工程名稱. 項次 項目 規格及說明 （機關應依實際需要詳予載明）
工程名稱. 稽核日期 年 月 日
工程名稱. 國道高速公路後續路段橋梁耐震補強工程
工程名稱. 1.1.1 竹篙灣財利船廠之石棉消減工程
工程名稱. 承攬廠商 分項工程名稱 協力廠商 檢查位置 檢查日期 年 月 日 施工流程 □ 施工前 □施工中檢查 □施工完成檢查 檢查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ╲無此檢查項目 檢查項目 設計圖說、規範之檢查標準 (定量定性) 實際檢查情形 (敘述檢查值) 檢查結果 缺失複查結果： □已完成改善(檢附改善前中後照片) □未完成改善，填至「不合格管制總表」第○項進行追蹤改善複查日期： 年 月 日 複查人員職稱： 簽名：
工程名稱. 整體施工計自主性檢查表 項次 審查項目 檢核結果 符合 不符情形
工程名稱. 分項工程施工計畫自主檢查表 項次 審查項目 審查結果
工程名稱. 國道 1 號 114k+860 中港溪橋改建工程(第B102S 標)
工程名稱. ○ 343-H ○聯外道路○○○○工程
工程名稱. 國道高速公路後續路段橋梁耐震補強工程(區段 2-2) 第 M38D1 標-國 3 基隆汐止段 。