過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上. 女性被保險人，請另外回答第 7 至 8 項：
過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上. 5.目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？ 6.過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？ (1) 酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。 (2) 食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎。 (3) 肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。 (4) 慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞。 (5) 痛風、高血脂症。 (6) 青光眼、白內障。 (7) 乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰道異常出血(女性被保險人回答)。 7.是否已確知懷孕？如是，已經 週。(女性被保險人回答) 傷害險部分 ※投保傷害險主、附約時，請回答以下告知事項： 11.過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？ (1) 高血壓症（指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上）、狹心症、心肌梗塞、先天性心臟病、主動脈血管瘤。 (2) 腦中風（腦出血、腦梗塞）、腦瘤、癲癇、智能障礙（外表無法明顯判斷者）、精神病、巴金森氏症。 (3) 癌症（惡性腫瘤）、肝硬化、尿毒、血友病。 (4) 糖尿病。 (5) 酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。 (6) 視網膜出血或剝離、視神經病變。 12.
過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上. 5.目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？ 6.過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？ (1) 酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。 (2) 食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎。 (3) 肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。 (4) 慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞。 (5) 痛風、高血脂症。 (6) 青光眼、白內障。 (7) 乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰道異常出血(女性被保險人回答)。 7.是否已確知懷孕？如是，已經 週。(女性被保險人回答) 健康險部分 ※投保健康險主、附約（重大疾病險、特定傷病險、防癌險、醫療險及豁免保險費保險附約）時，除壽險部分告知事項需勾選外，請另外回答以下告知事項： 8.過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？ (1) 腦炎、腦膜炎、多汗症、鼻竇炎、鼻中膈彎曲、支氣管炎、飛蚊症、痔瘡、肛門廔管、川崎氏症、骨質疏鬆症、亨廷頓氏症、唐氏症、唇顎裂、頭部外傷、腎上腺皮質機能亢進或低下、心臟傳導性疾病、心臟瓣膜缺損、氣胸、大腸躁動症、泌尿道感染、風濕症、四肢麻痺及浮腫、白血球增多症、椎間盤突出症、單核白血球增多症、B 型肝炎帶原、肺炎、膽結石、尿路結石、肝內結石、肝腫大、大腸息肉、骨盆腔炎、中耳炎、不明原因發燒超過二週、進行性肌萎縮、硬皮症、卵巢炎、輸卵管炎、前列腺肥大或發炎、慢性胃炎、子宮頸糜爛、子宮脫出、疝氣、腦挫傷、腦震盪。 (2) 被保險人若為二足歲以下幼兒填寫本項：出生時是否為低體重兒（2500 公克以下），若是請說明出生時身高： 公分、體重： 公克，有無住保溫箱？其天數為何？（亦可提供兒童健康手冊代替回答） 傷害險部分 ※投保傷害險主、附約時，請回答以下告知事項： 9.過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？ (1) 高血壓症（指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上）、狹心症、心肌梗塞、先天性心臟病、主動脈血管瘤。 (2) 腦中風（腦出血、腦梗塞）、腦瘤、癲癇、智能障礙（外表無法明顯判斷者）、精神病、巴金森氏症。 (3) 癌症（惡性腫瘤）、肝硬化、尿毒、血友病。 (4) 糖尿病。 (5) 酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。 (6) 視網膜出血或剝離、視神經病變。 10.
過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上. 5.目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機 以上詢問各項如答覆「是 ，請在本欄詳細註明傷病名稱、就診大約日期、醫院名稱與所在地、治療情形及現在狀況。
過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上. 5.目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？ 6.過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？ (1) 酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。 (2) 食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎。 (3) 肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。 (4) 慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞。 (5) 痛風、高血脂症。 (6) 青光眼、白內障。 (7) 乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰道異常出血(女性被保險人回答)。 7.是否已確知懷孕？如是，已經 週。(女性被保險人回答)
過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上. 9.是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性被保險人回答）
過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上. 女性被保險人，請另外回答第 7 至 8 項： 7.過去一年內是否曾患有乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰道異常出血而接受醫師治療、診療或用藥？ 8.是否已確知懷孕？如是，已經 週。
過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上