TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO LIGADURA ELÁSTICA DE HEMORROIDAS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO LIGADURA ELÁSTICA DE HEMORROIDAS
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao médico assistente,
, inscrito no CRM-RS sob o Nº , para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado "LIGADURA ELÁSTICA DE HEMORROIDAS" por CID- e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido médico, atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem:
DEFINIÇÃO: A ligadura elástica consiste na aplicação de um elástico na região acima dos mamilos hemorroidários (área menos sensível para dor), causando assim, a necrose do tecido ligado e fixação desses mamilos.
NÚMERO DE SESSÕES: Quanto ao número de sessões necessárias para o tratamento completo, isto dependerá do número de mamilos comprometidos. Particularmente, é melhor tratar um ou dois mamilos por sessão, o que gera menor desconforto e menor incidência de complicações.
RESULTADOS: Os resultados com a ligadura elástica são tão positivos, que há uma redução em 80% das indicações de cirurgia, ou seja, a cada dez pacientes, oito se beneficiarão da ligadura elástica. Segundo a literatura médica, o índice de satisfação dos pacientes com a ligadura elástica é de 90%, sendo que a chance de cura em uma única aplicação é de 60% a 70%.
COMPLICAÇÕES: Dor anal: tipo aperto, ou mesmo um desconforto (vontade de evacuar), de curta duração (24 a 36 horas), e melhora com o uso dos analgésicos prescritos. Dor severa é incomum e precisa ser comunicada por estar associado à infecção. Sangramento anal: geralmente de pequeno volume e ocorre junto às evacuações. São raros os sangramentos intensos que necessitam de hospitalização e cirurgia para a resolução. Infecção local: complicação rara e caracterizada pela febre, dor anal intensa, latejante e contínua; geralmente acompanhada da dificuldade para urinar, mas na sua maioria, responde rapidamente ao uso de antibióticos e raramente evolui. Retorno dos sintomas das hemorróidas: deve-se ao aparecimento de novas hemorróidas, as quais são, na sua maioria, facilmente religadas.
REPOUSO: A resposta e tolerância ao procedimento são individuais, enquanto umas pessoas voltam as atividades regulares quase que imediatamente, outras podem necessitar de 1 a 2 dias de repouso domiciliar.
Infecção relacionadas à assistência à saúde:
A legislação nacional vigente obriga os hospitais a manterem uma comissão e um programa de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde.
De acordo com a Agência nacional de Vigilância sanitária (ANVISA) e com o National Healthcare Safety Network (NHSN), as taxas aceitáveis de infecção para cada potencial de contaminação cirúrgica são:
• Cirurgias limpas: até 4%
• Cirurgias potencialmente contaminadas: até 10%
• Cirurgias contaminadas: até 17%
Mesmo tomando-se todas as medidas possíveis para a prevenção de infecções, tanto por parte do cirurgião e equipe, quanto por parte do hospital, esse risco existe e deve sempre ser considerado.
Declara ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (ou ao paciente).
Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o médico a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o mesmo autorizado, desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Declaro estar ciente e de acordo que o material retirado pelo médico responsável pelas condutas em meu atendimento, obtido por qualquer método (biópsia, punção aspirativa, cirurgia ambulatorial ou em centro cirúrgico, esfregaços e/ou todo material destinado ao estudo anatomopatológico) deverá ser submetido a exame anatomopatológico. Este exame consiste na avaliação dos tecidos e células a fim de elucidar o diagnostico médico. Desta forma:
( ) Xxxxxxx e autorizo o encaminhamento da amostra para exame em laboratório especializado.
( ) Não concedo e não autorizo o encaminhamento da amostra para exame. Relato estar ciente que a amostra coleta será descartada, podendo desta forma comprometer com o diagnóstico médico, bem como impedir o tratamento precoce em caso de constatação de alguma anomalia.
Que fica sob sua responsabilidade, buscar o resultado do exame, junto ao seu médico e/ou na Secretaria Municipal de Saúde de seu município (se atendido SUS).
Declaro estar ciente sobre a reprodução e utilização de imagens pessoais para fins técnico-científicos e de estudos, dessa forma:
( ) Autorizo a sua reprodução e utilização para este fim.
( ) Não autorizo a sua reprodução e utilização para este fim.
Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível.
Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.
Veranópolis (RS) de de .
Ass. Paciente e/ou Responsável Md
RG: CPF:
CRM
Código de Ética Médica – Art. 22. É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de xxxxx.Xxx. 34. É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal.