TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE RESPONSABILIDADE DE CAPTAÇÃO DE IMAGENS EM PARTOS

Nome do Paciente:
Data de Nascimento:	Nº do Registro/Atendimento:

Eu,                                             (nome),

                  (estado civil),                          (profissão), portadora de RG nº                , inscrita no CPF nº                  , residente e domiciliada a                           

DECLARO, sob minha inteira responsabilidade e para todos os fins de direito que, por meio de contrato particular, autorizo o(a) fotógrafo(a)/cameraman profissional                                             (nome), com endereço profissional à                             

inscrito (a) no CPF/CNPJ nº                 , a entrar no Centro Cirúrgico Obstétrico e fotografar e/ou filmar meu parto, a ser realizado no dia       /      /        , pelo(a) médico(a) responsável                                       (nome do(a) médico(a)b), inscrito(a) no CRM nº                    , mediante autorização por escrito.

Declaro ainda estar ciente de que, em situações de urgência/emergência, poderá ser

vetada a presença do fotógrafo pelo médico obstetra, ou o pedido de sua retirada da sala.

A ora declarante assume exclusiva e integral responsabilidade Civil ou Penal previstas na legislação pátria vigente, pelo uso indevido das imagens, por contraprestações financeiras ou qualquer outro dano advindo da relação jurídica estabelecida com o fotógrafo profissional, bem como pelas ações não condizentes a regular execução de seus serviços, tomadas, em especial, mas não se limitando, nas dependências do Centro Cirúrgico Obstétrico, restando assim o HOSPITAL SÃO VICENTE DE PAULO isento de quaisquer responsabilidades.

Por ser verdade, firma o presente para a produção de todos os efeitos legais.

Passo Fundo/RS,         de              de 20    .

Assinatura da parturiente

1. Assinatura da Testemunha 2. Assinatura da Testemunha