Contract
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM-
sob o nº para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR, UNI OU BILATERAL”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem:
DEFINIÇÃO: é o deslocamento anormal e persistente da articulação do côndilo da mandíbula da cavidade glenoide, impedindo a movimentação da mandíbula. Normalmente o paciente apresenta dificuldade ou impossibilidade em fechar a boca. Normalmente o tratamento cirúrgico desta entidade envolve apenas manobras manuais e/ou instrumentais para redução da articulação na posição correta. Pode ser necessário, em raros casos, acessos cirúrgicos diretos (incisões) para redução cruenta da luxação e inserção de próteses (placas, parafusos, fios). Pode ser necessário a amaria dos dentes (fixação inter maxilo mandibular) e consequente fechamento da boca por tempo variável.
COMPLICAÇÕES:
1. Dor persistente na articulação temporo-mandibular;
2. Fratura ou luxação de dentes;
3. Fratura do côndilo da mandíbula;
4. Recidiva da luxação;
5. Dificuldade em abrir a boca;
6. Lesão na língua ou mucosa oral;
7. Distensão e estiramento da musculatura da mastigação
CBHPM 3.02.08.09-2/ 3.02.08.01-7
CID 10 – S030 S034 K076 M243 M244 M248
Infecção relacionada à assistência á saúde
A legislação nacional vigente obriga os hospitais a manterem uma comissão e um programa de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde.
De acordo com a Agência nacional de Vigilância sanitária (ANVISA) e com o National Healthcare Safety Network (NHSN), as taxas aceitáveis de infecção para cada potencial de contaminação cirúrgica são:
• Cirurgias limpas: até 4%;
• Cirurgias potencialmente contaminadas: até 10%;
• Cirurgias contaminadas: até 17%.
Mesmo tomando-se todas as medidas possíveis para a prevenção de infecções, tanto por parte do cirurgião e equipe, quanto por parte do hospital, esse risco existe e deve sempre ser considerado.
Declara ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas
pelo(a) médico(a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (ou ao paciente).
Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a
evolução da doença e do tratamento podem obrigar o (a) médico (a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível.
Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.
Campos dos Goytacazes, de de .
Ass. Paciente e/ou Responsável | Ass. Médico Assistente | ||
Nome: | Nome: | ||
RG/CPF: | CRM: | UF: | |