Arbejdsdeling. Fordelingen af arbejdsopgaver mellem Region Midtjylland og kommunerne i regionen i forhold til den patientrettede forebyggelse sker på baggrund af en stratificering i forhold til patientens sygdomsgrad og behov samt med fokus på at sikre sammenhæng i patientforløbene. Region Midtjylland er ansvarlig for den specialiserede sygdomsspecifikke forebyggelsesindsats, der er karakteriseret ved at kræve medvirken på speciallægeniveau, af specialiseret tværfaglighed og/eller som af patientsikkerhedsmæssige hensyn kræver tilstedeværelse af hospitalsudstyr og/eller kliniske støttefunktioner. Kommunerne er ansvarlige for den borgerrettede forebyggelse samt for at tilbyde fortsat og opfølgende patientrettet forebyggelse af sygdomsspecifik eller tværdiagnostisk karakter. Kommunerne har hovedansvaret for den psykosociale del af den patientrettede forebyggelse, det vil sige at mobilisere patientens ressourcer og øge dennes handlekompetencer. Kommunerne kan tillige gennem deres indsats sikre en sammenhæng mellem kommunernes forvaltningsområder. Kommunerne er endvidere ansvarlige for den tværdiagnostiske patientuddannelse med fokus på KRAM-faktorerne samt mestring af livet med kronisk sygdom. Almen praksis er ansvarlig for at sikre sammenhæng for den enkelte patient i behandling og forebyggelse af såvel sygdomsspecifik som tværgående karakter. For ressourcesvage patienter har de praktiserende læger en særlig opgave i at koordinere indsatsen i tæt samarbejde med hospital og kommune.
Arbejdsdeling. Ved inklusion i CPOP gælder følgende aftaler: • I de tilfælde hvor målgruppen er børn, som kommunen ikke har været i kontakt med, fordi de fortsat er i et regionalt udredningsforløb, påhviler ansvaret for udfyldelse af den første fysioterapeutiske og ergoterapeutiske protokol sygehusene. Protokolleringen kan foregå i et samarbejde med kommunal terapeut eller kan helt overdrages til denne efter aftale. • I de tilfælde hvor enten fysioterapeut eller ergoterapeut fra kommunen har haft kontakt med barnet/den unge inden for det seneste år inden for nedenstående af kommunens myndighedsområder eller det er aftalt med hospitalet, har kommunen ansvar for udfyldelse af den fysioterapeutiske og ergoterapeutiske protokol og indberetning i databasen: o Sundhedslovens § 140 (genoptræning) o Sundhedslovens § 120 (en generel forebyggende og sundhedsfremmende indsats, dels en individorienteret indsats, der retter sig mod alle børn, dels en særlig indsats, der specielt tager sigte på børn med særlige behov) o Sundhedslovens §140a (vederlagsfri fysioterapi) o Folkeskolelovens § 20 stk.2 (specialundervisning og specialpædagogisk bistand) o Servicelovens §11 stk. 4 (Kommunalbestyrelsen skal tilbyde gratis rådgivning, undersøgelse og behandling af børn og unge med adfærdsvanskeligheder eller 4 Se: xxxx://xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxx/xx-xxxxxxx/xxxxxxx/XXXX_xxxxxxxxxxx_0000_xxxxxxxxx_xxxxxxx.xxx s. 4-5 nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne og deres familier. Opgaverne kan varetages i samarbejde med andre kommuner) o Servicelovens §32 (Kommunalbestyrelsen træffer afgørelse om hjælp til børn, der på grund af betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne har behov for hjælp eller særlig støtte. Hjælpen kan tilrettelægges i særlige dagtilbud, jf. stk.3, i særlige klubtilbud, jf. § 36, eller i forbindelse med andre tilbud efter denne lov eller efter dagtilbudsloven. Hjælpen kan også udføres helt eller delvis af forældrene i hjemmet som hjemmetræning, jf. § 32 a. o Serviceloven§86 stk. 2 (Kommunalbestyrelsen skal tilbyde hjælp til at vedligeholde fysiske eller psykiske færdigheder til personer, som på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov herfor) o Servicelovens § 44 (Bestemmelserne i § 83, § 84, stk.1, og § 86, stk.2, finder tilsvarende anvendelse vedrørende børn, der har behov herfor) o Servicelovens § 52 stk. 3 nr. 9 (rådgivning, behandling, praktisk og pædagogisk støtte) • For de børn/unge, der ikke har haft har k...
Arbejdsdeling. Omdrejningspunktet for personer med kronisk sygdom er alment praktiserende læge, der fungerer som tovholder i behandlingsforløbet i en udvidet og proaktiv rolle. Både kommuner og sygehuse koordinerer hver især deres opgaver i forhold til kronisk syge personer, ikke mindst i forhold til personer med ringe egenomsorgsevne. Kommuner og region lægger følgende principper til grund for arbejdsdelingen: - Alment praktiserende læge varetager rollen som tovholder i behandlingsforløbet for personer med kronisk sygdom, hvilket bl.a. betyder, at lægen foretager tidlig opsporing, udredning af og information til patienten, henviser til specialiseret udredning på sygehus eller hos praktiserende speciallæge, udarbejder Patientens Plan, henviser til etablerede kommunale tilbud samt foretager opfølgende kontroller. Lægen kan trække på specialistrådgivning i forbindelse med egen udredning og kan henvise til specialiseret udredning ved sygehusambulatorier eller praktiserende speciallæge. Derudover vil lægen i øget omfang kunne trække på og uddelegere opgaver til praksispersonale. - Kommunen varetager inden for eget serviceniveau støtte-, pleje- og omsorgstilbud, patientuddannelses- og rehabiliteringstilbud samt forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Kommunen medvirker til opsporing af risikoadfærd i forhold til kronisk sygdom. Dette sker som led i de øvrige kommunale opgaver på bl.a. ældre-, sundheds- og beskæftigelsesområdet. For patienter med ringe egenomsorgsevne yder kommunen en særlig indsats, bl.a. ved at bistå praktiserende læge i udarbejdelse af behandlingsplan og gennem koordinering af kommunale ydelser. - Sygehusene varetager specialiseret udredning, behandling og opfølgning, herunder specialiseret genoptræning og kan rådgive almen praksis og kommunerne. Sygehusene tilbyder specialiseret sygdomsspecifik patientundervisning samt opfølgning i forhold til patienter med komplekse sygdomsbilleder. Sygehusene er i samarbejde med kommuner og almen praksis initiativtagende i udbredelsen af metoder til selvmonitorering og egenbehandling, bl.a. ved hjælp af telemedicin. - Derudover tilbyder sygehusene specialiseret rådgivning til praktiserende læger og praksispersonale med kronikeransvar, ligesom sygehusene etablerer tilbud om ambulante planlagte udredningsforløb med kort varsel. Herudover ligger der et medansvar hos den enkelte patient til at udøve egenomsorg og aktivt tage del i egen behandling. Det er vigtigt, at de sundhedsprofessionelle er opmærksomme på social ulighed ...
Arbejdsdeling. Det er aftalt, at: • Fødestedet har ansvaret for den nyfødte og moderen efter udskrivelse indtil, familien har haft personlig kontakt/besøg af sundhedsplejersken. Dette sker se- nest 5-7 dage efter udskrivelsen. Fødestedet kan kontaktes alle dage hele døg- net • Sundhedsplejen besøger/kontakter familien i den første uge efter udskrivelse (aftales lokalt) • Ved ambulant fødsel kontakter fødestedet familien inden 24 timer efter fødslen • Ved hjemmefødsel tilbydes to hjemmebesøg af jordemoderen o Første besøg inden 24 timer efter fødslen o Andet besøg aftales med familien efter behov og koordineres med sund- hedsplejersken Den nærmere opgavefordeling er beskrevet i den sundhedsfaglige del af aftalen.
Arbejdsdeling. Aftalen beskriver samarbejdet mellem sundhedsplejen, neonatalafdelingerne i Region Midtjylland og almen praksis. Aftalens primære fokus er på overgangen fra hospital til hjemmet. Det er aftalt, at: • Sundhedsplejersken besøger familien på neonatalafdelingen, når barnet er sta- bilt. Målgruppe: o Meget for tidligt fødte børn (børn født før uge 32) o Ekstremt for tidligt fødte børn (børn født før uge 28) • Sundhedsplejerskens første besøg i hjemmet efter udskrivelse aflægges ca. 3-5 dage efter udskrivelse. Besøget er aftalt i forbindelse med planlægningen af ud- skrivelsen med henblik på at øge trygheden i familien • Ved ekstremt for tidligt fødte børn, og ved behov børn født meget for tidligt, besøger familiens kontaktsygeplejerske på neonatalafdelingen og den kommu- nale sundhedsplejersken familien efter udskrivelse i et fælles besøg med ca. 3-4 uger efter udskrivelse. Formål: o Fælles støtte, rådgivning og vejledning for forældrene, samt videndeling mellem sygeplejerske og sundhedsplejersken Den nærmere opgavefordeling er beskrevet i den sundhedsfaglige del af aftalen.
Arbejdsdeling. Arbejdsdelingen vedrørende almen ambulant genoptræning og specialiseret ambulant genoptræning følger lovgivningen og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses bekendtgørelse nr. 1266 af 5. december 2006. Kommunerne har myndigheds- og finansieringsansvaret for al genoptræning efter sundhedsloven. Specialiseret ambulant genoptræning skal ydes på et sygehus ud fra følgende kriterier: - Genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt og/eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. - Genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. Det er ved anvendelsen af kriterierne ikke diagnosen men patientens tilstand og sygdommens sværhedsgrad, der afgør, om patienten efter udskrivelse fra sygehus skal have tilbud om specialiseret ambulant genoptræning i sygehusvæsenet. Når sygehuset vurderer, at patienten kan håndtere genoptræningen uden professionel assistance, skal sygehuset yde den nødvendige instruktion til patientens egentræning. Der er mellem Region Syddanmark og kommunerne udarbejdet en vejledning for ”Snitflade mellem almen og specialiseret ambulant genoptræning efter sundhedslovens § 140 i Region Syddanmark” (Bilag). Hensigten med vejledningen er at præcisere og vejlede personalet på sygehusene og i kommunerne i forhold til, i hvilken sektor den ambulante genoptræning skal foregå. Samtidig er formålet at sikre en ensartet forståelse og fordeling af behandlings- og genoptræningsopgaverne mellem Region Syddanmark og kommunerne. Snitfladekataloget er et dynamisk redskab, og Følgegruppen for genoptræning er ansvarlig for, at snitfladekataloget revideres hvert andet år i et samspil med de lokale samordningsfora. Første revision sker i 2011. Ved kommende revidering af snitfladekataloget vil følgegruppen for genoptræning med inddragelse af relevante kompetencer udarbejde forslag til evt. indarbejdelse/justering af følgende overordnede temaer: - Særlige forhold vedrørende målgruppen børn og unge - Snitfladen mellem patientrettet forebyggelse og genoptræning - Snitfladen mellem fysioterapi i praksissektoren og genoptræning - Snitfladen mellem præoperativ intervention og genoptræning - Vejledende tidsfrister for påbegyndelse af ambulant genoptræning i snitfladekataloget. Det reviderede snitfladekatalog godkendes af Det Administrative Kontaktforum.
Arbejdsdeling. Arbejdsdelingen på området for behandlingsredskaber og hjælpemidler tager afsæt i Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet, 21. december 2006. Af Cirkulæret, punkt 4 fremgår 5 kategorier, hvor det er skillelinjen mellem ”behandlingsredskaber, som regionen skal betale og hjælpemidler, som kommunen skal betale, der har størst betydning”.
Arbejdsdeling. Med udgangspunkt i Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvor formålet er at definere hvad behandlingsredskaber er og at afgrænse behandlingsredskaber over for tilgrænsende kategorier af redskaber og hjælpemidler, har arbejdsdelingen som udgangspunkt følgende principper: - Let adgang for patienten/borgeren til behandlingsredskaber og hjælpemidler Der vil fra kommunerne i regionen og Region Syddanmark være fokus på at løse opgaven bedst muligt for patienten/borgeren. Hertil anvendes et tilknytningsprincip: Er der tvivl om, hvilken myndighed der har ansvaret for opgavevaretagelsen, udføres opgaven af den myndighed, der har tættest kontakt med patienten/borgeren. Det nødvendige behandlingsredskab eller hjælpemiddel leveres til patienten/borgeren, idet ansvar og betalingsspørgsmål afklares efterfølgende mellem de involverede myndigheder. Hvis borgeren ikke har kontakt til nogen sektor, antages det, at kommunen er nærmest, og kommunen yder i den forbindelse rådgivning af borgeren på baggrund af den enkelte kommunes serviceniveau. - Enkel logistik, kombineret med en enkel administrativ betalingsordning. - Fraviges princippet om enkel logistik, skal der fortsat tilstræbes enkle administrative betalingsordninger.
Arbejdsdeling. Kommunen har ansvaret for at skabe rammer for, at borgerne kan leve sundt og for at varetage den patientrettede forebyggelse i samarbejde med regionen. Den kommunale forebyggelsesopgave varetages med udgangspunkt i borgerens sundhedstilstand, livsstil og levevilkår. Region Syddanmark har ansvaret for patientrettet forebyggelse i tilknytning til patientbehandlingen i almen praksis og på sygehus. Forebyggelsesopgaven omfatter både tilbud i relation til den konkrete behandling og tilbud med udgangspunkt i patientens samlede helbredstilstand, livsstil og levevilkår. Kommunen har i den patientrettede forebyggelse ansvaret for de forebyggende tilbud, der ikke foregår i tilknytning til patientbehandlingen i det regionale sundhedsvæsen, med det formål at medvirke til at skabe sammenhængende patientforløb. Herudover har regionen ansvaret for at rådgive kommunerne i forhold til kommunernes samlede forebyggelsesindsats såvel borgerrettet som patientrettet. Som et led i Strategien for personer med kronisk sygdom er der udarbejdet patientforløbsprogrammer, som er afsæt for udviklingen af det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde. Der er i tværsektorielt regi udarbejdet patientforløbsprogrammer for kronisk hjertesygdom, type 2-diabetes, KOL og rygområdet. Udviklingen af patientforløbsprogrammer relaterer sig til grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom. Sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatser indgår i patientforløbsprogrammerne. Arbejdsdelingen for den forebyggende indsats i relation til konkrete diagnoser er generelt beskrevet i de foreliggende patientforløbsprogrammer. De konkrete tværfaglige og tværsektorielle kronikerforløb og rehabiliteringsindsatser aftales i de lokale samordningsfora som kommunespecifikke eller fællesspecifikke aktiviteter og er indarbejdet i de specifikke sundhedsaftaler.