作成要領 样本条款

作成要領. (1) 参加表明書 グループで参加の場合、提出者は事業役割（代表者）となります。 なお、事業役割について、登記上の事業所が他の事業所（支店等）に対して、本事業に関する業務を委任する場合は、委任内容を記し両者の押印がされた委任状を添付してください。 (2) グループ構成表 グループとして応募する場合のみ必要で、応募者の構成員全てを明らかにし、各々の役割分担（事業役割、設計役割、建設役割、その他役割（分担名を記載のこと））を明確にしてください。これに加え、構成員の間で交わされた契約書又は覚書等の内容を添付してください。 事業役割以外の役割について、登記上の事業所が他の事業所（支店等）に対して、本事業に関する業務を委任する場合は、委任内容を記し両者の押印がされた委任状を添付してください。

作成要領. (1) 一般的事項 1) 使用言語は、日本語、通貨は日本国通貨、単位は計量法に定めるも✰とし、全て横書きとする。なお、原則としてフォントは MS 明朝体 10.5 ポイントで統一すること（ワード、エクセル等）。 2) 各提案書類には、各ページ✰下中央に符号と通し番号をふるとともに、右下に本市が送付する提案要請書に記載されている提案要請番号を記載すること。 3) 各提案書類には、会社名、住所、氏名、ロゴマーク等、応募者を特定できる表示は一切付し てはならない。 4) 提案書提出届（様式第 8 号）により提出書類✰構成を示したうえで、各提出書類に ESCO 提案書表紙（様式第 9 号）をそれぞれ付し、A4（片面）縦長ファイルに綴じたも✰で提出すること。なお、A4 版以外✰様式については、A4 版サイズに折り込むこと。 5) エネルギーに関する換算値 エネルギーに関する計算においては、下表✰換算値で行うこと。 エネルギー種別 1 次エネルギー換算 CO2 排出係数 電気 9.97（MJ/kWh）※1 0.299（kg-CO2/kWh）※2 ガス（13A） 45.0（MJ/Nm3）※3 2.29（kg-CO2/Nm3）※4 [出典] 1： エネルギー✰使用✰合理化に関する法律施行規則」別表第三による。

作成要領. (1) 参加表明書（様式第2号） (2) グループ構成表（様式第3号、グループで参加の場合のみ） (3) 履行保証書（様式第4号、必要に応じて提出） 事業役割を担う応募者に、経営等の状況が良好である関係会社（親会社等）がある場合、その関係会社による履行保証を明らかにする書類を提出することができます。 (4) 印鑑証明書 所管法務局発行の証明書の正本で、受付日前3ヵ月以内に発行されたもの。 (5) 商業登記簿謄本（写し可） 現に効力を有する部分の謄本で受付日前3ヵ月以内に発行されたものを綴じたもの。 (6) 納税証明書 最新決算年度の確定申告分の法人税及び法人事業税の納税証明書を各１通ずつ綴じたものとし、事務所が複数箇所ある場合には、本社所在地の官公庁で発行する納税証明書を提出してください。 (7) 財務諸表（写し可） 最新決算年度の貸借対照表、損益計算書、減価償却明細表、利益処分（損失処理）計算書等の財務諸表を綴じたもの。貸借対照表及び損益計算書に関しては、企業単体の他、連結決算分も提出してください。 また、応募者の構成員の各社は、上記の他に、有価証券報告書（報告書を作成していない場合は、税務申告書）の写しを併せて提出してください。

作成要領. (1) 参加表明書（様式 2） グループで参加の場合は、代表企業名で作成し提出すること。 (2) グループ構成表（様式

作成要領. (1) 参加表明書（様式第２号） グループで参加の場合は、代表企業名で作成し提出すること。 (2) グループ構成表（様式第３号） 応募者の構成員全てを明らかにし、各々の役割分担（事業役割、設計役割、建設役割、その他役割（分担名を記載のこと））を明確にすること。グループとして応募する場合は、構成員の間で交わされた契約書または覚書等の内容を添付すること。

作成要領. (1) 参加表明書（様式第 2 号） グループで参加✰場合は、代表企業名で作成し提出すること。 (2) グループ構成表（様式第 3 号） 応募者✰構成員全てを明らかにし、各々✰役割分担（事業役割、設計役割、建設役割、そ✰他役割（分担名を記載✰こと））を明確にすること。グループとして応募する場合は、構成員✰間で交わされた契約書または覚書等✰内容を添付すること。なお、書式は任意とする。 また、特定子会社✰設立を予定する場合は、そ✰資本金、役員（予定）、出資者、定款を明らかにする特定子会社✰構成計画書を提出すること。 (3) 履行保証書（様式第 4 号） 事業役割を担う応募者に、経営等✰状況が良好である関係会社（親会社等）がある場合、そ ✰関係会社による履行保証を明らかにする書類を提出することができる。 (4) 印鑑証明書 所管法務局発行✰証明書✰正本で、受付日前 3 ヵ月以内に発行されたも✰。 (5) 商業登記簿謄本 現に効力を有する部分✰謄本で受付日前 3 ヵ月以内に発行されたも✰を綴じたも✰。 (6) 納税証明書 最新決算年度✰確定申告分✰法人税、法人事業税✰納税証明書を各１通ずつ綴じたも✰とし、事務所が複数箇所ある場合には、本社所在地✰官公庁で発行する納税証明書を提出すること。 (7) 財務諸表 最新決算年度✰貸借対照表、損益計算書、利益処分（損失処理）計算書等✰財務諸表を綴じたも✰。なお、写しでも可とする。

作成要領. (1) 参加表明書（様式第２号） グループで参加の場合は、代表企業名で作成し提出することとする。 (2) グループ構成表（様式第３号） 応募者の構成員全てを明らかにし、各々の役割分担（事業役割、設計役割、建設役割、その他役割（分担名を記載のこと））を明確にすることとする。グループとして応募する場合は、構成員の間で交わされた契約書又は覚書等の内容を添付することとする。 また、特定子会社の設立を予定する場合は、その資本金、役員（予定）、出資者、定款を明らかにする特定子会社の構成計画書を提出することとする。 (3) 履行保証書（様式第４号） 事業役割を担う応募者に、経営等の状況が良好である関係会社（親会社等）がある場合、その関係会社による履行保証を明らかにする書類を提出することができる。 (4) 商業登記簿謄本 現に効力を有する部分の謄本で受付日前３ヵ月以内に発行されたものを綴じたもの。 (5) 納税証明書 最新決算年度の確定申告分の法人税、法人事業税の納税証明書を各１通綴じたものとし、事務所が複数箇所ある場合は、本社所在地の官公庁で発行する納税証明書を提出することとする。 (6) 財務諸表 最新決算年度の貸借対照表、損益計算書、利益処分（損失処理）計算書等の財務諸表を綴じたもの。なお、写しでも可とする。

作成要領. (1) 参加表明書（様式２の１） グループで参加の場合は、代表企業名で作成し提出すること。 (2) 委任状（様式２の２、必要に応じて提出）代理人を選定しない場合は提出不用。 (3) 誓約書及び使用印鑑届（様式２の３） 代表者以外の者（支店長・営業所長等）を受任者としてその者の名で本市と契約する場合であっても、誓約書は代表者名及びその実印とすること。また、委任状を提出する場合、使用印の欄に押印する印鑑は、委任状のものと一致させること。 (4) グループ構成表（様式３） 応募者の構成員全てを明らかにし、各々の役割分担（事業役割、設計役割、建設役割、その他役割（分担名を記述のこと））を明確にすること。グループとして応募する場合は、構成員の間で交わされた契約書または覚書等の内容を添付すること。 (5) 履行保証書（様式

作成要領. (1) 一般的事項 1) 使用言語は、日本語、通貨は日本国通貨、単位は計量法に定めるものとし、全て横書きとしてください。なお、原則としてフォントは MS 明朝体 10.5 ポイントで統一してください。 2) 各提案書類には、各ページの下中央に通し番号を付すとともに、右下に本市が送付する提案要請書に記載されている提案要請番号を記載してください。 3) 各提案書類には、会社名、住所、氏名、ロゴマーク等、応募者を特定できる表示は一切付してはなりません。 4) 提案書提出届（様式第8 号）により提出書類の構成を示したうえで、各提出書類にESCO 提案書表紙（様式第 9 号）をそれぞれ付し、A4 縦長ファイルに綴じたもので提出してください。なお、A4 版以外の様式については、A4 版サイズに折り込んでください。 5) 様式第 12 号の 1～3 については、予定する補助金が得られた場合の計画について作成してください。 6) エネルギーに関する換算値 エネルギーに関する計算においては、下表の換算値で行ってください。 エネルギー種別 1 次エネルギー換算 ＣＯ2 排出係数 電気 9.97（ＭＪ/kWh） 0.553（kg-CO2/ kWh） 都市ガス 42.26（ＭＪ/㎥ N） 2.12（kg-CO2/㎥ N） (2) 提案総括表 1) 改修提案項目一覧（様式第 10 号の 1） 省エネルギー改修項目ごとに、一次エネルギー及び二酸化炭素排出の削減効果、光熱水費年間削減額、工事他投資額、単純回収年について記載してください。 2) ESCO 契約内容提案書（様式第 10 号の 2） 光熱水費削減予定額、光熱水費削減保証額、ESCO サービス料、契約期間について記載してください。

作成要領. (1) 一般的事項 a) 使用言語は、日本語、通貨は日本国通貨、単位は計量法に定めるものとし、全て横書きとすること。なお、原則としてフォントはＭＳ明朝体１０．５ポイントで統一すること。