zajęć odbywających się na kompleksie boisk Orlik w Rogozinie 3. Oświadczamy, że ponosimy pełną odpowiedzialność za wszelkie wypadki i kontuzje wynikające z nieprzestrzegania zasad bezpieczeństwa przez nasze nieletnie dziecko określone w regulaminie Korzystania z Kompleksu Boisk Orlik w Rogozinie. 4. Oświadczamy, że mój syn/ córka jest zdrowe/a i nie istnieją żadne przeciwwskazania do uprawiania przez niego zajęć sportowych na kompleksie boisk Orlik w Rogozinie 5. Oświadczamy, że ponosimy pełną odpowiedzialność za wynikłe wypadki, kontuzje podczas zajęć na kompleksie boisk Orlik w Rogozinie; 6. Oświadczamy, że ubezpieczyliśmy nasze nieletnie dziecko od następstw nieszczęśliwych wypadków odbywających się podczas zajęć na kompleksie boisk Orlik w Rogozinie; 7. Oświadczamy, że zrzekamy się wszelkich roszczeń prawnych do prowadzących zajęcia sportowe, trenerów, instruktorów, opiekunów na kompleksie boisk Orlik w Rogozinie 8. Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na uczestniczenie w zajęciach i przebywanie naszego dziecka na kompleksie boisk Orlik w Rogozinie od ………………………………………………………………………………………….. zwanymi w dalszej treści umowy „Najemcą”, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i ……do……………....

OŚWIADCZENIE. Oświadczam, że że: Wszystkie7 ……… miejsca dofinansowane w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji z własnych środków. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080nazwa instytucji) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i ……………………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ………… ………………………………………………………………………………………………………..…………………….. zwanymi . z dotacji celowej na podstawie Umowy, której dotyczy sprawozdanie, były/ nie były8 w dalszej treści umowy „Najemcą”roku ................ dostępne dla seniorów. ..................................................... (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych) Poświadczenie złożenia sprawozdania: ............................................................... (miejscowość, zwanymi łącznie data, podpis) 1 zaznaczyć właściwe 2 wpisać datę 3 Sprawozdania składać w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu formie elektronicznej przez EPUAP lub listem poleconym w terminie do 3 dnia 30 stycznia za rok ubiegły, na adres organu udzielającego dotacji. 4 Liczba miejsc opieki utworzonych w placówce 5 Liczba miejsc opieki dofinansowana w ramach realizacji zadania 6 Proszę wpisać informacje o przeciętnej liczbie seniorów korzystających z miejsc. Przeciętną liczbę seniorów korzystającą z miejsc oblicza się dzieląc sumę liczby seniorów wpisanych na listę w poszczególnych dniach okresu sprawozdawczego przez liczbę dni od podpisania niniejszej umowyokresu sprawozdawczego. Nie uwzględnia się w obliczeniu dni i okresów, w których instytucja nie funkcjonuje (np. soboty i niedziele, święta). 7 W przypadku, gdy nie wszystkie miejsca, o których mowa w oświadczeniu, były dostępne dla seniorów, proszę załączyć do sprawozdania stosowną informację z wyjaśnieniem. Do sprawozdania proszę załączyć informację o sposobie rozliczenia dotacji (np. kserokopię przelewu zwrotu dotacji wykorzystanej niezgodnie z przeznaczeniem). 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i ………………….

OŚWIADCZENIE. OświadczamO BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na Modernizację systemu desktop „Platforma Integracyjna MGśP” i wchodzących w jego skład aplikacji oraz wsparcie techniczne dla systemu i jego otoczenia wraz ze świadczeniem usługi gwarancji na wykonane prace, 1) nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13-22 oraz ust. 5 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2018r., poz. 1986 ze. zm.). Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania wykonawcy lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data: 2) zachodzą w stosunku do nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczamy, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjęliśmy następujące środki naprawcze: …… Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania wykonawcy lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data: W przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje Wykonawców wspólnie ubiegających się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji o udzielenie zamówienia oświadczenie składa każdy z własnych środków. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i ……………………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ………………………………………………………………………………………………………………………………….. zwanymi w dalszej treści umowy „Najemcą”, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”Wykonawców oddzielnie. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i ………………….

OŚWIADCZENIE. OświadczamO BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na: Budowę dróg dojazdowych do hal magazynowych w Archiwum Próbek Geologicznych w Hołownie 1) nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13-22 oraz ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp. Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data 2) zachodzą w stosunku do nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczamy, że w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji związku z własnych środkówww. Oświadczamokolicznością, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeńna podstawie art. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń24 ust. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i ……………………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą …………………………………………………………………8 ustawy Pzp podjęliśmy następujące środki naprawcze:……………………………………………………………….. zwanymi w dalszej treści umowy „Najemcą”, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”udzielenie zamówienia oświadczenie składa każdy z wykonawców oddzielnie. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i ………………….

OŚWIADCZENIE. Oświadczam/y/, że : Wybór oferty NIE BĘDZIE / BĘDZIE prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego: Oświadczamy, że: □ oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnice przedsiębiorstwa w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji; lub □ oferta zawiera tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które chcemy zastrzec przed ogólnym dostępem; Dotyczy to następujących informacji i dokumentów: (proszę wskazać zakres informacji lub nazwę konkretnego dokumentu) .................................................................................................…… wydzielonych w odrębnym pliku o nazwie: .................................................................................................…… Powyższe informacje zostały zastrzeżone, jako tajemnica przedsiębiorstwa z własnych środków. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzyuwagi na: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i ……………………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ………………………………………………………………………………………………………………………………….. zwanymi w dalszej treści umowy „Najemcą”, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadczaproszę wykazać, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa) ................................................................................................…… □ NIE □ TAK Zgodnie z zaleceniem Komisji (UE) z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw: □ Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. □ Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. □ Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. □ jednoosobowa działalność gospodarcza □ osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej □ inny rodzaj osób upoważnionych do podpisywania dokumentów przetargowych (zgodnie z dokumentami rejestrowymi – odpis z KRS, centralnej ewidencji działalności gospodarczej, pełnomocnictwa) Załącznik nr 2 dokument składany wraz z ofertą działając w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalejimieniu Wykonawcy: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i …………………............................................................................................................................................ oświadczam co następuje:

OŚWIADCZENIE. OświadczamO BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na Usługi wsparcia technicznego i asysty dla baz danych i aplikacji SMGP, MLP, MGP200, BDGI, Antropopresja i innych, 1) nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13-22 oraz ust. 5 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2018r., poz. 1986 ze. zm.). Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania wykonawcy lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data: 2) zachodzą w stosunku do nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczamy, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjęliśmy następujące środki naprawcze: Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania wykonawcy lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data: W przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje Wykonawców wspólnie ubiegających się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji o udzielenie zamówienia oświadczenie składa każdy z własnych środków. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i ……………………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ………………………………………………………………………………………………………………………………….. zwanymi w dalszej treści umowy „Najemcą”, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”Wykonawców oddzielnie. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i ………………….

OŚWIADCZENIE. OświadczamW odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na: Opracowanie planu urządzenia lasu wraz z Programem ochrony przyrody i Prognozą oddziaływania planu na środowisko dla lasów Urzędu Morskiego w Szczecinie, położonych w pasie technicznym wybrzeża morskiego i morskich wód wewnętrznych, na lata 2013-2022, wraz z aktualizacją granic oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów ...................................................... pieczęć Wykonawcy Opracowanie planu urządzenia lasu wraz z Programem ochrony przyrody i Prognozą oddziaływania planu na środowisko dla lasów Urzędu Morskiego w Szczecinie, położonych w pasie technicznym wybrzeża morskiego i morskich wód wewnętrznych, na lata 2013-2022, wraz z aktualizacją granic składam(y) wykaz części prac powierzonych Podwykonawcom: L.p. Część prac powierzonych Podwykonawcom ........................................................................ ...................................................... pieczęć Wykonawcy Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia na: Opracowanie planu urządzenia lasu wraz z Programem ochrony przyrody i Prognozą oddziaływania planu na środowisko dla lasów Urzędu Morskiego w Szczecinie, położonych w pasie technicznym wybrzeża morskiego i morskich wód wewnętrznych, na lata 2013-2022, wraz z aktualizacją granic składam(y) wykaz wykonanych usług: X.x. Xxxxxxxxx zamówienia Wartość zamówienia Podmiot Data wykonania zamówienia Do wykazu załączamy dowody potwierdzające, że usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie. ........................................................................ Zobowiązanie podmiotów na rzecz Wykonawcy ubiegającego się o zamówienie Zobowiązuję się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji z własnych środków. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i oddania …………………………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ...…. (nazwa Wykonawcy ubiegającego się o zamówienie) do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn. Opracowanie planu urządzenia lasu wraz z Programem ochrony przyrody i Prognozą oddziaływania planu na środowisko dla lasów Urzędu Morskiego w Szczecinie, położonych w pasie technicznym wybrzeża morskiego i morskich wód wewnętrznych, na lata 2013-2022, wraz z aktualizacją granic - osób zdolnych do wykonania zamówienia, - zdolnościach finansowych, zgodnie z treścią SIWZ, umową oraz ofertą Wykonawcy wraz z załącznikami. ……………….………………...………………… * należy odpowiednio podkreślić wybrany zakres zobowiązania W dniu 2013 r. pomiędzy: Skarbem Państwa - Dyrektorem Urzędu Morskiego w Szczecinie, pl. Xxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx, (NIP: 000-00-00-000), reprezentowanym przez: Xxxxxxxx Xxxxxxx - Dyrektora zwanym w dalszej treści umowy „Zamawiającym”, a firmą: .............................................................................................................................. z siedzibą w: .................................................................................................................. ..................................................................................................................., wpisaną do ..............................................................................................., w dalszej części umowy określaną jako „Wykonawca”, reprezentowaną przez: ……………...………………....... ………………………………………………………………………………………..……………………………….. zwanymi w dalszej treści umowy „Najemcą”, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o …… została zawarta umowa następującej treści treści: § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i ………………….

OŚWIADCZENIE. OświadczamO BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na usługę rezerwacji, sprzedaży i dostawy biletów lotniczych i kolejowych na rzecz Państwowego Instytutu Geologicznego – Państwowego Instytutu Badawczego 1) nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13-22 oraz ust. 5 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2017, poz. 1579 ). Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania wykonawcy lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data: 2) zachodzą w stosunku do nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczamy, że w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji związku z własnych środkówww. Oświadczamokolicznością, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeńna podstawie art. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń24 ust. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy8 ustawy Pzp podjęliśmy następujące środki naprawcze: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i ……………………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ………………………………………………………………………………………………………………………………….. zwanymi w dalszej treści umowy „Najemcą”, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, .…… …… Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania wykonawcy lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data: W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”udzielenie zamówienia oświadczenie składa każdy z wykonawców oddzielnie. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i ………………….

OŚWIADCZENIE. Oświadczam, że w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje się do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji z własnych środków. Oświadczam, że zapoznałemzapoznałam/am em się z regulaminem konkursu, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy treścią Regulaminu Konkursu „WynajmującymEnergia do nauki klucz” i akceptuję jego postanowienia. ................................................................ ................................................................ (Miejscowość, data) (Czytelny podpis opiekuna zespołu) ................................................................ ................................................................ (Miejscowość, data) (Czytelny podpis Dyrektora szkoły) Załącznik nr 2a Ja ……………………………………………………. (imię i nazwisko), niżej podpisany, oświadczam że jestem opiekunem prawnym …………………………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą (imię i nazwisko dziecka) i wyrażam zgodę na publikację wizerunku mojego dziecka w mediach (np. reportaże z realizacji projektu, serwis fotograficzny na stronie internetowej Organizatora), podczas wystaw organizowanych przez Organizatora, w wydawnictwach Organizatora, etc.; ………………………………….. …………….……………………………………………. (Miejscowość, data) (Czytelny podpis) Załącznik nr 2b Ja ……………………………………………………. (imię i nazwisko), niżej podpisany, oświadczam że wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku oraz imienia, nazwiska, szkoły którą reprezentuję w mediach (np. reportaże z realizacji projektu, serwis fotograficzny na stronie internetowej Organizatora), podczas wystaw organizowanych przez Organizatora, w wydawnictwach Organizatora, etc.; ………………………………….. …………….……………………………………………. (Miejscowość, data) (Czytelny podpis) Załącznik nr 3 Ja …………………………………………….. (imię i nazwisko), uczeń szkoły ……………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. zwanymi w dalszej treści umowy . (nazwa szkoły) oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Regulaminu Konkursu „Najemcą”Energia do nauki klucz” i akceptuję jego postanowienia. ................................................................ ................................................................ (Miejscowość, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym data) (62-080), ul. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną i ………………….Czytelny podpis członka zespołu) Załącznik nr 4

OŚWIADCZENIE. Oświadczam(powiązania kapitałowe) dot. postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na : „Modernizację układu schładzania mleka”. Numer sprawy 108/2021 Wykonawca, w terminie 10 dni od daty zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 222 ust. 5 ustawy PZP, przekazuje Zamawiającemu oświadczenie | o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy PZP. Nawiązując do postępowania na „Modernizację układu schładzania mleka” oświadczamy, że: nie należymy do tej samej grupy kapitałowej z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu *) lub należymy do tej samej grupy kapitałowej z następującymi Wykonawcami *) w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów. Lista Wykonawców składających ofertę w niniejszy postępowaniu, należących do tej samej grupy kapitałowej *) ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Wraz ze złożeniem oświadczenia, Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuje się postępowaniu o udzielenie zamówienia ................................. miejscowość, data * niepotrzebne skreślić …………………………… (podpis elektroniczny) Nie można obecnie wyświetlić tego obrazu. Załącznik Nr 6 do zagospodarowania pomieszczenia wg przedstawionej koncepcji z własnych środków. Oświadczam, że zapoznałem/am SWZ Nr sprawy 108/2021 składający się z regulaminem konkursuschładzalnika zamkniętego o pojemności 16 000 l, projektem umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze wskazanymi w ogłoszeniu warunkami i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Tarnowo Podgórne, dnia .......................... .................................................... Podpis Oferenta zawarta w dniu 2016 roku pomiędzy: z siedzibą w Tarnowie Podgórnym (62-080) przy ul. Nowa 54, zarejestrowaną pod numerem: KRS 0000451393 w Sądzie Rejonowym Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym wpłaconym w wysokości: 34.023 000,00 zł, REGON: 302211542, NIP: 7811880346, którą reprezentuje: zwaną w dalszej treści umowy „Wynajmującym” i model ………………………….... i agregatów chłodniczych model ……………… szt napełniony czynnikiem chłodniczym ………………………………………………….. prowadzący działalność gospodarczą pod firmą ……………………………. spełnia parametry schładzania mleka dla klasyfikacji 2BII (nazwa czynnika chłodniczego) zawartej w normie PN-EN13732 pt. „Maszyny dla przemysłu spożywczego. Zbiornikowe schładzalniki mleka w gospodarstwach rolnych. Wymagania dotyczące działania, bezpieczeństwa i higieny”. Oświadczam, że powyższe informacje podane przeze mnie są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 paragraf 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – kodeks karny (Dz. U. 2019 poz. 1950, z późn. zm.) za złożenie fałszywego oświadczenia lub zatajenie prawdy. ……………………………………………… Podpis elektroniczny osoby upoważnionej Nie można obecnie wyświetlić tego obrazu. Załącznik Nr 7 do SWZ Nr sprawy 108/2021 Oświadczam, że wykonałem/wykonaliśmy niżej wymienione instalacje chłodnicze dla schładzalników o pojemności minimum 10 000 l zgodnie z normą PN-EN13732 dla klasy 2BII. Lp. Nazwa i adres Inwestora instalacji chłodniczej Pojemność schładzalnika mleka Termin realizacji Oświadczam, że powyższe informacje podane przeze mnie są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 paragraf 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – kodeks karny (Dz. U. 2019 poz. 1950, z późn. zm.) za złożenie fałszywego oświadczenia lub zatajenie prawdy. ………………………………………………………………………….. zwanymi …… Podpis elektroniczny osoby upoważnionej Nie można obecnie wyświetlić tego obrazu. Załącznik Nr 8 do SWZ Nr sprawy 108/2021 Oświadczam, że zamontowane urządzenia w dalszej treści umowy „Najemcą”, zwanymi łącznie w dalszej części niniejszej Umowy Stronami, o następującej treści : § 1 Wynajmujący oświadcza, iż jest prawnym zarządcą obiektu AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ulukładzie chłodniczym będą posiadały niżej wymienione parametry techniczne i eksploatacyjne. Nowa 54, zwanego dalej „budynkiem”. 1. Na podstawie niniejszej umowy, Wynajmujący oddaje Najemcy do używania a Najemca bierze w najem lokal użytkowy o pow. …………… m2 (dalej: lokal), usytuowany na budynku AQUAPARKU Tarnowskie Termy w Tarnowie Podgórnym (62-080), ul. Nowa 54. 2. Wynajmujący zobowiązuje się wydać Najemcy przedmiot najmu w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy. 3. Wynajmujący zapewni w wynajmowanym lokalu energię cieplną, elektryczną Dane techniczne i ………………….eksploatacyjne urządzeń