針灸護理、指壓和其他型式的替代治療，無論是否用於麻醉. 第 4 節：小兒牙科護理服務請款 從非網絡牙科護理提供者取得牙科護理服務時，被保人必須直接向牙科護理提供者支付所有帳單費用。被保人之後可向本公司申請補償。被保人必須向本公司提供以下列出的所有資訊。 牙科護理服務補償 被保人應負責使用本公司提供或可接受的表格要求補償並將表格寄至本公司。 請款表格。損失證明不需附請款表。不過，該證明必須包括書面證明，說明損失的發生、性質和範圍。損失證明可能必須包括以下部份或所有資訊，以便提供損失範圍的證明： • 被保人的姓名和地址。 • 被保人的會員卡號碼。 • 醫療護理提供者的姓名 / 名稱和地址。 • 牙科護理提供者提供的診斷，包括顯示產生請款之收費前提供的拔牙、充填或其他牙科護理服務的完整牙科病歷。 • X 光攝影、化驗或醫院報告。 • 牙模、模具或研究模型。 • 明細帳單，包括各項收費的最新程序專有名詞 (CPT) 或美國牙醫學會 (ADA) 代碼或說明。 • 牙齒疾病開始日期。 • 指出被保人是否參加註冊任何其他健康或牙科保險計劃或方案的聲明。如有參加註冊其他承保，被保人必須列出其他保險公司的名稱。 如欲請款，請將以上資訊提交至本公司以下地址： UnitedHealthcare Dental ATTN: Claims Unit
針灸護理、指壓和其他型式的替代治療，無論是否用於麻醉. 22. 齒列矯正承保不包括之前按本保單規定申請支付的空間維持器安裝、與治療顳下顎關節相關的任何治療、為矯正咬合不正而進行的任何外科程序、替換遺失或壞損的固定器和 / 或習慣裝置，以及任何固定式或活動式阻斷齒列矯正裝置。