Por este instrumento particular o (a) paciente

Por este instrumento particular o (a) paciente

ou seu responsável Sr. (a)                          , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a)                      ,inscrito(a) no CRM-       sob o nº      para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “HERNIORRAFIA INCISIONAL”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto no art. 22º e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem:

DEFINIÇÃO: é uma protusão (saliência ou abaulamento) de tecido gorduroso e/ou órgão vital, que se forma sob cicatriz de cirurgia abdominal prévia. O tratamento é cirúrgico e na maioria das vezes usa-se tela de polipropileno. Não é comum, mas a resolução por vídeo também é possível. Necessidades técnicas podem transformar o método videolaparoscópico em cirurgia pelo método aberto (por corte). A decisão é do cirurgião que não é comprometido com o método e sim com solução mais segura da patologia. Por vezes, em hérnias gigantes, a necessidade de acompanhamento do Cirurgião plástico se faz necessária.

COMPLICAÇÕES:

1. Recidiva da hérnia.

2. Hematoma (acúmulo de sangue) local.

3. Seroma (acúmulo de líquido) local.

4. Infecção da ferida operatória.

5. Dor crônica.

6. Retenção urinária.

7. Lesão de vasos sanguíneos.

8. Lesão de alças intestinais.

9. Trombose venosa profunda.

10. Embolia pulmonar, comum a todas cirurgias de grande porte, em geral muito grave.

11. Possibilidade de cicatrizes com formação de quelóides (cicatriz hipertrófica- grosseira).

12. Rejeição da tela necessitando sua retirada.

CBHPM – 3.10.09.10-7

CID – K43.9

Infecção relacionada à assistência á saúde

A legislação nacional vigente obriga os hospitais a manterem uma comissão e um programa de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde.

De acordo com a Agência nacional de Vigilância sanitária (ANVISA) e com o National Healthcare Safety Network (NHSN), as taxas aceitáveis de infecção para cada potencial de contaminação cirúrgica são:

Cirurgias limpas: até 4%

Cirurgias potencialmente contaminadas: até 10% Cirurgias contaminadas: até 17%

Mesmo tomando-se todas as medidas possíveis para a prevenção de infecções, tanto por parte do cirurgião e equipe, quanto por parte do hospital, esse risco existe e deve sempre ser considerado.

Declara ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (ou ao paciente).

Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o (a) médico (a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.

Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar esclarecido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível.

Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.

Criciúma (SC)        de          de      .

Ass. Paciente e/ou Responsável Ass. Medico Assistente

Nome:                      Nome:                       RG/CPF:                     CRM:            UF:     

Ass. Testemunha Ass. Testemunha

Nome:   Nome:

RG/CPF:   CRM:           UF:     

Código de Ética Médica – Art. 22. É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.

Art. 34. É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal.

Lei 8.078 de 11/09/1990 – Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9º - O fornecedor de produtos ou serviços potencialmente perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto. Art. 39º - É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços dentre outras práticas abusivas: VI – executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes.