Common use of Formulare für die Erbringung, Planung, Begutachtung, Genehmigung vertragszahnärztlicher Leistungen Clause in Contracts

Formulare für die Erbringung, Planung, Begutachtung, Genehmigung vertragszahnärztlicher Leistungen. Muster 2 (Leistungsnachweis gem. § 16 Abs. 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche) Muster 3a (Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch) Anlage 4 (Vereinbarung nach § 87 Abs. 1a SGBV über die Versorgung mit Zahnersatz) Vereinbarung zum Heil- und Kostenplan (Ausfüllhinweise) Anlage 8a (Kfo – Behandlungsplan) Anlage 8b (Mitteilung an den Patienten nach § 29 Abs. 1 SGB V, Kopie für die KK) Anlage 8c (Mitteilung über einen unplanmäßigen Verlauf der Kfo – Behandlung) Anlage 10a Blatt 1 PA Plan und 10b Blatt 2 PA Anhang 1 zur Vereinbarung über das Gutachterformular für implantologische Leis- tungen, (Rückseite) –Begutachtungsformular- Anlage 6a (Blatt 1, 2, 3,) Auftrag zur Begutachtung Anlage 6b (Blatt 1, 2, 3, 4, 5) Formulare für Begutachtung Anlage 6c Formular Kfo Gutachten Weitere Formulare aus dem vertragsärztlichen Bereich, die auch für den vertrags- zahnärztlichen Bereich anzuwenden sind: Muster 1 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Muster 2 Verordnung von Krankenhausbehandlung Muster 4 Verordnung einer Krankenbeförderung Muster 16 Arznei – Verordnungsblatt Muster 20 Stufenweise Wiedereingliederung Muster 21 Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei der Erkrankung eines Kindes Muster 3a zur Anlage 2 zum BMV-Z: Originalgröße DIN A 4

Formulare für die Erbringung, Planung, Begutachtung, Genehmigung vertragszahnärztlicher Leistungen. Muster 2 (Leistungsnachweis gem. § 16 Abs. 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche; Abdruck siehe Anlage 11 BMV-Z) Muster 3a (Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch) Anlage 4 3 (Vereinbarung nach § 87 Abs. 1a SGBV über die Versorgung mit Zahnersatz) Vereinbarung zum Heil- und Kostenplan (Ausfüllhinweise) Anlage 8a (Kfo – Behandlungsplan) Anlage 8b (Mitteilung an den Patienten nach § 29 Abs. 1 SGB V, Kopie für die KK) Anlage 8c (Mitteilung über einen unplanmäßigen Verlauf der Kfo – Behandlung) Anlage 10a Blatt 1 PA Plan und 10b Blatt 2 PA Anlage 18 Anhang 1 zur Vereinbarung über das Gutachterformular für implantologische Leis- tungenimplantologi- sche Leistungen, (Rückseite) –Begutachtungsformular- -Begutachtungsformular- Anlage 6a (Blatt 1, 2, 3,) 19a Auftrag zur Begutachtung Anlage 6b (Blatt 119b Begutachtung prothetische oder parodontale Behandlung, 2, 3, 4, 5) Formulare für Kiefergelenks- erkrankungen Anlage 19c Begutachtung kieferorthopädische Behandlung Anlage 6c Formular Kfo Gutachten 19d Abrechnung der Begutachtung Weitere Formulare aus dem vertragsärztlichen Bereich, die auch für den vertrags- zahnärztlichen Bereich anzuwenden sind: sind (hier nicht abgedruckt): Muster 1 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Muster 2 Verordnung von Krankenhausbehandlung Muster 4 Verordnung einer Krankenbeförderung Muster 16 Arznei – Verordnungsblatt Muster 20 Stufenweise Wiedereingliederung Muster 21 Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei der Erkrankung eines Kindes Muster 3a zur Anlage 2 zum BMV-Z2: Originalgröße DIN A 44 Anlage 3‌ 1. Vor Beginn der Behandlung hat der Vertragszahnarzt einen Heil- und Kostenplan (HKP) nach dem in der Anlage beigefügten Muster (Teil 1 und Teil 2) zu erstellen. Der Teil 2 ist nur auszufüllen, wenn gleich- oder andersartige Leistungen geplant wer- den. Bei der Angabe der zu erwartenden Kosten sind in volle EUR kaufmännisch ge- rundete Beträge ausreichend, die für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen anzuge- ben sind. Der Heil- und Kostenplan/Teil 2 ist - sofern gleich- und/oder andersartige Versorgungen geplant sind - dem Versicherten zusammen mit dem Heil- und Kosten- plan/Teil 1 zu übersenden. Der Vordruck kann auch individuell per EDV erstellt werden, hierbei dürfen Inhalt, Auf- bau und Struktur nicht verändert werden. Die Bestellung des Heil- und Kostenplanes und die Kostenübernahme für den Heil- und Kostenplan erfolgt wie bisher üblich auf der Ebene der Gesamtvertragspartner. 2. Der Vertragszahnarzt hat im Heil- und Kostenplan den zahnmedizinischen Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung anzugeben. In begründeten Ausnahmefällen kann die Wiederherstellung einer ausreichenden Funktion des Kauorgans bzw. die Verhinderung einer Beeinträchtigung des Kauorgans auch in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erfolgen. Damit für die Krankenkasse erkennbar ist, dass die Versorgung des Gesamtbefundes in Therapieschritten erfolgt, muss dies im Heil- und Kostenplan unter „Bemerkungen“ aufgeführt werden. Für die tatsächlich geplante Versorgung sind Art, Umfang und Kosten der Versorgung an- zugeben. Der Vertragszahnarzt kennzeichnet auf dem Heil- und Kostenplan die Fälle, in denen die Auszahlung der Festzuschüsse direkt von der Krankenkasse an den Ver- sicherten zu erfolgen hat mit "D".

Formulare für die Erbringung, Planung, Begutachtung, Genehmigung vertragszahnärztlicher Leistungen. Muster 2 (Leistungsnachweis gem. § 16 Abs. 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche; Abdruck siehe Anlage 11 BMV-Z) Muster 3a (Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch) Anlage 4 3 (Vereinbarung nach § 87 Abs. 1a SGBV über die Versorgung mit Zahnersatz) Vereinbarung zum Heil- und Kostenplan (Ausfüllhinweise) Anlage 8a (Kfo – Behandlungsplan) Anlage 8b (Mitteilung an den Patienten nach § 29 Abs. 1 SGB V, Kopie für die KK) Anlage 8c (Mitteilung über einen unplanmäßigen Verlauf der Kfo – Behandlung) Anlage 10a Blatt 1 PA Plan und 10b Blatt 2 PA Anlage 18 Anhang 1 zur Vereinbarung über das Gutachterformular für implantologische Leis- tungenLeistungen, (Rückseite) –Begutachtungsformular- -Begutachtungsformular- Anlage 6a (Blatt 1, 2, 3,) Auftrag zur Begutachtung Anlage 6b (Blatt 1, 2, 3, 4, 5) Formulare für Begutachtung Anlage 6c Formular Kfo Gutachten Weitere Formulare aus dem vertragsärztlichen Bereich, die auch für den vertrags- zahnärztlichen Bereich anzuwenden sind: sind (hier nicht abgedruckt): Muster 1 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Muster 2 Verordnung von Krankenhausbehandlung Muster 4 Verordnung einer Krankenbeförderung Muster 16 Arznei – Verordnungsblatt Muster 20 Stufenweise Wiedereingliederung Muster 21 Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei der Erkrankung eines Kindes Muster 3a zur Anlage 2 zum BMV-Z2: Originalgröße DIN A 4 1. Vor Beginn der Behandlung hat der Vertragszahnarzt einen Heil- und Kostenplan (HKP) nach dem in der Anlage beigefügten Muster (Teil 1 und Teil 2) zu erstellen. Der Teil 2 ist nur auszufüllen, wenn gleich- oder andersartige Leistungen geplant wer- den. Bei der Angabe der zu erwartenden Kosten sind in volle EUR kaufmännisch ge- rundete Beträge ausreichend, die für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen anzuge- ben sind. Der Heil- und Kostenplan/Teil 2 ist - sofern gleich- und/oder andersartige Versorgungen geplant sind - dem Versicherten zusammen mit dem Heil- und Kosten- plan/Teil 1 zu übersenden. Der Vordruck kann auch individuell per EDV erstellt werden, hierbei dürfen Inhalt, Auf- bau und Struktur nicht verändert werden. Die Bestellung des Heil- und Kostenplanes und die Kostenübernahme für den Heil- und Kostenplan erfolgt wie bisher üblich auf der Ebene der Gesamtvertragspartner. 2. Der Vertragszahnarzt hat im Heil- und Kostenplan den zahnmedizinischen Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung anzugeben. In begründeten Ausnahmefällen kann die Wiederherstellung einer ausreichenden Funktion des Kauorgans bzw. die Verhinderung einer Beeinträchtigung des Kauorgans auch in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erfolgen. Damit für die Krankenkasse erkennbar ist, dass die Versorgung des Gesamtbefundes in Therapieschritten erfolgt, muss dies im Heil- und Kostenplan unter „Bemerkungen“ aufgeführt werden. Für die tatsächlich geplante Versorgung sind Art, Umfang und Kosten der Versorgung an- zugeben. Der Vertragszahnarzt kennzeichnet auf dem Heil- und Kostenplan die Fälle, in denen die Auszahlung der Festzuschüsse direkt von der Krankenkasse an den Ver- sicherten zu erfolgen hat mit "D".

Formulare für die Erbringung, Planung, Begutachtung, Genehmigung vertragszahnärztlicher Leistungen. Muster 2 (Leistungsnachweis gem. § 16 Abs. 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche) Muster 3a (Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch) Anlage 4 (Vereinbarung nach § 87 Abs. 1a SGBV über die Versorgung mit Zahnersatz) Vereinbarung zum Heil- und Kostenplan (Ausfüllhinweise) Anlage 8a (Kfo – Behandlungsplan) Anlage 8b (Mitteilung an den Patienten nach § 29 Abs. 1 SGB V, Kopie für die KK) Anlage 8c (Mitteilung über einen unplanmäßigen Verlauf der Kfo – Behandlung) Anlage 10a Blatt 1 PA Plan und 10b Blatt 2 PA Anlage 18 Anhang 1 zur Vereinbarung über das Gutachterformular für implantologische Leis- tungenimplantologi- sche Leistungen, (Rückseite) –Begutachtungsformular- -Begutachtungsformular- Anlage 6a (Blatt 1, 2, 3,) 19a Auftrag zur Begutachtung Anlage 6b (Blatt 119b Begutachtung prothetische oder parodontale Behandlung, 2, 3, 4, 5) Formulare für Kiefergelenks- erkrankungen Anlage 19c Begutachtung kieferorthopädische Behandlung Anlage 6c Formular Kfo Gutachten 19d Abrechnung der Begutachtung Weitere Formulare aus dem vertragsärztlichen Bereich, die auch für den vertrags- zahnärztlichen Bereich anzuwenden sind: sind (hier nicht abgedruckt): Muster 1 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Muster 2 Verordnung von Krankenhausbehandlung Muster 4 Verordnung einer Krankenbeförderung Muster 16 Arznei – Verordnungsblatt Muster 20 Stufenweise Wiedereingliederung Muster 21 Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei der Erkrankung eines Kindes Muster 3a zur Anlage 2 zum BMV-Z: Erfassungsschein bei Ruhen der Ansprüche‌ Vorderseite Rückseite Muster 3 a Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch‌ Originalgröße DIN A 4 Anlage 3‌ § 1 Behandlungsplanung Vor Beginn der Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels und von Kiefergelenkserkrankungen ist vom Zahnarzt an Hand der erforderlichen diagnostischen Unterlagen ein Behandlungsplan zu erstellen. Hierfür ist der Vordruck "Behandlungsplan bei Kiefergelenkserkrankungen / Kieferbruch" (Muster 3a der Anlage 2) zu verwenden. § 2 Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen (1) Bei der Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen sendet der Zahnarzt den Be- handlungsplan der Vertragskasse zu. (2) Bei Kostenübernahme sendet die Vertragskasse den Behandlungsplan an den Zahnarzt zurück. (3) Mit der Behandlung soll erst nach Rücksendung des Behandlungsplans begonnen werden. Hiervon ausgenommen sind Maßnahmen zur Beseitigung der Schmerzen sowie zahnmedizinisch unaufschiebbare Maßnahmen. (4) Die Vertragskasse kann den bei ihr eingereichten Behandlungsplan bei Kieferge- lenkserkrankungen begutachten lassen.

Formulare für die Erbringung, Planung, Begutachtung, Genehmigung vertragszahnärztlicher Leistungen. Muster 2 (Leistungsnachweis gem. § 16 Abs. 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche; Abdruck siehe Anlage 11 BMV-Z) Muster 3a (Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch) Anlage 4 3 (Vereinbarung nach § 87 Abs. 1a SGBV über die Versorgung mit Zahnersatz) Vereinbarung zum Heil- und Kostenplan (Ausfüllhinweise) Anlage 8a (Kfo – Behandlungsplan) Anlage 8b (Mitteilung an den Patienten nach § 29 Abs. 1 SGB V, Kopie für die KK) Anlage 8c (Mitteilung über einen unplanmäßigen Verlauf der Kfo – Behandlung) Anlage 10a Blatt 1 PA Plan und 10b Blatt 2 PA Anlage 18 Anhang 1 zur Vereinbarung über das Gutachterformular für implantologische Leis- tungenLeistungen, (Rückseite) –Begutachtungsformular- -Begutachtungsformular- Anlage 6a (Blatt 1, 2, 3,) Auftrag zur Begutachtung Anlage 6b (Blatt 1, 2, 3, 4, 5) Formulare für Begutachtung Anlage 6c Formular Kfo Gutachten Weitere Formulare aus dem vertragsärztlichen Bereich, die auch für den vertrags- zahnärztlichen Bereich anzuwenden sind: sind (hier nicht abgedruckt): Muster 1 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Muster 2 Verordnung von Krankenhausbehandlung Muster 4 Verordnung einer Krankenbeförderung Muster 16 Arznei – Verordnungsblatt Muster 20 Stufenweise Wiedereingliederung Muster 21 Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei der Erkrankung eines Kindes Muster 3a zur Anlage 2 zum BMV-Z2: Originalgröße DIN A 44 Anlage 3‌‌‌ 1. Vor Beginn der Behandlung hat der Vertragszahnarzt einen Heil- und Kostenplan (HKP) nach dem in der Anlage beigefügten Muster (Teil 1 und Teil 2) zu erstellen. Der Teil 2 ist nur auszufüllen, wenn gleich- oder andersartige Leistungen geplant wer- den. Bei der Angabe der zu erwartenden Kosten sind in volle EUR kaufmännisch ge- rundete Beträge ausreichend, die für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen anzuge- ben sind. Der Heil- und Kostenplan/Teil 2 ist - sofern gleich- und/oder andersartige Versorgungen geplant sind - dem Versicherten zusammen mit dem Heil- und Kosten- plan/Teil 1 zu übersenden. Der Vordruck kann auch individuell per EDV erstellt werden, hierbei dürfen Inhalt, Auf- bau und Struktur nicht verändert werden. Die Bestellung des Heil- und Kostenplanes und die Kostenübernahme für den Heil- und Kostenplan erfolgt wie bisher üblich auf der Ebene der Gesamtvertragspartner. 2. Der Vertragszahnarzt hat im Heil- und Kostenplan den zahnmedizinischen Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung anzugeben. In begründeten Ausnahmefällen kann die Wiederherstellung einer ausreichenden Funktion des Kauorgans bzw. die Verhinderung einer Beeinträchtigung des Kauorgans auch in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erfolgen. Damit für die Krankenkasse erkennbar ist, dass die Versorgung des Gesamtbefundes in Therapieschritten erfolgt, muss dies im Heil- und Kostenplan unter „Bemerkungen“ aufgeführt werden. Für die tatsächlich geplante Versorgung sind Art, Umfang und Kosten der Versorgung an- zugeben. Der Vertragszahnarzt kennzeichnet auf dem Heil- und Kostenplan die Fälle, in denen die Auszahlung der Festzuschüsse direkt von der Krankenkasse an den Ver- sicherten zu erfolgen hat mit "D".

Formulare für die Erbringung, Planung, Begutachtung, Genehmigung vertragszahnärztlicher Leistungen. Muster 2 (Leistungsnachweis gem. § 16 Abs. 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche) Muster 3a (Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch) Anlage 4 (Vereinbarung nach § 87 Abs. 1a SGBV über die Versorgung mit Zahnersatz) Vereinbarung zum Heil- und Kostenplan (Ausfüllhinweise) Anlage 8a (Kfo – Behandlungsplan) Anlage 8b (Mitteilung an den Patienten nach § 29 Abs. 1 SGB V, Kopie für die KK) Anlage 8c (Mitteilung über einen unplanmäßigen Verlauf der Kfo – Behandlung) Anlage 10a Blatt 1 PA Plan und 10b Blatt 2 PA Anlage 18 Anhang 1 zur Vereinbarung über das Gutachterformular für implantologische Leis- tungenimplantologi- sche Leistungen, (Rückseite) –Begutachtungsformular- -Begutachtungsformular- Anlage 6a (Blatt 1, 2, 3,) 19a Auftrag zur Begutachtung Anlage 6b (Blatt 119b Begutachtung prothetische oder parodontale Behandlung, 2, 3, 4, 5) Formulare für Kiefergelenks- erkrankungen‌ Anlage 19c Begutachtung kieferorthopädische Behandlung Anlage 6c Formular Kfo Gutachten 19d Abrechnung der Begutachtung Weitere Formulare aus dem vertragsärztlichen Bereich, die auch für den vertrags- zahnärztlichen Bereich anzuwenden sind: sind (hier nicht abgedruckt):‌ Muster 1 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Muster 2 Verordnung von Krankenhausbehandlung Muster 4 Verordnung einer Krankenbeförderung Muster 16 Arznei – Verordnungsblatt Muster 20 Stufenweise Wiedereingliederung Muster 21 Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei der Erkrankung eines Kindes Muster 3a zur Anlage 2 zum BMV-Z: Erfassungsschein bei Ruhen der Ansprüche‌ Vorderseite Rückseite Muster 3 a Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch‌ Originalgröße DIN A 4 Anlage 3‌ § 1 Behandlungsplanung Vor Beginn der Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels und von Kiefergelenkserkrankungen ist vom Zahnarzt an Hand der erforderlichen diagnostischen Unterlagen ein Behandlungsplan zu erstellen. Hierfür ist der Vordruck "Behandlungsplan bei Kiefergelenkserkrankungen / Kieferbruch" (Muster 3a der Anlage 2) zu verwenden. § 2 Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen (1) Bei der Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen sendet der Zahnarzt den Be- handlungsplan der Vertragskasse zu. (2) Bei Kostenübernahme sendet die Vertragskasse den Behandlungsplan an den Zahnarzt zurück. (3) Mit der Behandlung soll erst nach Rücksendung des Behandlungsplans begonnen werden. Hiervon ausgenommen sind Maßnahmen zur Beseitigung der Schmerzen sowie zahnmedizinisch unaufschiebbare Maßnahmen. (4) Die Vertragskasse kann den bei ihr eingereichten Behandlungsplan bei Kieferge- lenkserkrankungen begutachten lassen.