ANEXO I

ANEXO I

DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA E CONCORDÂNCIA

Declaro que a [identificação da Organização da Sociedade Civil – OSC está ciente e concorda com as disposições previstas no Edital de Chamamento Público nº. 01/2019 e em seus anexos, bem como que se responsabiliza, sob as penas da Lei, pela veracidade e legitimidade das informações e documentos apresentados durante o processo de seleção.

Xxxxxx Xxxx, ___ de___________2019

...................................

(Nome e Cargo do Representante Legal da OSC)

ANEXO II

RELATÓRIO NOMINAL DOS DIRIGENTES DA ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL

NOME COMPLETO: ENDEREÇO: CARGO:

_RG: ÓRGÃO: DATA EXPEDIÇÃO:

CPF: TELEFONE:

E-MAIL:

NOME COMPLETO: ENDEREÇO: CARGO:

_RG: ÓRGÃO: DATA EXPEDIÇÃO:

CPF: TELEFONE:

E-MAIL:

NOME COMPLETO: ENDEREÇO: CARGO:

_RG: ÓRGÃO: DATA EXPEDIÇÃO:

CPF: TELEFONE:

E-MAIL:

NOME COMPLETO: ENDEREÇO: CARGO:

_RG: ÓRGÃO: DATA EXPEDIÇÃO:

CPF: TELEFONE:

E-MAIL:

ANEXO III

DECLARAÇÃO DA NÃO OCORRÊNCIA DE IMPEDIMENTOS

Eu, __________________________(cargo do dirigente da OSC) da ________________________________, Organização da Sociedade Civil sem fins lucrativos, CNPJ nº __________________, DECLARO para os devidos fins e meios, conforme Decreto Municipal nº 79, de 01 de novembro de 2017, com fulcro no art, 39 da Lei Federal 13.019/2014, que:

Nossa organização está devidamente constituída e autorizada a funcionar em território nacional:

• Não possui contas rejeitadas pela administração pública nos últimos cinco anos;

• Não possui entre seus dirigentes, pessoa:

1. Cujas contas relativas a parcerias tenham sido julgadas irregulares ou rejeitadas por Tribunal ou Conselho de Contas de qualquer esfera da federação, em decisão irrecorrível, nos últimos 08(oito) anos;

2. Julgar responsável por falta grave e inabilitada para o exercício do cargo em comissão ou função de confiança, enquanto durar a inabilitação;

3. Condenada responsável, enquanto durarem os prazos estabelecidos nos incisos I,II e III do art. 12 da Lei 8.429 de 02 de junho de 1992.

Xxxxxx Xxxx, ____ de _______________ de 2019

...................................

(Nome e Cargo do Representante Legal da OSC)

ANEXO IV

DECLARAÇÃO

Eu, (cargo do dirigente da organização da sociedade civil) da , organização da sociedade civil sem finalidade lucrativa, de CNPJ nº. , DECLARO para os devidos fins e meios, conforme Decreto Municipal 79, de 01 de novembro de 2017; que:

• Não há em seu quadro de dirigentes:

1. membro do Poder ou do Ministério Público ou dirigente de órgão ou entidade da administração pública municipal;

2. cônjuge, companheiro ou parente em linha reta, colateral ou por afinidade, até o segundo grau, das pessoas mencionadas na alínea"a".

• Não serão remunerados, a qualquer título, com os recursos repassados:

1. membro do Poder ou do Ministério Público ou dirigente de órgão ou entidade da administração pública municipal;

2. servidor ou empregado público, inclusive aquele que exerça cargo em comissão ou função de confiança, de órgão ou entidade da administração pública municipal, ou seu cônjuge, companheiro ou parente em linha reta, colateral ou por afinidade, até o segundo grau, ressalvadas as hipóteses previstas em lei específica e na lei de diretrizes orçamentárias; e

3. pessoas naturais condenadas pela prática de crimes contra a administração pública ou contra o patrimônio público, de crimes eleitorais para os quais a lei comine pena privativa de liberdade, e de crimes de lavagem ou ocultação de bens, direitos e valores.

Xxxxxx Xxxx, de de 2019.

(nome completo e assinatura do dirigente da entidade)

ANEXO V

MODELO DE PROJETO

(Lei nº 13.019/2014 / Decreto nº. 8.428/2015 / Decreto Municipal 79, de 01 de novembro de 2017)

PLANO DE TRABALHO

1 - DADOS CADASTRAIS - PROPONENTE

OSC “Organização da Sociedade Civil” Proponente					CNPJ
Endereço					E-mail
Cidade	UF			CEP		DDD/Telefone
Conta Corrente			Banco				Agência
Nome do Representante Legal
Identidade/Órgão Expedidor		CPF						DDD/Telefone
Endereço					E-mail
Nome do Responsável Técnico pelo projeto
Identidade/Órgão Expedidor		CPF						DDD/Telefone
Endereço					E-mail

2 – APRESENTAÇÃO E HISTÓRICO DA OSC

(Breve resumo da sua área de atuação, contendo, dentre outros:

• O ano de fundação;

• Experiência;

• Foco de Atuação.

3 - DESCRIÇÃO DO PROJETO/ATIVIDADE

Título do Projeto/Atividade	Período de Execução*
	Início	Término
Identificação do Objeto
Descrição da realidade que será objeto da parceria

4 – Objetivos

4.1 – Objetivo Geral:

4.2 – Objetivos Específicos:

5 – Metas a serem atingidas

METAS A SEREM ATINGIDAS INDICADORES DE AFERIÇÃO DE CUMPRIMENTO DAS METAS MEIOS DE VERIFICAÇÃO

6 – Forma de Execução da Atividade/Projeto

6.1 – Cronograma de Atividades Propostas

Listar as atividades a serem desenvolvidas com o recurso, de forma clara e objetiva

Exemplo

• Oficina de informática (Carga horária/período/quantidade de atendimento)

• Oficina de teatro (Carga horária/período/quantidade de atendimento)

• Passeios culturais e lazer (Carga horária/período/quantidade de atendimento

Ativ

Descrição da atividade------------------------------------------

Mês 01

Mês 02

Mês 03

Mês 04

Mês 05

Mês 06

Mês 07

Mês 08

Mês 09

Mês 10

Mês 11

Mês 12

1

2

3

Obs.: Neste item só devem constar as atividades que serão realizadas com o recurso da parceria

6.2. METODOLOGIA (como fazer o projeto/atividade, como será implementado, como serão desenvolvidas as atividades)

Explicar passo a passo o conjunto de procedimentos e as técnicas a serem utilizadas, que articulados numa sequência lógica, possam permitir atingir os objetivos e as metas propostas.

Ex.:

As atividades serão desenvolvidas em 06 turmas de 20 alunos diariamente por 04 horas. As atividades ocorrerão em oficinas/laboratórios. Serão utilizadas estratégias dinâmicas e inovadoras, sendo priorizada discussão em grupos, haverá aulas passeios, seminários, apresentação de painéis, participação em palestras, debates, produções de texto, oficinas interativas, exposição de filmes, visitas às empresas e órgãos. Tendo também atividades culturais, esportivas e avaliação mensal.

7 – RESULTADOS ESPERADOS

8 - PLANO DE APLICAÇÃO (previsão das despesas a serem realizadas na execução das atividades)

Serviço de Terceiro – Pessoa Jurídica

Atividade Descrição do Item Unid Valor Unitário Quant Valor Total

Serviço de Terceiro – Pessoa Fisica

Atividade Descrição do Item Unid Valor Unitário Quant Valor Total

Equipamento e Material Permanente

Atividade Descrição do Item Unid Valor Unitário Quant Valor Total

Material de Consumo

Atividade Descrição do Item Unid Valor Unitário Quant Valor Total

Pessoal e Encargos

Atividade Cargo / Função Forma de Contratação Carga Horária Salário Mensal Qtd. Salário Total Mensal FGTS
INSS Patr. PIS Custo Total

9 – CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO

Despesas	Mês 1	Mês 2	Mês 3	Mês 4	Mês 5	Mês 6
Recursos Humanos
Encargos
Material de Consumo
Material Permanente
Serviços de Pessoa Jurídica
Serviços de Pessoa Física
TOTAL

Despesas	Mês 7	Mês 8	Mês 9	Mês 10	Mês 11	Mês 12	Total
Recursos Humanos
Encargos
Material de Consumo
Material Permanente
Serviços de Pessoa Jurídica
Serviços de Pessoa Física
TOTAL

TOTAL GERAL:

(VALOR TOTAL DOS RECURSOS QUE SERÃO GASTOS COM AS DESPESAS DA PROPOSTA)

10 – Método de Monitoramento/Avaliação

Metodologia proposta para o acompanhamento das ações através de instrumentais: o que será avaliado, qual a periodicidade, quem participará, quem será responsável)

Exemplo do que avaliar:

• Cumprimento da meta;

• Cumprimento dos objetivos;

• Cumprimento das ações;

• Participação dos beneficiários nas atividades/ ações;

• Satisfação dos usuários em relação as atividades/ações;

11 – DECLARAÇÃO

Na qualidade de representante legal da OSC proponente, declaro, sob as penas da lei, que a entidade apresentou as prestações de contas de valores repassados em exercícios anteriores pela Administração pública municipal direta e indireta, que foram devidamente aprovadas, não havendo nada a regularizar ou valor a ressarcir.

________________________________________

Local e Data

_________________________________________ (Representante legal da OSC proponente)

12 - APROVAÇÃO PELA SECRETARIA MUNICIPAL

Não preencher (reservado à Secretaria Municipal pertinente)

Aprovado

_______________________________

Local e Data

____________________________________

Secretário ou responsável

OBS.: Deverá constar do Plano de Trabalho identificação e justificativa para o pagamento de despesas em espécie, quando for o caso, na forma do § 2º do art. 53 da Lei 13.019