TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ESTENOSE DE URETRA EM DOIS TEMPOS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ESTENOSE DE URETRA EM DOIS TEMPOS
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM- sob o nº para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designada “CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ESTENOSE DE URETRA EM DOIS TEMPOS”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34º do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem:
DEFINIÇÃO
Cirurgia de uretra em dois tempos cirúrgicos, como forma de tratamento da estenose de uretra distal. Como resultado desta operação poderei ter a necessidade de permanecer com um cateter na uretra para drenagem da urina. Estou ciente que serão necessários dois procedimentos cirúrgicos, pois assim é o planejamento desta técnica e que o resultado final somente poderá ser avaliado após a execução da segunda intervenção cirúrgica.
COMPLICAÇÕES
1. Deiscência dos pontos da sutura;
2. Necrose da pele e da glande;
3. Hematoma, edema e linfedema;
4. Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendo futuro tratamento;
5. Fístula uretral requerendo novo tratamento cirúrgico;
6. Estreitamento da uretra, requerendo dilatações ou futuros procedimentos;
7. Não há garantia absoluta da cura de estreitamento da uretra, podendo haver necessidade de outros procedimentos cirúrgicos posteriores;
8. Possibilidade de cicatrizes com formação de queloides (cicatriz hipertrófica-grosseira).
CBHPM – 3.11.04.19-3
CID – N35.9
Infecção relacionada à assistência à saúde
A legislação nacional vigente obriga os hospitais a manterem uma comissão e um programa de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde. De acordo com a Agência nacional de Vigilância sanitária (ANVISA) e com o National Healthcare Safety Network (NHSN), as taxas aceitáveis de infecção para cada potencial de contaminação cirúrgica são:
• Cirurgias limpas: até 4%;
• Cirurgias potencialmente contaminadas: até 10%;
• Cirurgias contaminadas: até 17%.
Mesmo tomando-se todas as medidas possíveis para a prevenção de infecções, tanto por parte do cirurgião e equipe, quanto por parte do hospital, esse risco existe e deve sempre ser considerado.
Declara ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (ou ao paciente). Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar
o (a) médico (a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.
Paciente/Responsável: | Médico assistente: | ||
CPF: | CRM: | UF: | |
Assinatura do Paciente/Responsável | Assinatura do Médico assistente com carimbo | ||
Goiânia, de de Código de Ética Médica – Art. 22º. É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.