ACORDO DE COOPERAÇÃO 001/2022 ENTRE INSTITUIÇÕES MÉDICAS DE SAÚDE PARA TRATAMENTO DE CÂNCER INFANTO-JUVENIL
ACORDO DE COOPERAÇÃO 001/2022 ENTRE INSTITUIÇÕES MÉDICAS DE SAÚDE PARA TRATAMENTO DE CÂNCER INFANTO-JUVENIL
Pelo presente instrumento particular, de um lado a FUNDAÇÃO XXX XXX, instituição privada com finalidade social, sem fins lucrativos, inscrita no CNPJ sob o nº 49.150.352/0001-12, com sede na Rua 20, n.º 221, Centro, na cidade de Barretos, Estado de São Paulo, por meio de sua filial dedicada ao tratamento de câncer infanto-juvenil, com endereço na Rua Xxxx Xxxxxx, nº 3025, Xxxxx Xxxxx, na cidade de Barretos, Estado de São Paulo, neste ato representada na forma de seu Estatuto Social, “ HOSPITAL DE CÂNCER INFANTOJUVENIL DE BARRETOS DO HOSPITAL DE AMOR” , nesse ato denominada INSTITUIÇÃO COORDENADORA, e, de outro lado, EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA, doravante denominada
“INSTITUIÇÃO MEMBRO”, empresa pública com personalidade jurídica de direito privado, vinculada ao Ministério da Educação, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 15.126.437/0038-35, com sede no endereço na Xx. Xxxx, 0.000, xxxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxxxxxx/XX, XXX 00000-000, neste ato representada pelo seu Superintendente, Senhor Xxxxxxx Xxxxxxx xx Xxxxx, brasileiro, casado, médico, portador da Carteira de Identidade nº MG- 7.990.618, inscrito no CPF sob o número 000.000.000-00, nomeado pela Portaria SEI nº 170, de 08 de dezembro de 2021, publicada no Boletim de Serviços EBSERH nº 1210, de 10 de dezembro de 2021, e pelo seu Gerente Administrativo, Senhor Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxx, brasileiro, casado, administrador, portador da Carteira de Identidade nº MG 13408577 SSP/MG e CPF nº 000.000.000-00, nomeado pela Portaria SEI nº 215 de 29 de dezembro de 2020, publicada no Boletim de Serviços EBSERH nº 974, de 29 de dezembro de 2020., em consonância com o disposto nas Leis 12.550/2011 e 13.330/2016, resolvem celebrar o presente ACORDO DE COOPERAÇÃO; sempre que mencionadas em conjunto serão denominadas como “Partes”.
CONSIDERANDO QUE:
1. O câncer é reconhecido mundialmente como uma das principais causas de mortalidade por doença de crianças e adolescentes;
2. O HOSPITAL DE CÂNCER INFANTOJUVENIL DE BARRETOS DO HOSPITAL DE AMOR é um hospital pediátrico cuja missão é promover a cura e meios de prevenção do câncer
infantojuvenil e as doenças malignas do sangue por meio de pesquisa e tratamento especializado;
3. No desenvolvimento de suas atividades, a Instituição procura melhorar a sobrevida de crianças e adolescentes com câncer no Brasil, liderando ações de ensino e pesquisa, com esforços de capacitação, treinamento e suporte para a assistência qualificada e medidas de prevenção;
4. O HOSPITAL DE CÂNCER INFANTOJUVENIL DE BARRETOS DO HOSPITAL DE AMOR dedica- se a desenvolver o conhecimento sobre o câncer infantojuvenil e as doenças malignas do sangue por meio da pesquisa translacional, formando pessoas e empregando as melhores evidências científicas disponíveis para tratar pacientes, contribuindo para reduzir as disparidades nacionais no acesso aos cuidados oncológicos da infância e do adolescente;
5. Fiel ao propósito de prevenir, tratar, curar e promover o ensino e a pesquisa na área oncológica pediátrica, a Instituição assumiu a liderança na estruturação de uma rede de cooperação técnico-científica em nível nacional que denominou como Aliança Amarte (Apoio Maior– Aumentando Recursos e Treinamentos Especializados), firmando acordo com instituições que se dedicam a melhorar a qualidade da prestação de serviços de saúde e aumentar a sobrevida de crianças e adolescentes com câncer e/ou distúrbios malignos do sangue no Brasil.
Resolvem as partes firmar o presente Acordo de Cooperação mediante as seguintes cláusulas e condições subsequentes:
CLÁUSULA PRIMEIRA – DO OBJETIVO
1.1. Constitui objetivo do presente Acordo de Cooperação a ampla cooperação entre a Instituição Coordenadora e as Instituições Membro, signatárias deste, com a finalidade de parceria para desenvolvimento de atividades técnicas e científicas, visando diminuir as assimetrias de acesso a serviços diagnósticos, de melhoria de processos assistenciais, de formação de pessoal e de desenvolvimento científico observado entre as diferentes instituições participantes, elevando o padrão de qualidade no
atendimento de crianças e adolescentes com quadros oncológicos e melhorando os desfechos clínicos (elevar a taxa de sobrevida e a qualidade de vida dos sobreviventes).
Parágrafo Primeiro: as Instituições Membro não poderão firmar acordos, no âmbito da Aliança Amarte, sem que haja a participação da Instituição Coordenadora Fundação Xxx XXX.
Parágrafo Segundo: Em razão da Instituição Membro ser empresa pública Federal, deverá o acordo será regido pela Lei 13.303/2016 e por normas de sua organização interna.
CLÁUSULA SEGUNDA – DA EXECUÇÃO
2.1. As Instituições Membro designarão um Representante Institucional e seu respectivo suplente para atuarem no Comitê Executivo, visando a consecução dos objetivos propostos neste Acordo de Cooperação, os quais poderão ser substituídos, mediante comunicação escrita, endereçada à Secretaria da Aliança Amarte.
2.2. Para a implementação dos objetivos deste Acordo, serão desenvolvidos Planos de Trabalho das atividades, os quais serão formalizados por meio de Termos Aditivos, que deverão conter objeto, forma de execução, direitos e obrigações das Partícipes, cronograma de execução, vigência, orçamento detalhado e demais dados pertinentes.
2.3. Poderão ser celebrados tantos Planos de Trabalho na forma de Termos Aditivos, quantas forem as ações compatíveis com o objeto deste Acordo, podendo as Instituições Membro aderirem aos Planos de Trabalho que lhes convier, de acordo com suas possibilidades e estratégias de atuação.
CLÁUSULA TERCEIRA – DOS PLANOS DE TRABALHO
3.1. Os Planos de Trabalho de Projetos em Rede estabelecerão, na forma do Regimento Interno da Aliança Amarte, de maneira pormenorizada, os objetos a serem concretizados no âmbito deste Acordo de Cooperação e conterão, em especial:
a) Objetivo;
b) justificativa;
c) descrição detalhada das especificações técnicas do objeto;
d) cronograma;
e) responsabilidades de cada partícipe;
f) descrição de metas e definição de indicadores;
g) planejamento das despesas, custos envolvidos e fontes de recurso;
h) forma de rateio das despesas e eventuais Direitos de Propriedade Intelectual incluindo as averbações de Termos de Licença sobre exploração de tecnologias;
i) resultados esperados e participação nos mesmos;
j) periodicidade dos Relatórios de Gestão.
Parágrafo Único: poderão participar de um plano de trabalho diferentes instituições com interesse no mesmo objeto, em rede, desde que signatárias do Acordo de Cooperação Técnica.
CLÁUSULA QUARTA – DOS RECURSOS FINANCEIROS
4.1. O Acordo de Cooperação Técnica não implica transferência de recursos financeiros, determinando- se que os ônus decorrentes de ações específicas, desenvolvidas em razão do instrumento, são de responsabilidade dos respectivos partícipes.
CLÁUSULA QUINTA – DAS OBRIGAÇÕES E RESPONSABILIDADES DAS PARTES
5.1. São obrigações e responsabilidades da Instituição Membro:
5.1.1. Assegurar a plena execução do presente Acordo de Cooperação, bem como de todos os Planos de Trabalho que participar
5.1.2. Nomear uma pessoa para servir como seu Representante Principal no Comitê Executivo e atuar como o principal ponto de contato e de supervisão e monitoramento das atividades da Aliança que decida participar;
5.1.3. Nomear um Representante Suplente que deverá ser designado para substituir o Representante Principal em caso de impedimento. As qualificações, os padrões e as responsabilidades do Representante Principal e do Representante Suplente estão descritas no Regimento Interno da Aliança;
5.1.4. Assegurar adequadas normas éticas e de compliance no âmbito de todas as ações da parceria aqui estabelecida.
5.1.5 Fica a Instituição Membro obrigada a comunicar formalmente ao Comitê Gestor da Aliança Amarte caso haja alteração na composição dos membros dirigentes das Instituições parceiras, juntamente com a comprovação de sua regularidade fiscal, previdenciária, tributária e etc.
5.1.6 Aderir às obrigações e prazos estabelecidos nos planos de trabalho que participar, em especial quanto à prestação de contas dos resultados alcançados;
5.1.7. Zelar pelo bom nome da Aliança Amarte, bem como não falar à imprensa sobre a cooperação, sem prévia autorização do Comitê Gestor, vez que, nos termos do Regimento Interno, apenas os membros do Comitê Gestor têm autorização para falar em nome da Aliança.
5.1.8 Estar ciente dos termos do Regimento Interno que rege a cooperação.
5.2. Obrigações e Responsabilidades da Secretaria da Aliança Amarte:
5.2.1. Assegurar a plena execução do presente Acordo de Cooperação, bem como de todos os Termos Aditivos e Planos de Trabalho, nos seus aspectos contratuais e legais;
5.2.2. Designar um executor como responsável pelas atividades deste Acordo de Cooperação;
5.2.3 Exigir adequadas normas éticas e de compliance no âmbito de todas as ações da parceria aqui estabelecida;
5.2.4. Gerenciar as atividades da Aliança Amarte e supervisionar todas as funções operacionais das Instituições Membro.
CLÁUSULA SEXTA – DA PROPRIEDADE DOS RESULTADOS
6.1. Todas as metodologias e inovações técnicas, privilegiáveis ou não, obtidas em virtude da execução deste Acordo de Cooperação e de seus Termos Aditivos, ainda que indiretamente, terão suas propriedades e direitos autorais definidos nos Termos Aditivos a serem celebrados.
CLÁUSULA SÉTIMA – DO SIGILO
7.1. As Instituições Membro se comprometem a manter sigilo com relação às informações obtidas no desenvolvimento dos objetivos do presente Acordo de Cooperação e de seus Planos de Trabalho, sendo vedada sua divulgação a terceiros, sem autorização por escrito do Comitê Gestor.
§ 1º. O descumprimento do pactuado nesta Cláusula ensejará a rescisão do Acordo de Cooperação e poderá ensejar indenização à parte inocente, de perdas e danos efetivamente sofridos.
§ 2º As disposições de sigilo constantes desta Cláusula não se aplicam quando qualquer informação, no todo ou em parte, se enquadrar nos seguintes casos:
I - As Instituições Membro por escrito, anuírem o contrário;
II - Por determinação judicial e/ou governamental para conhecimento das informações, desde que notificada imediatamente a outra Instituição Membro, previamente à liberação, e sendo requerido segredo no seu trato judicial e/ou administrativo.
§ 3º. As Instituições Membro se comprometem a repassar aos seus servidores e empregados envolvidos no objeto deste Acordo de Cooperação, as obrigações de sigilo aqui constantes.
7.2 – As ações desenvolvidas no âmbito da Aliança Amarte devem obedecer às políticas de proteção de dados de ambas as Instituições cooperadas. Todos os representantes e partícipes deverão firmar termo de sigilo individualmente, bem como as ações de parceria deverão estar limitadas às normas de compartilhamento de dados sensíveis específicas a cada Plano de Trabalho, nos termos da Lei Geral de Proteção de Dados.
CLÁUSULA OITAVA – DO USO DE MARCA
8.1. As Instituições Membro e o Centro de Operações da Aliança Amarte concordam em não usar o nome, o logotipo ou as marcas registradas um do outro, nem fazer referência a eles, sem o consentimento prévio por escrito da outra Parte.
8.2. A Instituição Membro poderá confirmar sua participação como Instituição de saúde membro da Aliança Amarte em todas as publicações relacionadas ao trabalho resultante deste Acordo de Cooperação e utilizar-se da logo definida para a Aliança Amarte, nos termos da cláusula 8.5.
8.3. Independentemente do consentimento, o nome, o logotipo ou outras marcas registradas da Aliança Amarte são de sua propriedade exclusiva e não deverão ser usados de nenhuma maneira que indique ou
crie a impressão de que o Centro de Operações da Aliança Amarte endossa, aprova, patrocina ou é afiliado a quaisquer produtos, serviços ou bens disponíveis por meio da Instituição Membro.
Parágrafo único: Da mesma forma, o nome e o logotipo da Instituição Membro permanecem propriedade exclusiva dela.
8.4. A Instituição Membro, suas afiliadas e funcionários, prestadores de serviço e representantes não deverão usar o nome da Aliança Amarte para solicitar doações, salvo com consentimento prévio e por escrito.
8.5. A Aliança desenvolverá e distribuirá um logotipo especificamente para uso pela Instituição Membro da Aliança, que será registrado em nome do Centro de Operações da Aliança Amarte, para fins de exclusividade.
8.6. As Instituições Membro poderão utilizar do material desenvolvido com o logotipo da Aliança Amarte de acordo com os padrões da marca a partir do momento em que for distribuído à Instituição Membro.
CLÁUSULA NONA – DA VIGÊNCIA
9.1. O presente Acordo de Cooperação vigorará pelo prazo de 2 (dois) anos, a partir da data de sua assinatura, após o que, em caso de interesse dos partícipes para o desenvolvimento das ações técnicas que lhe competem, poderá ser prorrogado por períodos iguais e sucessivos, mediante requerimento apresentado pela Instituição Membro ao Comitê Gestor.
9.2 Também poderá ser alterado, por mútuo entendimento entre os partícipes, durante a sua vigência, mediante Termo Aditivo, exceto no tocante ao seu objeto, visando aperfeiçoar a execução dos trabalhos.
CLÁUSULA DÉCIMA – DAS FORMA DE CONCILIAÇÃO
10.1. As Partes tentarão solucionar divergências que possam surgir da interpretação ou da realização deste Acordo de Cooperação por meio de acordo amigável, seguindo os seguintes parâmetros:
10.1.1. Se uma das partes estiver insatisfeita com o desempenho das obrigações da outra Parte sob este Acordo, os representantes de ambas as Partes discutirão prontamente o assunto para tentar resolver tais contestações. Se tais representantes não puderem resolver a contestação, as Partes concordam em se reunir presencialmente, dentro de 30 (trinta) dias corridos, por 1
(um) dia em um local mútua e razoavelmente aceitável para as Partes e em tentar resolver de boa-fé a contestação.
10.1.2. É obrigatória a prévia tentativa de solução administrativa e a necessidade de participação da Consultoria Jurídico, órgão encarregado de assessoramento jurídico da Ebserh, conforme exige o art. 42, inciso XVII, da Lei n 13.019/2014.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – DA RESCISÃO
11.1. O presente Acordo de Cooperação poderá ser rescindido por acordo entre as partes ou, unilateralmente, por qualquer delas, desde que aquela que assim o desejar comunique à outra, por escrito, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
11.2. Havendo pendências, as partes definirão, mediante Termo de Encerramento do Acordo de Cooperação, as responsabilidades pela conclusão ou encerramento de cada um dos trabalhos, respeitadas as atividades em curso e com delimitações claras de responsabilidade.
11.3. O presente Acordo de Cooperação poderá ser rescindido de pleno direito por qualquer das partes, a qualquer tempo, desde que haja descumprimento das obrigações assumidas por uma delas.
11.4. O Comitê Gestor da Aliança Amarte se reserva o direito de suspender este Acordo de Cooperação imediatamente se o Comitê Executivo da Aliança Amarte indicar, a seu critério, que:
(i) a Instituição Membro se envolveu em fraude, desonestidade, grave negligência, má conduta intencional ou conduta antiprofissional, antiética ou prejudicial à reputação, ao caráter e à situação da Aliança Amarte;
(ii) a Instituição Membro agiu de uma forma que não está em conformidade com os regulamentos e padrões de cuidados locais; ou
(iii) a continuação deste Acordo ameaçaria o licenciamento, o status de isenção fiscal ou qualquer status regulamentar necessário para as operações do Centro de Operações da Aliança Amarte.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA – DA IRRENUNCIABILIDADE
12.1. A tolerância, por qualquer das Partícipes por inadimplementos de qualquer cláusula ou condição do presente Acordo de Cooperação, deverá ser entendida como mera liberalidade, jamais produzindo novação, modificação, renúncia ou perda de direito de vir a exigir o cumprimento da respectiva obrigação.
12.3 A Instituição Coordenadora está ciente dos princípios, valores éticos e normas estabelecidas pelo Código de Ética e Conduta da Ebserh, conforme diretriz da Política de relacionamento com fornecedores da Ebserh.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA – DAS ALTERAÇÕES
13.1. Este Acordo de Cooperação somente poderá ser alterado mediante a formalização de Termo Aditivo com este objetivo.
CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA – DAS COMUNICAÇÕES
14.1. As comunicações a serem realizadas entre as partes poderão ser encaminhadas por correio eletrônico (“e-mail”), excetuando-se as notificações relativas a eventual descumprimento das cláusulas aqui estabelecidas, que deverão ser formuladas por escrito e encaminhadas por meio de carta registrada com comprovante de recebimento aos endereços a seguir especificados:
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA- DO FORO
13.1. Fica eleito o foro da Subseção Judiciária de Barretos/SP, com renúncia de qualquer outro, por mais privilegiado que seja, para dirimir qualquer pendência decorrente da execução deste Acordo de Cooperação e de seus Termos Aditivos.
E, por estarem assim as partes justas e conveniadas, assinam o presente Acordo em 02 (duas) vias de igual teor e forma, na presença de 2 (duas) testemunhas, e para um só efeito.
Barretos, 01 de setembro de 2022.
FUNDAÇÃO XXX XXX
Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx Presidente
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
Xxxxxxx Xxxxxxx xx Xxxxx Superintendente
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxx Gerente Administrativo
Testemunhas:
1. 2.
Nome: Xxxx Xxxxxxx Xxxxx N. do Amaral Nome: Xxxx Xxxxxxxx Xxxxx CPF: 000.000.000.00 CPF: 000.000.000-00
INSTITUIÇÃO MEMBRO EBSERH – FILIAL HC-UFU
Questões contratuais:
A/C: Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxx – Chefe da Unidade de Contratos Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia
E-mail: xxxxxx.xxxxxxx.0@xxxxxx.xxx.xx Telefone: (00) 0000-0000
Questões científicas e técnicas (Oncologista Clínico Pediátrico Responsável): A/C: Dra. Xxxx Xxxxxxx Xxxxx Xxxxx do Amaral
Endereço: Xx. Xxxxxxxx, 0000, Xxxxx 0x, Xxxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxxxxxx/XX E-mail: xxxxxxx_xxxxxx@xxxxxxx.xxx
Telefone: (00) 0000-0000 e (00) 00000-0000
SECRETARIA DA ALIANÇA AMARTE: FUNDAÇÃO XXX XXX
Questões contratuais:
Departamento Jurídico
Endereço: Rua Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx, n° 1331 Xxxxx Xxxxx – CEP: 14.784-400 Barretos/SP. E-mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx
Telefone: (00) 0000-0000 ramal 6986
Questões científicas e técnicas (Oncologista Clínico Pediátrico Responsável): A/C: Dr. Xxxx Xxxxxxxx Xxxxx (Hospital de Câncer Infanto-juvenil de Barretos) Endereço: Rua Xxxx Xxxxxx, nº 3025, Xxxxx Xxxxx – CEP: 14.784-390 Barretos/SP. E-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.xx | xx.xxxxx@xxxxx.xxx
Telefone: (00) 0000-0000 ramal 5467
Questões Operacionais
Xxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxx (Secretaria Aliança Amarte)
Endereço: Rua Xxxx Xxxxxx, nº 3025, Xxxxx Xxxxx – CEP: 14.784-390 Barretos/SP. E-mail: xxxxxxx.xxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.xx
Telefone: (00) 0000-0000 ramal 5467
Certificado de Conclusão
Identificação de envelope: 80F1FEDC3CF14313B012E2F2CE7FC790 Status: Concluído Assunto: DocuSign: Acordo de cooperação mutua Aliança Amarte- UFU.pdf
Departamento vinculado: Hospital Infantojuvenil Envelope fonte:
Documentar páginas: 11 Assinaturas: 6 Remetente do envelope:
Certificar páginas: 5 Rubrica: 0 Xxxxx Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx
Assinatura guiada: Ativado
Selo com EnvelopeId (ID do envelope): Ativado Fuso horário: (UTC-03:00) Brasília
Rua 20, nº 221 Bairro: Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxx, XX 00000-000 xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx Endereço IP: 138.219.221.53
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Portador: Xxxxx Xxxxx Xxxxxxx Pereira xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx
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XXXXXXX XXXXX XXXXXXX XX XXXXXXXX
xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx GERENTE OPERACIONAL
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Xxxxxxx Xxxxxxx xx Xxxxx xxxxxxx.xxxxxxx@xxxxxx.xxx.xx
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XXXX XXXXXXXX XXXXX
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Xxxxx dos Reis Faustino xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx Procurador
Hospital de Amor
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Adoção de assinatura: Estilo pré-selecionado Usando endereço IP: 189.37.81.8
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Termos de Assinatura e Registro Eletrônico:
Aceito: 29/08/2022 20:48:46
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Eventos de cópia | Status | Registro de hora e data |
Gestão de contratos xxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx FUNDAÇÃO XXX XXX
Nível de segurança: E-mail, Autenticação da conta (Nenhuma)
Termos de Assinatura e Registro Eletrônico:
Não disponível através da DocuSign
Copiado Enviado: 29/08/2022 17:38:00
Eventos com testemunhas | Assinatura | Registro de hora e data |
Eventos do tabelião | Assinatura | Registro de hora e data |
Eventos de resumo do envelope | Status | Carimbo de data/hora |
Envelope enviado | Com hash/criptografado | 29/08/2022 17:38:01 |
Entrega certificada | Segurança verificada | 29/08/2022 20:48:46 |
Assinatura concluída | Segurança verificada | 29/08/2022 20:59:56 |
Concluído | Segurança verificada | 30/08/2022 14:17:03 |
Eventos de pagamento | Status | Carimbo de data/hora |
Termos de Assinatura e Registro Eletrônico | ||
Termos de Assinatura e Registro Eletrônico criado em: 10/06/2021 17:13:00
Partes concordam em: Xxxx Xxxxxxx Xxxxx X. xx Xxxxxx, XXXXXXX XXXXX XXXXXXX XX XXXXXXXX, Xxxxxxx Xxxxxxx xx Xxxxx, XXXX XXXXXXXX XXXXX, Xxxxx Xxx
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To inform us that you no longer wish to receive future notices and disclosures in electronic format you may:
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