Common use of Person Clause in Contracts

Person. Tarife Beitrag in EUR gesetzl. Zuschlag Tarife und Monatsbeitrag Bitte genaue Bezeichnung der Einzelta- rife – einschließlich Tagegeldhöhe – mit entsprechendem Tarifbeitrag. Der mo- natliche Mindestbeitrag beträgt 5 Euro. Liegt der monatliche Gesamtbeitrag darunter, ist jährliche Beitragszahlung mit SEPA - Lastschrift zu vereinbaren. EL Bonus-U Kompakt Zahn-U KTG 21-U / 100 PVN Vital 300-UA Kompakt Zahn-UA PVN * Monatsbeitrag abzüglich 5 EUR Förderung (Gilt nur, wenn der Tarif GEPV beantragt ist) 542,83 * Monatsbeitrag abzüglich 5 EUR Förderung (Gilt nur, wenn der Tarif GEPV beantragt ist) 196,64 739,47 Bei Fehlsichtigkeit 5 EUR Festbetrag monatlich (zusätzlich) Leistungsausschluss für Sehhilfen Bei Fehlsichtigkeit 5 EUR Festbetrag monatlich (zusätzlich) Leistungsausschluss für Sehhilfen Ist Ihr Hausarzt/Ihre Hausärztin Internist/Internistin? Wenn ja, bitte geben Sie Name und Anschrift an ja nein ja nein Wenn ja, bitte geben Sie Name und Anschrift an Seit wann sind Sie dort Patient/in? Monat/Jahr Seit wann sind Sie dort Patient/in? Monat/Jahr Gewünschter Zieltarif Gewünschter Zieltarif Höhe des monatlichen Bruttoeinkom- mens in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monate, s.a. Antragsrückseite) Wochen Höhe des monatlichen Bruttoeinkom- mens in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monate, s.a. Antragsrückseite) Wochen Anspruch auf Gehaltsfortzahlung Vorversicherungen KVxy GKV PKV Heilfürsorge keine Krankenversicherung Name des Versicherers KVxy GKV PKV Heilfürsorge keine Krankenversicherung Name des Versicherers Bitte detaillierte Angaben über Beginn Beginn (Tag/Monat/Jahr) Ende (Tag/Monat/Jahr) Beginn (Tag/Monat/Jahr) Ende (Tag/Monat/Jahr) und Ende der Vorversicherungen. 01.01.2003 31.03.2019 01.01.2003 31.03.2019 Besteht seit länger als 6 Monate keine Vorversicherung, dann bitte Rückfrage bei uns. Bitte auch die genaue Bezeichnung der Vor versicherung an- geben (Name der Krankenkasse oder Gesellschaft) Versicherungsnehmer Versicherer Name des Versicherers KVxy Versicherungsnehmer Versicherer Name des Versicherers KVxy Beginn (Tag/Monat/Jahr) 01.01.1995 Ende (Tag/Monat/Jahr) 31.03.2019 Beginn (Tag/Monat/Jahr) 01.01.1995 Ende (Tag/Monat/Jahr) 31.03.2019 ja nein Versicherer ja nein Versicherer – Seite 2 von 15 – Original für AXA. Durchschrift an Antragsteller und Vermittler. Weiterhin bestehende Versicherungen Bei anderen Unternehmen bestehende Zusatzversicherungen könnten zu unnötigen Doppelversicherungen führen, die vermieden werden sollten. Anderweitig bestehende Tagegeldver- Antragsteller/-in Name Vorname sicherungen müssen auf das zu versi- chernde Nettoeinkommen angerechnet Versicherungsnehmer/-in Xxxxxxxxxx Xxxx werden. Angaben erforderlich wegen staatlicher Förderung von 5,00 Euro monatlich (z. B. ambulant, stationär, Zahnzusatz, Pflegezusatz) Versicherungsart Versicherer (z. B. Krankenhaustagegeld (KHT), Krankentagegeld (KT), Pflegetageld (PT), Kurtarif). Bitte Tagegeldhöhe angeben. (z. B. ambulant, stationär, Zahnzusatz, Pflegezusatz) Versicherungsart Versicherer (z. B. Krankenhaustagegeld (KHT), Krankentagegeld (KT), Pflegetageld (PT), Kurtarif). Bitte Tagegeldhöhe angeben.

Person. Tarife Beitrag in EUR gesetzl. Zuschlag Tarife und Monatsbeitrag Bitte genaue Bezeichnung der Einzelta- rife – einschließlich Tagegeldhöhe – mit entsprechendem Tarifbeitrag. Der mo- natliche Mindestbeitrag beträgt 5 Euro. Liegt der monatliche Gesamtbeitrag darunter, ist jährliche Beitragszahlung mit SEPA - Lastschrift zu vereinbaren. EL Bonus-U Kompakt Zahn-U KTG 21-U / 100 PVN Vital 300-UA Kompakt Zahn-UA PVN * Monatsbeitrag abzüglich 5 EUR Förderung (Gilt nur, wenn der Tarif GEPV beantragt ist) 542,83 0,00 0,00 0,00 0,00 * Monatsbeitrag abzüglich 5 EUR Förderung (Gilt nur, wenn der Tarif GEPV beantragt ist) 196,64 739,47 Bei Fehlsichtigkeit In der Prämie des PVN/ PVB ist ein brancheneinheitlicher Zuschlag in Höhe von 3,40 EUR/ 7,30 EUR pro Monat gem. §110a SGB XI „Befristeter Zuschlag zu privaten Pflege-Pflichtversicherungensverträgen zur Finanzierung pandemiebedingter Mehrausgaben” enthalten. 0,00 Bestand in den letzten 12 Monaten durchgehend eine deutsche Krankenheitskostenvollversicherung? Bitte geben Sie die genauen Vorversicherungsdaten an. ja nein Bestand in den letzten 12 Monaten durchgehend eine deutsche Krankenheitskostenvollversicherung? Bitte geben Sie die genauen Vorversicherungsdaten an. ja nein Versicherungsnehmer Versicherer Versicherungsnehmer Versicherer Besteht oder bestand in den letzten 12 Monaten beim Vorversicherer Beitragsrückstand? ja Besteht oder bestand in den letzten 12 Monaten nein beim Vorversicherer Beitragsrückstand? ja nein 5 EUR Festbetrag monatlich (zusätzlich) Leistungsausschluss für Sehhilfen Bei Fehlsichtigkeit 5 EUR Festbetrag monatlich (zusätzlich) Leistungsausschluss für Sehhilfen Ist Ihr Hausarzt/Ihre Hausärztin Internist/Internistin? Wenn ja, bitte geben Sie Name und Anschrift an angeben ja nein ja nein Name Straße, Haus-Nr. Wenn ja, bitte geben Sie angeben Name und Anschrift an Straße, Haus-Nr. PLZ Ort PLZ Ort Seit wann sind Sie dort Patient/in? Monat/Jahr Seit wann sind Sie dort Patient/in? Monat/Jahr Gewünschter Zieltarif Gewünschter Zieltarif Für Kranken- Höhe des regelmäßigen monatlichen Bruttoeinkom- mens Höhe des regelmäßigen monatlichen in EUR (Durchschnitt der letzten 12 in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monate, s.a. Antragsrückseite) Wochen Höhe des monatlichen Bruttoeinkom- mens in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monate, s.a. Antragsrückseite) Wochen Wochen Anspruch auf Gehaltsfortzahlung Vorversicherungen KVxy GKV PKV Heilfürsorge keine Krankenversicherung Ja, Nein Anspruch auf Gehaltsfortzahlung Ja, Nein Name des Versicherers KVxy GKV PKV Heilfürsorge keine Krankenversicherung Name des Versicherers Bitte detaillierte Angaben über Beginn Beginn (Tag/Tag/ Monat/Jahr) Ende (Tag/Tag/ Monat/Jahr) GKV PKV Heilfürsorge Name des Versicherers Beginn (Tag/Tag/ Monat/Jahr) Ende (Tag/Tag/ Monat/Jahr) und Ende der Vorversicherungen. 01.01.2003 31.03.2019 01.01.2003 31.03.2019 Besteht seit länger als 6 Monate keine Vorversicherung, dann bitte Rückfrage bei uns. Bitte auch die genaue Bezeichnung der Vor versicherung an- geben (GKV PKV Heilfürsorge Antragsteller/-in Versicherungsnehmer/-in Name der Krankenkasse oder Gesellschaft) Versicherungsnehmer Versicherer Name des Versicherers KVxy Versicherungsnehmer Versicherer Name des Versicherers KVxy Beginn (Tag/Monat/Jahr) 01.01.1995 Ende (Tag/Monat/Jahr) 31.03.2019 Beginn (Tag/Monat/Jahr) 01.01.1995 Ende (Tag/Monat/Jahr) 31.03.2019 ja nein Versicherer ja nein Versicherer – Seite 2 von 15 – Original für AXA. Durchschrift an Antragsteller und Vermittler. Weiterhin bestehende Versicherungen Bei anderen Unternehmen bestehende Zusatzversicherungen könnten zu unnötigen Doppelversicherungen führen, die vermieden werden sollten. Anderweitig bestehende Tagegeldver- Antragsteller/-in Name Vorname sicherungen müssen auf das zu versi- chernde Nettoeinkommen angerechnet Versicherungsnehmer/-in Xxxxxxxxxx Xxxx werden. Angaben erforderlich wegen staatlicher Förderung von 5,00 Euro monatlich (z. B. ambulant, stationär, Zahnzusatz, Pflegezusatz) Versicherungsart Versicherer (z. B. Krankenhaustagegeld (KHT), Krankentagegeld (KT), Pflegetageld (PT), Kurtarif). Bitte Tagegeldhöhe angeben. (z. B. ambulant, stationär, Zahnzusatz, Pflegezusatz) Versicherungsart Versicherer (z. B. Krankenhaustagegeld (KHT), Krankentagegeld (KT), Pflegetageld (PT), Kurtarif). Bitte Tagegeldhöhe angeben.Vorname

Person. Tarife Beitrag in EUR gesetzl. Zuschlag Tarife und Monatsbeitrag Bitte genaue Bezeichnung der Einzelta- rife – einschließlich Tagegeldhöhe – mit entsprechendem Tarifbeitrag. Der mo- natliche Mindestbeitrag beträgt 5 Euro. Liegt der monatliche Gesamtbeitrag darunter, ist jährliche Beitragszahlung mit SEPA - Lastschrift zu vereinbaren. EL Bonus-U Kompakt Zahn-U KTG 21-U / 100 PVN Vital 300-UA Kompakt Zahn-UA PVN * Monatsbeitrag abzüglich 5 EUR Förderung (Gilt nur, wenn der Tarif GEPV beantragt ist) 542,83 0,00 0,00 0,00 0,00 * Monatsbeitrag abzüglich 5 EUR Förderung (Gilt nur, wenn der Tarif GEPV beantragt ist) 196,64 739,47 0,00 Für Tarif Vision B Bitte die Zusatzerklärung für Personen im öffentlichen Dienst (Beamte und Arbeitnehmer) und deren beihilfeberechtigten Angehörigen beachten EL Bonus-U(A) Bei Fehlsichtigkeit 5 EUR Festbetrag monatlich (zusätzlich) Leistungsausschluss für Sehhilfen Bei Fehlsichtigkeit 5 EUR Festbetrag monatlich (zusätzlich) Leistungsausschluss für Sehhilfen Ist Ihr Hausarzt/Ihre Hausärztin Internist/Internistin? Wenn ja, bitte geben Sie Name und Anschrift an ja nein ja nein Wenn ja, bitte geben Sie Name und Anschrift an Seit wann sind Sie dort Patient/in? Monat/Jahr Seit wann sind Sie dort Patient/in? Monat/Jahr Hinweis zu Optionen Gewünschter Zieltarif Gewünschter Zieltarif Für Kranken- Höhe des regelmäßigen monatlichen Bruttoeinkom- mens tagegeldtarife Bruttoeinkommens (Angestellte)/ bitte angeben Gewinns vor Steuern (Selbstständige) in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monate, s.a. Antragsrückseite) Höhe des regelmäßigen monatlichen Bruttoeinkommens (Angestellte)/ Gewinns vor Steuern (Selbstständige) in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monate, s.a. Antragsrückseite) Wochen Höhe des monatlichen Bruttoeinkom- mens in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monate, s.a. Antragsrückseite) Wochen Anspruch auf Gehaltsfortzahlung Vorversicherungen KVxy GKV PKV Heilfürsorge keine Krankenversicherung Name des Versicherers KVxy GKV PKV Heilfürsorge keine Krankenversicherung Name des Versicherers Bitte detaillierte Angaben über Beginn Beginn (Tag/Monat/Jahr) Ende (Tag/Monat/Jahr) Beginn (Tag/Monat/Jahr) Ende (Tag/Monat/Jahr) und Ende der Vorversicherungen. 01.01.2003 31.03.2019 01.01.2003 31.03.2019 Besteht seit länger als 6 Monate keine VorversicherungJa, dann bitte Rückfrage bei uns. Bitte auch die genaue Bezeichnung der Vor versicherung an- geben (Name der Krankenkasse oder Gesellschaft) Versicherungsnehmer Versicherer Name des Versicherers KVxy Versicherungsnehmer Versicherer Name des Versicherers KVxy Beginn (Tag/Monat/Jahr) 01.01.1995 Ende (Tag/Monat/Jahr) 31.03.2019 Beginn (Tag/Monat/Jahr) 01.01.1995 Ende (Tag/Monat/Jahr) 31.03.2019 ja nein Versicherer ja nein Versicherer – Seite 2 von 15 – Original für AXA. Durchschrift an Antragsteller und Vermittler. Weiterhin bestehende Versicherungen Bei anderen Unternehmen bestehende Zusatzversicherungen könnten zu unnötigen Doppelversicherungen führenNein Anspruch auf Gehaltsfortzahlung Ja, die vermieden werden sollten. Anderweitig bestehende Tagegeldver- Antragsteller/-in Name Vorname sicherungen müssen auf das zu versi- chernde Nettoeinkommen angerechnet Versicherungsnehmer/-in Xxxxxxxxxx Xxxx werden. Angaben erforderlich wegen staatlicher Förderung von 5,00 Euro monatlich (z. B. ambulant, stationär, Zahnzusatz, Pflegezusatz) Versicherungsart Versicherer (z. B. Krankenhaustagegeld (KHT), Krankentagegeld (KT), Pflegetageld (PT), Kurtarif). Bitte Tagegeldhöhe angeben. (z. B. ambulant, stationär, Zahnzusatz, Pflegezusatz) Versicherungsart Versicherer (z. B. Krankenhaustagegeld (KHT), Krankentagegeld (KT), Pflegetageld (PT), Kurtarif). Bitte Tagegeldhöhe angeben.Nein

Person. Tarife Beitrag in EUR gesetzlErläuterungen zu den mit »ja« beantworteten VG 10/2 – 02.16 Fragen Nr. Zuschlag Tarife 1 bis 15 Zu Zu Frage Pers. Nr. Nr. Art der Erkrankung oder Beschwerden, Verletzungen, Behandlungen, Kur usw./Untersuchungsbefunde (bei Vorsorge-, Routine- und Monatsbeitrag Bitte genaue Bezeichnung Kontrollunter- suchungen bitte die Untersuchungsergebnisse angeben), Art der Einzelta- rife – einschließlich Tagegeldhöhe – körper- lichen Fehler, psychischen Störungen und der erforderlichen Medikamente? Wie oft Von wann/ aufge- bis wann? treten? Opera- Liegt völlige tion? Ausheilung vor? nein ja nein ja Erläuterungen zu den mit entsprechendem Tarifbeitrag»ja« beantworteten Fragen Nr. Der mo- natliche Mindestbeitrag beträgt 5 Euro1 bis 15 Zu Zu Frage Pers. Nr. Nr. Art der Erkrankung oder Beschwerden, Verletzungen, Behandlungen, Kur usw./Untersuchungsbefunde (bei Vorsorge-, Routine- und Kontrollunter- suchungen bitte die Untersuchungsergebnisse angeben), Art der körper- lichen Fehler, psychischen Störungen und der erforderlichen Medikamente? Wie oft Von wann/ aufge- bis wann? treten? Opera- Liegt der monatliche Gesamtbeitrag darunter, ist jährliche Beitragszahlung mit SEPA - Lastschrift zu vereinbarenvöllige tion? Ausheilung vor? nein ja nein ja Zu Frage Nr. EL Bonus-U Kompakt Zahn-U KTG 21-U / 100 PVN Vital 300-UA Kompakt Zahn-UA PVN * Monatsbeitrag abzüglich 5 EUR Förderung (Gilt nur, wenn der Tarif GEPV beantragt ist) 542,83 * Monatsbeitrag abzüglich 5 EUR Förderung (Gilt nur, wenn der Tarif GEPV beantragt ist) 196,64 739,47 Bei Fehlsichtigkeit 5 EUR Festbetrag monatlich (zusätzlich) Leistungsausschluss für Sehhilfen Bei Fehlsichtigkeit 5 EUR Festbetrag monatlich (zusätzlich) Leistungsausschluss für Sehhilfen Ist Ihr Hausarzt/Ihre Hausärztin Internist/Internistin? Wenn ja, bitte geben Sie Zu Pers. Nr. Name und Anschrift der Sie behandelnden Person bzw. der Kranken-, Heil- oder sonstigen Anstalt Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung der Fragen nicht aus, so verwenden Sie bitte ein gesondertes Beiblatt oder unser VG 10/2 – 02.16 Formular VG 12 als Anlage. Anzahl: Um am Lastschriftverfahren teilnehmen zu können, reichen Sie das beigefügte SEPA-Lastschriftmandat vollständig ausgefüllt und unterschrieben mit dem Antrag bei uns ein. Sofern Sie die Zustimmung zur Datenübermittlung erteilen, wird die HALLESCHE die steuerlich abzugsfähigen Kranken- und Pflege-Pflichtversicherungs- beiträge sowie die dazu notwendigen personenbezogenen Daten für Sie und die ggf. in Ihrem Vertrag versicherten Personen an ja nein ja nein Wenn jadie Finanzbehörde übermitteln. Die steuerliche Abzugsfähigkeit der Kranken- und Pflege-Pflichtversicherungsbeiträge mindert sich ggf., bitte geben Sie Name und Anschrift an Seit wann sind Sie dort Patient/in? Monat/Jahr Seit wann sind Sie dort Patient/in? Monat/Jahr Gewünschter Zieltarif Gewünschter Zieltarif Höhe des monatlichen Bruttoeinkom- mens in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monatesofern diese Zustimmung nicht erteilt wird oder nach Erteilung von dem Recht Gebrauch gemacht wird, s.a. Antragsrückseite) Wochen Höhe des monatlichen Bruttoeinkom- mens in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monate, s.a. Antragsrückseite) Wochen Anspruch auf Gehaltsfortzahlung Vorversicherungen KVxy GKV PKV Heilfürsorge keine Krankenversicherung Name des Versicherers KVxy GKV PKV Heilfürsorge keine Krankenversicherung Name des Versicherers Bitte detaillierte Angaben über Beginn Beginn (Tag/Monat/Jahr) Ende (Tag/Monat/Jahr) Beginn (Tag/Monat/Jahr) Ende (Tag/Monat/Jahr) und Ende der Vorversicherungen. 01.01.2003 31.03.2019 01.01.2003 31.03.2019 Besteht seit länger als 6 Monate keine Vorversicherung, dann bitte Rückfrage bei unssie zu widerrufen. Bitte teilen Sie uns zur Datenübermittlung die Steueridentifikationsnummern (Steuer-ID) mit. Sofern Sie zwar der Datenübermittlung zustimmen, die Steuer-ID aber nicht angeben, sind wir dazu berechtigt, diese beim Bundeszentralamt für Steuern zu erfragen. Hinweis: Für eine Übermittlung für versicherte Personen ist in jedem Fall auch die genaue Bezeichnung Angabe der Vor versicherung an- geben (Name der Krankenkasse oder Gesellschaft) Steuer-ID des Versicherungsnehmers erforderlich. Antragsteller/ Versicherungsnehmer Versicherer Name des Versicherers KVxy Versicherungsnehmer Versicherer Name des Versicherers KVxy Beginn (Tag/Monat/Jahr) 01.01.1995 Ende (Tag/Monat/Jahr) 31.03.2019 Beginn (Tag/Monat/Jahr) 01.01.1995 Ende (Tag/Monat/Jahr) 31.03.2019 ja nein Versicherer ja nein Versicherer – Seite 2 von 15 – Original für AXA. Durchschrift an Antragsteller und Vermittler. Weiterhin bestehende Versicherungen Bei anderen Unternehmen bestehende Zusatzversicherungen könnten zu unnötigen Doppelversicherungen führen, die vermieden werden sollten. Anderweitig bestehende Tagegeldver- Antragsteller/-in Name Vorname sicherungen müssen auf das zu versi- chernde Nettoeinkommen angerechnet Versicherungsnehmer/-in Xxxxxxxxxx Xxxx werden. Angaben erforderlich wegen staatlicher Förderung von 5,00 Euro monatlich (z. B. ambulant, stationär, Zahnzusatz, Pflegezusatz) Versicherungsart Versicherer (z. B. Krankenhaustagegeld (KHT), Krankentagegeld (KT), Pflegetageld (PT), Kurtarif). Bitte Tagegeldhöhe angeben. (z. B. ambulant, stationär, Zahnzusatz, Pflegezusatz) Versicherungsart Versicherer (z. B. Krankenhaustagegeld (KHT), Krankentagegeld (KT), Pflegetageld (PT), Kurtarif). Bitte Tagegeldhöhe angeben.ja

Person. Tarife Beitrag in EUR gesetzlErläuterungen zu den mit »ja« beantworteten VG 10/2 – 06.18 Fragen Nr. Zuschlag Tarife 1 bis 15 Zu Zu Frage Pers. Nr. Nr. Art der Erkrankung oder Beschwerden, Verletzungen, Behandlungen, Kur usw./Untersuchungsbefunde (bei Vorsorge-, Routine- und Monatsbeitrag Bitte genaue Bezeichnung Kontrollunter- suchungen bitte die Untersuchungsergebnisse angeben), Art der Einzelta- rife – einschließlich Tagegeldhöhe – körper- lichen Fehler, psychischen Störungen und der erforderlichen Medikamente? Wie oft Von wann/ aufge- bis wann? treten? Opera- Liegt völlige tion? Ausheilung vor? nein ja nein ja Erläuterungen zu den mit entsprechendem Tarifbeitrag»ja« beantworteten Fragen Nr. Der mo- natliche Mindestbeitrag beträgt 5 Euro1 bis 15 Zu Zu Frage Pers. Nr. Nr. Art der Erkrankung oder Beschwerden, Verletzungen, Behandlungen, Kur usw./Untersuchungsbefunde (bei Vorsorge-, Routine- und Kontrollunter- suchungen bitte die Untersuchungsergebnisse angeben), Art der körper- lichen Fehler, psychischen Störungen und der erforderlichen Medikamente? Wie oft Von wann/ aufge- bis wann? treten? Opera- Liegt der monatliche Gesamtbeitrag darunter, ist jährliche Beitragszahlung mit SEPA - Lastschrift zu vereinbarenvöllige tion? Ausheilung vor? nein ja nein ja Zu Frage Nr. EL Bonus-U Kompakt Zahn-U KTG 21-U / 100 PVN Vital 300-UA Kompakt Zahn-UA PVN * Monatsbeitrag abzüglich 5 EUR Förderung (Gilt nur, wenn der Tarif GEPV beantragt ist) 542,83 * Monatsbeitrag abzüglich 5 EUR Förderung (Gilt nur, wenn der Tarif GEPV beantragt ist) 196,64 739,47 Bei Fehlsichtigkeit 5 EUR Festbetrag monatlich (zusätzlich) Leistungsausschluss für Sehhilfen Bei Fehlsichtigkeit 5 EUR Festbetrag monatlich (zusätzlich) Leistungsausschluss für Sehhilfen Ist Ihr Hausarzt/Ihre Hausärztin Internist/Internistin? Wenn ja, bitte geben Sie Zu Pers. Nr. Name und Anschrift der Sie behandelnden Person bzw. der Kranken-, Heil- oder sonstigen Anstalt Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung der Fragen nicht aus, so verwenden Sie bitte ein gesondertes Beiblatt oder unser VG 10/2 – 06.18 Formular VG 12 als Anlage. Anzahl: Um am Lastschriftverfahren teilnehmen zu können, reichen Sie das beigefügte SEPA-Lastschriftmandat vollständig ausgefüllt und unterschrieben mit dem Antrag bei uns ein. Sofern Sie die Zustimmung zur Datenübermittlung erteilen, wird die HALLESCHE die steuerlich abzugsfähigen Kranken- und Pflege-Pflichtversicherungs- beiträge sowie die dazu notwendigen personenbezogenen Daten für Sie und die ggf. in Ihrem Vertrag versicherten Personen an ja nein ja nein Wenn jadie Finanzbehörde übermitteln. Die steuerliche Abzugsfähigkeit der Kranken- und Pflege-Pflichtversicherungsbeiträge mindert sich ggf., bitte geben Sie Name und Anschrift an Seit wann sind Sie dort Patient/in? Monat/Jahr Seit wann sind Sie dort Patient/in? Monat/Jahr Gewünschter Zieltarif Gewünschter Zieltarif Höhe des monatlichen Bruttoeinkom- mens in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monatesofern diese Zustimmung nicht erteilt wird oder nach Erteilung von dem Recht Gebrauch gemacht wird, s.a. Antragsrückseite) Wochen Höhe des monatlichen Bruttoeinkom- mens in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monate, s.a. Antragsrückseite) Wochen Anspruch auf Gehaltsfortzahlung Vorversicherungen KVxy GKV PKV Heilfürsorge keine Krankenversicherung Name des Versicherers KVxy GKV PKV Heilfürsorge keine Krankenversicherung Name des Versicherers Bitte detaillierte Angaben über Beginn Beginn (Tag/Monat/Jahr) Ende (Tag/Monat/Jahr) Beginn (Tag/Monat/Jahr) Ende (Tag/Monat/Jahr) und Ende der Vorversicherungen. 01.01.2003 31.03.2019 01.01.2003 31.03.2019 Besteht seit länger als 6 Monate keine Vorversicherung, dann bitte Rückfrage bei unssie zu widerrufen. Bitte teilen Sie uns zur Datenübermittlung die Steueridentifikationsnummern (Steuer-ID) mit. Sofern Sie zwar der Datenübermittlung zustimmen, die Steuer-ID aber nicht angeben, sind wir dazu berechtigt, diese beim Bundeszentralamt für Steuern zu erfragen. Hinweis: Für eine Übermittlung für versicherte Personen ist in jedem Fall auch die genaue Bezeichnung Angabe der Vor versicherung an- geben (Name der Krankenkasse oder Gesellschaft) Steuer-ID des Versicherungsnehmers erforderlich. Antragsteller/ Versicherungsnehmer Versicherer Name des Versicherers KVxy Versicherungsnehmer Versicherer Name des Versicherers KVxy Beginn (Tag/Monat/Jahr) 01.01.1995 Ende (Tag/Monat/Jahr) 31.03.2019 Beginn (Tag/Monat/Jahr) 01.01.1995 Ende (Tag/Monat/Jahr) 31.03.2019 ja nein Versicherer ja nein Versicherer – Seite 2 von 15 – Original für AXA. Durchschrift an Antragsteller und Vermittler. Weiterhin bestehende Versicherungen Bei anderen Unternehmen bestehende Zusatzversicherungen könnten zu unnötigen Doppelversicherungen führen, die vermieden werden sollten. Anderweitig bestehende Tagegeldver- Antragsteller/-in Name Vorname sicherungen müssen auf das zu versi- chernde Nettoeinkommen angerechnet Versicherungsnehmer/-in Xxxxxxxxxx Xxxx werden. Angaben erforderlich wegen staatlicher Förderung von 5,00 Euro monatlich (z. B. ambulant, stationär, Zahnzusatz, Pflegezusatz) Versicherungsart Versicherer (z. B. Krankenhaustagegeld (KHT), Krankentagegeld (KT), Pflegetageld (PT), Kurtarif). Bitte Tagegeldhöhe angeben. (z. B. ambulant, stationär, Zahnzusatz, Pflegezusatz) Versicherungsart Versicherer (z. B. Krankenhaustagegeld (KHT), Krankentagegeld (KT), Pflegetageld (PT), Kurtarif). Bitte Tagegeldhöhe angeben.ja

Person. Tarife Beitrag in EUR gesetzl. Zuschlag Tarife und Monatsbeitrag Bitte genaue Bezeichnung der Einzelta- rife – einschließlich Tagegeldhöhe – mit entsprechendem Tarifbeitrag. Der mo- natliche Mindestbeitrag beträgt 5 Euro. Liegt der monatliche Gesamtbeitrag darunter, ist jährliche Beitragszahlung mit SEPA - Lastschrift zu vereinbaren. EL Bonus-U Kompakt Zahn-U KTG 21-U / 100 PVN Vital 300-UA Kompakt Zahn-UA PVN * Monatsbeitrag abzüglich 5 EUR Förderung (Gilt nur, wenn der Tarif GEPV beantragt ist) 542,83 0,00 0,00 0,00 0,00 * Monatsbeitrag abzüglich 5 EUR Förderung (Gilt nur, wenn der Tarif GEPV beantragt ist) 196,64 739,47 Bei Fehlsichtigkeit In der Prämie des PVN/ PVB ist ein brancheneinheitlicher Zuschlag in Höhe von 3,40 EUR/ 7,30 EUR pro Monat gem. §110a SGB XI „Befristeter Zuschlag zu privaten Pflege-Pflichtversicherungensverträgen zur Finanzierung pandemiebedingter Mehrausgaben” enthalten. 0,00 5 EUR Festbetrag monatlich (zusätzlich) Leistungsausschluss für Sehhilfen Bei Fehlsichtigkeit 5 EUR Festbetrag monatlich (zusätzlich) Leistungsausschluss für Sehhilfen Ist Ihr Hausarzt/Ihre Hausärztin Internist/Internistin? Wenn ja, bitte geben Sie Name und Anschrift an ja nein ja nein Wenn ja, bitte geben Sie Name und Anschrift an Seit wann sind Sie Monat/Jahr dort Patient/in? Monat/Jahr Seit wann sind Sie dort Patient/in? Monat/Jahr Gewünschter Zieltarif Gewünschter Zieltarif in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monate, s.a. Antragsrückseite) Höhe des regelmäßigen monatlichen Bruttoeinkom- mens Bruttoeinkommens (Angestellte)/ Gewinns vor Steuern (Selbstständige) in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monate, s.a. Antragsrückseite) Wochen Höhe des monatlichen Bruttoeinkom- mens in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monate, s.a. Antragsrückseite) Wochen Anspruch auf Gehaltsfortzahlung Vorversicherungen KVxy GKV PKV Heilfürsorge keine Krankenversicherung Name des Versicherers KVxy GKV PKV Heilfürsorge keine Krankenversicherung Name des Versicherers Bitte detaillierte Angaben über Beginn Beginn (Tag/Monat/Jahr) Ende (Tag/Monat/Jahr) Beginn (Tag/Monat/Jahr) Ende (Tag/Monat/Jahr) und Ende der Vorversicherungen. 01.01.2003 31.03.2019 01.01.2003 31.03.2019 Besteht seit länger als 6 Monate keine VorversicherungJa, dann bitte Rückfrage bei uns. Bitte auch die genaue Bezeichnung der Vor versicherung an- geben (Name der Krankenkasse oder Gesellschaft) Versicherungsnehmer Versicherer Name des Versicherers KVxy Versicherungsnehmer Versicherer Name des Versicherers KVxy Beginn (Tag/Monat/Jahr) 01.01.1995 Ende (Tag/Monat/Jahr) 31.03.2019 Beginn (Tag/Monat/Jahr) 01.01.1995 Ende (Tag/Monat/Jahr) 31.03.2019 ja nein Versicherer ja nein Versicherer – Seite 2 von 15 – Original für AXA. Durchschrift an Antragsteller und Vermittler. Weiterhin bestehende Versicherungen Bei anderen Unternehmen bestehende Zusatzversicherungen könnten zu unnötigen Doppelversicherungen führenNein Anspruch auf Gehaltsfortzahlung Ja, die vermieden werden sollten. Anderweitig bestehende Tagegeldver- Antragsteller/-in Name Vorname sicherungen müssen auf das zu versi- chernde Nettoeinkommen angerechnet Versicherungsnehmer/-in Xxxxxxxxxx Xxxx werden. Angaben erforderlich wegen staatlicher Förderung von 5,00 Euro monatlich (z. B. ambulant, stationär, Zahnzusatz, Pflegezusatz) Versicherungsart Versicherer (z. B. Krankenhaustagegeld (KHT), Krankentagegeld (KT), Pflegetageld (PT), Kurtarif). Bitte Tagegeldhöhe angeben. (z. B. ambulant, stationär, Zahnzusatz, Pflegezusatz) Versicherungsart Versicherer (z. B. Krankenhaustagegeld (KHT), Krankentagegeld (KT), Pflegetageld (PT), Kurtarif). Bitte Tagegeldhöhe angeben.Nein

Person. Tarife Beitrag in EUR gesetzl. Zuschlag Tarife und Monatsbeitrag Bitte genaue Bezeichnung der Einzelta- rife – einschließlich Tagegeldhöhe – mit entsprechendem Tarifbeitrag. Der mo- natliche Mindestbeitrag beträgt 5 Euro. Liegt der monatliche Gesamtbeitrag darunter, ist jährliche Beitragszahlung mit SEPA - Lastschrift zu vereinbaren. EL Bonus-U Kompakt Zahn-U KTG 21-U / 100 PVN Vital 300-UA Kompakt Zahn-UA PVN * Monatsbeitrag abzüglich 5 EUR Förderung (Gilt nur, wenn der Tarif GEPV beantragt ist) 542,83 0,00 0,00 0,00 0,00 * Monatsbeitrag abzüglich 5 EUR Förderung (Gilt nur, wenn der Tarif GEPV beantragt ist) 196,64 739,47 In der Prämie des PVN/ PVB ist ein brancheneinheitlicher Zuschlag in Höhe von 3,40 EUR/ 7,30 EUR pro Monat gem. §110a SGB XI „Befristeter Zuschlag zu privaten Pflege-Pflichtversicherungensverträgen zur Finanzierung pandemiebedingter Mehrausgaben” enthalten. 0,00 Bei Fehlsichtigkeit 5 EUR Festbetrag monatlich (zusätzlich) Leistungsausschluss für Sehhilfen Bei Fehlsichtigkeit 5 EUR Festbetrag monatlich (zusätzlich) Leistungsausschluss für Sehhilfen Ist Ihr Hausarzt/Ihre Hausärztin Internist/Internistin? Wenn ja, bitte geben Sie Name und Anschrift an ja nein ja nein Wenn ja, bitte geben Sie Name und Anschrift an Seit wann sind Sie dort Patient/in? Monat/Jahr Seit wann sind Sie dort Patient/in? Monat/Jahr Gewünschter Zieltarif Gewünschter Zieltarif Höhe des regelmäßigen monatlichen Bruttoeinkom- mens Bruttoeinkommens (Angestellte)/ Gewinns vor Steuern (Selbstständige) in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monate, s.a. Antragsrückseite) Wochen Monat/Jahr Wenn ja, bitte geben Sie Name und Anschrift an Seit wann sind Sie dort Patient/in? Höhe des regelmäßigen monatlichen Bruttoeinkom- mens Bruttoeinkommens (Angestellte)/ Gewinns vor Steuern (Selbstständige) in EUR (Durchschnitt der letzten 12 Monate, s.a. Antragsrückseite) Monat/Jahr Anspruch auf Gehaltsfortzahlung Ja, Wochen Anspruch auf Gehaltsfortzahlung Vorversicherungen KVxy GKV PKV Heilfürsorge keine Krankenversicherung Ja, Wochen Nein Angabe) Name des Versicherers KVxy GKV PKV Heilfürsorge keine Krankenversicherung Name des Versicherers Bitte detaillierte Angaben über Beginn Beginn (Tag/Tag/ Monat/Jahr) Ende (Tag/Tag/ Monat/Jahr) Beginn (Tag/Monat/Jahr) Ende (Tag/Monat/Jahr) und Ende der Vorversicherungen. 01.01.2003 31.03.2019 01.01.2003 31.03.2019 Besteht seit länger als 6 Monate keine Vorversicherung, dann bitte Rückfrage bei uns. Bitte auch die genaue Bezeichnung der Vor versicherung an- geben (Name der Krankenkasse oder Gesellschaft) Versicherungsnehmer Versicherer Name des Versicherers KVxy Versicherungsnehmer Versicherer Name des Versicherers KVxy Beginn (Tag/Monat/Jahr) 01.01.1995 Ende (Tag/Monat/Jahr) 31.03.2019 Beginn (Tag/Monat/Jahr) 01.01.1995 Ende (Tag/Monat/Jahr) 31.03.2019 ja nein Versicherer ja nein Versicherer – Seite 2 von 15 – Original für AXA. Durchschrift an Antragsteller und Vermittler. Weiterhin bestehende Versicherungen Bei anderen Unternehmen bestehende Zusatzversicherungen könnten zu unnötigen Doppelversicherungen führen, die vermieden werden sollten. Anderweitig bestehende Tagegeldver- Antragsteller/-in Name Vorname sicherungen müssen auf das zu versi- chernde Nettoeinkommen angerechnet Versicherungsnehmer/-in Xxxxxxxxxx Xxxx werden. Angaben erforderlich wegen staatlicher Förderung von 5,00 Euro monatlich (z. B. ambulant, stationär, Zahnzusatz, Pflegezusatz) Versicherungsart Versicherer (z. B. Krankenhaustagegeld (KHT), Krankentagegeld (KT), Pflegetageld (PT), Kurtarif). Bitte Tagegeldhöhe angeben. (z. B. ambulant, stationär, Zahnzusatz, Pflegezusatz) Versicherungsart Versicherer (z. B. Krankenhaustagegeld (KHT), Krankentagegeld (KT), Pflegetageld (PT), Kurtarif). Bitte Tagegeldhöhe angeben.GKV PKV Heilfürsorge Keine Krankenversicherung