Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE
(na modalidade impressa ou adaptado ao formulário do Google Forms)
● Termo de cessão para uso de Imagem e Som.
● As páginas deverão ser numeradas e rubricadas, (na modalidade adaptada ao formulário do Google Forms, a via enviada deverá estar assinada pelo pesquisador responsável e enviada por email ou pelo correio).
N.º Registro CEP: CAAE ...................(colocar o número de registro obtido no CEP SMSA/PBH)
Título do Projeto: (colocar o título do projeto de pesquisa conforme registrado no CEP SMSA/PBH e TAI da SMSA de BH)
Prezado Sr(a),
Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa que estudará (colocar o
objetivo da pesquisa em linguagem clara evitando utilizar termos técnicos de difícil compreensão).
(*) Se o sujeito da pesquisa for menor de idade ou incapaz, redigir o documento da seguinte forma: O menor sob sua responsabilidade está sendo convidado a participar de uma pesquisa que estudará......
Você foi selecionado(a) porque (especificar os critérios de INCLUSÃO dos participantes da pesquisa).
A sua participação nesse estudo consiste em (especificar em linguagem clara e objetiva os PROCEDIMENTOS/métodos relacionados aos participantes do estudo: como os dados serão coletados, número de entrevistados, plataforma virtual que será utilizada (se for o caso), instrumentos de coleta de dados etc.).
Os riscos (e/ou desconfortos) envolvidos nesse estudo são. (especificar os riscos, se são mínimos, moderados ou elevados/desconfortos decorrentes da participação no estudo e qual será a forma para minimizá-los, quais são as cautelas que será utilizada pelo pesquisador responsável ).
Sua participação é muito importante e voluntária e, consequentemente, não haverá pagamento por participar desse estudo. Em contrapartida, você também não terá nenhum gasto (descrever como será feito o reembolso dos custos da participação no estudo, se for o caso).
As informações obtidas nesse estudo serão confidenciais, sendo assegurado o sigilo sobre sua participação em todas as fases da pesquisa, e quando da apresentação dos resultados em publicação científica ou educativa, uma vez que os resultados serão sempre apresentados como retrato de um grupo e não de uma pessoa. Você poderá se recusar a participar ou a responder as questões a qualquer momento, em qualquer fase da pesquisa não havendo nenhum prejuízo pessoal se esta for a sua decisão.
Rubrica do pesquisador Rubrica do Participante
Xxx Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000, 0x xxxxx - Xxxxx Xxxxxxxxx x Xxxx Xxxxxxxxx - XX | xxx.xxx.xx/xxxxx
Todo material coletado durante a pesquisa ficará sob a guarda e responsabilidade do pesquisador responsável pelo período de 5 (cinco) anos e, após esse período, será destruído. (caso o destino do material seja o arquivamento por tempo indeterminado, informar o responsável pela guarda do material e em qual local/instituição).
Os resultados dessa pesquisa servirão para (informar como os resultados da pesquisa irão BENEFICIAR, direta ou indiretamente os participantes da pesquisa). Especificar como será dado retorno aos participantes dos resultados da pesquisa.
Para todos os participantes, em caso de eventuais danos decorrentes da pesquisa, será dada a assistência imediata: urgente por....... e ou a Integral através sem ônus para
o participante. Será observada, nos termos da lei, a responsabilidade civil, e analisado o direito à indenização.
Você deve guardar uma cópia deste termo onde constam os dados de contato do pesquisador responsável, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento. A cópia do TCLE, devidamente assinada, será enviada ao participante por........
Pesquisador responsável: Nome, telefone e e-mail do pesquisador responsável
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte que poderá ser contatado em caso de questões éticas, pelo telefone (00) 0000 0000, no endereço: Xxx Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxx xx 000/xxxx 302, das 13:30 às 17:30 hs, ou pelo e-mail xxxx@xxx.xxx.xx.
O Comitê de Ética em Pesquisa é uma autoridade local e porta de entrada para os projetos de pesquisa que envolvem seres humanos, e tem como objetivo defender os direitos e interesses dos participantes em sua integridade e dignidade, contribuindo também para o desenvolvimento das pesquisas dentro dos padrões éticos.
(**) Para as pesquisas que envolvem identificação do participante por meio de áudio e/ou vídeo, é necessário adicionar as seguintes opções:
( ) autorizo gravação em áudio ( ) autorizo gravação em vídeo ( ) não autorizo gravação Ao selecionar o botão abaixo, o(a) Senhor(a) concorda em participar da pesquisa de acordo com as informações registradas neste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Xxxx não concorde em participar, apenas feche essa página no seu navegador.
( ) Declaro que li e concordo em participar desta pesquisa.
Eu, xxxxxxxxxxxxxx (nome do(a) pesquisador(a)), comprometo-me a cumprir todas as exigências e responsabilidades a mim conferidas neste termo e agradeço a sua colaboração e sua confiança.
- Assinatura do(a) participante (a) Data
- Assinatura do(a) pesquisador(a) Data
Xxx Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxx, 000, 0x xxxxx - Xxxxx Xxxxxxxxx x Xxxx Xxxxxxxxx - XX | xxx.xxx.xx/xxxxx