BESTÄLLARBOKSLUT 2009

Hälso- och sjukvårdsnämnden i norra Bohuslän gör varje år ett beställarbokslut. Beställarbokslutet är en uppföljning av den samlade beställningen som nämnden har gjort för år 2009. I beställarbokslutet ingår uppföljning av de mål som nämnden beslutat om i dokumentet ”Mål och Inriktning 2009 - 2011” och som är utgångs- punkten för planering av beställningsarbetet och för de avtal och överenskommelser som nämnden tecknar med olika vårdgivare och andra huvudmän.

Beställarbokslutet omfattas även av en avtalsuppföljning – där uppföljningens fokus är en uppföljning av resultat av ingångna överenskommelser och avtal.

De mål som finns i ”Mål och Inriktning 2009 – 2011” syftar alla på olika sätt till att uppnå följande vision för hela befolkningen i norra Bohuslän:

VISIONEN – för hälso- och sjukvårdsnämnden i norra Bohuslän

Visionen för Västra Götalandsregionen Det goda livet är framtagen i samverkan mellan kommunerna och regionen och omfattar fem fokusområden där en god hälsa är ett område. Alla medborgare i norra Bohuslän ska genom hela livet ha en god hälsa samt hälsosamma livsvillkor och levnadsvanor. Barns och ungdomars behov är av särskilt stor betydelse och alla ska ges möjlighet till en god hälsostart i livet.

Hälso- och sjukvården ska ges på lika villkor, vara tillgänglig, och ges i rimlig tid och till rätt kvalitet. Ett bra bemötande, helhetssyn och valfrihet ska också känneteckna hälso- och sjukvården. Det är befolkningens behov som ska vara styrande för den hälso- och sjukvård som erbjuds.

Alla medborgare ska få merparten av sina vårdbehov tillgodosedda i sin närmiljö. Vården ska kännetecknas av god samordning av resurser och kompetens för att tillgodose patientens samlade behov av hälso- och sjukvård. De som drabbats av sjukdom eller skada ska ges möjlighet att snarast återfå tidigare aktivitetsförmåga.

Patienterna ska vara välinformerade och ges möjlighet att aktivt delta i den egna vården. Medborgarna ska ha ett inflytande på hälso- och sjukvården.

ORDFÖRANDE HAR ORDET‌

Beställarbokslutet ger en samlad bild av resultatet av de avtal nämnden slutit och av hur väl vi lyckats leva upp till målsättningarna i nämndens mål- och inriktnings- dokument.

Den demokratiska dialogen med befolkningen är ett av nämndens målområden. Ett delvis nytt grepp togs när representanter för Hjärt- och lungsjukas länsförening och Psoriasisförbundet Västra Götaland bjöds in till dialog i samband med ett nämnds- sammanträde. Nämnden arbetar också med medborgarråd och pensionärsråd.

Att så många som möjligt ska få sina behov tillgodosedda i närsjukvården är ett viktigt mål för nämnden. Här är det glädjande att kunna konstatera att nämnden nu har avtal med samtliga kommuner om hembesök av kommunens sjuksköterskor hos äldre personer på kvällar, nätter och helger. Förutom ökad trygghet för våra äldre invånare är avsikten också att om möjligt undvika påfrestande sjuktransporter till jour- och akutmottagningar.

Under året inleddes ett projekt kring närsjukvården i Tanum-Strömstad, där förutom nämnden även de bägge kommunerna, primärvården, NU-sjukvården och sjukvårdsrådgivningen medverkar. Projektet heter ”Samverkande omhändertagande på jourtid inom Strömstads och Tanums kommuner”, och tanken är att parterna genom vars och ens insatser och kompetens ska stödja varandra. Det kan till exempel handla om ambulanspersonal som i väntan på andra uppdrag åker hem till en person som behöver hjälp eller tillsyn, identifierar behoven och fattar beslut om vidare åtgärder. Ett pilotprojekt i mindre skala är planerat att starta i maj 2010.

Det gångna året har framförallt präglats av införandet av vårdvalssystemet VG Primärvård, som startade den 1 oktober. Ärendet har varit en stående punkt vid nämndens sammanträden då våra ledamöter har fått information och kunnat ställa frågor. Införandet är en av de största frågor som nämnden haft att hantera sedan regionen bildades, och det är glädjande att kunna konstatera att VG Primärvård haft positiv inverkan på tillgänglighet och närhet till hälso- och sjukvård för invånarna i nämndsområdet. Reformen innebar bland annat att fyra nya vårdcentraler startade, alla i privat regi, och att den offentliga primärvården driver Fjällbacka vårdcentral som en egen enhet skild från vårdcentralen i Tanumshede.

Initialt innebär ersättningsmodellen inom VG Primärvård att nämndens totala kostnader för primärvården ökar, vilket bidrar till en stram budget för 2010. Som ett led i att få en budget i balans har nämnden valt att inte förnya avtalen med Skärgårdskliniken på Tanumstrand och Sotenäs Rehabcenter på Tumlaren om sjukvårdande behandling i varmvattenbassäng. Tillgång till denna behandling finns i Lysekil och i Strömstad, och nämnden kommer genom avtal med Tanums och Sotenäs kommuner att säkra fortsatt möjlighet till egenträning i varmvattenbassäng.

Per-Xxxx Xxxxx

Ordförande Hälso- och sjukvårdsnämnden i norra Bohuslän

SAMMANFATTNING‌

Nedan följer en sammanfattning av den bedömda måluppfyllelsen område för område och av den bedömda följsamheten till avtalen. Ett urval av noteringar från texterna kring respektive målområde och avtal presenteras.

Den demokratiska dialogen

Aktiviteter för att leva upp till målet pågår ständigt. Ett delvis nytt grepp för brukar- dialog testades under året då representanter från Hjärt- och lungsjukas länsförening och Psoriasisförbundet Västra Götalands län bjöds in till ett nämndsammanträde.

Nämnden arbetar också med medborgarråd och pensionärsråd. Nämndens hemsida har anpassats till Västra Götalandsregionens nya webbplats där medborgaren står mer i fokus än tidigare.

Jämställd – patientfokuserad – säker och effektiv vård

En uppföljning av hur jämställdhet integrerats i de avtal som tecknats av hälso- och sjukvårdsnämnderna inför 2010 har redovisats. Någon förbättring har inte skett i förhållande till 2009, varför ett utvecklingsarbete startats med hjälp av Kunskaps- centrum för jämställd vård.

I de avtal som nämnden tecknat är personalens bemötande av patienterna ett viktigt förbättringsområde. Enligt vårdbarometern uppger under 2009 över 80 procent av de tillfrågade i norra Bohuslän som besökt vården att de är nöjda med vårdpersonalens bemötande.

NU-sjukvården kommer som ett led i sitt förbättringsarbete att från och med 2010 delta i den nationella patientenkäten. NU-sjukvården har under 2009 även tillsatt en patientvägledare på varje klinik, vilken har till uppgift att ta hand om synpunkter och klagomål.

Tillgänglighet till hälso- och sjukvård

Tillgångligheten till vård för invånarna i nämndens område bedöms som god, förutom viss specialistvård. Dock finns vissa problem avseende vårdgarantins uppfyllande vid NU-sjukvården.

Samtliga vårdcentraler utom Tanumshede klarade nivån för ersättning för fram- komlighet på telefon, och samtliga vårdcentraler utom Lysekil klarade nivån för återuppringning inom föreskriven tid. Alla vårdcentraler uppger att de kan erbjuda besök till beteendevetare och tid till läkare inom sju dagar.

Inom ramen för avtalen angående vårdcentralsverksamhet krävdes ett öppethållande på 47,5 timmar per vecka på minst enhet i varje kommun. Inom ramen för VG Primärvård (från och med 1 oktober) gäller minst 45 timmar per vecka.

Inom flertalet områden har sjukgymnastikverksamheten öppen mottagning vilket innebär att en bedömning görs utan väntetid. Väntetid till behandling kan sedan variera från omedelbart omhändertagande upp till två veckor.

Vid barnmorskemottagningarna är det oftast inga väntetider för inskrivningssamtal. Telefonrecept på p-piller erbjuds vid behov och tid bokas för rådgivning inom tre månader.

Hos arbetsterapeut tas akuta ärenden om hand direkt. Väntetiden i övrigt varierar. Målet om att 90 procent av samtalen till sjukvårdsrådgivningen ska besvaras inom tre minuter klarar inte primärvården i Fyrbodal, där siffran under 2009 var 42 procent.

Handikappförvaltningen lever upp till vårdgarantin inom samtliga områden.

Närsjukvård – första linjens vård

Den samlade bedömningen är att andelen patienter som får sina vårdbehov i när- sjukvården ökat. Nämnden har avtal med kommunerna om utökat ansvar för kom- munens sjuksköterskor på jourtid. Äldresjuksköterska inom primärvården finns i samtliga kommuner. En projektgrupp har bildats i Strömstad/Tanum mellan kom- mun, länssjukvård, primärvård- sjukvårdsrådgivning och ambulans för att arbeta med ”Samverkande omhändertagande på jourtid inom Strömstads och Tanums kommun”.

Befolkningens hälsa

Det är svårt att göra en samlad bedömning av måluppfyllelsen då det saknas be- folkningsbaserad uppföljning på många av områdena. Alla målområden finns med i det kommunala folkhälsoarbetet och en mängd insatser genomförs strukturerat via folkhälsoråden, vilket borde påverka resultaten i positiv riktning.

Uddevalla kommun har i samverkan med övriga kommuner i Fyrbodal beviljats medel från Statens Folkhälsoinstitut i en nationell satsning för utbyggt föräldrastöd. Nämnden har under 2009 tagit fram lokal handlingsplan för att motverka övervikt och fetma bland barn och ungdomar.

Kommunerna i norra Bohuslän har under året genomfört en drogvaneundersökning bland niondeklassarna. Andelen ungdomar som röker är relativt oförändrad medan snusningen minskat något, liksom alkoholkonsumtionen.

Utvecklingen av klamydiainfektioner har under året minskat i Fyrbodal jämfört med föregående år, vilket följer utvecklingen i såväl Västra Götaland som i riket. Andelen kariesfria barn och ungdomar i Fyrbodal har ökat perioden 2004-2009.

Särskilda behovsgrupper:

Personer med psykisk ohälsa

Den psykiska hälsan har fått stor uppmärksamhet under året. Bland annat har sats- ningar gjorts för att förbättra tillgängligheten till stödinsatser både inom primär- och specialistvården. Ett särskilt fokus har lagts på barn och ungdomars psykiska hälsa.

Den vuxenpsykiatriska verksamheten vid NU-sjukvården har utvecklats i riktning enligt handlingsplan. Primärvården har fått utökade beställningar av psykosociala insatser vid vårdcentralerna och stimulansmedel för att öka KBT-kompetensen. Den psykosociala verksamheten vid vårdcentralerna har byggts ut under ett antal år men motsvarar ännu inte den omfattning som beställts.

Hälso- och sjukvårdsnämnderna i Fyrbodal har under året ägnat stor uppmärksam- het åt att genomföra den lokala handlingsplanen för att motverka psykisk ohälsa hos barn och ungdom. Nämnderna har också under året tagit initiativ till delregionala rådslag om Västbusarbetet.

Vårdenheternas ansvar i VG Primärvård för att möta den psykiska ohälsan måste noga följas.

Personer med risk- eller missbruksproblem

Målen är inte uppfyllda men utvecklingen under året går åt rätt håll.

Genom arbetet med att införa socialstyrelsens riktlinjer för missbruks- och beroen- devården i Fyrbodal bedöms kvaliteten i missbruksvården ha blivit bättre. Fortfa-

rande är dock gränsdragningen mellan kommunernas och hälso- och sjukvårdens ansvar inte tillräckligt tydlig.

Under året har nämnderna arbetat för större uppmärksamhet åt riskbruk.

Personer med varaktig funktionsnedsättning

Förbättringar har gjorts inom område fysisk tillgänglighet och tidsmässig tillgäng- lighet för personer med varaktiga funktionsnedsättningar i Fyrbodal.

I och med införandet av VG Primärvård har en verifieringsprocess skett där bland annat den fysiska tillgängligheten undersökts.

Inom område kompetens och behandling finns brister. Det handlar ofta om rekry- teringsproblem på läkarsidan och organisationsformer som inte gagnar brukarna. Ett särskilt problem är inflödet till de habiliterande verksamheterna av personer med neuropsykiatriska diagnoser.

Överföringen av hörsel- och dövverksamheten från NU till Handikappförvaltningen har haft en positiv effekt på tillgängligheten.

Personer med kroniska sjukdomar

De målgrupper som följts upp är kranskärlssjukdom, stroke, diabetes och personer med demenssjukdomar. Måluppfyllelsen bedöms vara god förutom för personer med kranskärlssjukdom och stroke, där utvecklingen varit positiv men inte till- räcklig för att motsvara målen.

Personer med problem och sjukdomar i rörelseorganen

En rad insatser och aktiviteter bidrar till att målen delvis är uppfyllda. Inom primär- vården har till exempel åtgärder vidtagits inom ramen för ”sjukskrivningsmilj- arden”. Sjukgymnast från Lysekil och Tanum medverkar inom ramen för Finsam. Inom primärvården i hela Fyrbodal erbjuds artrosskola.

När det gäller att minska risken för återkommande frakturer vid misstänkt osteopo- ros är fallprevention och användandet av gånghjälpmedel viktiga parametrar som bidrar till måluppfyllelse men det saknas rutiner för att ta hand om denna riskgrupp. Att bli bedömd och behandlad av en ortoped är i vissa fall nödvändigt för att kunna återgå till tidigare aktivitetsförmåga. Fortfarande är det många som väntar inom NU-sjukvården.

Följsamhet till avtal

En samlad bedömning av nämndens olika avtal är att följsamheten är god. Nedan följer ett urval av noteringar från texterna om avtalsföljsamheten.

Sjukvårdsrådgivningen införde den 1 april 2009 det nationella kortnumret 1177. Antalet överenskomna samtal är inte genomförda och målsättningen avseende till- gänglighet nås inte. De förväntade samordningsvinsterna mellan de fyra sjukvårds- rådgivningarna i regionen har ännu inte uppnåtts. Orsaken till detta kan hittas bland annat i ny teknik och olikheter i uppfattningen om vad som ingår i uppdraget.

För ungdomsmottagningarna är följsamheten till avtalen god förutom i Lysekil (saknar läkare från 1 september) och Strömstad. Kansliet kommer under 2010 att följa upp både Lysekil och Strömstad.

Vårdgivarna har i stor utsträckning levt upp till överenskommelserna vad gäller åtgärder för en förbättrad och kvalitetssäkrad sjukskrivningsprocess. Uppdraget att göra insatser inom rehabiliteringsgarantin har inte levererats till fullo, särskilt vad gäller multimodala rehabiliteringar.

Forsknings- och Utvecklingsenheten (FoU-enheten) har utifrån givna förutsättningar bidragit till att sprida nyvunnen kunskap till verksamheterna och höja personalens kompetens. Uppdraget behöver dock utvecklas för att nå ut även till de privata aktörerna inom VG Primärvård.

Gällande barnmorskemottagning uppger Sotenäs en konstant väntetid på ungefär en månad för nya inskrivningar, vilket inte är acceptabelt. Bemanningssituationen i Strömstad upplevs fortfarande som skör. Primärvården måste lösa situationen på mottagningarna i Strömstad och Sotenäs snarast. Utvecklingen kommer att följas upp under året.

Andelen uteblivna besök vad gäller cytologprovtagning utgör en hälsorisk. Frågan om ett webbaserat system för ombokning av tider har lyfts vid tidigare tillfällen och vi ställer oss frågande till varför inget händer.

När det gäller vårdcentraler bedöms följsamheten till avtalen som god med vissa brister. Främst inom området vård för personer med psykisk ohälsa och området kring hälsofrämjande – förebyggande arbete.

Avtalen med vårdcentralerna upphörde den 1 oktober och nya kontrakt skrevs i enlighet med krav- och kvalitetsboken i VG Primärvård. I norra Bohuslän innebar VG Primärvård att fyra nya privata vårdenheter startade och att den offentliga primärvården driver Fjällbacka vårdcentral som egen enhet skiljd från vård- centralen Tanumshede. Totalt finns det nu elva vårdenheter med kontrakt varav sex är offentliga och fem privata. Alla enheter har i den verifiering som gjorts uppfyllt kraven vad det gäller kompetens och uppdrag, medan det är vissa frågetecken kring lokalerna. I och med införandet av VG Primärvård ingår jouransvaret, förutom natt 22-08, i vårdenheternas åtagande.

Från 1 oktober övergick också ansvaret för att tillhandahålla medicinsk fotvård till vårdgivarna inom VG Primärvård. Det har inneburit konsekvenser i form av ökad administration såväl för fotvårdsterapeuten som för vårdenheten när underleveran- tör anlitas. Dessutom får patienten en högre patientavgift om den fotvårdsterapeut som han/hon är van att gå till inte har något avtal med den vårdcentral där han/hon är listad.

Inom NU-sjukvården har antalet slutenvårdstillfällen minskat, bland annat bero- ende på en förskjutning till vård i mer öppna former, och att slutenvård omvandlats till MÄVA-konceptet.

Antalet personer som väntar på ett mottagningsbesök har minskat.

Att NU-sjukvården inte kunnat leva upp till vårdgarantin har haft stort fokus under avtalsperioden. Nämnderna har varje år under 2007-2009 finansierat garantivård. NU-sjukvården har under perioden genomfört stora strukturella förändringar.

Processen har varit känslosam, arbetskrävande och tidvis inneburit sämre produkti- vitet. Effekten har visat sig bli en ökad kvalitet på vården även om det fortfarande finns områden som inte fungerar optimalt.

Att flytta specialistvård ut från sjukhuset till närsjukvården har bjudit på hårt mot- stånd från verksamheterna. Försöken att få specialistmedverkan på vårdcentraler under året genom målrelaterad ersättning misslyckades och omvandlades till ett projekt för att förbättra remisshanteringen mellan NU sjukvården och primärvården.

Följsamheten till överenskommelserna kring tandvård bedöms som relativt god. Under 2009 gjordes inga avvikelseanmälningar av specialisttandvården. Enligt spe- cialisttandvårdsledningen är orsaken att specialistkliniken i Fyrbodal i dagsläget inte använder sig av detta system i sitt kvalitetsarbete. Detta förhållningssätt är inte

acceptabelt, och ett förbättringsarbete inom detta område har utlovats. Folktandvården genomförde 2009 en patientenkät till de patienter som besökt klinikerna. Enkäten visar att patienterna i stort är mycket nöjda med behandling, information om behandling, bemötande, m.m. Enkäten kommer från och med 2009 att genomföras årligen.

Under året har en mottagning för tandreglering öppnats i Strömstad, vilket medför en betydlig kvalitetshöjning för de barn/ungdomar med föräldrar som nu slipper långa resor.

Under 2008 var det en del tillgänglighetsproblem inom specialiteterna bettfysiologi, endodonti och oral protetik på grund av vakanta och bara delvis tillsatta tjänster.

Under 2009 har tjänsterna tillsatts och tillgängligheten ska därmed öka även om ackumulerade köer och behov måste hanteras.

När det gäller privata specialister startade första januari en ny privat vårdgivare psykiatrisk specialistvård i Lysekil, Xxxxxxx och Munkedal.

Carema Specialistvård AB (från och med 1 oktober Carema Psykiatri AB) har på grund av rekryteringsproblem inte nått upp till avtalad volym/ersättning.

Utöver distriktssjukgymnastik finns i norra Bohuslän avtal med privata sjuk- gymnaster. Inför 2010 har avtalen om sjukvårdande behandling i varmvatten- bassäng med Skärgårdskliniken i Tanum och Sotenäs Rehabcenter (Tumlaren) löpt ut och ingen ny upphandling har skett. Tillgång till denna behandlingsform finns i Lysekil och Strömstad.

Nämnden beslutade i oktober 2008 om en extrasatsning på 500 000 kronor per kommun att användas till främjande och tidigt förebyggande insatser via folkhälso- råden. Samtliga folkhälsoråd har under 2009 genomfört insatser enligt den plan som lämnats till hälso- och sjukvårdsnämnden.

DEN DEMOKRATISKA DIALOGEN (ÖPPENHET OCH KOMMUNIKATION)‌

M Å L

Medborgarnas delaktighet och demokratiska inflytande ska öka

Bedömd måluppfyllelse ‌

Den samlade bedömningen är att aktiviteter ständigt pågår för att leva upp till målet – vilket innebär att målet delvis är uppfyllt. Västra Götalandsregionen nya webbplatser lanserades under senare delen av 2009 så det har ännu inte genomförts någon mätning av medborgarnas syn på användbarhet och tillgänglighet.

Den demokratiska dialogen (öppenhet och kommunikation)

Genom dialog och kommunikation vill hälso- och sjukvårdsnämnden öka befolk- ningens delaktighet, skapa engagemang och öka kunskaperna om invånarnas olika behov av hälso- och sjukvårdsinsatser.

Representanter från Hjärt- och lungsjukas länsförening och Psoriasisförbundet Västra Götalands län har under året bjudits in till dialogmöte med nämnden.

Föreningarna presenterar sin verksamhet och beskrev medlemmarnas upplevelse bland annat av tillgänglighet, bemötande, delaktighet och samverkan mellan olika vårdgivare. Nämnden använder den kunskap som framkommer dels i behovsanalys- arbetet och dels som underlag inför nämndens mål och inriktningsdokument.

Nämndernas gemensamma presidium bjuder in HSO – handikappföreningarnas samarbetsorgan i Västra Götaland till dialog en gång per år. HSO ges på så sätt också möjlighet att framföra synpunkter inför nämndens arbete med kommande års ”Mål och inriktning”.

Nämnden arbetar med medborgarråd, en modell för att öka den demokratiska dialogen. I medborgarrådet förs ett jämbördigt samtal mellan nämndsledamöter och deltagare. Det handlar om att lyssna och förstå varandras åsikter och perspektiv.

Ibland bjuder rådet in någon föreläsare och därefter förs en dialog om aktuellt ämne.

Pensionärsråd – nämnden träffar pensionärsrådet fyra gånger per år. En stor den av mötet används till att besvara och föra en dialog om aktuella frågor från pensionärs- föreningarna. Nämnden informerar fortlöpande om aktuella hälso- och sjukvårds- frågor.

Webben

Webben är ett vikigt instrument i arbetet med att utveckla den externa kommunika- tionen med medborgarna. Under 2009 lanserades Västra Götalandsregionens nya webbplats. Fokus har flyttats från organisationen i Västra Götaland till att fokusera på brukaren – medborgaren. Syftet med den nya webbplatsen är att det ska vara enkelt att förstå och värdera Västra Götalandsregionen och de verksamheter som

ingår. Den nya webbplatsen innehåller också verktyg för funktionshindrade som vill ta del av innehållet. Bland annat finns inbyggd lyssnafunktion och möjlighet till olika textstorlekar.

Hälso- och sjukvårdsnämnderna har tagit fram en gemensam struktur till nämnder- nas hemsida. Nämnderna vill genom hemsidan skapa förståelse och kunskap för hälso- och sjukvårdsnämndernas uppdrag samt göra nämndernas beslut tillgängliga. På sikt kommer kontakten med medborgarna att utvecklas ytterligare.

På vårdportalen 0000.xx/xxxxxxxx finns information och tjänster som underlättar medborgarnas kontakter med vården. Där finns information om sjukdomar och egenvård, möjlighet att söka mottagningar, välja vårdcentral och att ta kontakt med vårdgivare via webben.

JÄMSTÄLLD – PATIENTFOKUSERAD - SÄKER OCH EFFEKTIV VÅRD‌

M Å L

Patientens behov ska vara styrande för de insatser som ges

Alla ska ha rätt till ett gott och värdigt bemötande

Bedömd måluppfyllelse ‌

Behovsbeskrivningar med fokus på olika behovsgrupper i befolkningen, omvärldsanalys med hjälp av öppna jämförelser, regionens verksamhets- analys, folkhälsoenkät samt vårdbarometern lägger grunden för nämndens mål- och inriktningar. Dessa utgör grunden i de avtal nämnden tecknar.

Uppföljningen i Beställarbokslutet, i avsnitt som följer, indikerar på en positiv utveckling vad gäller behovstillfredsställelsen.

Den hälso- och sjukvård som erbjuds medborgarna ska vara lika tillgänglig, vara av lika hög kvalitet och lika väl anpassad för alla, såväl kvinnor som män. Att utveckla en jämställd hälso- och sjukvård är en viktig del i arbetet.

Att åstadkomma en jämställd verksamhet kräver att jämställdhet integreras i styr- ningen av organisationen – i målbeskrivningar, verksamhetsplanering, uppföljning och utvärdering.

En uppföljning av hur jämställdhet integrerats i de avtal som tecknats av hälso- och sjukvårdsnämnderna inför 2010 har redovisats. För hälso- och sjukvårdsnämnderna i Fyrbodal är det totalt tio nytecknade avtal som har granskats. Någon förbättring har inte skett i förhållande till 2009 enligt vår bedömning. Därför har ett utveck- lingsarbete startats med hjälp av Kunskapscentrum för Jämställd vård i syfte att kraftsamla under 2010 inom ett antal områden.

Det kan dock konstateras att våra ambitioner återspeglas i våra bedömningar av hur vi lyckas, då samma gemensamma överenskommelse, bedömts som utmärkt inom ett område, endast bedömts som bra av oss.

I de avtal som nämnden tecknat är personalens bemötande av patienterna ett viktigt förbättringsområde. Enligt vårdbarometern uppger under 2009 över 80 % av de tillfrågade i Norra Bohuslän som besökt vården att de är nöjda med vårdpersonalens

bemötande. Under hösten 2009 har också bemötandet i primärvården för första gången följts upp genom nationella patientenkäter. Resultatet från varje vårdenhet kommer att användas i det lokala förbättringsarbetet.

Även NU-sjukvården kommer som ett led i sitt förbättringsarbete att fr.o.m. 2010 delta i den nationella patientenkäten. NU-sjukvården har under 2009 även tillsatt en patientvägledare på varje klinik som har till uppgift att ta hand om synpunkter och klagomål.

Patientnämnden i Uddevalla har under 2009 handlagt 812 patientärenden vilket är en ökning med 224 ärenden sedan 2008. Den totala ärendemängden i Västra Göta- landsregionen är i övrigt relativt konstant över tid. Ökningen av ärendemängden för patientnämnden i Uddevalla beror på att antalet ärenden från sjukhusvården har ökat. Av den totala mängden ärenden rör 14 % området bemötande och kommuni- kation.

TILLGÄNGLIGHET TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD‌

M Å L

Alla patienter ska, utifrån sina medicinska behov erbjudas vård inom skälig tid

Tillgängligheten och öppettiderna dagtid ska utökas

Bedömd måluppfyllelse ‌

Tillgängligheten till vård för invånarna i nämndens område bedöms som god, förutom viss specialistvård. Dock finns vissa problem avseende vårdgarantins uppfyllande vid NU-sjukvården.

I avtalen med de offentliga vårdcentralerna är målsättningarna att alla telefonsamtal till vårdcentralerna ska komma fram och återringning ska ske senast tio minuter efter utlovad tidpunkt. En målersättning har varit kopplad till målet. Andra krav gäller Carema på Orust, då avtalet löper sedan 2005.

Samtliga vårdcentraler utom Tanumshede VC klarade nivån för ersättning för fram- komlighet på telefon och samtliga vårdcentraler utom Lysekil klarade nivån för återuppringning inom föreskriven tid.

Samtliga vårdcentraler uppger att de kan erbjuda besök till beteendevetare så väl som läkare inom 7 dagar.

Oftast inga väntetider för inskrivningssamtal vid barnmorskemottagningarna, utan det kan ske inom en vecka förutom på sommaren då väntetiden blir längre.

Telefonrecept på p-piller erbjuds vid behov och tid bokas för rådgivning inom tre månader. Inga längre väntetider vad gäller cytologprovtagning.

Akuta ärenden tas om hand hos arbetsterapeut direkt. Väntetid för övrigt varierar, de flesta har en väntetid under tio dagar medan Munkedal redovisar upp till en månads väntetid och Lysekil som längst tre månaders väntetid. Samtliga enheter har någon form av prioriteringsordning för bedömning av besvärens art och möjlighet att kunna vänta på åtgärd.

Det nationella och regionala målet om att 90 % av samtalen till sjukvårdsråd- givningen ska besvaras inom tre minuter klarar inte primärvården i Fyrbodal. Under år 2009 besvarades 42 % av inkommande samtal inom denna tidsgräns. Dock besvaras 69 % av samtalen inom nio minuter och medelväntetiden var sju minuter.

Inom allmäntandvården gäller att planerade revisionsintervall inom barn- och ungdomstandvården ska hållas. Revisionsintervallen bedöms individuellt och kan variera stort beroende på hur stort tandvårdsbehov barnet/ungdomen har samt utifrån vilken riskbedömning som görs. I Norra Bohuslän är 3,5 % av revisions- patienterna försenade.

Folktandvården har även ett visst tillgänglighetsansvar när det gäller vuxentand- vård. Akuta tider ska kunna ges varje dag, hur detta efterlevs följs dock inte upp. Inom vuxentandvården är försenade revisionskallelser vanligare i jämförelse med barn- och ungdomstandvården.

Handikappförvaltningen klarar att leva upp till vårdgarantin inom samtliga verksamhetsområden.

Fyrbodals invånare söker vård och hamnar i kö i hela regionen, men väntetiderna redovisas per verksamhet. Väntetiderna till NU- sjukvården har inte minskat inom alla områden. Köerna till vissa undersökningar har ökat. Vårdgarantin avseende tid till ett första läkarbesök har förbättrats, till de flesta mottagningar. När det gäller behandlingar så har antalet väntande > 90 dagar också minskat. Antalet personer som själva valt att vänta vid sjukhuset och stått i kö, har inom många områden ökat markant.

Problem med långa väntetider på akutmottagningen kvarstår. Västra Götalands- regionens uppsatta mål om att 90 % inom 10 minuter ska ha bedömts av sjuksköter- ska (triage), inom 2 timmar träffat läkare och inom 6 timmar inte längre vara kvar på akutmottagningen, uppfylls inte.

Inom ramen för avtalen angående vårdcentralsverksamhet krävdes ett öppethållande på 47,5 tim per vecka på minst enhet i varje kommun.

Inom ramen för VG Primärvård(from 1 oktober) gäller minst 45 timmar per vecka. Vårdenheterna förlägger sina öppettider självständigt och kan också ha utökat öppethållande om de bedömer att behov finns. Ingen vårdcentral har i skrivande stund längre öppettider än 45 tim vad gäller vårdcentralsverksamheten, dock har ytterligare en jourmottagning öppnats inom nämndens område.

NÄRSJUKVÅRD – FÖRSTA LINJENS VÅRD‌

Närsjukvårdsbegreppet bygger på tanken att befolkningens behov av hälso- och sjukvård tillgodoses så nära patienten som möjligt. I närsjukvårdsbegreppet ingår den kommunala vården, primärvården och viss vård inom andra specialiteter än allmänmedicin. Även sjukvårdsrådgivningen är en central del av närsjukvården. Framförallt gäller närsjukvårdsbegreppet vid sjukdomar som är vanligt förekom- mande hos befolkningen och ofta förekommande för individen. Insatserna ska dessutom vara kvalitetsmässigt och samhällsekonomiskt rimliga att tillhandahålla lokalt.

M Å L

Andelen patienter som får sina vårdbehov tillgodosedda i närsjukvården ska öka

Bedömd måluppfyllelse ‌

Den samlade bedömningen är att andelen patienter som får sina vårdbehov i närsjukvården ökat.

Andelen läkarbesök i närsjukvården (lokalsjukhus, öppenvårdspsykiatri och primär- vård) har ökat från 64 till 66,5% under 2009. I avtalet med primärvården har en målrelaterad ersättning funnits vad det gäller täckningsgrad, dvs. andelen läkar- besök som skett på vårdcentralen i förhållande till övriga läkarbesök.

I norra Bohuslän varierar täckningsgraden mellan 44- 49% under januari – septem- ber. I och med införandet av VG Primärvård ingår täckningsgrad i hela Västra Götalandsregionen som en målrelaterad ersättning, men än så länge är det för tidigt att dra några slutsatser av det som rapporterats då beräkningen kommer att ske på ett genomsnitt under fyra månader.

I överenskommelsen med NU sjukvården 2007-2009 ligger en utökning av antalet producerade besök inom närsjukvården årligen (dvs. besök utförda vid lokal sjuk- husen).

Invånarna i norra Bohuslän har också i år ökat antal läkarbesök vid lokalsjukhusen, med undantag av Orust där en minskning skett. Även läkarbesöken inom primär- vård har minskat på Orust. Besöken vid jourcentralerna och akuten har minskat och totalt har såväl antal läkarbesök som antal vårddagar inom länssjukvården minskat i hela området.

Införandet av VG Primärvård har dock medfört att det för slutet av 2009 finns en underregistrering av besök från jourcentralerna.

Genom avtal försöker hälso- och sjukvårdsnämnden stimulera till olika närsjuk- vårdsinsatser. Nämnden har avtal med kommunerna i norra Bohuslän om utökat ansvar för kommunens sjuksköterskor på jourtid. Avtalet innebär att sjukvårdsråd- givningen och MÄVA kan kontakta sjuksköterskan på kvällar, nätter och helger för att göra ett hembesök. I många kommuner finns denna möjlighet också för hem- tjänst eller anhöriga till någon över 65 år som får ett tillfälligt ökat vårdbehov, även om personen i fråga inte annars har insatser från den kommunala hemsjukvården.

Än så länge är det inte många hänvisningar från sjukvårdsrådgivningen eller

MÄVA. Som exempel kan nämnas Strömstad som redovisar totalt 19 hembesök och gör bedömningen att 14 av dessa annars skulle ha besökt jourcentral. 2 besök resulterade i vidare transport till sjukhus. Sotenäs redovisar 4 besök efter hän- visning från sjukvårdsrådgivningen och 53 övriga hembesök och 101 telefonråd- givningar och gör bedömningen att 110 jourbesök har förhindrats. 16 insatser slutade med inläggning på sjukhus.

Dessutom har Socialstyrelsen till landsting och kommuner fördelat medel för att utveckla och förstärka insatserna för multisjuka äldre. I norra Bohuslän finns t.ex. äldresjuksköterska inom primärvården i samtliga kommuner. Mer om insatser som sker med hjälp av dessa medel finns i avsnittet om avtalsuppföljning

En sammanhållande länk i utvecklingen av närsjukvården är Vårdsamverkan FyrBoDal som bland annat ansvarar för införandet av ”KLARA”, som är ett datoriserat system för samordnad vårdplanering (SVPL). Här ingår länssjukvård, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. Detta system införs i hela Västra Götalandsregionen.

En projektgrupp har bildats i Strömstad/Tanum mellan kommun- länssjukvård- primärvård- sjukvårdsrådgivning och ambulans för att arbeta med ”Samverkande omhändertagande på jourtid inom Strömstads och Tanums kommun”. Våren 2010 kommer utbildningsinsatser att genomföras och ett pilotprojekt i mindre skala kommer att starta i maj, med planerad driftsstart i full skala vid årsskiftet.

BEFOLKNINGENS HÄLSA‌

En mängd olika faktorer har betydelse för hälsan. En grundläggande förståelse för dessa samband är viktig för att påverka människors hälsa och livskvalitet i positiv riktning. I nämndens uppdrag ingår att verka för en bättre folkhälsa i samarbete med andra samhällsaktörer. Uppdraget gäller hela befolkningen i alla ålders- grupper.

M Å L

Barns och ungas samt vårdnadshavares förmåga att hantera risker och bemästra svårigheter ska öka

Den fysiska aktiviteten ska öka och matvanorna förbättras, i synnerhet för grupper med eller i riskzoner för sämre hälsa

Förekomst av övervikt och fetma ska minska

Bruket av alkohol, tobak och andra droger ska minska Förekomsten av sexuellt överförbara sjukdomar ska minska Antalet kariesfria barn och ungdomar ska öka

Bedömd måluppfyllelse ‌

Det är svårt att göra en samlad bedömning av måluppfyllelsen då det saknas befolkningsbaserad uppföljning på många av områdena. Alla målområden finns med i det kommunala folkhälsoarbetet och en mängd insatser genom- förs strukturerat via folkhälsoråden, vilket borde påverka resultaten i positiv riktning.

Barn, ungas samt vårdnadshavares förmåga att hantera risker och bemästra svårigheter ska öka.

Familjens livssituation är betydelsefull för barnets uppväxtvillkor och framtid. Förhållanden under uppväxten får konsekvenser långt fram i livet och det är i barndomen som förutsättningar för en bra fysisk och psykisk hälsa grundläggs. Ett utökat föräldrastöd förbättrar samspelet mellan barn och föräldrar och därigen- om främjas barn och ungas fysiska och psykiska hälsa.

Uddevalla kommun i samverkan med resterande kommuner i Fyrbodal har beviljats medel från Statens Folkhälsoinstitut i en nationell satsning för utbyggt föräldrastöd.

Den fysiska aktiviteten ska öka och matvanorna förbättras.

Andel av befolkningen med lågt intag av frukt och grönt är större bland de med låg inkomst eller kort utbildning jämfört med andra grupper. Det finns även ett tydligt samband mellan socioekonomi och fysisk aktivitet, där lägre socioekonomiska grupper uppger en mer stillasittande fritid. I folkhälsoenkäten 2008 angav de som hade en stillasittande fritid i högre utsträckning än de som inte var stillasittande att de hade dålig hälsa och nedsatt psykiskt välbefinnande. Det har inte genomförts några undersökningar 2009 där vi kan följa utvecklingen av fysisk aktivitet och kostvanor i befolkningen. Alla kommuner bedriver via folkhälsoråden ett aktivt arbete med att främja bra kostvanor och öka den fysiska aktiviteten bland både barn och vuxna.

Förekomsten av övervikt och fetma ska minska.

Nationella studier visar att övervikt och fetma bland barn och ungdomar är på väg att bromsas upp, denna utveckling har dock inte setts hos barn med låg socioeko- nomisk status och fortfarande är förekomsten av fetma bland barn fem gånger högre än på 1980-talet. Statistik från skolhälsovården i norra Bohuslän visar att före- komsten av övervikt och fetma bland 10-åringar ligger på 25-30 procent. Det har legat på samma nivåer de senaste åren. Statistiken är dock osäker då det är små urval och det går inte att dra några säkra slutsatser. Bland vuxna (16-84 år) ligger förekomsten av övervikt och fetma högre i alla kommuner i norra Bohuslän, jämfört med Västra Götaland i stort. Nämnden har under 2009 tagit fram lokal handlingsplan för att motverka övervikt och fetma bland barn och ungdomar.

Bruket av alkohol och tobak ska minska.

Kommunerna i norra Bohuslän har under 2009 genomfört en drogvaneunder- sökning bland elever i årskurs nio. Andelen ungdomar som röker är relativt oförändrad, en tredjedel av flickorna och en femtedel av pojkarna uppger att de röker. När det gäller snusning kan man se en svag tendens till minskning, främst bland pojkar. Alkoholkonsumtionen bland ungdomar har minskat något, störst minskning ses även här bland pojkarna. Andelen som uppgett att de någon gång har använt narkotika ligger något lägre än riksgenomsnittet. I CAN:s undersökning

kunde en minskning ses fram till 2008 men i den senaste undersökningen hade narkotikaanvändandet bland ungdomar ökat något. Hänsyn måste tas till att det är små urval och inga generella slutsatser kan dras utifrån resultatet.

Samtliga kommuner bedriver via folkhälsoråden ett alkohol- och drogförebyggande arbete, där tyngdpunkten för insatserna är riktade mot barn och ungdomar samt föräldrar via skolan.

Förekomsten av sexuellt överförbara sjukdomar ska minska.

Utvecklingen av klamydiainfektioner har under 2009 minskat i Fyrbodal jämfört med föregående år, vilket följer utvecklingen i såväl Västra Götaland som i riket. Sett till en 10-årsperiod har antalet smittade med klamydia fördubblats i Västra Götaland, så dagens nivå är fortsatt väldigt hög jämfört med början av 2000-talet. Det krävs nytänkande och nya metoder för att kraftigt vända trenden neråt.

Antalet kariesfria barn och ungdomar ska öka.

Tandhälsan har förbättrats bland barn och ungdomar i Sverige och i Västra Göta- land de senaste åren. Den utvecklingen kan vi också se i Fyrbodal där det har skett en ökning av andelen kariesfria barn och ungdomar i perioden 2004-2009. Det finns inga tydliga könsmässiga skillnader i tandhälsa. Däremot finns det en ökande ojäm- likhet mellan geografiska områden som i hög utsträckning hänger samman med socioekonomiska faktorer.

SÄRSKILDA BEHOVSGRUPPER‌

Personer med psykisk ohälsa ‌

M Å L

Symtom på psykisk ohälsa ska upptäckas tidigt och leda till snabb åtgärd

Barn och ungdomar som löper särskild risk för att utveckla psykisk ohälsa ska garanteras ett effektivt omhändertagande

Bedömd måluppfyllelse ‌

Den psykiska hälsan har fått stor uppmärksamhet under året. Satsningar har gjorts för att förbättra tillgängligheten till stödinsatser både inom primär- och specialistvården. Samverkan mellan verksamheter inom och mellan kommuner och region har förbättrats. Ett särskilt fokus har lagts på barn och ungdomars psykiska hälsa. Arbetet under året har givit flera bidrag till att uppfylla målen.

Utvecklingen av den psykiska hälsan har under det senaste decenniet varit negativ. Särskilt utmärkande har detta varit för gruppen unga kvinnor i åldern 15-24 år.

I enkätundersökningar uppger 20-40 % av de som svarar i alla åldersgrupper att de lider av någon form av psykisk ohälsa. I de flesta fall rör det sig om lättare besvär men Socialstyrelsen uppskattar, i sin nationella hälso- och sjukvårdsrapport 2009, att ungefär 10 % har behov av psykiatrisk behandling. I rapporten konstateras att i landet som helhet söker endast 3-4 % av medborgarna psykiatrisk vård vilket tyder

på att många med psykiska besvär inte får någon behandling alls eller söker vård inom andra delar av vården eller söker vård under andra orsaker.

Psykisk ohälsa är vanlig i alla åldersgrupper men kommer till utryck på olika sätt;

• I gruppen unga vuxna 15-24 år är det fler som vårdats inom slutenvården för självmordsförsök/självtillfogad skada än i andra grupper. Fler kvinnor upp- lever också nedsatt psykiskt välbefinnande, ängslan/oro/ångest, självmords- tankar och självrapporterade självmordsförsök.

• I åldersgruppen 24-44 år är olika stresstillstånd de vanligaste diagnoserna och det finns fler långtidssjukskrivna än i övriga grupper.

• I åldersgruppen 45-64 år är det flest individer med sömnsvårigheter, ”missbruksdiagnoser” och den högsta självmordsfrekvens för kvinnor.

• I gruppen äldre 65år- har man flest sjukvårdskontakter för psykisk ohälsa, högst konsumtion av psykofarmaka samt högst självmordsfrekvens för män.

I norra Bohuslän ligger den självskattade psykiska ohälsan enligt Folkhälsoenkäten på en lägre nivå än genomsnittet i Västra Götalandsregionen med undantag för män i Strömstads och Sotenäs kommuner. Underlaget för mätningen är relativt litet och resultatet bör därför tolkas med försiktighet.

Nationellt, regionalt och i Fyrbodal har under året stor uppmärksamhet riktats på insatser för att möta den psykiska ohälsan. Regionfullmäktige har som ett av sina strategiska mål att Västra Götalandsregionen ska ha bäst utveckling av den psykiska hälsan i landet. Genom riktade statliga medel har regionen fått stöd för kompetensutveckling av personal som möter personer med psykiska problem.

Dessutom riktades under året medel för att öka tillgängligheten till den psykiatriska vården.

I Fyrbodal har de tre nämnderna arbetat efter den lokala handlingsplanen för att motverka psykisk ohälsa hos vuxna och unga vuxna. Bärande principer i planen är att öka tillgängligheten till psykiatrisk vård genom att överföra resurser från den slutna vården till öppenvården samt genom att utveckla primärvården som första linjens vårdnivå också för psykisk ohälsa. Den vuxenpsykiatriska verksamheten vid NU-sjukvården har utvecklats i den riktning som planen anger. Primärvården har under året fått utökade beställningar av psykosociala insatser vid vårdcentralerna och särskilda stimulansmedel för att kompetensutveckla eller rekrytera personal med KBT-kompetens. Den psykosociala verksamheten vid vårdcentralerna har byggts ut under ett antal år men motsvarar ännu inte den omfattning som beställts.

I och med att vårdvalssystemet infördes från oktober 2009 har vårdenheternas ansvar för att möta den psykiska ohälsan både hos vuxna och barn och ungdom förtydligats. Samtidigt har nämndens möjlighet att styra resurser till detta specifika område minskat. Det är därför angeläget att noga följa hur vårdenheterna fullgör sin uppgift som första linjens vårdgivare för psykisk ohälsa.

Barn och ungdom med psykisk ohälsa

Ska den psykiska hälsan hos medborgarna förbättras är insatser för barn och ung- dom av central betydelse. Undersökningar av skolelevers hälsoläge visar att medan man i grundskolans årskurs 6 generellt mår bra sker det en markant ökning av andelen som själva upplever sig lida av psykisk ohälsa i årskurs 9. Detta gäller både

flickor och pojkar men är tydligast hos flickorna. Hos pojkarna manifesteras ohälsan ofta i en missbruksproblematik medan flickorna har depression, ångest och självskadande beteenden.

Nationellt har under året flera satsningar gjorts för att möta psykisk ohälsa hos barn och ungdom. Medel har satsats på en förstärkt vårdgaranti inom barn- och ung- domspsykiatrin. Inom socialstyrelsen bedrivs bl.a. ett arbete för att utveckla och validera den stora floran av metoder för föräldrastöd och riktade insatser till risk- grupper av barn och ungdomar. Sveriges kommuner och landsting har på regering- ens uppdrag utsett 14 modellområden i landet som ska pröva nya vägar för samver- kan och stöd för att främja psykisk hälsa hos barn och ungdom.

I Fyrbodal är Vänersborgs kommun ett av modellområdena och en av grundtank- arna i satsningen är att omgivande kommuner ska kunna dra nytta av det arbete som nu sker i kommunen.

De tre hälso- och sjukvårdsnämnderna i Fyrbodal har under året ägnat stor upp- märksamhet åt att genomföra den lokala handlingsplanen för att motverka psykisk ohälsa hos barn och ungdom. Tyngdpunkten i planen ligger på att utveckla de före- byggande och tidiga insatserna, att insatserna utförs på rätt vårdnivå och att de sker i nära samverkan mellan region och kommun. En följd av detta är att nämnderna i sina avtal med primärvården för år 2010, trots ett kärvt ekonomiskt läge, valt att prioritera den verksamhet som bedrivs av mödrabarnhälsovårdsteam och – psykolo- gerna, barnmorskemottagningar och ungdomsmottagningar. Under året har också särskilda medel avsatts för att förstärka folkhälsoinsatser riktade till barn och ungdom.

Nämnderna har också under året tagit initiativ till delregionala rådslag om Västbus- arbetet för att förbättra och utveckla den samverkan som finns mellan regionen och kommunerna genom denna överenskommelse. Ett resultat av denna dialog mellan verksamheter och huvudmän är att barn- och ungdomspsykiatrin och primärvården fått ett uppdrag att utveckla den samverkan som förutsätts i regionens nya riktlinjer för verksamheter som möter barn och ungdom med psykisk ohälsa.

Personer med risk- eller missbruksproblem ‌

M Å L

Personer med missbruk ska få adekvat hjälp

Personer med riskbruk av alkohol ska ges möjlighet att bibehålla en god hälsa samt ej hamna i missbruk

Bedömd måluppfyllelse ‌

Genom arbetet med att införa socialstyrelsens riktlinjer för missbruks- och beroendevården i Fyrbodal bedöms kvaliteten i missbruksvården ha blivit bättre. Fortfarande är dock gränsdragningen mellan kommunernas och hälso- och sjukvårdens ansvar inte tillräckligt tydlig. Under året har större uppmärksamhet ägnats åt riskbruk. Målen är inte uppfyllda men utvecklingen under året går åt rätt håll.

Konsumtionen av alkohol har under senare år ökat. Vid sidan av tobaksbruk är miss- och riskbruk av alkohol en av de levnadsvanor som har stora konsekvenser för folkhälsan. I Fyrbodal ligger enligt de uppskattningar som kan göras genom Folkhälsoenkäten riskabla alkoholvanor i genomsnitt på en något lägre nivå än i Västra Götalandsregionen. Stora skillnader finns dock mellan kommunerna och mellan kvinnor och män. Bland männen återfinns en större andel som har ett risk- bruk än bland kvinnorna. Av kommunerna utmärker sig Lysekil, Trollhättan och Lilla Edet genom ett större riskbruk bland män. I Strömstad, Sotenäs, Tanum, Åmål och Uddevalla är riskbruket bland kvinnor högre än genomsnittet i regionen.

Ansvaret för insatser för personer med missbruksproblematik är delat mellan kom- munerna och regionen. Ibland är ansvarsgränserna otydliga vilket leder till att per- soner inte får den behandling och omsorg de behöver. En statlig utredning håller på att se över missbruksvården och ett förslag som innefattar en tydligare ansvarför- delning kommer att presenteras hösten 2010.

I Fyrbodal har Västra Götalandsregionen tillsammans med kommunförbundet arbetat för att införa socialstyrelsen riktlinjer för upptäckt och behandling inom missbruks och beroendevården. Arbetet avslutas 2010 men två av kommunerna i Fyrbodal, Strömstad och Uddevalla, har inom ramen för Sveriges Kommuner och Landstings arbete ”Kunskap till praktik” valts ut till utvecklingskommuner för ett fördjupat arbete med att implementera riktlinjerna.

För personer med samsjuklighet, dvs. de som både har en missbruks- och psykia- trisk problematik har kommunerna och regionen inom ramen för Vårdsamverkan FyrBoDal utarbetat ett vårdprogram som tydliggör åtgärder och ansvar. Det är dock personer över 18 år som omfattas av programmet. I samband med nämndernas rådslag om Västbusarbetet har BUP och några av kommunerna fått i uppdrag att utarbeta ett förslag på hur ungdomar med motsvarande problem ska kunna få ett bättre omhändertagande.

Hälso- och sjukvårdsnämnderna i Fyrbodal har under året arbetat för att sätta större fokus på upptäckt och motverkning av riskbruk tillsammans med NU-sjukvården bedrivs ett riskbruksprojekt.

I uppföljningen av primärvårdens verksamheter har speciell uppmärksamhet riktats på tidig upptäckt av överkonsumtion av alkohol och insatser för att förbättra lev- nadsvanor. I avtalsarbetet inför år 2010 har också detta ingått som en naturlig del.

Personer med varaktig funktionsnedsättning ‌

Tillgång till hälso- och sjukvård kan mätas utifrån olika perspektiv, den fysiska tillgängligheten, tillgång till olika kompetenser och tidsmässig tillgång till vård och behandling är några perspektiv. Nedanstående redovisning begränsas till de grupper som återfinns som målgrupper hos Handikappförvaltningen.

M Å L

Människor med varaktig funktionsnedsättning ska tillförsäkras lika god tillgång till hälso- och sjukvård som personer utan funktionsnedsättning

Bedömd måluppfyllelse ‌

Förbättringar har gjorts inom område fysisk tillgänglighet och tid till besök/- behandling för personer med varaktiga funktionsnedsättningar i Fyrbodal.

Inom område kompetens och behandling finns brister. Bristerna har funnits under lång tid och är svåra att komma åt. Det handlar ofta om rekryterings- problem på läkarsidan och organisationsformer som inte gagnar brukarna.

För personer med varaktiga funktionshinder är den fysiska tillgängligheten viktig. Ett praktiskt hjälpmedel för den enskilda att bedöma tillgängligheten till hälso- och sjukvårdens lokaler är den Tillgänglighetsdatabas som skapades 2008.

I Tillgänglighetsdatabasen är varje verksamhet beskriven så att besökare med funk- tionsnedsättning kan bedöma om lokalerna är tillgängliga eller inte. Att finnas med i Tillgänglighetsdatabasen är dock inte lika med att enheten uppfyller alla krav i regionens riktlinjer för fysisk tillgänglighet.

I krav och kvalitetsboken för VG Primärvård är däremot de fysiska tillgänglighets- kraven tydliga. I och med införandet av VG Primärvård i oktober 2009 har en veri- fieringsprocess skett där bland annat den fysiska tillgängligheten undersökts.

Brister hos vårdgivare kan i slutändan, om de inte rättas till, leda till att verksam- heten inte längre blir godkänd att bedriva vård.

Inom de habiliterande verksamheterna fortsätter problemet med dålig tillgång på läkarresurser för målgrupperna. På barnsidan är läkartillgången splittrad på många läkare, kontinuitet saknas och samverkan med andra blir därför lidande. Det är ett problem som funnits i Fyrbodal sedan regionen bildades

En ny svårighet uppstår vid övergången till vuxenhabiliteringen, det finns kom- munikationsproblem i överlämningsfasen mellan barn- och ungdomshabiliteringen, vuxenhabiliteringen och övrig somatisk vård.

Ett särskilt problem är inflödet till de habiliterande verksamheterna av personer med neuropsykiatriska diagnoser. Inom en inte allt för avlägsen period kommer personer med neuropsykiatriska diagnoser vara den dominerande gruppen hos habiliteringen. Gruppen behöver insatser som i nuvarande organisationer finns både hos psykiatrin och hos habiliteringen, frågan är vem som ska göra vad?

Ett arbete som pågått under 2009 har varit överflyttningen av syn, hörsel och dövverksamheterna i regionen från sjukhusstyrelser till styrelsen för handikapp- verksamheten enligt ett beslut i regionfullmäktige från 2008. Överföringen av hörsel- och dövverksamheten från NU-sjukvården till Handikappförvaltningen har

haft en positiv effekt på tillgängligheten. Inga patienter behöver vänta längre än garantitiden för hörselrehabiliteringar i Fyrbodal.

Personer med kroniska sjukdomar ‌

Förekomsten av vissa kroniska sjukdomar ökar och då i första hand de livsstils- relaterade. En viktig faktor för att minska insjuknande och antalet personer med kroniska sjukdomar är att öka medvetenheten om livsvillkorens och därmed livsstilens betydelse för hälsan.

Till de stora grupperna med kroniska sjukdomar räknas hjärnans och hjärtats kärl, sjukdomar i luftvägar, demens och diabetes. I uppföljningen 2009 har vi valt att fokusera några av dessa.

M Å L

Personer med kroniska sjukdomar ska ges förutsättningar för att kunna leva ett så bra liv som möjligt med sin sjukdom

Individen och närstående ska ha tillgång till bästa möjliga information om sin sjukdom

Bedömd måluppfyllelse ‌

Utifrån de målgrupper som följts upp nedan bedöms måluppfyllelsen vara god förutom för personer med kranskärlssjukdom och stroke, där utveck- lingen varit positiv men dock inte tillräcklig för att motsvara målen.

Kranskärlssjukdom

Den akuta hjärtsjukvården är numera samlad till ett sjukhus inom NU- sjukvården, vilket gjort att vården blivit mera lika för alla. Tidigare fanns stora skillnader mellan Uddevalla och NÄL, till exempel i vilken utsträckning olika typer av läke- medel gavs. Skillnaden mot regionen som helhet och riket håller på att utjämnas.

”Fast track” för hjärtsjuka finns, vilket innebär att personer som av ambulansperso- nalen bedöms ha misstänkt hjärtinfarkt inte behöver passera akutmottagningen utan får komma till hjärtavdelning direkt.

Andelen kranskärlsröntgade, i målgruppen och bland personer över 80 år, var till och med oktober år 2009 77 %, vilket är i paritet med Västra Götalandsregionens genomsnitt år 2008.

Antalet PCI- ingrepp (ballongsprängning) genomförda på Fyrbodalsinvånare visar en fortsatt svagt sjunkande trend. Planerade ingrepp på Sahlgrenska sjukhuset har minskat märkbart.

Antal utförda PCI	År 2006	År 2007	År 2008	År 2009
Planerade	139	168	176	147
Oplanerade	424	321	367	362

I primärvården har samtliga vårdcentraler i Fyrbodal under år 2009 haft sjuksköter- skeledd hjärt-kärlmottagning. I Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård är detta i dagsläget inget krav så man bör vara uppmärksam på hur denna patientgrupp får sin vård i fortsättningen.

Stroke

Den slutna akuta strokesjukvården har under året koncentrerats till NÄL. Flertalet patienter skrivs ut efter 3 – 10 dagar, de som behöver längre vårdtid överflyttas till Uddevalla sjukhus för fortsatt rehabilitering. En sjuksköterskeledd strokemottag- ning finns tillgänglig två dagar/vecka.

”Fast track” för hjärninfarkt har ännu inte kommit igång utan utreds ytterligare. Personer som drabbas av XXX xxx, enligt nya riktlinjer för strokesjukvård, läggas in och observeras. Tiden från symtomdebut till möjlighet för trombolys vid stroke är enligt de nya riktlinjerna förlängd från 3 till 4,5 timmar, vilket ökar möjligheten för flera drabbade att genomgå denna behandling.

Andelen personer med diagnosen stroke (huvudorsak) som vårdats på strokeenhet ökar men når inte upp till det nationella målet på 90 %.

År 2007 och 2008 jämfört med år 2006 sjönk antalet personer med registrerad diagnos Stroke. År 2009 steg siffran märkbart, men det är svårt att uttala sig om det är ett trendbrott eller tillfälligheter. En trolig orsak är att registreringen av diagnos ökat i primärvården i samband med att VG Primärvård infördes, eftersom sjuk- domen väger tungt i ersättningssystemet. Primärvårdens andel av läkarbesöken för strokedrabbade har ökat, från 47 % år 2007 till 61 % år 2009.

Det är framför allt fler män än kvinnor som drabbas av stroke.

Diabetes

Förekomsten av diabetes typ 2 fortsätter att öka bland invånarna i norra Bohuslän. Framförallt ökar sjukdomen bland kvinnor och män 65 år och äldre. För barn och ungdomar 0-19 år minskar dock insjuknandet i diabetes. Kontroll och uppföljning av sjukdomen sker vid Barn- och ungdomskliniken inom NU-sjukvården. För övriga sköts kontroll och behandling nästan uteslutande hos diabetessjuksköterska och läkare inom primärvården. Tillgång till diabetessjuksköterska finns vid alla vårdcentraler i norra Bohuslän.

En mycket viktig del i diabetesvården är att patienterna får hjälp med att ändra vanor som påverkar sjukdomen negativt. Risken för komplikationer vid diabetes är starkt kopplad till den långsiktiga blodsockerkontrollen.

De nationella riktlinjerna för diabetesvården som presenterats under 2009, visar att patientutbildning i grupp ledda av diabetessjuksköterskor med pedagogisk kom- petens ger god effekt på kontrollen av blodsockervärdet. Däremot visar studier att den metod som tidigare använts, motivationshöjande samtal, inte haft annan effekt är sedvanlig behandling.

En annan av de vetenskapliga undersökningar som ligger till grund för riktlinjerna visar att det inte finns någon tydlig nytta av att personer med typ-2 diabetes utan insulinbehandling gör systematiska egna mätningar av blodsocker med hjälp av teststickor. Detta talar för att en mer restriktiv användning av teststickor i denna patientgrupp skulle minska kostnaderna utan att öka de medicinska riskerna. Ett annat tydligt budskap i riktlinjerna är att de äldre läkemedlen både för tablett- och insulinbehandling är lika bra som de nya och mycket dyrare läkemedel som kommit ut på marknaden.

Personer med demenssjukdomar

Under 2009 gjordes en ordentlig genomgång i regionen av vård och behandling av personer med demenssjukdomar. Avsikten var att skaffa ett faktaunderlag inför implementering av Socialstyrelsens ”Nationella riktliner för vård och omsorg av personer med demenssjukdom”.

Genomgången visar att det finns ett relativt högt antal personer/100 000 invånare i Fyrbodal med diagnosen ospecificerad demens, i förhållande till åldersstrukturen är siffrorna inte anmärkningsvärda. Då antalet med specifik diagnos Alzheimer redovisas syns stora skillnader i regionen, hälso- och sjukvårdsnämnden i Västra Skaraborg har högst antal personer med specifik Alzheimer diagnos men även Dalsland uppvisar en hög andel med specificerad diagnos Alzheimer.

Förhållandet är viktigt då det endast är personer med Alzheimer som få nytta av de symtomlindrande läkemedel som finns. Förskrivningen av dessa läkemedel ökar varje år i Fyrbodal men i ett regionperspektiv är förskrivningen låg, i Fyrbodal är det endast Dalsland som når upp i genomsnittlig regionnivå.

Xxxxx besök med diagnosen demens blir fler i primärvård och länssjukvård. Orsaken är att registreringskvaliteten ökat, förhoppningen är att all diagnostisering föregåtts av en adekvat demensutredning. En bra demensutredningarna kan bidra till ett mer adekvat omhändertagande. Antalet remisser till länssjukvård med fråge- ställning om utvidgad utredning har inte ökat, under de tre senaste åren har de legat på en nivå på 200 remisser om året.

Personer med problem och sjukdomar i rörelseorganen ‌

Rörelseorganen är samlingsnamn för skelett, muskler, senor och ledband. Sjukdom i rörelseorganen är en mycket vanlig orsak till smärta, funktionsnedsättning och nedsatt arbetsförmåga. Många besvär läker ut över tid, men det finns också tillstånd som är livsvariga och som ger upphov till sänkt livskvalitet.

M Å L

De som drabbas av sjukdom eller skada ska ges möjlighet att snarast återfå tidigare aktivitetsförmåga

Risk för återkommande fraktur vid misstänkt osteoporos ska motverkas

Bedömd måluppfyllelse ‌

Tidsfaktorn ”snarast” i målet är svårbedömd. När det gäller att minska risken för återkommande frakturer vid misstänkt osteoporos (benskörhet) är fall- prevention och användandet av gånghjälpmedel viktiga parametrar som bidrar till måluppfyllelse men det saknas rutiner för at ta hand om denna riskgrupp. De åtgärder som beskrivs nedan bidrar till att uppfylla målen.

Inom primärvården med vårdcentraler, sjukgymnaster och arbetsterapeuter ges många insatser som syftar till att målet ska nås. Ytterligare ett led för att nå målet att ge möjlighet att snarast återfå tidigare aktivitetsförmåga har åtgärder vidtagits inom ramen för ”sjukskrivningsmiljarden”.

Dessutom medverkar sjukgymnast från Lysekil och Tanum inom ramen för Finansiell samverkan inom rehabiliteringsområdet, (FINSAM).

Utöver detta arbetar man på många håll inom primärvården med olika metoder för att snabbt fånga upp personer som annars riskerar nedsättning av sin aktivitets- förmåga.

Inom primärvården i hela Fyrbodal erbjuds artrosskola som syftar till att ge patienterna råd om egenvård och strategier för att bevara funktion och undvika smärta. Än så länge har inte någon rapportering till kvalitetsregistret bättre omhändertagande av artros (BOA) skett.

Att bli bedömd och behandlad av en ortoped är i vissa fall nödvändigt för att kunna återgå till tidigare aktivitetsförmåga. Fortfarande är det många som väntar inom NU-sjukvården. I månadsskiftet nov/dec var det totalt 1 345 personer som väntade på ett mottagningsbesök vid ortopedkliniken, 489 personer har väntat mer än garantitiden vilket är jämförbart med antalet väntande vid förra årsskiftet. När det gäller behandling är det i månadsskiftet nov/dec drygt 450 personer som väntar vid ortopedkliniken, flertalet har ”patientvald väntan” som understiger 180 dagar.

Förskrivningen av smärtstillande och antiinflammatoriska läkemedel är högre än genomsnittet i Västra Götalandsregionen om man ser på antal dygnsdoser/1000 inv. Även i år ligger Sotenäs högst och Strömstad lägst med 16 117 respektive 12 558 dygnsdoser/1000 invånare att jämföra med Västra Götalandsregionens snitt som är 12 724. I norra Bohuslän totalt är snittet 14 601 dygnsdoser/1000 invånare.

Förskrivning av relevanta läkemedel kan vara ett led mot måluppfyllelse att återfå tidigare aktivitetsförmåga.

Inom många verksamheter där äldre personer vistas förekommer fokus på fall- prevention och balansträning. Användningen av rollatorer bidrar till en minskad risk för återkommande fraktur både genom stöd och att hjälpmedlet bidrar till ökad fysisk aktivitet.

Osteoporos mottagningen har under året haft ett ökat inflöde av remisser, 907 under 2008 och 1 012 under 2009, och väntetiden har uppgått till cirka 8 månader för oprioriterade remisser och 5 månader för prioriterade. Inneliggande och akuta pati- enter har en väntetid på cirka en vecka. Utöver de nya remisserna har mottagningen dessutom cirka 700 uppföljningsmätningar. Antalet läkarbesök har ökat från 235 under 2008 till 305 under 2009. Under senhösten flyttade mottagningen från NÄL till Uddevalla Sjukhus.

Utvecklingen av höftfrakturer som är starkt åldersrelaterade visar på en liten minsk- ning totalt i norra Bohuslän från 11,6/1000 invånare 65 år 2008 och äldre till 11,0 höftfrakturer/1000 under 2009.

Framförallt är det i Sotenäs och Strömstad som minskningen har skett. Tanum svarar för den största ökningen av höftledsfrakturer från 10,9 till 14,4/1000 invånare över 65 år.

Öppna jämförelser visar att väntetiden från det en person med misstänkt höftfraktur kommit in till sjukhuset tills operationen utförs är i genomsnitt 33 timmar. Inom NU-sjukvården har inte systemet med ”direktspår” från ambulans till röntgen införts ännu utan patienten röntgas först efter läkarbedömning. Ytterligare för-

klaring till den långa väntetiden kan vara att ett ökat antal patienter opererats med höftprotes som är en mer komplicerad operation istället för att ”spikas”, detta ställer ännu större krav på översyn av rutinerna.

För personer med reumatiska sjukdomar som behöver vård inom länssjukvården är det något färre som väntar på ett besök än föregående år. 82 personer har väntat mindre än 90 dagar och 6 personer har valt att vänta längre än vårdgarantin (nov 09). Drygt 460 personer från norra Bohuslän har fått någon insats från reumatologen inom NU-sjukvården. Dessutom har 123 personer besökt privat reumatolog som är lokaliserad på Strömstad sjukhus.

Fortfarande ligger förskrivningen av biologiska läkemedel, (dvs. relativt nya dyra läkemedel som ges i dropp eller injektionsform), i Fyrbodal lägre än i riket och övriga i Västra Götalandsregionen. Någon orsak till detta kan inte anges. Generellt underbehandlas kvinnor i större utsträckning än män enligt analys i öppna jämförelser mellan landsting 2009.

AVTALSUPPFÖLJNING‌

AVTAL OCH ÖVERENSKOMMELSER‌

TANDVÅRD ‌

Överenskommelsen om tandvård mellan hälso- och sjukvårdsnämnden i norra Bohuslän och Tandvårdsstyrelsen i Västra Götalandsregionen utgår ifrån nämndens planeringsansvar för tandvård i området. Ett särskilt ansvar finns när det gäller barn- och ungdomstandvård (regleras i Ramavtalet för barntandvårdspeng i Västra Götalandsregionen), specialisttandvård och uppsökande verksamhet. Enligt över- enskommelsen ska Folktandvården bedriva allmäntandvård vid minst en utbuds- punkt per kommun.

Privata tandläkare har möjlighet att ansluta sig till regionens ramavtal för barn- och ungdomstandvård. I norra Bohuslän är det elva privata tandläkare anslutna till avtalet. Andelen barn och ungdomar i nämndsområdet som får sin tandvård hos en privat tandläkare var under 2009 ca 8 %, vilket är en viss ökning i jämförelse med föregående år. Genomsnittet för hela Västra Götalandsregionen är att 5 % av barn- och ungdomar går till en privat tandläkare för sin tandvård.

Sammanfattning över följsamheten till överenskommelsen ‌

Följsamheten till överenskommelserna kring tandvård bedöms som relativt god.

Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård

För barn- och ungdomstandvården ska såväl Folktandvården som de privata tand- läkare som är anslutna till avtalet för barntandvårdspeng följa den kravspecifikation som är kopplad till avtalet. Kravspecifikationen tydliggör vilka åtaganden de be- handlande tandläkarna har utifrån odontologisk kvalitet, samverkan med specialist- tandvård, etc. Någon fördjupad kvalitetsuppföljning av barn- och ungdomstand- vården har inte genomförts.

Säker vård

I största möjliga mån ska klagomål eller dylikt från patienter handhas på kliniknivå. När detta inte är en framkomlig väg kopplas en kvalitetssamordnare inom Folktand- vården in. Samordnaren återför och utbildar klinikchefer samt ser över gemen- samma rutiner och har regelbundna träffar med Patientnämndens kansli. De flesta ärenden under 2009, liksom under 2008, har handlat om ekonomisk oenighet.

Avvikelserapportering görs på varje klinik, där man försöker åtgärda problemen i största möjliga mån. Under 2009 gjordes inga avvikelseanmälningar av specialist- tandvården, enligt specialisttandvårdsledningen är orsaken att specialistkliniken i Fyrbodal i dagsläget inte använder sig av detta system i sitt kvalitetsarbete. Detta förhållningssätt är inte acceptabelt ett förbättringsarbete inom detta område har utlovats. Antalet avvikelserapporter skiljer dessutom kraftigt mellan olika kliniker och avvikelserapportering som en del av kvalitetsarbetet fungerar därmed väldigt olika inom regionens specialisttandvård.

Patientfokuserad vård

Folktandvården genomförde 2009 en patientenkät till de patienter som besökt klinikerna. Enkäten visar att patienterna i stort är mycket nöjda med behandling, information om behandling, bemötande mm. Den enkät som genomfördes under 2006 visade liknande resultat. De områden som får lägst resultat är kopplade till information om kostnader, kostnadsinformation är ett lagstadgat ansvar, samt en bedömning om tandvården varit prisvärd. I jämförelse med 2006 års enkätunder- sökning är dock kunderna under 2009 mycket mer nöjda med denna information än man var under 2006. Enligt Folktandvården har man medvetet arbetat med att bli tydligare när det gäller just kostnadsinformation.

Kundenkät kommer fr.o.m. 2009 att genomföras årligen.

Gällande specialisttandvården så visar deras resultat i 2009 års enkätundersökning att starka områden är bemötande och delaktighet i behandling. Liksom för allmän- tandvården så är det på frågor om kostnadsförslag som kunderna har angett lägre värden.

Under året har en mottagning för tandreglering öppnats i Strömstad. Detta medför en betydlig kvalitetshöjning för de barn/ungdomar med föräldrar som slipper åka långa vägar för att få sina behandlingar genomförda, då tandregleringen innebär många besök under behandlingstiden

Effektiv vård

För att patienter på ett effektivt sätt ska omhändertas på rätt vårdnivå förutsätts en god samverkan mellan allmän- och specialisttandvården. Under 2009 har nya rikt- linjer avseende gränssnittet mellan specialisttandvård och allmäntandvård antagits av folktandvården, detta ska tydliggöra ansvaret mellan de två vårdnivåerna.

Det pågår också ett arbete med att vidareutbilda allmäntandläkare till så kallade nischtandläkare, för att på så sätt kunna ta hand om ett större behandlingspanorama inom allmäntandvården.

Samverkan mellan allmän- och specialisttandvård finns i ledningsstrukturen och på kliniknivå. På kliniknivå sker samverkan i form av att specialisttandvården genom- för utbildningsinsatser till allmäntandvården (riktad både privat och offentlig) samt i form av konsultationer på telefon samt klinik.

Inom sjukhustandvården krävs tillgång till en hel del narkos för att kunna genom- föra behandlingar, bland annat till äldre och personer med funktionsnedsättningar av olika slag. För att förbättra effektiviteten uppger sjukhustandvården att man under senare år arbetat mycket med kunskapsuppbyggnad om smärtlindring i allmäntandvården för att minska inflödet av patienter till specialistnivån.

Jämlik och jämställd vård

Folktandvården redovisar, enligt överenskommelsen, majoriteten av sin verksam- hetsstatistik uppdelad på kön. År 2007 genomfördes ett jämställdhetsprojekt inom tandregleringen i Trollhättan som visade på att flickor i högre utsträckning fick tandregelring, trots att det inte finns någon forskning som visar på att flickor skulle ha ett större odontologiskt behov av tandreglering än pojkar. Uppföljningen från 2008 och 2009 visar fortsatt att fler flickor får tandreglering i jämförelse med pojkar. Frågan har diskuterats med specialisttandvårdens ledning, som hänvisar till att detta kan vara en effekt av att fler pojkar väljer att avstå såväl från bedömningen om behov av tandreglering föreligger som från själva behandlingen.

Under 2008 tog Folktandvården fram ett förebyggande tandhälsovårdsprogram, kallat Fluor-Råd-Arena-Mat-Motivation, (FRAMM) som ska genomföras i hela Västra Götalandsregionen i syfte att förbättra tandhälsan bland barn och unga. FRAMM består av insatser riktade till riskåldrar och riskområden innefattande bland annat möten med småbarnsföräldrar på tandvårdsklinik eller BVC, tandhälso- lektioner i skolan och fluorlackningar. Extra insatser, utökad fluorlackning och fissurförsegling av första och andra permanenta molaren vid lämplig ålder, genom- förs i socioekonomiskt tyngre områden samt i särskolor. Folktandvården har under 2009 arbetat enligt FRAMM-modellen i Fyrbodal.

Vård i rimlig tid

Nämndsområde	Klinik	Andel revisionspatienter 3-19 år som är försenade	Antal månader försenade
HSN 1	Genomsnitt nämnden	3,5 %	2 månader (1 klinik)
HSN 2	Genomsnitt nämnden	3,5 %	2 månader (1 klinik)
HSN 3	Genomsnitt nämnden	5 %	1-10 månader

Motsvarande uppgifter från privattandvården finns det inte tillgång till idag.

Kötiderna till Ortodontin1 är i december 2009 3 månader för de med normalt be- handlingsbehov (prio A) och 2½ år för de med mindre angeläget behandlingsbehov (prio B). Akuta behov omhändertas omgående.

Folktandvården har även ett visst tillgänglighetsansvar när det gäller vuxentand- vård, även om den tandvården finansieras via patienttaxa och statligt tandvårds- bidrag.

Akuta tider ska kunna ges varje dag, hur detta efterlevs följs dock inte upp. Inomvuxentandvården är försenade revisionskallelser vanligare i jämförelse med barn- och ungdomstandvården. Alla kliniker i norra Bohuslän, förutom Munkedal, har försenade revisionskallelser för vuxna på mellan 3-28 månader.

De patienter som har avtal om frisktandvård har förtur i kallelsesystemet och prio- riteras före andra vuxenpatienter. Om det finns en konflikt mellan denna hantering och principen om att den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska priori- teras är oklart.

Under 2008 var det en del tillgänglighetsproblem inom specialiteterna bettfysiologi2, endodonti3 och oral protetik pga. vakanta och bara delvis tillsatta tjänster. Under 2009 har tjänsterna tillsatts och tillgängligheten ska därmed öka även om ackumulerade köer och behov måste hanteras

1 tandreglering

2 utreder och behandlar olika funktionsinskränkningar och funktionsrelaterade smärttillstånd inom

ansikte, käkar och huvud

3 rotbehandling, rotfyllning

Produktion/ersättning

Verksamhet	Produktion
Tandvård	Typ	Enligt avtal	Utfall
Xxxxxxxxxxxx	Xxxxx barn 3-6 år*	**	2 658
Xxxxxxxxxxxx	Xxxxx barn 7-19 år*	**	11 010
Uppsökande verksamhet	Munhälsobedömning		1 106
Uppsökande verksamhet	Utbildningstimme		75

* 2008-12-31

** Enligt avtalet gäller uppdraget alla barn i åldersgruppen

Verksamhet	Ersättning
Tandvård	Typ	Enligt avtal	Utfall	Avvikelse kr	Avvikelse %
Allmän- & spec.tandvård	Fast ersättning	24 252 223	24 252 223
Barntandvårdspeng	Prestationsers.*
3-6 år	710 kr/barn	1 868 720
Barntandvårdspeng	Prestationsers.*
7-19 år	1219 kr/barn	14 334 221
	Ersättning	16 202 941	16 498 018	295 077	2 %
	Avdrag privata	-1 200 000	-1 495 072	-295 072
Uppsökande verksamhet	Prestations ers.*	800 kr/st	884 800	0	0 %
Uppsökande verksamhet	Prestations ers.*	700 kr/st	52 500	0	0 %
Total ersättning			40 192 474

* Ingen avtalad/beställd volym

Redovisade volymer Specialisttandvård

	Xxxxx undersökta* 0-19 år			Xxxxx undersökta 20 år +
Specialitet	HSN1	HSN2	HSN3	HSN1	HSN2	HSN3
Bettfysiologi 4	8	1	17	11	3	49
Endodonti	6	0	20	56	17	112
Oral protetik 5	8	1	13	34	16	78
Parodontologi 6	2	0	4	67	19	85
Sjukhustandvård	0	1	1	278	135	602
Pedodonti 7	150	60	369
Oral radiologi	**	**	**	**	**	**
*Undersökning innebär att behandling påbörjas.
** Oral radiologi finns inte i Fyrbodal

4 utreder och behandlar olika funktionsinskränkningar och funktionsrelaterade smärttillstånd inom ansikte, käkar och huvud

5 ersättning av förlorade tänder

6 behandling av tandlossningssjukdomar

7 specialiserad barn- och ungdomstandvård

Överenskommelsen innehåller inga produktionsvolymer, varför det är svårt att göra en bedömning om ovanstående produktion är motsvarande behovet. Mot bakgrund av att det under året varit en hel del luckor i bemanningen kan man dock göra anta- gandet att produktionen inte fullt ut motsvarar befolkningens behov av specialist- tandvård.

Ortodontin hade under 2009 på de tre klinikerna 776 behandlingsstarter och 766 färdigbehandlade patienter. Ortodontin kan inte redovisa antal behandlingsstarter per nämnd, detta är ur uppföljningsperspektiv inte tillfredsställande.

Ortodontimottagningen i Strömstad, som startade under 2009, har ca 100 patienter.

UNGDOMSMOTTAGNING ‌

Sammanfattning över följsamheten till överenskommelsen ‌

Följsamheten till avtalen bedöms god förutom i Lysekil (saknar läkare från

1 september) och Strömstad. I Strömstad har läkare saknats eller bara funnits korta perioder, även barnmorska/kurator i Strömstad har helt/delvis saknats under många år. Denna problematik har varit föremål för uppmärksamhet från kansliets sida vid ett flertal tillfällen under 2008 och 2009. Detta påverkar verksamhetens omfattning, bland annat har det primärpreventiva arbetet nedprioriterats, samt har inneburit att mottagningen tvingats stänga under sommarmånaderna.

Kansliet kommer under 2010 att följa upp både Lysekil och Strömstad avseende bemanningssituationen. I norra Bohuslän är det stor skillnad på kommunernas engagemang gällande ungdomsmottagningens verksamhet.

Kunskapsbaserad vård

Ungdomsmottagningarna har fördjupad kompetens med varierande omfattning inom bl.a. KBT, motiverande samtal, sexologi, m.m. Flera mottagningar är utbil- dade i metoden DISA8 och ungdomsmottagningarna har genomgått utbildning i att förebygga våld i nära relationer.

Säker vård

Vid inskrivning hos barnmorska finns det ett strukturerat förfrågningsunderlag som alla barnmorskor använder. Vid första besöket hos kurator används i varierande omfattning strukturerade underlag, lite beroende på frågeställning/problem. Syftet med en strukturerad inskrivning är att kartlägga behov och för individen angelägna områden, vid inskrivning hos barnmorska finns medicinska riktlinjer som gäller.

Patientfokuserad vård

I norra Bohuslän finns det generellt ett bra samarbete med de kommunala verksam- heterna som skola och socialtjänst. Alla ungdomsmottagningar deltar i någon form av samverkansgrupper med kommunala verksamheter och polis. Samverkan med skolan ser lite olika ut men alla genomför klassbesök på högstadiet och vissa på gymnasiet, uppläggen och antal besök varierar. En del ungdomsmottagningar deltar i livskunskapsarbetet på skolorna. I t.ex. Munkedal träffar ungdomsmottagningen

8 DISA (Din Inre Styrka Aktiveras) – metoden hjälper tonårstjejer att bli medvetna om hur de tänker och vad de gör, och hur detta påverkar det egna måendet. Den här kunskapen stärker individen och ger var och en möjligheten att ta kontroll över hur de mår på ett positivt sätt.

alla elever i årskurs 6, årskurs 8 (könsuppdelat), årskurs 9 (könsmixat) samt första året på gymnasiet. Samarbetet med särskolan anser alla fungerar bra. För att öka antalet klamydiaprovtagningar deltar vissa ungdomsmottagningarna i satsningar på gymnasiet. Det saknas regelbundna uppföljningar av verksamheten ur ett ung- doms/brukarperspektiv.

Effektiv vård

Alla mottagningar har öppna mottagningar samt tider avsatta för tidsbokade besök. Allmänt har verksamheterna ett flexibelt förhållningssätt när det gäller att ordna tider då behov finns, på detta sätt så reduceras också väntetiderna. En samordning av utvecklingsfrågor för ungdomsmottagningarna behövs, även om enheterna försöker stötta varandra genom nätverksmöten. Kansliet kommer att bjuda in till ett samråd kring detta.

Jämlik och jämställd vård

En klar majoritet av besökarna till ungdomsmottagningarna är tjejer, mellan 10- 15% av besökarna är killar. På olika sätt arbetar mottagningarna med att öka ande- len killar, som har ett större behov av stöd och rådfrågning än vad besöksstatistiken visar. Bland annat så delas på en del håll klasserna upp i killar och tjejer vid klass- besök. Öppen mottagning för killar har alla mottagningar utan Tanum och Ström- stad. Munkedal har satsat på ett killprojekt under två vilket anses ha gett resultat, mottagningarna lyfter också vikten av att aktivt arbeta med att få med sig partnern, om en sådan finns, vid preventivmedelsrådgivning. Många killar kommer till ungdomsmottagningen för att hämta kondomer, ungdomsmottagningarna försöker vid dessa tillfällen fånga upp killarna för samtal. Hur noga man är med detta och hur man ser på utdelningen av kondomer skiljer dock.

Kansliet kommer att initiera ett utvecklingsarbete för att öka antalet killar som besöker UM, inom arbetet för jämställd vård, för att fokusera på frågan .

Vård i rimlig tid

Ingen mottagning har väntetider på mer än en vecka i norra Bohuslän. Det finns ett flexibelt förhållningssätt och mottagningarna försöker anpassa tider efter besöka- rens behov.

Produktion/ersättning

Verksamhet	Ersättning
Ungdomsmottagning	Typ	Enligt avtal	Utfall
Lysekil	Fast ersättning	858 000	858 000
Munkedal	Fast ersättning	629 000	629 000
Orust	Fast ersättning	1 034 000	1 034 000
Sotenäs	Fast ersättning	489 000	489 000
Strömstad	Fast ersättning	656 000	656 000
Tanum	Fast ersättning	754 000	754 000

Sotenäs Ungdomsmottagning har ökat antalet besök i förhållande till 2008 med 25 %. I Munkedal och Orust är antalet besök oförändrat och övriga har ökat

ca 10 % i förhållande till 2008.

BARNMORSKEMOTTAGNING ‌

I nämndsområdet finns barnmorskemottagning i alla kommuner. Ansvaret omfattar mödrahälsovård, preventivmedelsrådgivning, abortrådgivning och cytologprov- tagning. Tillgång till mödra- och barnhälsovårdspsykolog finns för verksamheten.

Sammanfattning över följsamheten till överenskommelsen ‌

Bedömningen är att följsamheten till överenskommelsen är god.

Sotenäs uppger en konstant väntetid på ungefär en månad för nya inskriv- ningar, vilket inte är acceptabelt. Bemanningssituationen i Strömstad upplevs fortfarande som skör. Primärvården måste lösa situationen på mottagningarna i Strömstad och Sotenäs snarast. Utvecklingen kommer att följas upp under året. Andelen uteblivna besök vad gäller cytologprovtagning innebär en hälsorisk för kvinnorna. Nuvarande system för cytologprovtagning fungerar inte optimalt. Ett webbaserat system för ombokning av tider skulle sannolikt förbättra situationen såväl för barnmorskemottagningar som för kvinnorna själva. Då ett webbaserat system skulle frigöra både tid och resurser borde det vara angeläget för verksamheterna att få tillstånd en förändring. Detta pro- blem har lyfts vid tidigare tillfällen och vi ställer oss frågande till varför inget händer.

Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård

Barnmorskemottagningarna uppger att det basprogram som finns för mödrahälso- vården samt de PM och riktlinjer som kommer från centrala mödrahälsovårds- teamet följs. AUDIT9 används för att upptäcka gravida som kan befinna sig i riskzonen när det gäller alkoholkonsumtion. Vid några av mottagningarna får även partnern göra AUDIT.

All personal har under hösten 2009 genomgått utbildning för att upptäcka våld i nära relationer, under januari 2010 ska mottagningarna börja med att våldscreena alla gravida.

Säker vård

Genom den hälsobakgrund (anamnes) barnmorskan gör vid varje inskrivning säker- ställs en strukturerad process för att fånga upp behov av insatser. Vid behov av extra stöd får den gravida fler besök till barnmorska i form av ett utökat psyko- socialt basprogram. Det nationella kvalitetsregistret som barnmorskeverksamheten tidigare har rapporterat till har legat nere under 2009, ett nytt register kommer att börja användas 1/1 2010. Vissa patientfall, exempelvis AUDIT-utfall över 10 poäng eller högt BMI, tar barnmorskan upp för diskussion och konsultation med läkare på planeringsrond för ställningstagande om eventuellt utökade insatser.

Patientfokuserad vård

Blivande förstagångsföräldrar blir erbjudna föräldrautbildning, på vissa mottag- ningar får även flergångsföräldrar förfrågan att medverka. Andelen förstagångs- föräldrar som medverkar på föräldrautbildningen varierar stort, mottagningarna bör göra ytterligare satsningarna för att få fler förstagångsföräldrar att delta i utbild- ningen. Några av mottagningarna har en strukturerad överlämning till BVC, på

9 (alcohol use disorders identification test) är en screeningmetod för att identifiera skadlig alkoholkonsumtion

vissa mottagningar förs hela föräldragruppen över till BVC för fortsatt föräldraut- bildning. Mottagningarna i Tanum, Strömstad, Sotenäs har all sin mödrahälsovård förlagd till familjecentralen i kommunen.

Få barnmorskemottagningar ingår i lokala nätverk när det gäller psykisk ohälsa eller risk- och missbruk. Däremot upplevs oftast samverkan med socialtjänsten vara bra, i Munkedal lyftes den nära samverkan med kommunala verksamheter som mycket positivt. På Orust medverkar mödrahälsovården i ett nystartat nätverk där frågan ”vad behöver våra nya Orustbor” diskuteras. Mottagningarna i området upplever samarbetet med och tillgängligheten till mödrahälsovårdspsykologerna som tillräcklig eller god, både gällande konsultation och direkt patientarbete.

De flesta mottagningarna genomför någon form av utvärdering efter föräldraut- bildningen, antingen muntlig eller skriftlig. Strömstad har haft enkät och intervjuer riktad till familjecentralens samtliga besökare, där MVC ingår.

Hälften av mottagningarna i nämndsområdet har genomgått regionens utbildning i bemötande av personer med funktionshinder

Effektiv vård

Täckningsgraden för cytologprovtagning varierar i nämndsområdet mellan 56-67 procent. Trots att mottagningarna är flexibla vid ombokning när det gäller cytolog- provtagning är bortfallet relativt stort. Mottagningarna försöker erbjuda ny tid utan väntetid. Därutöver försöker de samordna provtagning när kvinnan är på mottag- ningen gällande andra besök.

Möjlighet för kvinnan att själv omboka och avboka via internet är ett viktigt ut- vecklingsområde som skulle underlätta både för patient och för mottagningen. Mottagningen lyfter detta som ett problem och vi ställer oss frågande till varför inget händer. Besökstider som inte nyttjas tar resurser från andra delar av verksam- heten, dessutom är det mycket tidskrävande för personalen att genomföra alla om- bokningar.

Jämlik och jämställd vård

De flesta mottagningar i norra Bohuslän upplever att det är stor uppslutning av blivande pappor till föräldrautbildningen. Dock varierar andelen förstagångsför- äldrar som medverkar och mottagningarna bör satsa ytterligare på detta område. Grupper som upplevs vara svåra att nå är personer med invandrarbakgrund och de med social problematik, särskilt de unga. De flesta mottagningarna genomför vid behov riktade grupper för exempelvis unga föräldrar. De med behov av tolk erbjuds ett utökat individuellt föräldrastöd, oftast med tolkmedverkan över telefon. De med social problematik får extra stöd i form av det utökade psykosociala basprogrammet.

Vård i rimlig tid

Oftast inga väntetider för inskrivningssamtal utan kan ske inom en vecka förutom på sommaren då väntetiden blir längre. Sotenäs uppger en konstant väntetid på ungefär en månad för nya inskrivningar. Tillfälliga väntetider kan uppkomma då det är små verksamheter och oförutsedda händelser kan uppstå. Däremot är en månads konstant väntetid inte acceptabelt och måste åtgärdas. Strömstad hade stora bemanningsproblem under sommaren och gravida fick då vända sig till mottag- ningen i Tanum istället. Bemanningen i Strömstad är fortfarande skör och även detta är något primärvården måste ta itu med. Sotenäs och Strömstads situation

kommer att följas upp under året. Telefonrecept på p-piller erbjuds vid behov och tid bokas för rådgivning inom tre månader. Inga längre väntetider vad gäller cytologprovtagning.

Produktion/ersättning

Verksamhet	Ersättning
Barnmorskemottagning	Typ	Enligt avtal	Utfall
Lysekil	Fast ersättning	1 457 000	1 457 000
Munkedal	Fast ersättning	1 087 000	1 087 000
Orust	Fast ersättning	1 913 000	1 913 000
Sotenäs	Fast ersättning	780 000	780 000
Strömstad	Fast ersättning	1 248 000	1 248 000
Tanum	Fast ersättning	1 181 000	1 181 000
Cytologprovtagning
Norra Bohuslän	Rörlig	104 kr/st	427 128

Antal inskrivna ligger totalt sett i nämndsområdet på samma nivåer som föregående år men en ökning av antalet inskrivna har skett i Strömstad med 20 procent och i Tanum har antalet minskat med 10 procent.

DISTRIKTSSJUKGYMNASTIK ‌

Hälso- och sjukvårdsnämnden har avtal med primärvården avseende sjukgymnastik i Munkedal, Tanum, Sotenäs och Strömstad. I Lysekil bedrivs distriktssjukgymna- stiken efter upphandling av Kuling och på Orust ingick sjukgymnastik i Caremas vårdavtal. I och med införandet av VG Primärvård upphörde Caremas vårdavtal i samtliga delar förutom sjukgymnastik som Xxxxxx fortsatt bedriver på ett separat vårdavtal.

Sammanfattning över följsamheten till överenskommelsen ‌

Följsamheten till överenskommelsen kan betraktas som god. Produktionen ligger över den beställda volymen i samtliga område, men jämfört med tidigare år har differensen minskat Tillgängligheten är hög och samtliga har uppfyllt de mål vad det gäller diagnosregistrering och gruppbesök som finns för målrelaterad ersättning.

Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård

Inom de flesta sjukgymnastmottagningarna finns olika teamsamverkan kring patientgrupper t.ex. livsstil och hälsa. Sotenäs uppger också att ”KOL skola” planeras där bland annat sjuksköterska kommer att ingå. Ett brett utbud av olika behandlingsmetoder erbjuds.

Det förekommer också att sjukgymnast medverkar på vårdcentralen vid vissa tider tillsammans med sjuksköterska och läkare vid mottagningen.

Patientfokuserad vård

En stor del av sjukgymnastens arbete innebär att förbättra förutsättningarna för att leva med sjukdom och minska komplikationer. Ett brett utbud av olika behandlings- metoder erbjuds. I Strömstad och Lysekil finns tillgång till bassängträning.

Artros skola finns i hela området, men det är bara sjukgymnastiken i Tanum som uppger att man följer BOA konceptet (bättre omhändertagande vid artros) och rapporterar in till kvalitetsregistret.

Effektiv vård

Inom sjukgymnastiken i norra Bohuslän görs ytterst få hembesök. I VEGA finns 16 registrerade hembesök att jämföras med drygt 35 000 besök totalt. Beställning- arna har inte heller fokuserat på detta. På vissa håll har arbetsterapeuterna framfört att behov finns av medverkan av sjukgymnast vid hembesök.

Jämlik och jämställd vård

Den fysiska tillgängligheten till lokalerna är relativt god även om det är varierande yta att bedriva verksamhet på. Männen svarar för 39 % av besöken och utgör också 39 % av patienterna. I genomsnitt gör varje patient 7,6 besök hos sjukgymnasten.

Vård i rimlig tid

Inom flertalet område har verksamheten öppen mottagning vilket innebär att en bedömning görs utan väntetid. Väntetid till behandling kan sedan variera från omedelbart omhändertagande upp till två veckor, beroende på prioritering utifrån besvärens art.

Vårdproduktion/ersättning

Verksamhet	Produktion
Sjukgymnastik	Typ	Enligt avtal	Utfall	Avvikelse st	Avvikelse %
Xxxxxxx	Xxxxx poäng	6 312	7 282	970	15 %
Xxxxxxxx	Xxxxx poäng	8 094	8 168	74	1 %
Xxxxxxxxx	Xxxxx poäng	7 867	8 229	362	5 %
Xxxxx	Xxxxx poäng	6 739	7 012	273	4 %
Xxxxxx Xxxxxxx	Xxxxx poäng	8 800	9 149	349	4 %
Xxxxxx Xxxxx	Xxxxx besök	*	6 917	0	0 %

* Xxxxxx Xxxxx har ingen avtalad volym och antalet besök gäller från jan-sept.

* För Carema Orust ingår ersättning för sjukgymnastik i ersättningen för vårdcentralen jan-sept.

Sjukgymnastiken ersätts utifrån ett poängsystem beroende på typ av besök. Nya överenskommelser med primärvården inför 2010 innebär att ersättningen övergår till en fast ersättning. Detta gäller inte Kuling i Lysekil som är en upphandlad verksamhet med avtal som gäller till och med 2011.

På Orust där Xxxxxx ansvarar för distriktssjukgymnastiken ersätts detta redan nu med en fast ersättning. Tidigare ingick detta uppdrag i vårdcentralens avtal men i och med införandet av VG Primärvård tecknades ett nytt avtal som gäller till och med 2010 avseende sjukgymnastik som ligger utanför vårdenhetens ansvar.

Det finns dessutom ett regiongemensamt uppdrag att beskriva på vilket sätt sjuk- gymnastiken kan komma att ingå i vårdvalssystemet. Uppdraget ska redovisas under början av 2010.

SJUKGYMNASTER OCH KIROPRAKTORER PÅ SAMVERKANSAVTAL ‌

Utöver distriktssjukgymnastik finns i norra Bohuslän vårdavtal/samverkansavtal med sjukgymnast Xxxxxx Xxxxxxxxx (Orust Rehab och friskvårdscentrum), Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxx i Xxxxxxx, Xxxxx Logg i Smögen och Xxx-Xxxx Xxxxxx i Strömstad. Dessutom finns vårdavtal med Kiropraktor Fossum i Lysekil och Sveindal i Strömstad och avtal om sjukvårdande behandling i varmvattenbassäng med Skärgårdskliniken i Tanum och Sotenäs Rehabcenter (Tumlaren). Inför 2010 har avtalen om varmvattenbassäng har löpt ut och ingen ny upphandling har skett.

Tillgång till denna behandlingsform finns i nämndsområdet vid distriktssjuk- gymnastiken i Lysekil och Strömstad.

Sammanfattning över följsamheten till överenskommelsen ‌

Mottagningarna innebär ett varierat utbud av insatser vid problem i rörelse- apparaten. Av vad som framkommer vid uppföljning är följsamheten till avtalen god, det har dock varit vissa problem vad det gäller inrapportering till vårddatabasen VEGA då Tumlaren inte heller i år redovisat på fil till vård- databasen och Skärgårdsklinikens uppgifter har innehållit felaktigheter.

Vård i rimlig tid

Samtliga mottagningar har akuttider och sjukgymnasterna uppger en väntetid på upp till1 vecka

Vårdproduktion/ersättning

Verksamhet	Produktion
Sjukgymnaster/ Kiropraktorer	Typ	Enligt avtal	Utfall
Xxxxxx Xxxxxxxxx	Samtliga besök	*	4 742
Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxx	Samtliga besök	*	2 468
Xxx-Xxxxx Xxxxxx	Samtliga besök	*	2 535
Xxxxx Xxxx	Samtliga besök	*	1 551
Xxxx Xxxxxx	Samtliga besök		2 491
Xxxxxx Xxxxxxxx	Samtliga besök		1 992

Verksamhet	Ersättning
Sjukgymnaster/Kiropraktorer	Typ	Enligt avtal	Utfall	Avvikelse kr	Avvikelse %
Xxxxxx Xxxxxxxxx	Prestationsers	1 087 000	1 069 441	-17 559	-2 %
Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxx	Prestationsers	780 000	841 954	61 954	8 %
Xxx-Xxxxx Xxxxxx	Prestationsers	1 087 000	643 268	-443 732	-41 %
Xxxxx Xxxx	Prestationsers	780 000	400 187	-379 813	-49 %
Xxxx Xxxxxx	Prestationsers	1 582 400	882 770	-699 630	-44 %
Xxxxxx Xxxxxxxx	Prestationsers	877 200	813 160	-64 040	-7 %

* Sjukgymnaster verksamma på taxa, har två ersättningstak. Uppföljningen ovan är relaterad till det första taket, efter det minskar ersättningen per besök. Ingen har producerat över tak två.

Cirka 1 500 personer har besökt sjukgymnast på nationell taxa i norra Bohuslän. Xxxxxx Xxxxxxxxx på Orust hade ett vårdavtal som upphörde under 2009 och verk- samheten återgick då till ersättning enligt nationell taxa.

Genomsnitt besök/person varierar vid de olika mottagningarna mellan 7 och 20 besök/person.

ARBETSTERAPI ‌

Hälso- och sjukvårdsnämnden har avtal med samtliga kommuner avseende distriktsarbetsterapi inklusive hjälpmedelshantering. Verksamheten bedrivs gemensamt med den kommunala rehabiliteringsverksamheten i området.

Sammanfattning över följsamheten till överenskommelsen ‌

Följsamheten till avtalet är god. Ett problemområde är att verksamheterna inte klarar att rapportera in några data på fil till vårddatabasen och data finns inte med i det regiongemensamma systemet. All produktionsuppföljning som redovisas är manuellt redovisad och detta kan innebära att data hämtas på olika sätt.

Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård

Arbetsterapin i området ingår mycket sällan i någon regelrätt teamsamverkan med andra professioner, ett undantag är Tanum där arbetsterapeuten medverkar i ett områdesteam tillsammans med sjukgymnast och sjuksköterska.

I Munkedal kommer arbetsterapeut att medverka i det multimodala team som är under uppbyggnad. I Sotenäs har under året en sjukgymnast varit med i rehabili- teringsteam. Denna sjukgymnast har finansierats via kommunens statliga stimu- lansmedel och sjukgymnasten har genomfört 126 hembesök hos patienter som har bedömts tillhöra primärvård

Patientfokuserad vård

En stor del av arbetsterapeutens arbete går ut på att ge förutsättning för ett liv med så god livskvalitet som möjligt. Arbetet med bedömning av bostadsanpassnings- åtgärder, förändrat arbetssätt, träning vid handskador och förskrivning och träning av hjälpmedel innebär förbättrade förutsättningar för att kunna leva vidare med sin funktionsnedsättning och minska komplikationer.

Effektiv vård

Generellt sker en stor del av arbetsterapeutens bedömningar i den miljö där patien- ten vistas, dvs. hembesök är vanligt förekommande.

Andelen hembesök av det totala besöksantalet varierar mellan 28-65 %. Drygt hälften av personerna som fått insats av arbetsterapeut har fått något hjälpmedel förskrivet.

Jämlik och jämställd vård

Den fysiska tillgängligheten till lokalerna är relativt god även det är varierande yta att bedriva verksamhet på. Andelen män som fått insats från arbetsterapeut i de olika områdena varierar mellan 33-40 %.

Där det förekommer gruppverksamhet är det framför allt kvinnor som deltagit. Detta kan förklaras av att det ofta rör sig om speciell handträning vid t.ex. reumatiska åkommor vilket är vanligast bland kvinnor.

Vård i rimlig tid

Akuta ärenden tas om hand direkt. Väntetid för övrigt varierar, de flesta har en väntetid under tio dagar medan Munkedal redovisar upp till en månads väntetid och Lysekil som längst tre månaders väntetid. Samtliga enheter har någon form av prioriteringsordning för bedömning av besvärens art och möjlighet att kunna vänta på åtgärd.

Vårdproduktion/ersättning

Verksamhet	Ersättning
Arbetsterapi	Typ	Enligt avtal	Utfall
Strömstad	Fast ersättning	2 248 000	2 248 000
Tanum	Fast ersättning	2 477 000	2 477 000
Sotenäs	Fast ersättning	1 964 000	1 964 000
Lysekil	Fast ersättning	2 990 000	2 990 000
Munkedal	Fast ersättning	2 010 196	2 010 196
Orust	Fast ersättning	3 010 554	3 010 554

VÅRDCENTRALER ‌

Vårdcentralsverksamhet har under 2009 bedrivits vid fem offentligt driva vård- centraler omfattande femton utbudspunkter. En privat vårdcentral på Orust, med tre utbudspunkter finns också inom nämndområdet. I samtliga kommuner har det bedrivits allmänläkar- och distriktssköterskeverksamhet, inkl barnhälsovård samt beteendevetenskaplig verksamhet och specialistsköterskeverksamhet.

I åtagande har också ingått läkarinsatser till den kommunala hälso- och sjukvården. I avtalet med Carema (Orust) har också ingått sjukgymnastverksamhet samt barn- specialist, ortopedspecialist samt ögonspecialist.

Fr.o.m. 1 oktober upphörde dessa avtal och nya kontrakt har skrivits i enlighet med krav- och kvalitetsboken i VG Primärvård. Denna process beskrivs under rubriken VG Primärvård nedan.

Sammanfattning över följsamheten till överenskommelsen ‌

Följsamheten till avtalen bedöms som god med vissa brister. Främst inom området vård för personer med psykisk ohälsa och området kring hälso- främjande – förebyggande arbete.

Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård

Skattningsinstrument, avseende depression och suicidrisk används av många vård- centraler.

I överenskommelsen med primärvården inför 2008 ville hälso- och sjukvårds- nämnden stimulera till kompetenshöjning av de psykosociala teamen i primär- vården genom en målrelaterad ersättning.

Då primärvårdens anställt, utbildat egen personal, till den beteendevetenskapliga verksamheten har en ersättning utgått.

Kungshamns vårdcentral har på detta sätt låtit utbilda 2 personal 2009.

En viss ökning av användandet av strukturerade metoder, såsom bl. a AUDIT, för att upptäcka alkoholriskbruk kan skönjas. Vad gäller strukturerade arbete kring alkoholriskbruk lyfts BVC, barnhälsovården med tillhörande föräldragrupper, fram av de flesta vårdcentralerna.

Frågor ställs i förmodligen ökad utsträckning vad gäller alkoholvanor, särskilt i samband med vissa sjukdomstillstånd, som högt blodtryck, stress, diabetes, värk och sömnsvårigheter etc.

En ökad kunskap krävs också för att på bästa sätt möta personer med funktions- nedsättning. Detta gäller särskilt kvinnor och invandrare med samtidig funktions- nedsättning. Ingen av vårdcentralerna uppger att någon personal genomgått Kunskapscentrum för dubbelt utsattas basutbildning ”Våga se, våga fråga, våga agera”.

En viktig iakttagelse i detta sammanhang är information och kunskapsspridning till de privata enheterna. De har många gånger inte information om regionens utbild- ningar, riktlinjer etc. Den information som når hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli, kanaliseras vidare, men mycket information går förmodligen direkt till regionens egna förvaltningar. Informationsspridningen, från regionens olika förvaltningar måste förbättras, och inkludera även de privata vårdenheterna .

För många patientgrupper är tillgången till tvärprofessionella team viktig ur kvalitets- och effektivitetssynpunkt. Tvärprofessionell kompetens finns på vård- centralerna inom ett antal behovsgrupper, bl. a inom områdena hjärta/kärl, diabetes, övervikt, astma/KOL, demens och problem i rörelseorganen. Det kan dock skilja från vårdcentral till vårdcentral.

Samtliga vårdcentraler rapporterar till nationella diabetsregistret (NDR) och arbetar med vårdprogrammet diabetes.

Under året har ett multimodalt team startats, i Munkedal, i samverkan mellan primärvården och NU-sjukvården. Teamet innehåller arbetsterapeut, sjukgymnast, psykolog/kurator, behandlande läkare samt specialistläkare vid behov.

Syftet med teamen är att stärka den enskildes ställning i sjukskrivningsprocessen genom att erbjuda evidensbaserade medicinska insatser i syfte att åstadkomma en återgång i arbete. Gemensamma rutiner och metoder för att identifiera och förändra levnadsvanor som kan förbättra för förutsättningarna för hälsa saknas. Registrering och därmed också möjlighet till uppföljning är undermålig. Inom VG Primärvård kommer det dock att ställas krav på en ökad åtgärdsregistrering för att möjliggöra en uppföljning av ex. livsstilssamtal.

Säker vård

Remissanvisningar har reviderats och har tagits fram gemensamt mellan primärvård och NU-sjukvården. Anvisningarna syftar till att säkra remissprocessen mellan primärvården och olika kliniker på sjukhuset. Dessa bör göras mer lättillgängliga för att öka efterlevnaden.

Läkemedelsförskrivning ska bygga på evidens och gällande riktlinjer och rekom- mendationer. Svaren från uppföljning av hur vårdcentralerna arbetar med läkemedel och äldre varierar inom området. Merparten uppger att de endast sker en avstäm- ning årligen i samband med förnyelse av recept och APO-DOS samt att utbild- ningsinsatser genomförs av apotekare och särskild läkare minst 2 ggr per år.

Riktade insatser till kommunala hälso- och sjukvård kan också förekomma. Äldresköterskan gör enligt speciella indikationer hembesök hos kommunens

invånare som inte har hemsjukvård. Tillsammans med patienten och ev. anhöriga gås läkemedelslistan igenom och interaktioner kontrolleras

Patientfokuserad vård

Familjecentraler finns i Strömstad och Munkedal samt fr.o.m. 1 oktober i Tanum och senare i Sotenäs.

Där personal från ungdomsmottagningarna även arbetar på vårdcentralerna eller tvärtom uppges samverkan fungera väl.

I Närsjukvårdsgruppen Lysekil/Munkedal/Sotenäs pågår också ett arbete med att förtydliga ansvaret mellan kommun – psykiatri – primärvård vad gäller personer med missbruk.

I Lysekil uppger vårdcentralen att samarbete sker med kommunens missbruks- mottagning ENAD.

Bemötande av patienter och anhöriga är en del av kvalitén i vården. Detta gäller alla men är särskilt viktigt vad gäller personer med funktionsnedsättning. Regionen har tagit fram riktlinjer, med tillhörande utbildningspaket, kring bemötandet av dessa personer. Det varierar i svaren från vårdcentralerna ang. deltagande i regionens utbildning från 0 till 100 % av personalen. Även här gäller brister i informationsflödet till de privata vårdenheterna.

Lysekils vårdcentral anger att planer finns på att ansluta sig till nätverket för hälsofrämjande vård.

Gemensamma rutiner och metoder för att identifiera och förändra levnadsvanor som kan förbättra för förutsättningarna för hälsa saknas. Mycket av de individin- riktade arbetena avseende livsstil uppges ske på de speciella sjuksköterskemottag- ningarna.

FYSS/FAR används i viss utsträckning.

Effektiv vård

Avtal finns avseende insatser till den kommunala hälso- och sjukvården i samtliga kommuner inom nämndområdet.

I grunduppdraget till vårdcentralerna ingår allmänläkarverksamhet med ett uppdrag omfattande överenskommet antal besök per listad. I åtagandet ingår också kom- munal hälso- och sjukvård, vilket inkluderar hembesök dagtid, respektive kvällar, nätter och helger. Dessa hembesök ingår i volymtaket för allmänläkarbesök.

En målersättning fanns kopplad till antalet hembesök hos äldre. Endast Munkedals vårdcentral erhöll denna ersättning vid ett av mättillfällena under 2009.

Detta innebär att ett stort antal patienter inte erbjuds hembesök i den omfattning som det finns bedömda behov av. Om bedömningen av behov är korrekt, innebär det dåliga resultatet att patienter som inte kan ta sig till mottagning och är i behov av hembesök stannar hemma. Där blir de antingen försämrade med besök jour eller akutmottagning som konsekvens eller tillfrisknar.

För att utveckla närsjukvården är en ökad tillgång till andra specialister än allmän- läkare i närområdet viktig. Några vårdcentraler har tillgång till annan specialist än specialist i allmänmedicin. Den vårdcentral som står för den största bredden är Carema vårdcentral på Orust som har tillgång till barnspecialist, Ortoped och ögon- läkare samt kardiolog.

Ett gemensamt projekt det s.k. ”remissflödesprojektet” pågår i samverkan mellan NU-sjukvården och vårdcentralerna. Projektet syftar till att skapa rutiner och förut- sättningar för att vård sker på rätt vårdnivå och att varje vårdnivå utnyttjas så effek- tivt som möjligt. Projektet har än så länge inneburit ett minskat remissinflöde till NU-sjukvården från att det tidigare varit en ökning.

Jämlik och jämställd vård

Samtliga offentliga vårdcentraler i norra Bohuslän är i första läget registrerade i Tillgänglighetsdatabasen. Databasen är framtagen av Handikappkommittén i Västra Götalandsregionen, Västsvenska Turistrådet, den samlade handikapprörelsen i Västsverige samt företag och kommuner i Västra Götaland. Alla inventeringar görs utifrån fasta formulär med ett antal kriterier som har arbetats fram av parterna.

Kriterierna följer svensk lagstiftning inom tillgänglighetsområdet.

De anläggningar och kommuner som finns presenterade i databasen har antingen själva genomfört inventeringarna eller gett uppdraget till någon extern inventerare. Anläggningarna och kommunerna ansvarar själva för att inventeringarna stämmer överens med verkligheten, men stickprov görs kontinuerligt för att säkerställa att inventeringarna är korrekta.

Vård i rimlig tid

Samtliga vårdcentraler utom Tanumshedes vårdcentral klarade nivån för ersättning för framkomlighet på telefon och samtliga vårdcentraler utom Lysekils vårdcentral klarade nivån för återuppringning inom föreskriven tid.

Samtliga vårdcentraler uppger att de kan erbjuda besök till beteendevetare och läkare inom 7 dagar.

Vårdproduktion

Verksamhet	Produktion
Vårdcentrals- verksamhet	Typ	Enligt avtal	Utfall	Avvikelse st	Avvikelse %
Xxxxxxx	Xxxxxxxxxx	12 854	12 593	-261	-2 %
	Besök beteendevetare	1 607	959	-648	-40 %
	Övriga besök	8 569	6 428	-2 141	-25 %
Munkedal	Läkarbesök	9 356	9 678	322	3 %
	Besök beteendevetare	1 150	903	-247	-21 %
	Övriga besök	6 902	7 400	498	7 %
Sotenäs	Läkarbesök	8 108	7 629	-479	-6 %
	Besök beteendevetare	1 013	889	-124	-12 %
	Övriga besök	6 756	7 420	664	10 %

Strömstad	Läkarbesök	10 327	9 913	-414	-4 %
	Besök beteendevetare	1 291	659	-632	-49 %
	Övriga besök	6 885	7 249	364	5 %
Xxxxx	Xxxxxxxxxx	10 463	10 709	246	2 %
	Besök beteendevetare	1 308	1 247	-61	-5 %
	Övriga besök	6 976	8 686	1 710	25 %
Orust Carema	Läkarbesök	1	1	0	0 %
	Besök beteendevetare	1	1	0	0 %
	Övriga besök	1	1	0	0 %
Totalt norra Bohuslän	Läkarbesök	51 109	50 523	-586	-1 %
	Besök beteendevetare	6 370	4 658	-1 712	-27 %
	Övriga besök	36 089	37 184	1 095	3 %

Ersättningen kan inte redovisas specifikt per vårdcentral då uppdragen förändrades under året på grund av införandet av VG Primärvård.

VG PRIMÄRVÅRD ‌

Den första oktober 2009 startade VG Primärvård. I norra Bohuslän innebar det att fyra nya privata vårdenheter startade och att offentlig primärvård driver Fjällbacka vårdcentral som egen enhet skiljd från vårdcentralen Tanumshede. Totalt finns det nu elva vårdenheter med kontrakt varav sex är offentliga och fem är privata.

Ytterligare en vårdenhet är godkänd men avvaktar med kontrakt, godkännandet gäller till mars 2010. Under hösten har en verifiering av kontrakten genomförts på samtliga enheter. Verifieringen görs på samma sett i hela regionen och gemen- samma frågeformulär har tagits fram för att underlätta arbetet. Alla enheter i norra Bohuslän har i verifieringen uppfyllt kraven när det gäller kompetens och uppdrag, medan det är vissa frågetecken kring lokalerna. I och med införandet av VG Pri- märvård har inte vårdgivarna längre några angivna volymer när det gäller besök hos olika yrkeskategorier på vårdenheten. I VG Primärvård införs ett nytt ersättnings- system som är lika för alla vårdcentraler i regionen. En primärvårdspeng införs som följer invånarnas val av vårdcentral. Primärvårdspengen varierar utifrån invånarnas ålder, kön och vårdtyngd och täcker över 80 procent av ersättningen. Dessutom till- kommer målrelaterad ersättning kopplad till vårdenhetens täckningsgrad och vissa kvalitetsparametrar. En särskild ersättning utgår för tolk, geografiskt läge och socioekonomi. Därutöver finns en ersättning för eventuella särskilda uppdrag.

Den samlade ersättningen som utbetalas till vårdenheten ska täcka samtliga kost- nader som är förknippade med åtagandet för de medborgare som har anslutit sig till vårdcentralen. Vårdenheterna har också kostnadsansvar för den vård på primär- vårdsnivå som de listade patienterna erhåller inom övriga vårdenheter i VG Primär- vård och andra vårdgivare inom vårdnivån. Systemet för ersättningsmodellen är komplicerat och inrapporteringen har initialt inte varit helt tillförlitlig.

ALLMÄNLÄKARE MED SAMVERKANSAVTAL ‌

I norra Bohuslän finns en allmänläkare verksam på lagen om läkarvårdsersättning (LOL), Xxxx Xxxxxxx, Orust.

En uppföljning skickas in årligen där vårdgivaren ger svar på tillgänglighet, verk- samhetens innehåll och särskild inriktning/åtagande.

Vårdproduktion/ersättning

Verksamhet	Produktion
Allmänläkare	Typ	Enligt avtal	Utfall	Avvikelse st	Avvikelse %
Xxxx Xxxxxxx	Samtliga besök	*	4 353	*	*
Verksamhet	Ersättning
Allmänläkare	Typ	Enligt avtal	Utfall	Avvikelse kr	avvikelse %
Xxxx Xxxxxxxxx	Prestationsers	2 164 000	1 957 290	-206 710	-10 %

*I nationell taxa finns tak för hur många besök/åtgärder vårdgivaren får ersättning för. Ersättningen varierar beroende på typ av besök och antalet läkarbesök kan därmed se olika ut.

Allmänläkare verksamma på taxa, har två ersättningstak. Uppföljningen ovan är relaterad till det första taket, efter det minskar ersättningen per besök.

JOURCENTRALSVERKSAMHET ‌

Jourcentralsverksamheten i Lysekil och Strömstad har bedrivits dygnet runt förutom då vårdcentralerna hållit öppet. Från och med 1 oktober ingår detta ansvar i inom VG Primärvård.

Vårdproduktion/ersättning

Verksamhet	Ersättning
Jourcentral Lysekil	Typ	Enligt avtal	Utfall
090101-090930	Läkarbesök		5 673
091001-091231, ej natt	Läkarbesök		725
091001-091231, natt	Läkarbesök		157
Jourcentral Strömstad
090101-090930	Läkarbesök		4 899
091001-091231, ej natt	Läkarbesök		755
091001-091231, natt	Läkarbesök		110

Verksamhet	Ersättning
Jourcentral Lysekil	Typ	Enligt avtal	Utfall
090101-090930		7 920 000	7 920 000
091001-091231, ej natt		ingår i VG PV	ingår i VG PV
091001-091231, natt		1 200 000	1 200 000
Jourcentral Strömstad
090101-090930		4 500 000	4 500 000
091001-091231, ej natt		ingår i VGPV	ingår i VGPV
091001-091231, natt		1 212 000	1 212 000

Antalet producerade besök har varierat mellan ca 5 700-6 000 (Strömstad) och 8 100-8 900 (Lysekil) från 2006-2008.

MEDICINSK FOTVÅRD ‌

Fram till införandet av VG Primärvård har hälso- och sjukvårdsnämnden erbjudit medicinsk fotvård på remiss via avtal med privata vårdgivare och överenskommelse med offentlig primärvård.

Från och med oktober har ansvaret för att tillhandahålla medicinsk fotvård övergått till vårdgivarna inom VG Primärvård. Carema på Orust har även tidigare haft detta ansvar. Remissregler och indikationer för att erhålla remiss är oförändrat.

De vårdenheter som inte har egen anställd fotterapeut har tecknat underleverantörs- avtal med de fotterapeuter som nämnden tidigare upphandlat.

Sammanfattning över följsamheten till överenskommelsen ‌

Följsamheten till avtal och överenskommelser har varit god. De förändrade ansvaret för att tillhandahålla medicinsk fotvård har inneburit konsekvenser i form av ökad administration såväl för fotvårdsterapeuten som för vårdenheten när underleverantör anlitas. Dessutom får patienten en högre patientavgift om den fotvårdsterapeut som han/hon är van att gå till inte har något avtal med den vårdcentral där han/hon är listad.

Vårdproduktion/ersättning

Verksamhet	Produktion
Medicinsk fotvård	Typ	Enligt avtal	Utfall	Avvikelse st	Avvikelse %
Xxxxxxxx Xxxxxxxxx	Besök	600	522	-78	-13 %
Sotenäs Rehab/fotvård	Besök	600	552	-48	-8 %
Verksamhet	Ersättning
Medicinsk fotvård	Typ	Enligt avtal	Utfall	Avvikelse kr	avvikelse %
Xxxxxxxx Xxxxxxxxx	Prestationsers	270 000	212 180	-57 820	-21 %
Sotenäs Rehab/fotvård	Prestationsers	000 000	000 600	-49 400	-18 %

Besöken avser tiden t.o.m. 30 september. Variationen mellan antalet besök och utbetalad ersättning beror på att patientavgifter dras ifrån ersättning och att patienter i olika utsträckning har frikort.

CENTRALA BARNHÄLSOVÅRDSTEAMET OCH PSYKOLOGVERKSAM-‌

heten inom mödra- och barnhälsovården Fyrbodal

Sammanfattning över följsamheten till överenskommelsen ‌

Förändring under året är att psykologverksamheten inom mödra- och barn- hälsovården Fyrbodal från och med den första oktober tillhör Centrala Barn- hälsovårdsteamets organisation.

Psykologverksamheten inom mödra- och barnhälsovården i Fyrbodal utgör en fri nyttighet för mödrahälsovården och barnhälsovården oavsett driftsform.

Psykologverksamhetens uppdrag är att ur ett folkhälsoperspektiv främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa hos blivande föräldrar och familjer med barn i förskoleåldrarna genom förebyggande, utredande och behandlande insatser.

Grunduppdraget består av tre områden; förebyggande insatser riktade till personal inom mödrahälsovården och barnhälsovården såsom konsultation och fortbildningsinsatser, individ- och familjeinriktade insatser under

graviditet, för barn 0-6 år samt deras föräldrar, samt kompetens och metodutveckling inom kunskapsområdet.

Psykologverksamhetens uppdrag är också att ur ett folkhälsoperspektiv främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa hos blivande föräldrar, barn 0-6 år och deras föräldrar, genom att tillföra övriga primärvården och andra offentliga eller privata organisationer ett psykologiskt perspektiv på barnets och föräldraskapets utveckling. Detta sker genom förebyggande arbete i form av psykologisk konsultation till personal på BVC och MVC, information, fortbildning och metodutveckling.

Fördelningen av ärenden och besök för psykologerna är ca 30 % från mödrahälsovården och 70 % från barnhälsovården.

Kunskapsbaserad och Säker vård

Några av de utbildningsområden som centrala barnhälsovårdsteamet fokuserat på under 2009 är att utbilda BVC-sjuksköterskor i Motiverande samtal (MI), utveckla kompetens hos BVC-sjuksköterskor att samtala med nyblivna föräldrar om hur barn påverkas av föräldrarnas alkoholvanor och utbildning av verksamhetschefer med barnhälsovård bl.a. med anledning av VG Primärvård. När det gäller metodut- veckling så har EPDS-screeningsinstrumentet (nedstämdhet efter förlossning) reviderats och arbetsmaterialet Mat och Lek (ett primärpreventivt program mot övervikt), har reviderats.

Målsättning för mödra- och barnhälsovårdspsykologerna konsultationer med per- sonal är att ge ökad kunskap, ökad skicklighet, ökat självförtroende och ökad objektivitet för att inom ramen för sin yrkesroll och sitt ordinarie verksamhets- område, på olika sätt främja psykisk hälsa. Psykologverksamheten har som mål att psykologisk konsultation ska erbjudas samtliga barnmorskor och sjuksköterskor verksamma inom mödrahälsovård respektive barnhälsovård, oavsett driftsform, minst en gång per månad.

Jämlik och jämställd vård

Mödra- och barnhälsovårdspsykologernas utvecklingsarbete under 2009 har bland annat bedrivits i projekten ”Genusperspektiv i Föräldraskapet” och ”Föräldra- blivande i ny kultur”. Under 2009 har en enkät distribuerats till patienter för att utvärdera bl.a. bemötande, hur de upplever de insatser de deltagit i etc.

Effektiv vård

Centrala barnhälsovårdsteamet ingår i ett antal nätverk och arbetsgrupper både på regional och på nationell nivå. Psykologerna har nära samverkan med både regionens verksamheter riktade mot barn och de kommunala verksamheterna.

Vård i rimlig tid

Mödra- och barnhälsovårdspsykologerna har som ambition att ha hög tillgänglighet med tidiga och korta insatser, någon mätning för helår 2009 finns inte redovisad men kommer att kunna redovisas för 2010.

SJUKVÅRDSRÅDGIVNINGEN I FYRBODAL ‌

Den 1 april 2009 infördes det nationella kortnumret för sjukvårdsrådgivning 1177 i Västra Götalandsregionen. Efter införandet av det gemensamma numret har sam- verkan mellan de fyra sjukvårdsrådgivningarna i regionen successivt utökats vilket innebär att samtal vid köbildning, kan slussas över till de övriga enheterna. Den utökade samordningen har krävt omfattande planerings-, utbildnings- och testverk- samhet vilket har tagit resurser från den dagliga verksamheten. Införandet har även inneburit en del tekniska problem.

Sammanfattning över följsamheten till överenskommelsen ‌

Antalet överenskomna samtal är inte genomförda och målsättningen avseende tillgänglighet nås inte. De förväntade samordningsvinsterna har ännu inte uppnåtts. Orsaken till detta kan hittas bland annat i ny teknik och oklarheter/- olikheter om vad som ingår i uppdraget.

25 900 samtal från norra Bohusläns kommuner har besvarats vilket motsvarar 0,35 samtal per invånare och år.

Kunskapsbaserad och Säker vård

Sjukvårdsrådgivningen använder ett nationellt rådgivningsstöd som stöd för sam- talen. Alla samtal som rör rådgivning dokumenteras. Om tid bokats för patient på jour eller vårdcentral faxas samtalsdokumentationen över till aktuell enhet.

Patientfokuserad vård

Sjukvårdsrådgivningen arbetar kontinuerligt med att kvalitetssäkra bemötandet genom samtalsmetodik där utbildade samtalsledare handleder sina kollegor. Alla samtal spelas in, sjuksköterskorna lyssnar regelbundet på sina egna samtal och sätter upp en målsättning över hur samtalsmetodiken kan förbättras. Vid eventuella klagomål på bemötandet, lyssnar chefen igenom samtalet och diskuterar sedan fallet med den sjuksköterska som det berör.

Effektiv vård

Av tabellen nedan framgår att antal samtal till Sjukvårdsrådgivningen successivt har ökat.

Antal samtal	2006	2007	2008	2009
SVR Fyrbodal	142 000	168 000	174 000	181 000

Samtalen tenderar att bli längre eftersom sjuksköterskorna vid behov kollar upp på vilken vårdcentral den uppringande är listad, bokar vid behov en tid på enheten och faxar över dokumentation från samtalet. Alla dessa åtgärder påverkar i nästa steg tillgängligheten.

Jämlik och jämställd vård

Av den medicinska rådgivningen rörde 37 % personer under 20 år, 47 % rörde personer mellan 20-70 år och 9 % av den medicinska rådgivningen gavs till personer över 70 år. Av de personer som fått medicinska råd är andelen kvinnor 49 %, för män är motsvarande siffra 38 %. Vid 7 % av samtalen har kön inte angivits. 6 % av samtalen är så kallade upplysningssamtal.

Under 2009 har möjlighet till egenvård utökats genom 0000.xx/xxxxxxxx, råd om vård på webben samt med skriften Egenvårdsguiden som distribuerats ut till bland annat vårdcentraler och Apotek.

Vård i rimlig tid

Målet att 90 % av samtalen ska besvaras inom 3 minuter har uppnåtts för igenom- snitt 42 % av samtalen under 2009, inom 9 minuter besvaras 69 % av samtalen, medelväntetiden under året har varit 7 minuter.

Det är främst under helgerna och i viss mån under kvällstid som svarstiden är lång, då är medelväntetiden cirka 15 minuter. Under hösten 2009 har utbrottet av svinin- fluensan inom regionen orsakat ett ökat antal samtal vilket har gjort att tillgänglig- heten försämrades under delar av hösten.

Redovisningen av tillgänglighet för Fyrbodals sjukvårdsrådgivning visar tillgäng- ligheten för dem som ringer 1177 från Fyrbodalsområdet, de betjänas av sjuk- sköterskor vid alla regionens sjukvårdsrådgivningsenheter.

Tillgängligheten för hela Västra Götalandsregionen var 43 %, för riket i övrigt låg motsvarande siffra på 48 %.

Vårdproduktion/ersättning

Verksamhet	Produktion
SVR	Typ	Enligt avtal	Utfall	Avvikelse st	Avvikelse %
Fyrbodal	Samtal*	210 600	181 000	-29 600	-14 %
varav
Norra Bohuslän	Samtal**	51 800	25 900	-25 900	-50 %
Xxxxxxxx	Xxxxxx**	27 400	10 600	-16 800	-61 %
Xxxxxxx	Xxxxxx**	131 400	76 340	-55 060	-42 %

Verksamhet	Ersättning
SVR	Typ	Enligt avtal	Utfall	Avvikelse kr	avvikelse %
Fyrbodal	Fast ersättning	17 300 000	17 300 000	0	0 %
varav
Norra Bohuslän	Fast ersättning	4 200 000	4 200 000	0	0 %
Dalsland	Fast ersättning	2 300 000	2 300 000	0	0 %
Trestad	Fast ersättning	10 800 000	10 800 000	0	0 %

* Samtal = antal journalförda rådgivningssamtal, upplysningssamtal och uppringda samtal

**Samtal = antal journalförda rådgivningssamtal. Upplysningssamtal och uppringda samtal ingår inte.

Överenskommelsen med Sjukvårdsrådgivningen Fyrbodal för 2009 omfattar

210 600 samtal vilket motsvarar 0,78 samtal per invånare och år. Antal hanterade samtal under året har varit 181 000 vilket inkluderar både besvarade samtal och samtal som rings upp av sjuksköterskorna på SVR, exempelvis samtal till kommun- sjuksköterskor eller enheter inom specialist- och länssjukvården.

Antal besvarade samtal är i medeltal 11 030 per månad, 94 % av samtalen gäller medicinsk rådgivning, 6 % är upplysningssamtal.

STIMULANSBIDRAG ‌

Socialstyrelsen fick i budgetpropositionen 2007 (prop. 2006/01:1) uppdraget av regeringen att besluta och fördela 1,35 Mdkr för att stödja kommuner och landsting i deras arbete med att utveckla vården och omsorgen om äldre personer. För 2009 innebar det 69,5 Mkr till Västra Götalandsregionen, varav 11,625 Mkr till Fyrbodal. Hälso- och sjukvårdsnämnden har gjort en prioritering av projekt som syftar till att förbättra vårdkedjan och vara trygghetsskapande för äldre med sviktande hälsa.

Ett gemensamt mål för alla projekt som varit igång under 2009 är att minska antalet akuta återbesök och återinläggningar genom bättre planering och uppföljning med syfte att förbättra de äldres livskvalitet och ge ökad trygghet. Projektens syfte är också att få tillstånd ett utökat samarbete mellan länssjukvård, primärvård och kommun och varje projekt utgör en viktig del i vårdkedjan. Ett resultat som pro- jekten har redovisat är bättre omhändertagande av de mest sjuka äldre. Återinskriv- ningarna har minskat, framför allt återinskrivningar p.g.a. ohållbar hemsituation.

Nedan följer en kort beskrivning av projekten.

Vårdkoordinator: projektet har pågått sedan 2008. Arbetar dels med att identifiera äldre med sviktande hälsa eller hemsituation på akutmottagningen och förmedla en kontakt till primärvårdens äldresjuksköterska. Dels gör vårdkoordinatorn ett första urval av patienter för att ingå i FUT-projektet. För 2009 beviljades projektet

500 000 kronor. Projektet kommer inte att fortsätta under 2010.

FUT: projektet har pågått sedan januari 2007. Utskrivningssköterskan sköter alla kontakter med bland annat primärvårdens äldresjuksköterska och vid behov av kommunala insatser tas även kontakt med den aktuella kommunen. Vid behov gör även utskrivningssköterskan hembesök i anslutning till utskrivningen.

Uppföljningsbesök görs av äldresjuksköterskan i kommunen. För 2009 beviljades projektet 1 Mkr. Projektet kommer att fortsätta på nya stimulansmedel under 2010.

Äldresjuksköterskor: Har funnits i de flesta kommuner i norra Bohuslän sedan 2007. Sedan våren 2009 finns det i alla kommuner. Äldresjuksköterskan genomför hembesök och går tillsammans med patienten igenom den äldres situation.

Orsakerna till besöken är antingen sviktande hälsotillstånd, behov av medicintek- niskt stöd eller socialmedicinska orsaker. Äldresjuksköterskans besök leder ofta till nya kontakter med t.ex. kommunens biståndsenhet, patientansvarig läkare eller anhöriga. För 2009 beviljades 2,4 Mkr, projektet har beviljats ytterligare medel och kommer att fortsätta på stimulansmedel under 2010. Det har framkommit av upp- följningen att om inte äldresjuksköterskor lyfts in i krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård så är funktionen hotad efter 2010 när stimulansmedlen tar slut.

Mobila teamet i Uddevalla-Orust: Består av en mobil läkare och en äldresjuk- sköterska som genomför gemensamma hembesök. Den aktuella patientgruppen har ett stort medicinskt och socialt hjälpbehov. För 2009 beviljades 1,2 Mkr för mobil läkare i Uddevalla/Orust. Mobil läkare i Orust kommer inte att fortsätta under 2010.

Dietist Tanum/Strömstad: projektet har pågått sedan hösten 2008. En projekt- anställd dietist har drivit projektet och har bland annat genomfört föreläsningar för personal, utsett kostombud på äldreboenden samt tagit fram kostplan i samarbete med kökspersonal. Dietisten har med dessa insatser medvetandegjort personalen om kostens betydelse för hälsan. För 2009 beviljades projektet 250 000 kronor, 47 000

kronor fanns kvar vid årets slut och projektet kommer därför att drivas med stimu- lansmedel t.o.m. april 2010. Då det inte finns några krav på dietistkompetens i krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård så kommer enligt uppgift, inte pro- jektet att implementeras i ordinarie verksamhet efter avslut.

Demenssköterska Strömstad: Projektet har pågått sedan 2008 och har drivits till- sammans med Strömstad kommun. Projektet startade p.g.a. att det fanns brister i den medicinska demensutredningen. Målet med projektet var att samordna minnes- utredningar med kommunens demenssköterska och få en tidigare upptäckt av dem- enssjukdomen eller finna andra orsaker till minnesstörningen. Effekterna av pro- jektet är att det bland annat har arbetats fram en arbetsmodell där gränsdragningen mellan kommunens ansvar och sjukvårdens ansvar tydliggjorts. För 2009 beviljades 125 000 kronor. Arbetsmodellen kommer att permanentas i vårdcentralens ordinarie verksamhet under 2010.

ÅTGÄRDER FÖR EN FÖRBÄTTRAD OCH KVALITETSSÄKRAD SJUKSKRIV- NINGSPROCESS INKL ÅTGÄRDER FÖR UPPFYLLANDE AV REHABILI- TERINGSGARANTIN‌

Sedan 2006 har hälso- och sjukvårdsnämnderna haft ett riktat uppdrag från region- fullmäktige att genomföra åtgärder i enlighet med vad den så kallade sjukskriv- ningsmiljarden anger.

Under 2009 tillkom ett statsbidrag för att införa en rehabiliteringsgaranti för perso- ner med lindrig till medelsvår psykisk ohälsa och för personer med icke specifika rygg och nackbesvär.

För genomförandet av åtgärder för en förbättrad sjukskrivningsprocess har hälso- och sjukvårdsnämnderna i Fyrbodal haft gemensamma överenskommelser med Primärvården FyrBoDal, med privata vårdcentraler i Fyrbodal och med NU-sjuk- vården under 2009.

För rehabiliteringsgarantins uppfyllande har ett gemensamt uppdrag för Primär- vården FyrBoDal och NU-sjukvården funnits 2009. För privata vårdcentraler i Fyrbodal har tilläggsavtal tecknats i de fall intresse funnits.

Sammanfattning över följsamheten till överenskommelsen ‌

Sammanfattningsvis har vårdgivarna i stor utsträckning levt upp till överens- kommelserna vad gäller sjukskrivningsprocessen. I ett regionperspektiv ligger Fyrbodal väl framme vad gäller detta arbete. Uppdraget att göra insatser inom rehabiliteringsgarantin har inte till fullo levererats, särskilt gäller det multimodala rehabiliteringar.

Kunskapsbaserad/ändamålsenlig/patientfokuserad/säker/effektiv och jämställd vård

Arbete med en förbättrad och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess och uppfyllande av rehabiliteringsgarantin syftar i alla avseenden till att skapa förutsättningar för att uppfylla kriterierna i ”God vård”. Avsikten är att se till att de medicinska underlag som ligger till grund för försäkringskassans beslut håller god kvalitet och vilar på evidens samt att rätt rehabilitering inleds utan dröjsmål. Primärvården och NU- sjukvården arbetar aktivt med:

• Kunskap om och användandet av det Försäkringsmedicinska beslutstödet som innehåller den medicinska professionens kunskap om nyttan av sjuk- skrivningar

• Samverkan med Försäkringskassan (FK) bland annat med handläggar- resurser på vårdcentraler och öppenvårdsmottagningar inom psykiatrin för att underlätta kontakterna mellan vården och FK och undvika missförstånd

• Etablering av multiprofessionella bedömnings- och rehabiliteringsteam som ska kunna utreda och bedöma funktionsförmåga och erbjuda relevant reha- bilitering för de i rehabiliteringsgarantin ingående diagnoserna

Vårdproduktion/ersättning

I det gemensamma uppdraget avseende rehabiliteringsgarantin fanns ett åtagande på 1 600 KBT- behandlingar (kognitiv beteende terapi) i primärvård och 80 multi- modala rehabiliteringar. Den totala ersättningen för det gemensamma uppdraget uppgick 14 000 tkr

Av den totala volymen har man levererat hela volymen KBT- behandlingar men inte avtalad volym multimodala rehabiliteringar, 61 stycken är registrerade. Totalt 2 075 tkr kronor har därför kvarhållits av hälso- och sjukvårdsnämnderna.

FORSKNING OCH UTVECKLING - FOU ‌

Hälso- och sjukvårdsnämnderna i norra Bohuslän, Dalsland och Trestad har en gemensam överenskommelse med Styrelsen för Primärvården FyrBoDal avseende FoU- verksamhet i Fyrbodal. FoU-enheten ska verka för att forskning och utvecklingsarbete bedrivs inom primärvårdsverksamhet inklusive tandvård.

Nämndernas intention är att forsknings- och utvecklingsarbete direkt eller indirekt ska gynna befolkningen i Fyrbodal nu och i framtiden.

Sammanfattning över följsamheten till överenskommelsen ‌

Bedömningen av verksamheten under 2009 är att FoU-enheten utifrån givna förutsättningar har bidragit till att sprida nyvunnen kunskap till verksamhet- erna samt att höja kompetensen hos befintlig personal. Uppdraget behöver dock utvecklas för att nå ut även till de privata aktörerna inom VG Primär- vård.

FoU-enheten har under 2009 bestått av fem deltidsanställda personer, FoU- chef, FoU-assistent, samt tre doktorander. Utöver basfinansieringen från nämnderna har under året det lokala och regionala FoU-rådet beviljat projektmedel på totalt 700 tkr. Viss extern finansiering har också skett från externa fonder 750 tkr och socialstyrelsen 350 tkr.

Vid utgången av 2009 fanns det ca 20 forsknings- och 40 utvecklingsprojekt inom primärvården i Fyrbodal. De under 2009 nytillkomna projekten i pro- jektportföljen finns inom områdena rehabilitering, sjukskrivningar, hjärtsvikt, telefonrådgivning, screening, olika områden inom psykiatri och psykisk ohälsa, hälsoekonomi, demens, rök- och snussamtal, teamarbete, hälsofräm- jande arbete samt integration av evidensbaserad kunskap från olika alternativa medicinska traditioner. Projektledarna är fördelade inom Fyrbodal: norra Bo- huslän (5st), Dalsland 6st), Trestad (11st). För att bättre kunna hantera FoU- frågorna i Fyrbodal har primärvårdens FoU-enhet, studierektorsverksam- heten, FoU-rådet Fyrbodal och Vårdsamverkan Fyrbodal bildat ett gemen-

samt kansli som kallas FoUU-centrum Fyrbodal. Här finns också gemen- samma gästarbetsplatser och utbildningslokaler.

Vårdproduktion/ersättning

Verksamhet	Ersättning
FOU	Typ	Enligt avtal	Utfall
Norra Bohuslän	Fast ersättning	763 000	763 000
Dalsland	Fast ersättning	437 000	437 000
Trestad	Fast ersättning	1 549 000	1 549 000

HANDIKAPPFÖRVALTNINGEN ‌

Hälso- och sjukvårdsnämnderna i Fyrbodal har under 2009 haft ett avtal med styrelsen för handikappverksamheten avseende habiliteringsverksamhet, synverksamhet (tvåårigt avtal 2009-2010) och hörsel- och dövverksamhet samt tolkverksamhet (ettårigt avtal 2009).

I de delar avtalet varit tvåårigt var avsikten att ge Handikappförvaltningen långsiktiga möjligheter att genomföra överenskomna effektiviseringar.

Sammanfattning över följsamheten till överenskommelsen ‌

Handikappförvaltningen har i stort levt upp till intentionerna i avtalet.

De överenskomna målen, relaterade till en ersättning på 3 % av den totala har i alla delar uppnåtts.

Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård

Handikappförvaltningen har under 2008 och 2009 haft målrelaterad ersättning kopplad till aktivt arbete med att se över förvaltningens läkemedelsförskrivning med hjälp av avdelningen förrklinisk farmakologi på SU. Arbetet har lett fram till läkemedelsplaner, ett strategiskt dokument över vilka läkemedel som ska för- skrivas. Arbetet har också inneburit att Handikappförvaltningens kostnader för läkemedel inte längre stiger.

Läkemedelsplanerna visade på skillnader i förskrivningsmönstret i olika delar av regionen. Den största skillnaden fanns år 2008 i förskrivningen av central- stimulantia (medel som används vid behandling av ADHD). Förskrivningen har följts även under 2009 och skillnaderna kvarstår. Bilden visar den samlade förskrivningen (av barn och ungdomshabiliteringen, barn och ungdomspsykiatrin och barn och ungdomsmedicin) per 1000 invånare 0-17 år på nämndnivå.

Centralstimulantia, kostnad per 1000/ invånare 0-17 år

120 000

100 000

80 000

60 000

40 000

20 000

VGR HSN HSN HSN HSN HSN HSN HSN HSN HSN HSN HSN HSN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Det är barn och ungdomspsykiatrin (BUP) som står för den högsta förskrivningen av centralstimulantia i Fyrbodal. Den totala förskrivningen i Fyrbodal ligger på en lägre nivå i jämförelse med övriga regionen.

Under flera år har diskussioner förts om att tidiga och intensiva insatser för barn med autism måste förstärkas och nya behandlingsmetoder införas snabbare.

Handikappförvaltningen anger att ett utvecklingsarbete pågår och att framför allt små barn med autism nu får mer kvalitetssäkra insatser. Tretton barn från åtta olika kommuner i Fyrbodal fick 2009 insatser i form av tidig intensivinlärning.

Habiliteringen Fyrbodal når inte riktigt upp i de nivåer som Göteborg (som har flest antal barn i intensivträning i förhållande till befolkning), men det är en klar ökning från tidigare år. För att intensivträningen ska fungera behövs helhjärtade insatser, både från föräldrar och närstående samt från kommunen via förskolan.

Säker vård

Handikappförvaltningen arbetar, som alla förvaltningar i regionen, med att skapa säkra rutiner. Ett sätt att följa upp säkerhetsrutiner är att mäta antalet avvikelse- rapporter. Handikappförvaltningen anger att antalet avvikelserapporter ökar.

En målrelaterad ersättning var under 2009 kopplad till att Handikappförvaltningens hygienarbete. Avsikten var att öka insikten och kunskapen om vårdrelaterade infek- tioner även i en förvaltning som endast arbetar med öppenvård och ofta i hemmiljö.

Patientfokuserad vård

Hälso- och sjukvårdsnämnden har haft ett tvåårigt avtal avseende barn- ungdoms- habilitering och vuxenhabilitering i Fyrbodal. I avtalet ingick en utveckling av insatser i närmiljön för att förebygga psykisk ohälsa hos barn och ungdomar med funktionshinder. Arbetet förstärktes ytterligare med ett tilläggsavtal.

All gruppverksamhet är nu omarbetad och mer integrerat i habiliteringsteamens arbete. Fortfarande är gruppverksamheterna koncentrerade till Uddevalla och Vänersborg, men lite gruppaktiviteter finns på Dalslands sjukhus i Bäckefors. Antalet grupper har under 2009 varit 58 med sammanlagt 233 deltagande barn/- ungdomar och föräldrar. Två läger anordnades under sommaren 2009 som var

mycket lyckade, och alla som ville delta kunde inte beredas plats. Att kunna anordna gruppaktiviteter under tider då inte barnen är uppbundna med skola måste förstärkas ytterligare.

Sammantaget har det förändrade arbetssättet inneburit att fler barn än tidigare fått tillgång till insatser för att stärka självförtroende och öva självständighet.

Handikappförvaltningen arbetar med rehabiliteringsplaner/habiliteringsplaner för att tydliggöra målen och öka brukarnas delaktighet och inflytande i habiliterings- processen. Måluppfyllelsen är som tidigare år, hög. Under året hade 90 % av alla barnen och 73 % av alla vuxna inom habiliteringen aktuella planer. Regelbundna utvärderingar visar också att brukarna är nöjda med insatserna och sitt eget in- flytande över processen.

Effektiv vård

Teckentolkverksamheten fortsätter att effektivisera. Statistiken visar att tolkverk- samheten har genomfört 12 204 uppdrag under 2009 vilket är 585 fler än 2008.

Enligt avtalet är målet att minst 92 % av alla beställda uppdrag ska genomföras, 12 204 genomförda uppdrag innebär att Tolkverksamheten utfört 95,6 % av alla beställda uppdrag.

Antalet uppdrag som inte kunnat genomföras på grund av att tolkanvändarna gjort en allt för sen avbokning eller uteblivit (tolk finns) ligger på 3,2 % vilket innebär att målet, under 5 %, uppfylls. Måluppfyllelsen klaras genom en god dialog med brukarrepresentanter i brukarråden och med ett aktivt informationsarbete.

Jämlik och jämställd vård

Under några års tid har insatser från kurator/ psykolog för män och kvinnor samt utskrivning av hjälpmedel för förflyttning till flickor och pojkar följts upp utan att man kunnat påvisa några direkta skillnader i insatser/förskrivning mellan könen.

Skillnader mellan kvinnor och män i den audiologiska rehabiliteringen har också följts upp i ett särskilt jämställdhetsprojekt. Tidigare statistik visade att det finns en viss skillnad i utprovningen av hörapparater mellan män och kvinnor, män får i högre utsträckning två hörapparater och dessutom är mäns hörapparater igenom- snitt, något dyrare än kvinnors.

Den djupanalys som gjordes 2009 visade att orsakerna till skillnaden är främst att kvinnor och män från början har olika mål för sin hörselrehabilitering. För detta arbete fick Handikappförvaltningen 2009 regionens jämställdhetspris.

Vård i rimlig tid

Habiliteringsverksamheten klarar vårdgarantin till första besök. Synverksamheten klarar vårdgarantin.

Hörsel- och dövverksamheten klarar vårdgarantin till både hörcentral och den pedagogiska delen av hörsel- och dövverksamheten. Att Handikappförvaltningen leder upp till vårdgarantin för hörcentralsverksamheten är särskilt anmärkningsvärd då verksamheten, så länge som den sköttes av NU-sjukvården, hade stora tillgäng- lighetsproblem.

Vårdproduktion/ersättning

Verksamhet	Ersättning
Handikapp	Typ	Enligt avtal	Utfall
Handikappförvaltningen	Fast ersättning	22 944 000	22 944 000
	Målrelaterad ers.	1 100 000	1 100 000
	Total ersättning	24 044 000	24 044 000
	Utveckl.satsning	500 000	500 000

Handikappförvaltningens produktion har hittills inte mätts i form av besök, ingen prestationsersättning förekommer. Istället arbetar Handikappförvaltningen i huvud- sak med planeringstal för att kunna göra jämförelser. I planeringstalen 2009 för barn och ungdomshabiliteringen ingick 1 000 barn, i vuxenhabiliteringen 500 personer, hörsel och dövverksamhetens pedagogiska del 1 300 och synverk- samheten 1 100 personer.

Under 2009 har barn och ungdomshabiliteringen haft kontakt med 993 barn och ungdomar, varav 106 stycken nya, siffrorna varierar väldigt lite mellan åren.

Andelen barn och ungdomar med autism/neuropsykiatriska diagnoser ökar och uppgår 2009 till 65 % av nytillkomna. Inom några år kommer barn och ungdomar inom detta område att klart dominera verksamheten inom habiliteringen.

Vuxenhabiliteringen har haft kontakt med 560 personer, varav 212 nya. Detta ökar ”omsättningen” på vuxensidan ytterligare i jämförelse med 2008. Inflödet på vux- ensidan fördelas mellan vuxna med diagnosen utvecklingsstörning 45 %, rörelse- hinder 17 %, och autism/neuropsykiatriska diagnoser 35 %. Sedan 2008 har de senare ökat i antal med 10 %.

Hörcentralen har utfört 2 909 hörselrehabiliteringar under 2009 och har kunnat hålla vårdgarantin.

Vid årsskiftet övertog styrelsen för handikappverksamheten habiliterings- och rehabiliteringsverksamheten inom hörsel- och dövverksamheten från styrelsen för NU-sjukvården. Överföringen var en del av att all syn/hörsel/dövverksamhet i regionen skulle samlas under en utförarorganisation. Under 2009 har förhandlingar om vilken ekonomisk resurs som skulle överföras mellan NU-sjukvården och Handikappförvaltningen varit mycket långdragen och först i oktober var man överens.

NU-SJUKVÅRDEN ‌

Hälso- och sjukvårdsnämnderna tecknade 2007 en treårig överenskommelse med NU-sjukvården för perioden fram till och med 2009. Denna sammanfattning är en reflektion över 3 år. Avsikten med ett treårigt avtal var att ge NU-sjukvården stabila förutsättningar över en längre period som innehöll effektiviseringskrav på samman- lagt 120 Mkr, en strukturomvandling i NU-sjukvården kallad VÅRD 2010 samt en strategi att omvandla vården oplanerad slutenvård till planerad öppenvård, helst i form av närsjukvård. Avtalet inkluderade också det verksamhetsmässiga och ekonomiska ansvaret att ge vård inom vårdgarantins gränser.

Sammanfattning över följsamheten till överenskommelsen ‌

Antalet slutenvårdstillfällen har minskat, för att det har skett en förskjutning till vård i mer öppna former som dagkirurgi och observationsplatser, en del slutenvård har omvandlats till konceptet MÄVA (riktat uppdrag) och en hel del vårddagar har helt enkelt försvunnit på grund ändrade medicinska indikationer.

Antalet läkarbesök i somatisk öppenvård är i stort sett oförändrat under tre- årsperioden. Ändå har antalet personer som väntar på ett mottagningsbesök minskat. Den största minskningen skedde mellan 2007 och 2008 och var bara marginell mellan 08-09. Att NU-sjukvården inte kunnat leva upp till vård- garantin har haft stort fokus under perioden. Varje år 2007, 2008 och 2009 har nämnderna finansierat garantivård hos externa vårdgivare för att öka tillgängligheten. Satsningarna har inneburit kostnader för nämnderna på ca 20- 30 Mkr årligen och har haft kortvarig effekt. Vårdgarantin till operation/- behandling har varit ett mindre problem, det är främst ortopedin och urologin som haft tillgänglighetsproblem.

NU-sjukvården har under perioden genomfört stora strukturella förändringar. Syftet har varit att minska kostnader och öka effektiviteten. Arbetet har bedrivits i enlighet med regionens utvecklingsstrategi. Processen har varit känslosam, arbetskrävande och tidvis inneburit sämre produktivitet. Effekten har visat sig bli en ökad kvalitet på vården även om det fortfarande finns områden som inte fungerar optimalt efter förändringen. Ett ökat fokus på vårdkvalitet har inneburit att vårdkvaliteten nu följs upp på ett helt annat sätt.

Att flytta specialistvård ut från sjukhuset till närsjukvården har bjudit på hårt motstånd från verksamheterna. Försöken att få specialistmedverkan på vård- centraler under år 2007 och 2008 genom målrelaterad ersättning misslyckades och omvandlades till ett projekt för att förbättra remisshanteringen mellan NU-sjukvården och primärvården. Effekten har blivit att remissflödet har minskat. Den målrelaterade ersättningen som kopplades till besök på lokalsjukhus och psykiatriska öppenvårdsmottagningar har inneburit att mer vård flyttats ut.

UPPFÖLJNING 2009

Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård

Förutsättningar för måluppfyllelse av målet att utveckla och tillämpa vårdprogram har ökat genom den koncentration av viss vård som skett i och med VÅRD 2010.

Genom att samla verksamhet och kompetens på ett ställe, ökar möjligheten till ett enhetligt arbetssätt, vilket resulterar i en mer samordnad syn på behandling och uppföljning. Det ger också en ökad följsamhet till de riktlinjer och vårdprogram som finns utarbetade. Ett exempel på ett sådant resultat är NU-sjukvårdens hjärt- sjukvård.

Inom hjärtsjukvården nationellt finns fyra register med kvalitetsindikatorer kopp- lade till behandling och åtgärder vid hjärsjukdomar. Behandlingsresultat och mål- uppfyllelse av indikatorerna följs upp nationellt och regionalt varje år. Tidigare uppföljning av hjärtinfarktvården i regionen har visat ett sämre resultat för Udde- valla sjukhus och NÄL jämfört med övriga hjärtenheter inom VG-regionen.

Dödlighet inom 30 dagar efter hjärtinfarkt har för NU-sjukvårdens del tidigare legat på 17 %. Uppföljning under hösten 2009 visar på ett betydligt förbättrat behand- lingsresultat, då andelen patienter som dött inom 30 dagar efter hjärtinfarkt nu uppgår till 5,5 %. Måluppfyllelse för övriga kvalitetsindikatorer har även de för- bättrats jämfört med tidigare mätningar, vilket hjärtenheten ser som ett resultat av en mer samlad enhet.

Inom den vuxenpsykiatriska kliniken arbetar man sedan flera år tillbaka med att öka andelen personal som har kognitiv utbildning. Kliniken har vidareutbildat/anställt personal med kognitiv utbildning. Andelen patienter som behandlas med kognitiv terapi i öppenvården har ökat under året och kliniken uppfyller därmed villkoret för den målrelaterade ersättning som är kopplat till området.

Målet att öka användningen av strukturerade metoder för screening av alkoholmiss- bruk har uppnåtts under 2009. Under året har en arbetsgrupp arbetat fram en modell för tidig upptäckt av riskbruk av alkohol. Kortfattat går metoden ut på att persona- len med hjälp av ett frågeformulär kartlägger alla patienters dryckesvanor i sam- band med inläggning. Resultatet läggs in i ett system där man sedan kan hämta ut rapporter. Rapporterna visar det totala antalet inläggningar, antal gjorda riskbruks- analyser” Audit C” och hur många av dessa som uppvisar ett riskbruk av alkohol.

Sjuksköterskor vid ortopeden, rehabmedicin och strokerehab har utbildats under hösten 2009. Efter utbildningen har rutinerna sedan börjat tillämpas på respektive enhet. Uppföljning och utvärdering kommer att ske kontinuerligt och i slutet av 2010 räknar man med att ha en plan för breddinförande samt underlag för utvärde- ring färdigt.

NU-sjukvården arbetar vidare med tillgänglighet till tvärprofessionell kompetens för patienter och anhöriga. Genom att i allt högre utsträckning använda specialistut- bildade sjuksköterskor och paramedicinsk personal i den öppna specialistsjukvår- den ökar NU-sjukvården också effektiviteten i omhändertagandet. Bedömningen är dock att tillgången till tvärprofessionell kompetens kan utvecklas ytterligare.

NU-sjukvården mäter och rapporterar sina medicinska resultat enligt de nationella indikatorer, hämtade ur nationella kvalitetsregistren som beskriver hälso- och sjuk- vårdens kliniska resultat och kvalitet. Resultatmått belyser hur det gick för patien- ten eller befolkningen. Processmåtten speglar vad man gör i vården, men är valda för att de bedöms ha betydelse för resultaten. Varje år presenteras resultaten i Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Några av de nationella och regionala indikatorerna var i avtalet kopplade till målrelaterad ersättning under 2009. NU-sjukvården har i stort sett nått upp till målen inom alla sex områden. För andelen vårdade på strokeenhet har en förbättring skett sedan föregående år, men det kvarstår en procentenhet innan målet är nått.

Måluppfyllelse kvalitetsindikatorer målrelaterad ersättning

Område	Indikator	Måltal	Resultat
Stroke	Andel vårdade vid stroke enhet	>85 %	84 %
Kirurgi	Xxxxx reoperationer inom 30 dagar efter primäroperation av ändtarmscancer	<10 %	9,6 %
Ortopedi	Andel patienter som väntat<24 tim. mellan ankomst till akutmottagning och operation vid höftfraktur, totalsiffror både proteskirurgi och osteocyntes	<60 %	60 %
Njursjukvård	Andel bloddialyspatienter med AV (arteriovenös )-fistel eller AV-graft	>60 %	61 %
Hjärtsjukvård	Andel hjärtinfarktpatienter behandlade med blodfettssänkande medel 12-18 månader efter hjärtinfarkten	>91 %	92-95%
Hjärtsjukvård	Andel patienter som får tromboshämmande behandling med clopidogrel vid ST-höjnings infarkt	>84 %	93 %

Vuxenpsykiatriska kliniken deltar i det nationella registret för ätstörningar RIKSÄT och håller på att ansluta sig till ytterligare två av de rikstäckande kvalitetsregistren.

Säker vård

Målet att andelen vårdrelaterade infektioner ska minska med hälften är ännu inte uppnått Vid mätning i november på NU-sjukvårdens somatiska och psykiatriska avdelningar uppgick andelen vårdrelaterade infektioner till 9 % vilket är något lägre än vid tidigare mättillfällen under 2008 och 2009 då andelen var ca 12 %, men fort- farande har NU-sjukvården en bit kvar innan målet 6 % är nått. Störst andel infek- tioner har ortopedi och strokeavdelningarna.

Ett av NU-sjukvårdens angreppssätt för att nedbringa infektioner är arbete i tvär- professionella grupper. En grupp arbetar med att förebygga infektioner vid centrala venösa infarter som används för näringstillförsel och injektioner, en annan med att förebygga infektioner efter operationer och en tredje med att förebyggande urin- vägsinfektioner.

Stort arbetet läggs också ned på att öka följsamheten till de klädkoder och basala hygienrutiner som gäller, inga avvikelser tillåts. Uppföljning sker på enhetsnivå genom observationsstudier varje månad och resultatet rapporteras sedan.

Avvikelser i verksamheten rapporteras i Med-Control, ett digitalt verktyg. Mellan 1 april och 30 aug har 505 fler avvikelser än föregående år rapporterats. Totalt rapporteras 2 300 avvikelser per år, vilket innebär en halv avvikelse per anställd. NU-sjukvården strävar efter att alla avvikelser ska rapporteras i Med Control men mörkertalet är fortfarande stort.

NU-sjukvården ska utveckla och öka följsamheten till vårdprogram och vårdkedjor över organisationsgränser. Genom processorientering ska NU-sjukvården säker- ställa ett arbetssätt som fokuserar på patientens väg genom vården. Genom att

samla kompetenser runt patienten minskar hindren orsakade av organisations- gränser, och vårdprocessen blir effektivare

Ett exempel på hur NU-sjukvården under året uppfyllt målet är det Bröstcentrum som startade under våren 2009. Verksamheten bedrivs i nära samarbete med radiologiska klinikens mammografiavdelning, kirurgklinikens bröstcentrum och patologkliniken. Vid misstanke om tumör i bröstet får patienten på enheten träffa bröstkirurg och eventuellt genomgå mammografi, ultraljud och cellprov samt få besked om resultat på undersökningarna samma dag. Om operation anses nöd- vändig träffar patienten en kontaktsjuksköterska från bröstenheten för vidare information och planering av operationsdag.

I överenskommelse med NU-sjukvården har ett tillskapande av en tillnyktrings- enhet beskrivits. En utredning tillsatt av regeringen utreder för närvarande frågor kring missbruks och beroende vård med målet att tillskapa en vård utifrån den enskildes behov. Utredare ska även se över hur ansvaret för tillnyktringsverksam- heter enligt lagen om omhändertagande av berusade personer(LOB) bör organiseras för att säkerställa att den som omhändertagits får en adekvat tillsyn och omvårdnad. Uppdraget ska redovisas senast den 15 november 2010. Tillskapande av tillnykt- ringsenheten inom NU-sjukvården har därför skjutits upp till dess att ansvarsfrågan utretts nationellt.

Patientfokuserad vård

NU-sjukvården genomförde under sept/okt 2009 en enkätundersökning bland patienter som besökt de somatiska mottagningarna. Att möta samma läkare vid varje besök var mycket viktigt för en majoritet av de tillfrågade. Patienternas åsikt om besöket som helhet visade att 93 % var mycket eller ganska nöjda. Analysen av enkätundersökningen visar att NU-sjukvårdens mottagningar kan förbättra sig när det gäller bemötandet och tillgängligheten per telefon. Dessutom kan informationen om hur NU-sjukvårdens webbsida kan hittas och användas förbättras. Många pati- enter hade dessutom skrivit andra kommentarer och gett idéer till förbättringar som NU-sjukvården jobbar vidare med.

Tema om bemötande ingår i den medarbetarskap/ledarskapsutbildning som pågått under året.

Under året har NU-sjukvården utsett 35 patientvägledare, en på varje klinik. Det är personal som inom ramen för sitt ordinarie arbete tar emot, både positiva och nega- tiva synpunkter från patienter och anhöriga.

Den vuxenpsykiatriska använder ett speciellt verktyg, Kvalitetsstjärnan, för att mäta patienternas funktionsförmåga enligt GAF-skalan, patientens och anhörigas upp- fattning om behandling m.m. En särskild målrelaterad ersättning har kopplats till att kliniken använder en något förenklad variant för minst 60 % av patienterna.

En sammanställning av resultatet från mätningen ska göras årsvis. Kliniken har uppfyllt målet om andelen patienter som skattas. Däremot har regionens IT-avdel- ning haft stora problem med att hitta en teknisk lösning som gör det möjligt att sammanställa resultat från mätningarna. Nämnden har bedömt att kliniken för sin del uppfyllt villkoren för den målrelaterade ersättningen.

För gruppen unga vuxna sker en samverkan mellan vuxenpsykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin genom det ungdomspsykiatriska teamet. Klinikerna samverkar i jouråtagande nattetid.

Nämnden har under året riktat särskild uppmärksamhet åt den samverkan mellan region och kommunerna som sker inom ramen för ”Västbus” överenskommelsen. Tre delregionala rådslag har hållits för att hitta vägar för att fördjupa och utveckla samverkan. Ett av resultaten från rådslagen är att BUP tagit på sig uppgiften att utveckla samverkan med primärvården i enlighet med de riktlinjer som region- styrelsen antagit för de verksamheter som möter barn och ungdom med psykisk ohälsa.

2 282 personer inom NU-sjukvården vilket motsvarar 40 % av de anställda har genomgått en bemötandeutbildning som ger kunskap om hur personalen bemöter personer med funktionsnedsättningar. Utbildningen innehåller bland annat fakta om olika funktionsnedsättningar, kunskap om bemötandet i det mellanmänskliga mötet samt kunskap om vikten av tillgänglighet till fysisk miljö och till information.

NU-sjukvården arbetar inte aktivt med fysisk aktivitet på recept (FaR), men an- vänder möjligheten att i dialogform informera och påverka patientens levnadsvanor. Detta används framförallt när förändring av livsstil är viktig ur behandlingssyn- punkt. Bedömningen är att NU-sjukvården som helhet inte använder möjligheten att förändra individens levnadsvanor genom livsstilssamtal fullt ut.

NU-sjukvården har ansökt och blivit antagna som ett hälsofrämjande sjukhus i det nationella nätverket. Arbetet har kommit igång i tre projekt. Bland annat har öppna föreläsningar om stroke arrangerats i Uddevalla och Strömstad, dessutom anordnas en rad patientskolor för NU-sjukvårdens patientgrupper, exempelvis hjärtskola.

Under 2010 planeras ett samarbete med folkhälsosamordnarna i kommunerna.

Effektiv vård

NU-sjukvården blev för några år sedan uppmärksammade på det stora antal oplanerade korta vårdtillfällen som redovisades. Ett ändrat förhållningssätt har inneburit att antalet oplanerade vårdtillfällen (2 dagar eller kortare) har minskat, mellan 2008 och 2009 med 3 % men under femårs perioden 2005-2009 med 21 %

från 20 000 till 16 000.

Framgångsfaktorer har varit ett förändrat medicinskt omhändertagande, arbetet med förstärkt utskrivningstrygghet för äldre(FUT) samt inrättandet av observations- platser samt 24-timmars vård som bägge definieras som öppenvård.

Hälso- och sjukvårdsnämnderna har under hela den treåriga avtalstiden aktivt arbetat med att få NU-sjukvården att utföra mer vård ute på lokalsjukhusen. Det styrmedel som använts är målrelaterad ersättning kopplad till utförda besök på lokalsjukhus och inom öppenvårdspsykiatrin. Under 2009 har NU-sjukvården levt upp till målen 28 000 läkarbesök och 58 000 övriga besök. Inom psykiatrin har fokus legat på öppenvårdsmottagningarna i Dalsland. Den vuxenpsykiatriska kliniken har uppfyllt villkoren för ersättningen.

Vuxenpsykiatriska kliniken har haft en särskild målrelaterad ersättning kopplad till att kliniken ska ge mer kvalificerad vård inom öppenvården för personer med per- sonlighetsstörningar och att dessa i mindre utsträckning ska behandlas inom sluten- vården. Under året avvecklades Heljerödshemmet som i stor utsträckning bedrivit

slutenvård för denna patientgrupp. Kliniken har uppfyllt villkoren för den målrela- terade ersättningen.

Medicinsk äldrevårdsavdelning(MÄVA) är det tydligaste avtrycket på ett förändrat tänk vad gäller vården för multisjuka äldre. MÄVA- konceptet innebär att patienter kan komma direkt till avdelningen eller via akuten NÄL som har möjlighet att direktprioritera till MÄVA som ligger på Uddevalla sjukhus. Sedan hösten 2009 pågår ett försök med direktinskrivning på avdelning tillsammans några vård- centraler. Kontakten sker då oftast via kommunens sköterskor.

Ambulanssjukvården får en allt större betydelse i vårdkedjan, personalen har fått högre kompetens och utför mer sjukvård. Ambulanshelikoptern har också stor betydelse för snabba transporter i norra Bohuslän och Dalsland och har majoriteten av sina uppdrag i Fyrbodal. Sommaren 2009 fanns ambulanshelikoptern placerad i Kungshamn.

Att snabbt kunna passera akutmottagningen, så kallat ”fast track” för utvalda dia- gnoser innebär ett snabbare omhändertagande till gagn för ökad kvalitet. Fast track- teknik finns utvecklad inom hjärtinfarktvården, för höftfrakturer och för misstänkt stroke. NU-sjukvården ännu inte förmått införa fast track för annat än infarkt- sjukvården.

Under treårsperioden har hälso- och sjukvårdsnämnderna på fler sätt försökt att få specialistsjukvården att närma sig primärvården. Att få ut specialister till vård- central lyckades aldrig, större framgång har konsultlinjen (möjlighet för primär- vården att samma dag få telefonkontakt med specialistsjukvården).

Remissflödesprojektet, ett riktat uppdrag som ersatte specialist på vårdcentral har lett till en ökad dialog mellan parterna bland annat om vilka patienter som bör remitteras till specialistsjukvård. Effekten har blivit att antalet remisser 2009 i förhållande till 2008 har minskat med 7 %, vilket är ett trendbrott efter flera års ökning.

Ett annat riktat uppdrag har gällt att öka kvaliteten på sjukskrivningsprocessen samt att kunna erbjuda multimodal rehabilitering (av flera yrkeskategorier sammansatt rehabilitering). Kring detta uppdrag har NU-sjukvården och primärvården samarbetat så att NU-sjukvårdens specialister ingår i primärvården team som bedömer funktionstillstånd. Arbetssättet har bedömts som framgångsrikt.

Jämlik och jämställd vård

NU-sjukvården har arbetat med att få till stånd ett bättre omhändertagande av patienter som utsätts för våld i nära relationer genom att arbeta fram ett hand- lingsprogram som används vid akutmottagningen, psykiatriska kliniken, barn- kliniken samt kvinnokliniken.

Målet är att NU-sjukvården ska anpassa informationen i kallelser till besök och behandling efter individens behov. I dagsläget bedöms målet vara delvis uppfyllt. Inför byte av patientadministrativt system i slutet av 2009, har alla kliniker själva utformat innehållet i de standardiserade kallelserna. Vid varje kallelsetillfälle finns möjlighet att lägga till tre raders text med individuellt utformat innehåll efter den information som man tidigare har om personen som ska kallas.

Vård i rimlig tid

Hälso- och sjukvårdsnämnden arbetar långsiktigt genom avtal för att nå de tids- gränser som gäller för den nationella vårdgarantin samt de snävare gränserna satta för den regionala vårdgarantin. NU-sjukvården har under 2009 klarat vårdgarantin i högre utsträckning än föregående år.

Vårdgarantin avseende tid till ett första läkarbesök har förbättrats, till de flesta mottagningar. När det gäller behandlingar så har antalet väntande > 90 dagar också minskat. Antalet personer som själva valt att vänta vid sjukhuset och stått i kö, har inom många områden ökat markant.

Antal väntande till ett första mottagningsbesök vid NU- sjukvården

	30 november 2008	30 november 2009
< 90 dagar PvV <180 dagar	6 691	7 434
PvV >180 dagar	467	304
> 90 dagar	1 199	602
Totalt antal väntande	8 357	8 340
Utförda nybesök	42 887	35 644

P g a byte av datasystem har inte data för december 2009 kunnat redovisas inom NU- sjukvården.

Antalet väntande > 90 dagar har halverats, vilket varit möjligt på grund av att hälso- och sjukvårdsnämnden i Dalsland finansierat externa köpt garantivård.

Flest väntande finns vid kirurg-, ortoped-, hud-, ögon- och öron-näsa-hals(ÖNH) - mottagningarna. Antalet väntande har ökat inom kirurgi och ögonsjukvård men minskat inom ortopedi och framför allt ÖNH. Vid den sistnämnda mottagningen har man lyckats bäst, samtliga typer av väntande har minskat. Antalet väntande <90 dagar, patientvald väntan (PvV) <180 dagar har ökat vid de andra mottagningarna, medan antalet personer som väntat längre än garantitiderna har minskat.

Beträffande åtgärd/behandling har situationen förbättrats betydligt, antalet väntande har minskat med 54 %.

Xxxxx väntande till behandling/åtgärd vid NU- sjukvården

	31 december 2008	31 december 2009
< 90 dagar PvV <180 dagar	2 927	1 506
PvV >180 dagar	84	42
> 90 dagar	435	36
Totalt antal väntande	3 446	1 584

Antalet har minskat inom samtliga ”väntetidsområden”, utom de som själva valt att vänta, vilka har fördubblats. NU-sjukvården har även skickat närmare 1 200 pati- enter till externa vårdgivare för behandling under året. Finansiering har skett via hälso- och sjukvårdsnämnden i Dalsland. Regionens målrelaterade ersättning, grundad på statliga medel, har även påverkat hanteringen av väntande.

En översyn av köerna har bland annat medfört att somliga som väntat visat sig vara inaktuella för besök eller behandling och man har prioriterat dem som väntat längst.

Väntetid till utredningar ingår inte i vårdgarantin men följs kontinuerligt då det finns stora problem inom vissa områden. Till undersökningar som skiktröntgen av hjärnan och magnetröntgen är väntetiderna acceptabla men till endoskopiunder-

sökning (mag-tarmkanalen) varierar väntetiden kraftigt beroende på vilken del av magen som ska undersökas och på vilken mottagning den ska utföras. Under året har köerna till dessa undersökningar ökat (fram till oktober). Till ultraljudsunder- sökningar (hjärta och åderbråck) har köerna också varit oacceptabelt långa men man har med extra satsningar och förändrat arbetssätt fått bort större delen. Den samlade bedömningen är att målet delvis är uppfyllt.

Regionen har satt upp måltal år 2009 för ledtider på akutmottagningarna, 90 % av patienterna ska ha vård enligt givna tidsramar (se nedan). Under hösten år 2009 har dessa tider mätts kontinuerligt vid NU-sjukvården vilket gett följande resultat:

• Tid till triage inom 10 minuter: 55-65 % (Triage = bedömning av sjuksköterska)

• Tid till läkare inom 2 timmar: 60-75 %

• Lämnat akuten inom 6 timmar: 80 %

Ett projekt pågår som går igenom akutprocesserna, del för del, men man har vid årets slut inte uppnått önskat resultat.

Den 30 november 2009 hade 43 personer >18 år väntat mer än 30 dagar för att få komma till ett första besök till BUP. De hade själva valt att vänta för att komma just till en särskild mottagning vid NU-sjukvården och ingen av dem hade väntat mer än 60 dagar.

Vid samma tidpunkt hade fyra personer väntat mer än 60 dagar, alla självvalt, på fördjupad utredning. Åtta personer hade den sista november väntat mer än 60 dagar på att få komma till fördjupad behandling inom NU-sjukvårdens BUP, alla hade själva valt att vänta och ingen hade stått mer än 120 dagar i kö.

Vårdproduktion/kostnad

Verksamhet	Produktion
NU-sjukvården	Typ	Enligt avtal	Utfall	Avvikelse st	Avvikelse %
Sluten vård	Vårdtillfälle	32 633	33 130	497	2 %
	Drg-poäng	35 206	35 229	23	0 %
Öppen vård	Besök	93 494	103 219	9725	10 %
	Drg-poäng	9 361	9 930	569	6 %
Öppenvård	Läkarbesök	147 357	132 636	-14721	-10 %
Medicinsk rehabilitering	Vårddagar	3 450	3 545	95	3 %
Vuxenpsykiatri	Vårdtillfällen	2 800	2 613	-187	-7 %
	Vårddagar	40 100	41 207	1107	3 %
	Läkarbesök	10 650	10 017	-633	-6 %
	Övriga besök	71 500	78 768	7268	10 %
Barn- och ungdomspsykiatri	Vårddagar	2 100	1 962	-138	-7 %
	Läkarbesök	1 700	1 942	242	14 %
	Övriga besök	17 600	18 256	656	4 %

Verksamhet	Ersättning
NU-sjukvården	Typ	Enligt avtal	Utfall	Avvikelse st	Avvikelse %
Sluten vård	Prestation	000 000 000	590 919 362	521167	0 %
	Fast ersättning	000 000 000	590 398 195	0	0 %
Öppen vård Drg	Prestation	156 959 020	166 519 286	9560266	6 %
	Fast ersättning	166 459 020	166 459 020	0	0 %
Öppenvård	Prestation	265 242 600	240 806 600	-24436000	-9 %
	Fast ersättning	249 042 600	249 042 600	0	0 %
Medicinsk rehabilitering	Prestation	10 488 000	10 776 800	288800	3 %
	Fast ersättning	10 488 000	10 488 000	0	0 %
Vuxenpsykiatri	Prestation	132 361 500	140 619 230	8257730	6 %
	Fast ersättning	194 449 554	194 449 554	0	0 %
Barn- och ungdomspsykiatri	Prestation	50 515 000	51 897 620	1382620	3 %
	Fast ersättning	50 515 000	50 515 000	0	0 %
Utomregionalt köpt garantivård	*		2 674 633	2674633	0 %
Inomregionalt köpt garantivård	*		21 172	21172	0 %
Riktade uppdrag	Fast ersättning	839 252 000	839 252 000	0	0 %
Målrelaterad ersättning	Målrelaterat	26 265 000	27 422 836	1157836	4 %
Total ersättning		3 000 000 000	3 332 261 908	-571776	0 %

Sluten vård

Producerad volym och utbetald ersättning visar bara på en mindre avvikelse från beställningen.

Öppenvård enligt nord drg

Audionomproduktionen överfördes under året till Handikappförvaltningen. Detta har justerats i sammanställningen nedan. Produktionen över beställningen beror till stor del på att fler diagnosgrupper ersätts via DRG.

Öppen vård ej drg

Produktionen når inte upp till beställningen inom detta område. Den beställda volymen höjdes i början av året med 16 500 besök för att öka tillgängligheten inom detta område. I efterhand kan det konstateras att NU-sjukvårdens produktionsmål inte uppnåddes.

Psykiatri

Totalt sett inom detta område har produktionen varit större än beställningen med drygt 8 mkr.

De största avvikelserna mot beställningen ligger inom vårddagar samt övriga besök. Volymen av vårddagar minskades med 3 000 dagar i beställningen 2009.

För övriga besök beror en stor del av ökningen på en ökad registreringsfrekvens.

Barn- och ungdomspsykiatri

Produktionen ligger något över beställningen. Det är läkarbesök och övriga besök som ökat mer än förväntat medan antalet vårddagar minskar.

Utomregionalt köpt garantivård

Köp av vård inom beställningen uppgår till 2,7 mkr.

Riktade uppdrag

Riktade uppdrag kan användas för verksamheter som nyintroduceras och där man är osäker på utfallet, för särskilda projekt under kortare tid och för verksamheter där det är fel att styra med produktionsmått. NU-sjukvården har haft en väldigt stor andel av sin ersättning i form av riktade uppdrag, de största uppdragen har gällt akutmottagningen, ambulansverksamhet och medicinska akutvårdsavdelningar.

Målrelaterad ersättning

NU-sjukvården har under 2009 haft drygt 1 % av sin ersättning i form av mål- relaterad ersättning. Områden för målrelaterad ersättning var närsjukvård, kvalitet och psykiatri. NU-sjukvården har levt upp till satta mål under året och erhållit full ersättning. Måluppfyllelsen beskrivs närmare under olika rubriker i uppföljningen.

Med hänsyn till den verksamhet inom hörcentralen som övergått från NU-sjuk- vården till Handikappförvaltningen ligger årets produktion hos NU-sjukvården i nivå med beställningen.

Ersättningar som betalts utöver beställningen enligt vårdöverenskommelsen

• Kostnader för garantivård/kökortning 10,4 mkr

• Rehabiliteringsgaranti och sjukskrivningsprocessen (statsbidrag) 6,5 Mkr

• Förlossningar

Enligt den nya ersättningsmodellen för förlossningar utan tak för ersättning ska NU-sjukvården kompenseras om volymen överstiger 3 200 per år. För 2009 uppgick antalet förlossningar till 3 238 och ersättningen utgår med knappt 0,7 mkr utöver beställning

PRIVATA SPECIALISTER MED SAMVERKANSAVTAL OCH VÅRDAVTAL ‌

I norra Bohuslän fanns under året 5 specialistmottagningar verksamma, en med samverkansavtal (nationell taxa) och resten med vårdavtal.

Verksamhet	Produktion
Specialistläkare	Typ	Enligt avtal	Utfall	Avvikelse st	Avvikelse %
Xxx Xxxxx Xxxxxxxx	Xxxxxxxxxx	*	384	*	*
Gbg KK Orust*	Gynekologi	500	503	3	1 %
Gbg KK Lysekil*	Gynekologi	500	502	2	0 %
Xxx Xxxxxxxx	Reumatologi	400	268	-132	-33 %
Clas-Xxxxx Xxxxxx	Ögon	500	484	-16	-3 %
Verksamhet	Ersättning
Specialistläkare	Typ	Enligt avtal	Utfall	Avvikelse kr	avvikelse %
Xxx Xxxxx Xxxxxxxx	Gynekologi	2 541 000	292 305	-2 248 695	-88 %
Gbg KK Orust	Gynekologi	800 000	797 206	-2 794	0 %
Gbg KK Lysekil	Gynekologi	800 000	798 206	-1 794	0 %
Xxx Xxxxxxxx	Reumatologi	410 000	293 330	-116 670	-28 %
Clas-Xxxxx Xxxxxx	Ögon	400 000	390 978	-9 022	-2 %

* I nationell taxa finns tak för hur många besök/åtgärder vårdgivaren får ersättning för . Ersättningen varierar beroende på typ av besök och antalet läkarbesök kan därmed se olika ut.

CAREMA PSYKIATRI AB ‌

Sammanfattning över följsamheten till överenskommelsen ‌

Under år 2009 har Carema Psykiatri AB svarat för den öppenpsykiatriska vården för den vuxna befolkningen i kommunerna Lysekil, Sotenäs och Munkedal. Verksamheten bedrivs genom egna mottagningar i Lysekil och Munkedal och genom en begränsad mottagningsverksamhet i anslutning till vårdcentralen i Sotenäs kommun.

Året har präglats av att verksamheten startats upp och det är först efter sommaren som den fullt ut uppnått planerad omfattning.

Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård

Verksamheten har bedrivits enligt de nationella och regionala riktlinjer som gäller för psykiatrin. Man har fokuserat på tidig diagnostisering för att kunna ge rätt behandling. Vid sidan av läkemedelsbehandling erbjuds KBT, enskilt eller i grupp, och även andra psykoeduktiva gruppbehandlingar. Verksamheten har utvecklat uppmärksamheten av samsjuklighet och på behoven hos barn till patienter.

Säker vård

I avtalet med Carema Psykiatri ingår att de ska använda Kvalitetsstjärnan för att mäta bl.a. patienternas funktionsförmåga, upplevelse av besvär och livskvalitet samt uppfattning om vården. Dessutom ska verksamheten arbeta med de region- gemensamma kvalitetsindikatorerna inom psykiatrin på samma sätt som de offent- ligt drivna öppenpsykiatriska mottagningarna i Fyrbodal. Xxxxxx har under året lagt ned ett stort arbete för att införa registrering av aktuella parametrar. I likhet med NU-sjukvårdens vuxenpsykiatriska klinik har man dock inte uppnått en IT- lösning som gjort det möjligt att redovisa sammanställning av resultaten från journalsystemet.

Carema Psykiatri deltar i de nationella kvalitetsregistren för bipolär- och psykos- sjukdomar. Verksamheten använder Xxxxxxx egna avvikelsehanteringssystem.

Två Lex Mariaanmälningar har gjorts under året.

Patientfokuserad vård

Xxxxxx har utvecklat arbetet med samordnare/Case Managers för de patienter som har insatser från flera aktörer eller mer komplexa vårdbehov. Ca 50 patienter i Munkedal/Sotenäs och lika många i Lysekil har en utsedd samordnare.

Patienterna hos Xxxxxx Xxxxxxxxx har inte omfattats av årets mätning av uppfattning om vård och behandling genom den nationella patientenkäten.

Xxxxxx har sökt etablera kontakt med brukarföreningar men för närvarande finns inga etablerade i verksamhetskommunerna.

Effektiv vård

En av de bärande tankarna i upphandlingen av öppenpsykiatri i de tre kommunerna var att minska behovet av slutenvård. En uppföljning av vårdkonsumtionen under år 2009 visar att slutenvården i Munkedal och Sotenäs minskat jämfört med före- gående år, medan slutenvårdskonsumtionen av invånare från Lysekils kommun har ökat. Xxxxxx arbetar för att hitta vägar för att motverka ökningen i Lysekil.

Som en del av uppdraget erbjuder Xxxxxx Xxxxxxxxx konsultationsstöd till vården- heterna i Lysekil, Munkedal och Sotenäs.

I Lysekil har Carema sedan april 2009 haft 4-6 SLÖP-platser för tillfälligt utökade vårdbehov som kan inkludera övernattning. Dessa har under året aldrig utnyttjats.

I stället erbjuder verksamheten hembesök för de patienter som behöver intensifierade insatser.

Jämlik och jämställd vård

Verksamheten deltar i kommunernas kvinnofridsverksamhet och folkhälsoarbete.

Vård i rimlig tid

Carema Psykiatri uppfyller vårdgarantins gränser både för första besök och för tid för behandling och utredning. Man har utökade öppettider fram till kl. 21.00 en dag i veckan på båda mottagningarna och telefontid dygnet runt.

Vårdproduktion/kostnad

På grund av bl.a. rekryteringsproblem i samband med starten har Carema Psykiatri inte nått upp till avtalad volym/ersättning. En del av vården har också bedrivits av skötare som inte omfattas av prestationsersättningen. Under andra halvåret har produktionen ökat i omfattning och närmar sig nu beställda volymer.

Verksamhet	Produktion
	Enligt avtal	Läkarbesök		Övriga besök
Carema Psykiatri AB		2 359		4 292
Verksamhet	Ersättning
	Enligt avtal	Utfall	Avvikelse kr	Avvikelse %
Xxxxxx Xxxxxxxxx AB	20 880 000	15 252 743	-5 627 257	-27 %

SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET SU, RIKS- OCH REGIONVÅRD ‌

Sammanfattning över följsamheten till överenskommelsen ‌

Sahlgrenska Universitetssjukhuset har ett särskilt uppdrag att bedriva riks- och regionsjukvård i Västra Götalandsregionen. Regionsjukvården är avsedd för regionens invånare (inklusive Halland), rikssjukvård bedrivs på uppdrag för hela Sverige. Beslut om rikssjukvårdsuppdrag tas av en nationell nämnd.

Regionsjukvårdsuppdraget utgör en betydande andel av den sjukvård som bedrivs på SU, ca 20 %. Hälso- och sjukvårdsnämnden hade under 2009, genom hälso- och sjukvårdsnämnderna i Göteborg, ett ettårigt avtal med SU om högspecialiserad vård.

Regionstyrelsen har ett samordningsansvar avseende riks- och region- sjukvård. Ansvaret brukar utmynna i ett ägaruppdrag. För 2009 avsåg ägaruppdraget fortsatt implementering av nya nationella riktlinjer för hjärtsjukvård.

SU har också ett uppdrag som sista utposten i regionens hälso- och sjukvård och ett särskilt ansvar för FoUU. Regionstyrelsen har gett SU i uppdrag att årligen utarbeta verksamhetsplan för dessa uppdrag samt att redovisa genom- förda aktiviteter, några verksamhetsplaner eller aktiviteter har aldrig redovisats.

Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård

Regionstyrelsen ger i sin budget olika uppdrag avseende regionala enheter/kun- skapscentra. Avsikten är att samla kunskap och kompetens till ett ställe. Under 2008 inrättades tre nya verksamheter, regional enhet för personer med medfödda kognitiva funktionshinder och samtidig psykisk sjukdom, regional enhet för läke- medelsassisterad behandling vid opiatberoende och regional enhet för utredande av könsbyte (SÄS). Uppdragen gavs som riktade uppdrag både 2008 och 2009.

Uppföljning 2009 visar att dessa enheter nu är etablerade och fungerar väl. Under 2009 har en person från norra Bohuslän utretts på enheten för könsbyte och remitterats vidare för operation.

Säker vård/ Effektiv vård/ Jämlik och jämställd vård

Under 2009 diskuterades och genomfördes en koncentration av kirurgin för patienter med pancreascancer (cancer i bukspottskörteln) till SU. Avsikten var att öka kvalitet och säkerhet inom denna typ av kirurgi då det är relativt få fall som kräver hög kompetens både operations- och omvårdnadsmässigt. Så länge pan- creaskirurgin fanns ute på länssjukhusen klassades den som länssjukvård, från 2010 då den samlade pancreaskirurgin finns på SU klassas den som högspecialiserad vård.

När det gäller obesitaskirurgin är förhållandet det omvända, där har vårdnivån ändras och obesitaskirurgin är nu, utom i undantagsfall, klassad som länssjukvård. Det innebär dock inte att det nu är fritt fram för alla sjukhus att börja med denna typ av kirurgi. En utredning som gjordes i regionen 2009 kom fram till att det lägsta antalet opererade patienter bör vara minst 200 för att uppnå god kvalitet och hög säkerhet. För närvarande görs obesitasoperationer på SKAS och SU, några regionala beslut om utökning av antalet utbudspunkter är inte tagna.

Området har stort fokus, det finns många som väntar och har väntat länge på en operation. En del söker vård utanför regionen, kostnaderna för valfrihetsvård inom området ökar. Är det de med störst behov som då blir opererade?

SU och Södra Älvsborgs sjukhus(SÄS) har tidigare år haft ett gemensamt uppdrag vad gäller strålbehandlingsverksamheten i regionen. Regionfullmäktige tog i april 2009 ett beslut om att strålverksamheten på SÄS organisatoriskt överförs till Sahl- grenska Universitetssjukhuset med bibehållande av två utbudspunkter.

Målsättningen är, förutom att tillgodose bemanningen långsiktigt att tillse att den medicinska utvecklingen går i samma takt och enligt jämlika principer för att säkerställa lika vård i hela regionen.

För att ge en bild över om tillgängligheten till både kurativ (botande) och palliativ (lindrande) strålning är lika inom regionen genomfördes en undersökning 2009.

Undersökningen visar att andelen strålbehandlade av alla cancerfall ligger igenom- snitt på 35,8 % inom Västra Götalandsregionen. Ett av områdena med lägst andel strålbehandlade efter cancer är Dalsland i undersökningen anges 26, 6 % men om man adderar andelen som får strålning i Karlstad ökar andelen strålbehandlade till 30 %. Antalet strålbehandlade i Karstad har drastiskt minskat under 2009, frågan har ställts till NU-sjukvården om anledningen utan att man kunnat ge ett säkert svar. De onkologer (cancerläkare) som beslutar om strålbehandling kommer från SU och har kunskap om de rutiner som gäller i regionen och har dessutom arbetat

med NU under flera år. Inga beslut är heller tagna i Värmland som skulle kunna påverka tillgängligheten.

Verksamheten vid klinisk genetik (en regional enhet för utredning av genetiska sjukdomar) övergick 2009 från intäktsfinansiering till i huvudsak anslagsfinans- iering. Förändringen berodde på risk för ojämlik vård på grund av underremittering då remitterande enheter fakturerades de ibland ganska dyra utredningskostnaderna.

Vård i rimlig tid

Sahlgrenska sjukhuset har exklusivt vårdansvar när det gäller högspecialiserad vård. Remiss utfärdad av specialistläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset krävs för att få tillgång till högspecialiserad vård utanför Västra Götalandsregionen. Regionens regler för vårdgaranti innefattar också högspecialiserad vård. De undan- tag som gällt inom vissa områden var borttagna 2009. Områden med störst problem vad gäller tillgänglighet (av de redovisade) är vissa typer av operationer i hjärtats retledningssystem (ablationer) och operationer mot fetma hos vuxna som under året ändrat vårdnivå till länssjukvård. Sexton personer från norra Bohuslän stod i december 2009 i kö till en fetmaoperation.

För strålbehandling har väntetiderna i stort hållit sig inom önskade tidsramar. För prioriteringsgrupp 1 (7 dagar) är måluppfyllelsen 100 %, för prioriteringsgrupp 2

(14 dagar) 90- 94 % och för prioriteringsgrupp 3 (90 dagar) 100 %.

Att måluppfyllelsen är lägre i prioriteringsgrupp 2 beror på att den stora mängden patienter finns här och genererar ett ojämt flöde, menar SU och SÄS. Andelen kurativ/palliativ strålning förhåller sig 50/50.

Vårdkonsumtion/ersättning

Nämndens kostnader för högspecialiserad vård ökar med 6,4 mkr till 85 mkr 2009. Inom den slutna vården är det främst kostnader för neurokirurgisk vård som ökar. Antalet vårdtillfällen minskar men detta har inte fått genomslag på kostnaderna vilket indikerar att vårdtillfällena 2009 har en högre vårdtyngd jämfört med 2008.

Inom öppenvården ökar kostnaden främst för allmän onkologisk vård vilket till stor del beror på en ändring av DRG viktning avseende den vanligaste DRG- koden inom strålningsverksamheten. Vikten tredubblades mellan 2008 och 2009 vilket innebar en rejäl kostnadsökning utan motsvarande volymökning. Vikten är ned- justerad till 2008 års nivå inför 2010. Den ökade viktningen innebar en kostnads- ökning för nämnden på 1,7 mkr. Tillsammans genomförde SU och SÄS uppdraget 3 900 behandlingsserier (utfall 3 898).

HÄLSOKÄLLAN ‌

Hälsokällan har ett uppdrag att vara drivande och behjälplig till offentligt finansi- erade verksamheter, exempelvis personal inom kommun och region, samt frivillig- organisationer i Fyrbodal när det gäller utveckling av hälsopedagogisk verksamhet. Hälso- och sjukvårdsnämnden tecknade inför 2008 ett fyraårigt avtal med 14 av 15 kommuner i Fyrbodal, via Fyrbodals kommunalförbund.

Den primära målgruppen är vuxna, i barn och ungas närhet. Arbete direkt med barn och ungdomar förekommer, men främst när det gäller att arbeta fram och testa hälsopedagogiska metoder.

Åtagandet innefattar att:

- erbjuda utbildningar i hälsopedagogiska metoder.

- erbjuda handledning till personer som genomgått utbildningar eller erhållit processtöd.

- initiera nätverk för olika typer av hälsopedagogisk verksamhet.

- metodutveckling / skapa pedagogiska program utifrån efterfrågan och behov.

Sammanfattning över följsamheten till överenskommelsen ‌

Följsamheten till avtalet är god och hälso- och sjukvårdsnämnden har en bra inblick i verksamheten då representant från hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli finns med i verksamhetens styrgrupp.

Verksamheten har prioriterat tre temaområden; livskunskap/värdegrund, mångfald och föräldrastöd. Senaste åren har alltmer tonvikt lagts vid föräldrastödet.

2009 har verksamheten totalt haft totalt 3951 deltagare i verksamheten. Av dessa kommer de allra flesta från skola, förskola och socialtjänst (80 %).

11 % av deltagarna kommer från andra förvaltningar i den kommunala verksamheten och arbetar med t.ex. fritids-, arbetsmarknads- eller integrationsfrågor. 4 % av deltagarna kommer från frivilligorganisationer och 3 % från primärvården (BVC, MVC och UM).

Samtliga kommuner i Fyrbodal har nyttjat verksamheten.

Utöver medel via avtalet har verksamheten fått projektmedel från Länsstyrelsen för att stärka föräldrastödsinsatserna. Samtliga kommuner i Fyrbodal är medsökande.

Inför 2010 har Uddevalla kommun beviljats stöd på drygt 6,9 mkr från Statens folkhälsoinstitut till ett projekt för att utveckla föräldrastödet. Hälsokällan och övriga kommuner i Fyrbodal är medsökande i ansökan. Projektet ska bidra till att uppfylla det nationella målet om att alla föräldrar ska erbjudas föräldrastöd under barnets uppväxt 0-17 år.

ÅTGÄRDER FÖR ATT FÖRBÄTTRA BARN OCH UNGAS HÄLSA ‌

Hälso- och sjukvårdsnämnden i norra Bohuslän beslutade, i oktober 2008, om en extrasatsning på 500' tkr per kommun, kopplat till folkhälsoavtalet, att användas till främjande och tidigt förebyggande insatser via folkhälsoråden. Nedan följer en uppföljning utifrån den plan Folkhälsoråden lämnade in för tänkta insatser.

Slutredovisning kommer i nästa års Beställarbokslut.

Sammanfattning över följsamheten till planen ‌

Samtliga folkhälsoråd har under 2009 genomfört insatser enligt den plan som lämnats till Hälso- och sjukvårdsnämnden.

I Tanum har man valt att prioritera en satsning för att utveckla kostområdet. Genom en projektanställd ska man utveckla arbetsmetoderna och matsalsmiljön tillsammans med pedagoger och måltidspersonal samt påverka barns, ungas och föräldrars attityder till mat. Arbetet pågår enligt planen.

Strömstads folkhälsoråd har gjort en stor satsning för att tydligare implementera Barnkonventionen inom alla verksamheter i kommunen. Projektet går enligt

planerna, men det pågår ett aktivt arbete för att få till en förlängning på projektet då det behövs en längre implementeringstid för att hitta former för ett långsiktigt arbete.

Folkhälsorådet i Sotenäs använder extramedlen som en del i uppstartskostnaderna för en familjecentral. Arbetet påbörjades under 2009 och kommer att pågå under två år. Det genomförs också en satsning för ökad fysik aktivitet för barn och ungdomar, i årskurs 1-9, i samarbete med en bad- och rehabiliteringsanläggning.

Lysekils folkhälsoråd har prioriterat fyra områden, alla inriktade på att stödja barn och ungdom. Det första gäller uppstart av en familjeförskola. En annan är kompet- ensutveckling av personalen som undervisar i ämnet sexuell hälsa, kopplar till ämnet livskunskap samt information till eleverna av extern föreläsare. Ett annat projekt pågår i ett skoldistrikt och handlar om ungdomsinflytande med fokus på ungas livsvillkor och fortsätter år 2010 ut. Det sista projektet är en uppföljning av en levnadsvaneundersökning som heter ”Hur mår barn?”. Undersökningen har förskjutits något i tiden pga. omfattande vaccinationsarbete inom skolhälsovården. Alla projekt följer den inlämnade planen, förutom skolhälsovårdsprojektet.

På Orust har folkhälsorådet prioriterat satsningar på utveckling av föräldrastödet, via utbildningar av personal inom skola och socialtjänst samt kurser till föräldrar. Utöver det har man också satsat på att främja fysisk aktivitet och kost via en rad insatser. Samtliga insatser följer den plan man lämnat in.

Folkhälsorådet i Munkedal valde att prioritera tre områden, Unga vuxna i behov av extra stöd, föräldrastöd och landsbygdsutveckling utifrån barn och ungas önske- mål/inflytande. Projektet med unga vuxna är genomfört och rapportskrivning pågår. Föräldrastödssatsningen med utbildningsinsatser på metoden skolkomet är genom- förd. Landsbygdsutvecklingsprojektet är till stor del genomfört, men pågår även under 2010.

Document Metadata

Table of Contents

BESTÄLLARBOKSLUT 2009

Document Metadata