TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ESTERILIZADORA FEMININA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ESTERILIZADORA FEMININA
Este documento tem o objetivo de a paciente expressar sua concordância com a cirurgia esterilizadora voluntária feminina (ligadura de trompas ou laqueadura tubária), ciente dos cuidados e dos riscos envolvidos. Este documento somente deverá ser assinado se todas as dúvidas tiverem sido esclarecidas. A assinatura no presente documento representa o consentimento da paciente na realização da cirurgia e seu comprometimento em seguir as orientações médicas.
Eu,__________________________________________________________________, nascida em __________________________, _______________ (estado civil), portadora da Cédula de Identidade RG nº______________________, inscrita no
CPF/MF sob nº__________________________, residente na
_____________________________________________________________, Cidade _________________________, Estado ___________________, CEP
________________, manifesto o desejo de ser submetida a cirurgia esterilizadora voluntária feminina (ligadura de trompas ou laqueadura tubária) por minha livre e espontânea vontade, a ser realizada pelo(a) Dr(a)
_____________________________________________, CRM _____________, com consultório à ____________________________________________________________ (endereço), telefone (__)____________, e sua equipe.
DECLARO ter sido informada que:
a cirurgia esterilizadora voluntária feminina (ligadura de trompas ou laqueadura tubária) é um método anticoncepcional permanente e consiste na interrupção da continuidade das tubas uterinas, que serão cortadas e/ou amarradas ou retiradas, impedindo a gravidez.
existem diferentes técnicas para sua realização, como microlaparotomia (microcesárea), videolaparoscopia, pela vagina ou por um exame chamado histeroscopia, sendo que, em todas, será feito uso de anestesia, cujos métodos, técnicas e fármacos são de indicação e responsabilidade exclusiva do médico anestesista.
existem outras opções de métodos de contracepção reversíveis, como o DIU, implante, anticoncepcionais hormonais (via oral, injetáveis, adesivos, anel vaginal) além de métodos de barreira como o preservativo e o diafragma.
há a opção de o meu companheiro realizar a vasectomia como método anticoncepcional definitivo.
posso consultar uma equipe multidisciplinar para esclarecimento de minhas dúvidas e para desencorajar a esterilização precoce.
embora seja um dos métodos mais efetivos para evitar gravidez, existe um percentual de falha de 2%1, que independe do paciente ou do médico.
apesar de possível, a reversão desta cirurgia (reconexão das trompas) é difícil, com poucas chances de sucesso e nem sempre tem cobertura garantida pelos planos de saúde.
os riscos mais comuns dessa cirurgia são dor, infecção, sangramentos, lesões de órgãos, queimaduras por bisturi elétrico, seromas, tromboses, sendo excepcional a ocorrência óbito.
essa cirurgia pode resultar em cicatriz associada ou não a queloide (cicatriz alta em forma de cordão), que independem da habilidade médica e que ocorrem devido a características pessoais.
os possíveis efeitos colaterais, a longo prazo, são varizes pélvicas (vasos dilatados ao lado do útero), menopausa precoce, dores pélvicas, menstruação irregular.
Outras observações:
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CIENTE de tais informações, DECLARO que:
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclareci todas as dúvidas que me ocorreram, estou satisfeita com as informações recebidas e compreendo o alcance e riscos do tratamento.
Compreendo que sou livre para não consentir com o procedimento, sem qualquer penalização ou sem prejuízo a meu cuidado.
Concordo e autorizo meu médico a: suspender minha cirurgia em caso de intercorrência por ocasião da aplicação do anestésico, que implique em aumento do risco cirúrgico; realizar, durante minha internação, todos os atos necessários para preservar minha vida, inclusive transfusão de sangue; modificar a técnica cirúrgica definida, caso ocorra algum fato inesperado, para o melhor resultado da minha cirurgia.
Estou ciente de que a presente manifestação de vontade não é um contrato ou uma garantia de sucesso do procedimento, e isento de responsabilidade o(a) Dr(a). ___________________________________ de eventual recanalização espontânea das trompas, bem como da eventual ocorrência de nova gravidez.
Estou ciente de que, caso eu seja casada ou tenha uma união estável, a minha esterilização depende do consentimento expresso do meu marido ou companheiro, mediante a assinatura conjunta do presente termo, bem como de que, para comprovação do meu vínculo conjugal, devo apresentar cópia autenticada da minha certidão de casamento ou da declaração de união estável.
Recebi e assinei este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 60 (sessenta) dias antes da data agendada para realização de minha cirurgia.
Estou ciente de que, a qualquer momento anterior ao procedimento, poderei revogar o consentimento que agora presto.
Outras observações:
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Após atenta leitura, é de minha vontade autorizar a realização da cirurgia esterilizadora voluntária feminina (ligadura de trompas ou laqueadura tubária), estando plenamente esclarecida dos benefícios e dos riscos dessa intervenção, bem como assumo a responsabilidade de cumprir fielmente todas as recomendações feitas pelo médico e sua equipe.
___________________,_____de______________ de _______.
(Cidade)
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(Assinatura da paciente)
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(Assinatura do marido ou companheiro)
Nome do marido ou companheiro: ____________________________
Cédula de Identidade RG nº__________________________________
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(Assinatura do médico)
Observação: Este Termo deve ser preenchido em três vias originais, devendo ser todas assinadas pelo médico, pela paciente e pelo cônjuge ou companheiro, se for o caso. A primeira via deve ser arquivada no prontuário da paciente, a segunda via deve ser entregue à paciente e a terceira, à operadora de plano de saúde. Deverá ser anexado ao presente Termo cópias dos seguintes documentos:
Certidão de casamento ou Declaração de União Estável ou declaração do estado civil assinada pela paciente (caso não seja casada ou não tenha companheiro;
Carteira de identidade da paciente e do marido ou companheiro;
Certidões de nascimento de pelo menos 2 filhos vivos, caso a paciente tenha menos de 25 anos de idade.