Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras - DIOPE
RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 430, DE 2017
COMPARTILHAMENTO DA GESTÃO DE RISCOS
Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras - DIOPE
junho / 2018
• Motivação da operação:
▪ Viabilização de atendimento de beneficiários em local que operadora não possui relação contratual direta com rede
▪ Estratégia comercial/mitigação de riscos operacionais e financeiros – ganhos de escala
▪ Expertise com operação de planos
• Mapeamento dos modelos de operações de compartilhamento de risco e rede existentes
• Necessidade de elementos mínimos a serem observados na relação entre operadoras:
▪ Transparência para beneficiários e prestadores qual operadora detém a responsabilidade pelos beneficiários
• Necessidade de aperfeiçoamento das regras contábeis
• Necessidade de ampliar troca de informações com SUSEP : Resseguro e outras modalidades de seguro
Agenda Regulatória 2016/2018: Estabelecer parâmetros para compartilhamento de riscos de mercado
▪ Câmara Técnica: 5 reuniões entre março e setembro/2017 com participação de representantes de Diretorias e Procuradoria Federal da ANS; Entidades representativas do setor; Convidados (IBA, IBRACON e ANRE)
▪ Audiência pública em outubro/2017
▪ Discussão com demais Diretorias e aprovação da RN em dezembro/2017
Operação de Planos de Saúde
Contrato de Assistência à saúde
/
PF PJ
Relação jurídica e financeira entre Operadora A e Prestador
BENEFICIÁRIO
OPERADORA A
Risco De Crédito
OPERADORA B ou
Entidade não Regulada pela ANS
Inserção de uma nova empresa na relação existente para viabilizar a operação de planos implica em riscos (novos ou não)
OPS
Risco Operacional
Risco De
Subscrição
Risco Legal
Risco De
Mercado
4
Corresponsabilidade riscos decorrentes
do atendimentos dos beneficiários
Constituição de fundos comuns para custeio de
despesas assistenciais
Corresponsabilidade para Oferta Conjunta de
Planos
Modelo 1 e 2 – Já mapeados na Agenda Regulatória 2013/2014
3º Modelo surgido a partir das discussões da CT e “inspirado” em conceitos de cosseguro
Contrato de Assistência à saúde
Há relacionamento financeiro entre operadoras
PESSOA
JURÍDICA
(em pré ou pós)
BENEFICIÁRIO
OPERADORA A OPERADORA B
A relação jurídica e financeira entre Operadora B e Prestador não é alterada pela relação com a
Operadora A
Beneficiário é atendido pelo Prestador (Rede da Operadora B)
Terminologias/operações mais comuns:
Rede indireta (RN nº 85 e RN nº 137); Intercâmbio/Repasse (pré ou pós); Reciprocidade (pós); Aluguel de rede
PRESTADOR
❑ Operações mais comuns entre as operadoras: A partir dos dados do TISS, 289 operadoras informaram até set/2017 que os atendimentos de seus beneficiários são intermediados por outra operadora
✓ Intercâmbio Eventual já possui regulamentação contábil clara
❑ Vínculo do beneficiário e a respectiva responsabilidade contratual da operadora não é afetada, porém a relação entre operadoras deve ser melhor disciplinada a fim de aumentar sua transparência: Elementos mínimos dos instrumentos jurídicos
❑ Definição das possibilidades de remuneração acordada entre operadoras, para atendimento continuado: Pré-fixada (montante a ser pago independente da utilização dos beneficiários) ou Pós-fixada (montante a ser pago em função da utilização dos beneficiários adicionado a custos de administração)
❑ Despesas assistenciais que são suportadas pela operadora com vínculo contratual junto à rede (OPS “B”) devem ser classificados como “Sinistros/Eventos Indenizáveis” para fins de registro contábil: Adequado dimensionamento das provisões técnicas (PESL e PEONA no caso de rede indireta em “PRÉ”)
❑ Valores da receber de outra operadora dos últimos 60 dias devem reduzir exigência de ativos garantidores da respectiva PESL no caso de corresponsabilidade entre Operadoras pactuada em “PÓS”
❑ Demais exigências regulatórias NÃO foram alteradas
Contrato de
OU
PESSOA
FÍSICA
PESSOA
JURÍDICA
Assistência à saúde
Há relacionamento entre operadoras para financiar o atendimento do beneficiário
BENEFICIÁRIO
OPERADORA A OPERADORA B
Beneficiário é atendido pelo Prestador (Rede da Operadora A)
A relação jurídica e financeira entre Operadora A e Prestador não é alterada pela relação com a Operadora B
Terminologias/operações mais comuns: Repasse financeiro,
“resseguro”, transferência remissão,
stop loss, “fundos solidários de risco”, etc.
PRESTADOR
❑ Operadoras se agrupam para constituição de programas/fundos que visem o suporte ao custeio de despesas assistenciais
❑ Devem ser observados elementos mínimos nos instrumentos jurídicos/regulamentos dos programas/fundos, com vistas a propiciar o surgimento de novas iniciativas entre as diversas modalidades de operadoras no setor
❑ Gestão do financeira deve ser exclusivamente feita por operadoras no caso de assunção de riscos de subscrição pelo programa/fundo, com respectiva constituição de provisão técnica nos termos da RN nº 393, de 2015 (Provisão para Remissão ou Outras Provisões Técnicas, com nota técnica atuarial de provisão aprovada previamente pela ANS) e ativos garantidores conforme RN nº 392, de 2015.
ATENÇÃO: Assunção de riscos de subscrição: Fundo garante o reembolso das despesas independentemente do total arrecadado pelos participantes (ex: Fundo voltados para Remissão!!!).
❑ Valores aportados nos programas/fundos poderão ser registrados na contabilidade das operadoras como créditos no ativo que serão reduzidos à medida que há reembolso/ressarcimentos das contas pelos fundos, sem alteração de resultado da operação de planos
❑ Participação em programas/fundos deverão ser obrigatoriamente explicitados nas Notas Explicativas de final de exercício das operadoras
Oferta Conjunta de Planos (Modelo 3)
❑ Contempla propostas apresentadas no âmbito da CT, inspiradas nas operações de cosseguro existentes no mercado segurador
❑ Possibilidade de que mais de uma operadora figure na contratação com pessoa jurídica, com seus produtos regularmente registrados na ANS
❑ Definição do vínculo dos beneficiários se dá no ato da contratação para cada uma das operadoras que figuram no contrato, com anuência do contratante
❑ Operadora líder: Xxxx assumir beneficiários no contrato e será a responsável por toda a gestão do contrato junto à pessoa jurídica, representando todas as demais operadoras, incluindo a negociação de reajuste e apoio na comunicação entre PJ e demais operadoras do contrato. Deve manter articulação entre as operadora para continuidade do contrato.
❑ Exigências regulatórias para cada operadora serão em função do vínculo contratual dos beneficiários assumidos.
❖ Equiparação das operações de seguros e resseguros com vistas a ampliar pulverização de riscos financeiros na saúde suplementar:
❑ Redutores de ativos garantidores (alteração da RN 392, de 2015) : já existia apenas para Resseguros;
❑ Efeito de redução também na exigência de margem de solvência (alteração da RN nº 209, de 2009): já havia sido deliberada pela DICOL na 440ª Reunião Ordinária, de 23 de março de 2016, para Resseguros
❖ Plano de Contas:
❑ Normas gerais: Adequação ao art. 17 da RN 430 – Atendimento de beneficiário de outra operadora decorrente de compartilhamento -> caracterizado como evento indenizável.
❑ Alteração do Manual Contábil para prever orientações específicas sobre a contabilização das operações de compartilhamento de gestão de riscos nas operadoras: itens 6.2 e 9
❖ PPA:
❑ Alteração do Anexo I – Atualização de quesitos para verificação dos auditores em relação aos eventos, com criação de quadro segregando eventos (de beneficiários da operadora ou gerados pelo atendimento de beneficiários de outras operadoras decorrentes de compartilhamento).
❖ Alteração da RN nº 389, de 2015: Amplia transparência sobre a existência de uma outra operadora, quando necessário para viabilizar o atendimento dos beneficiários
❖ Revogação RN nº 191, de 2009: Extinção do FGS.
❑ Provisões Técnicas, Ativos Garantidores e Margem de Solvência
✓ Corresponsabilidade decorrente do atendimento aos beneficiários (Modelo 1):
Operadora Prestadora (OPS B) constitui provisões técnicas de eventos (PESL e PEONA) e respectivos ativos garantidores
⮚ Ativo garantidor é reduzido pelos créditos decorrentes de compartilhamento em PÓS até 60 dias
(Inciso VI, §1º, art. 2º da RN nº 392, de 2015, incluído pela RN 430, de 2017)
✓ Seguros e Resseguros
Ativo garantidor é reduzido por créditos de seguros e resseguros (Inciso IV, §1º, art. 2º da RN nº 392, de 2015, alterado pela RN 430, de 2017)
✓ Fundos comuns de reembolso de despesas assistenciais
- NÃO são redutores de ativos garantidores;
- Incerteza relevante sobre o valor a ser efetivamente reembolsado;
- Contabilização prevê a manutenção das contribuições no patrimônio das operadoras participantes, contribuindo para adequação à Margem de Solvência.
DIOPS
• Dúvidas adicionais: xxxxxxxxxxxxx@xxx.xxx.xx
❑ Sem alteração do elenco de contas
❑ Normas gerais: alteração apenas no item 2.7
2.7 Eventos são todas as despesas incorridas com o beneficiário do plano comercializado ou disponibilizado pela operadora, correspondentes a cobertura de riscos relativos a custos médicos, hospitalares e odontológicos, bem como todas as despesas incorridas com beneficiários de outras operadoras suportadas diretamente pela operadora em função de operações de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários.” (NR) (Alterado pela RN nº 430, de 07/12/2017)
❑ Manual Contábil: principais alterações relacionadas ao compartilhamento, em especial
✓ Item 6.2: detalha situações de compartilhamento da gestão dos riscos – de forma continuada Situação 1 – Produto em pré x Corresponsabilidade entre operadoras em pré
Situação 2 – Produto em pré x Corresponsabilidade entre operadoras em pós Situação 3 - Produto em pós x Corresponsabilidade entre operadoras em pós Situação 4 - Produto em pós x Corresponsabilidade entre operadoras em pré
✓ Item 9: detalha contabilização dos fundos tanto na operadora que participa dos fundos quanto em operadoras que fazem gestão de fundos comuns
❑ Principais alterações:
✓ Inclusão item 2.1.2 (controles gerenciais para compartilhamento);
✓ Inclusão item 2.1.4 (quadro de detalhamento dos eventos com beneficiários da operadora ou não);
✓ Alteração do item 3.2 (permite a segregação da PESL referente ao compartilhamento ou não)
❑ Alteração no quadro da Composição do Saldo da Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar
✓ Mesmo quadro do item 3.2 do PPA
❑ Alteração no quadro de Cobertura Assistencial:
✓ Abertura dos eventos em corresponsabilidade
❑ Alteração no quadro de Idade de Saldo:
✓ Abertura dos créditos a receber de operadoras
❑ Inclusão de quadro para segregação dos eventos em corresponsabilidade:
✓ Mesmo quadro do item 2.1.4 do PPA
SOMA DOS VALORES COMPATÍVEL COM TISS e CONTABILIDADE
Quadro vai possibilitar batimento com TISS, quando houver corresponsabilidade firmada entre as OPS
❑ Intercâmbio Eventual x Corresponsabilidade:
✓ RN nº 430, de 2017, não alterou a regra existente para Intercâmbio Eventual
“OPERAÇÃO DE INTERCÂMBIO EVENTUAL
Intercâmbio Eventual ocorre quando um beneficiário de uma operadora, por um motivo não recorrente, é atendido em uma localidade diferente da região de operação da operadora contratada e por um acordo entre operadoras, a operadora local presta o atendimento e cobra o valor integral da operadora que detém o contrato
✓ Corresponsabilidade decorrente do atendimento aos beneficiários
Contrato de Assistência à saúde (em pré ou pós)
Há relacionamento financeiro entre operadoras (em pré ou pós)
- Relação jurídica específica com forma de remuneração pactuada;
- Previsão de atendimento motiva o compartilhamento;
BENEFICIÁRIO
PJ
OPS A OPS B
A relação jurídica e financeira entre OPS B e prestador não é alterada pela relação com a
OPS A
- Gera expectativa de riscos tanto na OPS A quanto OPS B
▪ Evento esperado na OPS B a demanda constituição de provisão técnica;
▪ Afeta planejamento de capacidade de atendimento da rede da OPS
“B” tanto aos seus beneficiários quanto aos beneficiários OPS “A”
Beneficiário é atendido pelo
Prestador (Rede da OPS B)
PRESTADOR
▪ OPS “A” depende da OPS “B” para cumprimento das exigências
regulatórias (TISS, tempo de atendimento, ativos garantidores, etc)
23
❑ Como fica a PEONA quando há corresponsabilidade em PÓS:
PESL
PEONA
1 –OPERADORA CONTRATANTE - PLANO DE SAÚDE EM PRÉ:
BENEFICIÁRIO
Contrato de Assistência à saúde
/
PF PJ
OPS A
OPS já recebeu $
2 – PLANO DE SAÚDE EM PRÉ COM CORRESPONSABILIDADE EM PÓS
BENEFICIÁRIO
Contrato de Assistência
à saúde em pré
PJ
Há relacionamento financeiro entre operadoras em pós
OPS A OPS B
Beneficiário é atendido pelo Prestador (Rede da OPS B)
A relação jurídica e financeira entre OPS B e prestador não é alterada pela relação com a
OPS A
NA OPS A (já recebeu $):
1) OPS “A” continua
responsável pela PEONA do plano em pré;
PESL
PEONA
Atendimento rede direta e Intercâmbio eventual
2) Relação jurídica com
OPS “B” não restringe o atendimento dos beneficiários na rede da OPS “A”.
Mantém-se a expectativa de eventos ocorridos e não avisados
NA OPS B (tem contrato com prestador):
PRESTADOR
PESL
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Inclui atendimento dos beneficiários de OPS “A” na rede direta