TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO PARA REALIZAÇÃO DE HISTERECTOMIA COM SALPINGECTOMIA
Eu, ..................................................................................................................... ; RG ....................................; ..................
anos de xxxxx, consinto que o Dr. ......................................................................................... realize em mim o
procedimento de histerectomia com salpingectomia.
Compreendo que a cirurgia consiste na retirada de meu útero, com ou sem o colo (parte inferior do útero que fica contido na vagina), conjuntamente com as tubas uterinas (conexão do útero com os ovários) o que implica na impossibilidade de gravidez e na ausência de menstruação e que o procedimento está sendo indicado porque foi diagnosticado que eu sou portadora de ..................................................................................................................................
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Também fui esclarecida que há riscos, iguais a todas as cirurgias, tais como possibilidade de infecção com febre, reação alérgica, hemorragia (sangramento) com necessidade de transfusão de sangue que pode se acompanhar também dos riscos inerentes a ela, cicatriz não cosmética, e até parada cardíaca, com suas implicações. E que, para este procedimento especificamente, podem ocorrer lesões acidentais dos órgãos próximos ao útero e tubas uterinas: ovário, a bexiga, intestino e ureter, o que pode implicar em maior tempo de hospitalização por ter sido realizada a correção imediata do dano. No caso de lesão no sistema urinário e de lesão intestinal pode ser necessário o apoio de cirurgião especializado e, em casos complicados também poderá ser necessário colostomia (desvio do intestino, com abertura na parede do abdome). Nos casos em que a lesão se manifestar vários dias após a cirurgia, como é o caso de fístulas, que é um trajeto novo de conexão entre órgãos e/ou pele, por exemplo ureter, intestino, bexiga, vagina e pele será necessária uma nova cirurgia corretora, eventualmente com cirurgião especializado. Após a cirurgia, no pós-operatório, podem ocorrer: hematoma da parede abdominal (acúmulo de sangue no local cirúrgico), que necessitará drenagem (retirar o sangue acumulado no local), deiscência de sutura (abertura da ferida operatória pela não contenção dos pontos cirúrgicos), que necessitará ressutura, trombose venosa dos membros inferiores (obstrução de veias nas pernas), embolia pulmonar, dor devido à própria agressão cirurgia ou à permanência prolongada na posição cirúrgica, vagina curta com dificuldade para relações sexuais e/ou necessidade de uso de hormônios. Ainda poderá haver dor pélvica, devido a formação de aderências intra- abdominais, hérnias e, a longo prazo, prolapsos (descida da cúpula da vagina) e síndrome do ovário residual (aparecimento de cisto ovariano).
Outros esclarecimentos informados foram que a expectativa de sucesso para a cirurgia é (boa,
moderada, reservada/pobre); que meu prognóstico (condição médica futura), caso eu não opte pela cirurgia é
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............................................................................................... ; e que ......................................... (existe ou não existe)
alternativa(s) de tratamento. Assim sendo eu aceitei e elegi este procedimento cirúrgico como minha escolha de tratamento.
Entendi as explicações que me foram prestadas, em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram.
Também entendi que, a qualquer momento, antes que a histerectomia com salpingectomia se realize, e sem necessidade de dar nenhuma explicação, poderei revogar o consentimento que agora presto e para tal me basta comunicar por escrito ao Dr , responsável pelo procedimento, até 72
horas (três dias) antes da data marcada para a internação hospitalar, salvo situações de plena justificativa. Aceito que a medicina não é uma ciência exata e, por isso, compreendo que nenhuma garantia absoluta possa me ser dada quanto aos resultados.
Assim, declaro que estou satisfeita com as informações recebidas e que compreendo o alcance e os riscos do tratamento. Consinto, portanto, ao(a) médico(a) a realizar os procedimentos e permito que utilize seu julgamento técnico para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis, através dos recursos conhecidos na atualidade pela Medicina e disponíveis no local onde se realiza o(s) tratamento(s).
Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar de ter entendido as explicações que me foram prestadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito (a) com as informações recebidas RESERVO-ME o direito de revogar este consentimento antes que o procedimento, objeto deste documento, se realize.
Nome do paciente ou responsável legal:
Assinatura do paciente ou responsável legal:
Identidade nº:
Local: , Data: / / , Hora:
Deve ser preenchido pelo médico
Expliquei todo o procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia a que o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente e/ou seu responsável, sobre os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Nome do médico:
Assinatura: CRM:
Local: , Data: / / , Hora: