Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Tratamento Medicamentoso com Cloroquina e Hidroxicloroquina para COVID-19
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Tratamento Medicamentoso com Cloroquina e Hidroxicloroquina para COVID-19
Paciente:
Data de Nascimento: / / Sexo:
Atendimento:
Convênio:
Leito:
Data:
Médico:
Fui devidamente informado(a), em linguagem clara e objetiva pelo(a) médico(a), de que as avaliações e os exames realizados revelam a seguinte alteração e/ou diagnóstico:
SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DE COVID-19 CAUSADA PELO CORONAVÍRUS SARS-COV-2
Com base nessa informação, fui informado sobre o parecer do conselho Federal de Medicina sobre o uso de Cloroquina e Hidroxicloroquina.
O PROCEDIMENTO, SEUS BENEFÍCIOS, RISCOS E ALTERNATIVAS:
Fui devidamente informado(a), em linguagem clara e objetiva pelo(a) médico(a), que:
1. A cloroquina e a hidroxicloroquina são medicamentos disponíveis há muitos anos para a prevenção e tratamento de malária e também para o tratamento de algumas doenças reumáticas como artrite reumatoide e lúpus.
2. Investigadores chineses demonstram a capacidade dessas drogas de inibir a replicação do coronavírus em laboratório (in vitro). Um estudo francês mostrou que a eliminação do coronavírus da garganta de portadores da COVID-19 se deu de forma mais rápida com a utilização da combinação de hidroxicloroquina e o antibiótico azitromicina, quando comparados a pacientes que não usaram as drogas.
3. Entretanto, não há, até o momento, estudos demonstrando melhora clínica das pacientes com COVID-19 quando tratados com a cloroquina e hidroxicloroquina.
4. A cloroquina e hidroxicloroquina podem causar diversos efeitos colaterais, como: cefaleia, náuseas, vômitos, diarreia, visão borrada, tonturas, hipoglicemias, confusão mental, despigmentação do cabelo (raro), contração involuntária de músculos, opacificação da córnea, perda de peso, insônia, mialgias, piora da psoríase, discrasias sanguíneas (agranulocitose , anemia aplástica, neutropenia, trombocitopenia e leucopenia) , fotofobia, neuropatia, ototoxicidade , insuficiência cardíaca , insuficiência hepática, convulsões e alterações emocionais retinopatia (em casos de uso prolongado); distúrbios de condução do coração, arritmias, e neuromiopatias desaparecem após a suspensão do uso dos medicamentos.
5. O Conselho Federal de Medicina propõe: considerar o uso em pacientes com sintomas leves no início do quadro clínico, em que tenham sido descartadas outras viroses (como influenza, H1N1, dengue), e que tenham confirmado o diagnóstico de COVID-19, a critério do médico assistente, em decisão compartilhada com paciente.
6. O Conselho Federal de Medicina deixa claro que não existe até o momento nenhum trabalho que comprove o benefício do uso da droga para o tratamento da COVID-19.
7. O Conselho Federal de Medicina propõe: considerar o uso em pacientes com sintomas importantes, mas ainda não com necessidade de cuidados intensivos, com ou sem necessidade de internação, a critério do médico assistente, em decisão compartilhada com o paciente, sabendo-se que não existe até o momento nenhum trabalho que comprove o benefício do uso da droga para o tratamento da COVID-19.
8. O Conselho Federal de Medicina propõe: considerar o uso compassivo em pacientes críticos recebendo cuidados intensivos, incluindo ventilação mecânica, uma vez que é difícil imaginar que em pacientes com lesão pulmonar grave estabelecida, e na maioria das vezes com resposta inflamatória sistêmica e outras insuficiências orgânicas, a hidroxicloroquina ou a cloroquina possam ter um efeito clinicamente importante.
9. A cloroquina ou hidroxicloroquina é utilizada por via oral ou por sonda gástrica/enteral por 7 a10 dias.
Compreendi, portanto, que não existe garantia de resultados positivos, e que o medicamento proposto pode, inclusive, agravar minha condição clínica, pois não há estudos demonstrando benefícios clínicos. Estou ciente de que o tratamento com cloroquina ou hidroxicloroquina pode causar os efeitos colaterais descritos acima e outros menos graves ou menos frequentes, os quais podem levar á disfunção grave de órgãos, ao prolongamento da internação, a incapacidade temporária ou permanente e até ao óbito.
Também fui informado (a) que independente do uso da cloroquina ou hidroxicloroquina, será mantido o tratamento padrão e comprovadamente benéfico que inclui medidas de suporte da respiração e oxigenação, ventilação mecânica, drogas para sustentar a pressão e fortalecer o coração, e antibióticos, entre outras terapias oferecidas a pacientes que estão criticamente doentes.
AUTORIZAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL:
Por livre iniciativa, aceito correr os riscos supramencionados e dou permissão/autorização voluntaria para que o(s) medicamento(s) seja(m) utilizado(s) da forma como foi exposto no presente termo.
Esta autorização é dada ao(à) médico(a) abaixo identificado(a), bem como ao(s) seu(s) assistente(s) e/ou outro(s) profissional(is) por ele selecionado(s).
Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas aos(s) procedimento(s), após ter lido e compreendido todas as informações deste documento, antes de sua assinatura.
Apesar de ter entendido as explicações que me foram prestadas, de termo sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito(a) com as informações recebidas reservo-me o direito de revogar este consentimento antes que o(s) procedimento(s), objeto deste documento, se realize(m).
Caxias do Sul, de de .
Paciente Responsável
Nome completo: Assinatura:
DECLARAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL:
CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o(a) paciente e/ou seu(s) familiares, ou responsável(eis) , o propósito , os benefícios , os riscos e as alternativas para o tratamento(s)/procedimento(s) acima descritos, respondendo ás perguntas formuladas pelos mesmos, e esclarecendo que o consentimento que agora é concedido e firmado poderá ser revogado a qualquer momento antes do procedimento. De acordo com o meu entendimento, o paciente ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Caxias do Sul, de de .
Nome: CRM: Assinatura: