Contract
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM- sob o nº para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “CIRURGIA DE VARIZES EM MEMBROS INFERIORES” e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico- cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem:
DEFINIÇÃO: varizes dos membros inferiores são dilatações permanentes das veias superficiais dos membros inferiores, levando à insuficiência venosa superficial crônica de membro(s) inferior(es). É doença crônica e evolutiva que necessita acompanhamento médico constante.
INDICAÇÕES: a cirurgia é indicada para correção do distúrbio circulatório provocado pelo refluxo sanguíneo.
TIPOS DE TRATAMENTOS CIRÚRGICOS: existem vários técnicas cirúrgicas que pode ser utilizadas associadas ou isoladamente tais como: safenectomia magna (retirada da veia safena magna), safenectomia parva (retirada da veia safena parva), crossectomia (secção da porção terminal da veia safena), ligaduras de veias perfurantes, exérese de veias varicosas, aplicação de líquidos ou espumas esclerosantes dentro das varizes, dentre outras. No pós-operatório imediato é esperado que haja hematomas (coleção de sangue) e equimoses (manchas roxas) nos membros operados.
COMPLICAÇÕES:
Hiperpigmentação da pele ou presença de eritema (vermelhidão); Aparecimento de telangiectasias (microvarizes); Sangramento no local das incisões; Edema (inchaço) pós- operatório; Inflamação de veias superficiais; Linforréia (saída de líquido incolor) no local das incisões; Linfocele (coleção líquida causando pequeno nódulo); Linfedema: (inchaço persistente), Lesão de nervos sensitivos que causam dormências localizadas são relativamente freqüentes; Infecção; Lesões arteriais; Lesões de grandes veias; Varizes recidivadas (são novas varizes que se formarão) ı Possibilidade de cicatrizes com formação de quelóides (cicatriz hipertrófica- grosseira); Trombose venosa profunda; (formação de coágulos de sangue nas veias profundas) que podem causar embolia pulmonar que, apesar de raras, podem causar a morte (óbito).
CID –
Infecção relacionada à assistência à saúde
A legislação nacional vigente obriga os hospitais a manterem uma comissão e um programa de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde.
De acordo com a Agência nacional de Vigilância sanitária (ANVISA) e com o National Healthcare Safety Network (NHSN), as taxas aceitáveis de infecção para cada potencial de contaminação cirúrgica são:
Cirurgias limpas: até 4%
Cirurgias potencialmente contaminadas: até 10% Cirurgias contaminadas: até 17%
Mesmo tomando-se todas as medidas possíveis para a prevenção de infecções, tanto por parte do cirurgião e equipe, quanto por parte do hospital, esse risco existe e deve sempre ser considerado.
Declara ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (ou ao paciente).
Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento pode obrigar o (a) médico (a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já e independente de obter novos termos de consentimento, em caso de impossibilidade, nos termos do artigo 22, do Código de Ética Médica, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar esclarecido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.
Petrolina, Pernambuco de de .
Ass. Paciente e /ou Responsável.
Nome: RG/CPF:
Ass. Médico Assistente
Nome: CRM: UF:
Ass. Testemunha Ass. Testemunha
Nome: RG /CPF:
Nome: CRM: UF:
Código de Ética Médica – Art. 22. É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.
Art. 34. É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal.
Lei 8.078 de 11/09/1990 – Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9º
O fornecedor de produtos ou serviços potencialmente perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto. Art. 39º - É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços dentre outras práticas abusivas: VI – executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes.