Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu
responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM- sob o nº , para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “RESSECÇÃO TRANSURETRAL DE TUMOR VESICAL’’ e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem:
DEFINIÇÃO: Ressecção transuretral (RTU): o médico pode tratar cancros da bexiga em estadio precoce (superficiais) através da ressecção transuretral (RTU). Durante a RTU, é inserido um cistoscópio na bexiga através da uretra utilizando, depois, uma ferramenta com um pequeno arame em forma de anel na extremidade, para remover o cancro e queimar, através de corrente eléctrica, as células cancerígenas remanescentes; este procedimento é designado por fulguração. O doente pode ter de ser hospitalizado e necessitar de anestesia. Depois da RTU, os doentes podem ainda receber quimioterapia ou terapia biológica.
COMPLICAÇÕES: Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes:
1. Dor ou desconforto na região suprapúbica, perineal ou genital requerendo medicamentos analgésicos.
2. Risco de lesão dos órgãos adjacentes à bexiga durante a ressecção.
3. Estreitamento da uretra requerendo dilatações ou futuros procedimentos.
4. Suspensão do ato cirúrgico por impossibilidade de realização do bloqueio anestésico raquimedular na eventualidade da anestesia geral estar contra-indicada.
5. Possibilidade de infecção urinária, requerendo futuro tratamento.
6. Necessidade de transfusão de sangue durante e/ou após a operação.
7. Necessidade de converter a cirurgia endoscópica em cirurgia aberta por dificuldades técnicas ou complicações durante o procedimento.
8. Possibilidade de necessitar repetir o tratamento futuramente.
9. Possibilidade de embolia pulmonar (coágulos de sangue oriundos das veias).
10. Possibilidade de absorção do líquido de irrigação durante o procedimento cirúrgico podendo ocorrer síndrome absortiva.
11. Caso seja necessário a conversão para cirurgia aberta, as seguintes complicações podem ocorrer:
a) Implante de células tumorais na via de acesso cirúrgico à bexiga.
b) Possibilidade de saída de urina pela ferida operatória por algum tempo (fístula).
c) Possibilidade de formação de hérnia ou flacidez no local da cirurgia.
d) Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendo tratamento.
e) Possibilidade de perda da função renal como seqüela da cirurgia.
f) Possibilidade de sensação de dormência em torno da região operada.
Infecção relacionada à assistência á saúde
A legislação nacional vigente obriga os hospitais a manterem uma comissão e um programa de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde.
De acordo com a Agência nacional de Vigilância sanitária (ANVISA) e com o National Healthcare Safety Network (NHSN), as taxas aceitáveis de infecção para cada potencial de contaminação cirúrgica são:
•Cirurgias limpas: até 4%
•Cirurgias potencialmente contaminadas: até 10%
•Cirurgias contaminadas: até 17%
Mesmo tomando-se todas as medidas possíveis para a prevenção de infecções, tanto por parte do cirurgião e equipe, quanto por parte do hospital, esse risco existe e deve sempre ser considerado.
Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento.
Decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que a Ressecção Transuretral do Tumor Vesical é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico.
Declara ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (ou ao paciente).
Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o (a) médico (a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar esclarecido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível.
Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.
Criciúma (SC) de de .
Ass. Paciente e/ou Responsável Ass. Medico Assistente
Nome: RG/CPF:
Nome: CRM: UF:
Ass. Testemunha Ass. Testemunha
Nome: _ Nome:
RG/CPF: CRM: UF: