Contract

O(A) paciente                                   , data de nascimento _ /   / _,

ou seu responsável                                            , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei, 8.078/90 que dá plena autorização ao

(à) médico (a) assistente, o Dr.(a)           _                            , inscrito no CRM/SC sob o n.º      _ credenciado pelo Hospital Dona Helena, para realizar o seguinte procedimento: CONGELAMENTO TERAPÊUTICO DE SÊMEN NO BANCO DE CÉLULAS E TECIDOS

GERMINATIVOS. Declara, outrossim, que o(a) referido(a) médico(a), atendendo ao disposto nos artigos 31 e 34 do Código de Ética Médica e no artigo 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico antes apontado, apresentando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento proposto para ser autorizado.

O congelamento terapêutico de sêmen tem por finalidade a preservação destas células congeladas em nitrogênio líquido (-196º Celsius) por tempo indeterminado e, com isso, a preservação da possível capacidade fértil do paciente. Os espermatozoides a serem congelados serão obtidos através de masturbação simples na sala de coleta especifica anexa ao laboratório.

As principais indicações do congelamento terapêutico de sêmen são nos casos prévios a vasectomia ou tratamento oncológico com quimioterapia e/ou radioterapia

No dia do procedimento o paciente será orientado a internar no Hospital Dona Helena, para abertura do prontuário médico, e posterior encaminhamento ao Centro Obstétrico, local onde está localizado o BCTG.

Após a obtenção do sêmen, este será centrifugado e lavado com um meio de cultivo específico e diluídos num outro meio de cultivo com a finalidade de proteger as células das baixas temperaturas e com isto evitar a morte das mesmas. Posteriormente serão guardados em palhetas de 0,5ml cada (1 a 6 palhetas) e estas serão mergulhadas no nitrogênio líquido após um breve resfriamento lento. Efetuado o congelamento das palhetas, estas serão armazenadas dentro de raques coloridas com a identificação do paciente e posterior armazenamento nos botijões de nitrogênio líquido. A quantidade de amostras a serem utilizadas futuramente, dependerá da qualidade das mesmas após o descongelamento.

Todos os pacientes que armazenam células congeladas no BCTG do Hospital Dona Helena-SATIS deverão fazer exames para detecção de doenças infectocontagiosas, a saber:

 Anti-HIV

 Anti-HCV

 HbsAg

 Anti-HTLV

 VDRL

 Tipagem sanguínea

De acordo com a Resolução nº 2121/2015 do Conselho Federal de Medicina, as amostras de sêmen congeladas poderão ser utilizadas pela esposa ou parceira do paciente futuramente em caso de sua morte, desde que exista esta autorização prévia “in vida”. Desta maneira, eu,                

                                             _               __ ( ) autorizo ( ) não autorizo) a utilização das amostras de sêmen congeladas futuramente em caso de meu falecimento.

O BCTG do Hospital Dona Helena-SATIS não tem como garantir a viabilidade destas amostras congeladas, tampouco uma futura gestação, pois o paciente e sua esposa/parceira deverão ser submetidos futuramente às técnicas de Reprodução Assistida na tentativa de obtenção da gestação com seus respectivos resultados. Também estou ciente e isento o BCTG do Hospital Dona Helena-SATIS da responsabilidade de perda das amostras em caso de desastres naturais (inundações, terremotos, desabamentos, explosões, etc,...). O BCTG do Hospital Dona Helena-SATIS será responsável pela manutenção e guarda do material congelado, ficando proibida a utilização deste material em terceiros, podendo ser utilizado única e

exclusivamente em minha esposa ou parceira, de acordo com minha autorização.

Desta maneira eu, _                                                  _, portador da carteira de Identidade número                , CPF nº_                 _, Residente na Rua                     _          , nº_   _, Bairro            , Cidade                     , Estado_    , Telefone _              _, declaro, que fui

submetido ao congelamento terapêutico de sêmen no dia     / _   _/    _. Comprometo-me a manter meu telefone e endereço atualizados com o BCTG para que não haja perda de contato entre as partes. Fica autorizado o descarte das amostras após minha autorização por escrito solicitando o mesmo ou em caso de inadimplência nas taxas de manutenção das mesmas por um período superior a 03 (três) meses após aviso do BCTG via AR (carta registrada).

HONORÁRIOS E CUSTOS: Os custos para o congelamento do congelamento terapêutico de sêmen são de

                 (                           ) referente as taxas hospitalares

e                     (                           ) de honorários médico por

amostra congelada. Após o congelamento será cobrada uma taxa de           (           ) por mês referente à manutenção de cada amostra congelada. A taxa de manutenção das amostras sofrerá um reajuste anual de acordo com o IGPM-M (FGV). Nestes valores não estão inclusos os custos de tratamento com as técnicas de Reprodução Assistida.

Assim, tendo conhecimento, autorizo a realização do mesmo, expressando que as informações foram prestadas pelo (a) médico (a), tendo sido perfeitamente entendidas e aceitas.

Fica também estabelecido que diante o procedimento, o paciente e/ou representante legal pode revogar este consentimento a qualquer momento de maneira formal.

Para que produza os efeitos legais assino o presente termo, recebendo cópia.

Expliquei todo o procedimento exame, tratamento e/ou cirurgia a que o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente e/ou seu responsável, sobre benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.

Nome do médico                        _Assinatura             CRM   _ Joinville (SC),     de __           _ de   _   . Hora:      :    _

Deve ser preenchido pelo médico assistente

CONCORDÂNCIA DOS ENVOLVIDOS
Assinatura do(a) paciente	Assinatura do(a) resp. pelo(a) paciente
RG Nº	RG Nº
NOME NOME Xxxxxxxxx (XX),     xx __           _ xx   _   . Xxxx:      :    _

Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Lei 8078/90 - Art.9º. O fornecedor de produtos ou serviços potencialmente perigosos à saúde ou a segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto.

Código de Ética Médica: Art. 22º Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Art. 24º Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo. Art. 31º. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte. Art. 34º. Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa provocar-lhe dano, devendo, neste caso, fazer a comunicação a seu representante legal.

OBS: Obrigatório rubricar todas as vias, médico e paciente/responsável.